Плазмоклеточный лейкоз

Плазмоклеточный лейкоз – В-клеточное злокачественное новообразование, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки, циркулирующие в периферической крови в количестве 5% и более. Согласно классификации опухолей гематологической и лимфоидной тканей ВОЗ 5-го пересмотра плазмоклеточный лейкоз рассматривается в качестве одного из клинических вариантов множественной миеломы. Множественная миелома – В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. Согласно последней версии классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2017 г. термин «множественная миелома» заменен на термин «плазмоклеточная миелома» – заболевание, характеризующееся мультифокальной пролиферацией неопластических плазматических клеток, в большинстве случаев ассоциированное с секрецией моноклонального иммуноглобулина. Плазматическая клетка – конечный этап дифференцировки В-лимфоцита. Функциональная активность – участие в формировании гуморального иммунитета, продукция антител. Моноклональный иммуноглобулин – иммуноглобулин одного класса, который синтезируется в избыточном количестве опухолевой плазматической клеткой. Структура иммуноглобулина при этом не нарушена, но синтез иммуноглобулина или отдельных компонентов превосходит уровень физиологической потребности. Моноклональная гаммапатия – состояние, характеризующиеся присутствием иммуноглобулина одного класса. М-градиент – узкая, четко очерченная полоса на электрофореграмме, которую образуют моноклональные иммуноглобулины. Ремиссия – период течения заболевания, который характеризуется значительным ослаблением или полным исчезновением симптомов заболевания, в том числе по данным выполненных лабораторных и инструментальных методов исследования. Рецидив – возврат клиники заболевания, в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследований. Общая выживаемость – рассчитывается от даты начала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки пациента. Выживаемость без прогрессирования – рассчитывается от даты начала лечения до прогрессирования болезни или смерти от любой причины.

Плазмоклеточный лейкоз – агрессивное В-клеточное лимфопролиферативное заболевание с экстрамедуллярной диссеминацией и неблагоприятным прогнозом. Согласно классификации опухолей гематологической и лимфоидной тканей ВОЗ 5-го пересмотра плазмоклеточный лейкоз рассматривается в качестве одного из клинических вариантов множественной миеломы [1]. Вместе с тем, в международной классификации болезней 10 и 11 пересмотров плазмоклеточный лейкоз выделенен в отдельную нозологическую единицу. В 2021 г. консенсусом экспертов международной рабочей группы по изучению множественной миеломы (IMWG) были пересмотрены критерии установления диагноза первичный плазмоклеточный лейкоз. В настоящее время этот термин включает в себя состояние, при котором в дебюте заболевания у больных ММ в периферической крови выявляется циркуляция 5% и более плазматических клеток, вместо утвержденных ранее 20%. Важно отметить, что пациенты с первичным плазмоклеточным лейкозом не должны иметь продолжительного анамнеза ММ, в отличие от пациентов со вторичным плазмоклеточным лейкозом [2]. Вторичный плазмоклеточный лейкоз развивается в терминальной стадии заболевания вследствие избыточного опухолевого роста. Первичный плазмоклеточный лейкоз диагностируется в 2-2,5 раза чаще чем вторичный [3].

До настоящего времени доподлинно не определена причина возникновения плазмоклеточного лейкоза. Подобно другим видам злокачественных новообразований, плазмоклеточный лейкоз развивается из-за ряда генетических событий, формирующих патологический клон плазматических клеток, которые хаотично и бесконтрольно растут и делятся. Биологические и клинические особенности ПКЛ связаны с широким спектром генетичесских нарушений, наиболее изученными из которых являются гиподиплоидный кариотип, перестройка локусов генов тяжелой цепи иммуноглобулина (чаще – t(11;14) и t(14;16)), а также del(17p) [3–5].

С90.1 – плазмоклеточный лейкоз В настоящей клинической рекомендации приводятся сведения о диагностике, методах терапии и прогнозе при первичном плазмоклеточном лейкозе . Вторичный плазмоклеточный лейкоз по мнению экспертного сообщества следует рассматривать как проявление ММ в терминальной стадии вследствие избыточного опухолевого роста. Терапия вторичного плазмоклеточного лейкоза осуществляется в соответствии с принципами лечения рецидивов и рефрактерных форм множественной миеломы.

До настоящего времени не разработаны классификационные критерии стадирования первиного плазмоклеточного лейкоза. Поскольку ПКЛ рассматривается исследовательскими группами как один из клинических вариантов ММ рекомендуется применять системы стадирования, утвержденные для оценки множественной миеломы. Распространенной системой стадирования является классификация B. Durie и S. Salmon, предложенная в 1975 г. (табл.1) [6], которая была заменена на международную систему стадирования (International Staging System – ISS) [7], пересмотренную в 2014 г. [8]. Таблица 1. Стадирование ММ по системе B. Durie, S. Salmon Стадия Признаки Клеточная масса, 10 12 /м 2 I Совокупность следующих признаков: Уровень гемоглобина >10 г/дл Нормальный уровень кальция сыворотки Рентгенологически нормальная структура костей или одиночный очаг поражения Низкий уровень М-протеина: а) IgG 3 литических очагов) Высокий уровень М-протеина: - IgG >70 г/л; - IgA >50 г/л Белок Бенс-Джонса >12 г/сут >1,2 (высокая) Дополнительным признаком, определяющим подстадию, является состояние функции почек: А − нормальная (креатинин сыворотки <177 мкмоль/л или 2 мг/дл). В − сниженная (креатинин сыворотки ≥177 мкмоль/л или 2 мг/дл). Классификация ISS основана на важном прогностическом значении сочетания β2-микроглобулина и альбумина сыворотки крови (табл. 2) [7]. Таблица 2. Стадирование множественной миеломы по системе ISS Стадия Показатели Медиана ОВ, мес I β2-микроглобулин сыворотки <3,5 мг/л Альбумин ≥3,5 г/дл 62 II β2-микроглобулин сыворотки <3,5 мг/л Альбумин <3,5 г/дл или β2-микроглобулин сыворотки 3,5−5,5 мг/л 44 III β2-микроглобулин ≥5,5 мг/л 29 В 2014 г. ISS была пересмотрена (revised ISS; R-ISS). Кроме показателей β2-микроглобулина и альбумина сыворотки R-ISS учитывает наличие неблагоприятных хромосомных аномалий и высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (табл. 3) [8] . Таблица 3. Пересмотренная международная система стадирования ММ Прогностический фактор Критерии Стадии ISS I II III β-2 микроглобулин сыворотки <3,5 мг/л, альбумин ≥3,5 г/дл Критерии не соответствуют I или III стадиям β2-микроглобулин ≥5,5 мг/л Цитогенетические аномалии по FISH Высокий риск Стандартный риск Наличие del 17p и/или транслокации t(4;14) и/или транслокации t(14;16) Отсутствие цитогенетических аномалий высокого риска ЛДГ Норма Высокий уровень ЛДГ сыворотки ниже верхней границы нормального уровня ЛДГ сыворотки выше...

Критерии установления диагноза/состояния: В настоящее время диагноз первичный плазмоклеточный лейкоз согласно рекомендациям IMWG 2021 устанавливают при наличии 5% или более циркулирующих плазматических клеток в мазках периферической крови у пациентов с симптоматической ММ [2] . Тщательное исследование периферической крови с помощью традиционной микроскопии должно проводиться всем пациентам с ММ. Необходимо проанализировать минимум 100–200 ядросодержащих клеток в мазке периферической крови. При установлении диагноза симптоматической ММ должны быть обнаружены 10% и более плазматических клеток в костном мозге и/или плазмоклеточная инфильтрация в биопсийном материале пораженной ткани при обязательном наличии как минимум одного критерия CRAB и/или SLiM, в том числе [12] : 1. Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией (критерии CRAB): гиперкальциемия (сывороточный кальций на 0,25 ммоль/л или на 1 мг/дл превышающий верхнюю границу нормальных значений, или >2,75 ммоль/л, или >11 мг/дл); почечная недостаточность (клиренс креатинина 177 мкмоль/л, или >2 мг/дл); анемия (гемоглобин на 20 г/л ниже нормальных значений или ниже 100 г/л); поражение костей (один или более остеолитический очаг, выявленный при рентгенографии, КТ или ПЭТ/КТ; при плазмоклеточной инфильтрации костного мозга менее 10% должно выявляться более 1 очага поражения костей для проведения дифференциальной диагностики с солитарной плазмоцитомой с минимальным вовлечением костного мозга). 2. При отсутствии симптомов комплекса «CRAB» – наличие как минимум одного маркера опухолевой активности (критерии SLiM): более 60% плазматических клеток в костном мозге; соотношение вовлеченных/невовлеченных СЛЦ сыворотки более 100; более 1 очага инфильтрации костного мозга по результатам МРТ: каждый очаг должен быть в диаметре не менее 5 мм.

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. Учитывая редкую частоту выявления плазмоклеточного лейкоза, пересмотр критериев диагностики в 2021 году, данные по эффектисности и безопасности терапии, основанные на результатах проспективных клинических исследований, носят ограниченный характер. На территории Российской Федерации, среди зарегистрированных лекарственных средств, обладающих противоопухолевой активностью в отношении плазматических клеток в разделе показания к применению отсутсвует ПКЛ. Настоящие клинические рекомендации основываются на результатах когортных исследований, описании клинических наблюдений и мнении экспертного сообщества по оптимальным подходам к терапии ПКЛ. 3.1 Показания к началу терапии и определение стратегии лечения Пациентам с первичным ПКЛ рекомендуется начало специфической противоопухолевой терапии [3–5, 10, 13–15, 19]. Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств − 4) Комментарий: тактика ведения пациентов моложе 65-70 лет и пожилых пациентов отличается. Для лечения пациентов молодого возраста без серьезной сопутствующей патологии в программу терапии рекомендуется включачать высокодозную химиотерапию (ВДХТ) с трансплантацией ауто-ТГСК, ряд исследовательских групп считает целесообразным рассмотреть возможность выполнения трансплантации аллогенных стволовых клеток крови (алло-ТГСК), однако консенсус по этому вопросу не достигнут. Пациентам старше 65 лет или молодым лицам с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов без этапа ВДХТ с ауто-ТГСК или алло-ТГСК. При выборе схемы индукционной терапии необходимо также учитывать сопутствующие заболевания пациента и осложнения ПКЛ. При наличии клинически значимой кардиальной патологии целесообразно исключить из терапии антрациклины и родственные соединения. При наличии жизнеугрожающих состояний (клинически значимое кровотечение,...

CRAB – совокупность органных повреждений при симптоматической множественной миеломе: гиперкальциемия, дисфункция почек, анемия, повреждения костей Dara-СVRd – режим иммунохимиотерапии, включающий #даратумумаб**, #циклофосфамид**, #бортезомиб**, #леналидомид** и #дексаметазон** Dara-KRd – режим иммунохимиотерапии, включающий #даратумумаб**, #карфилзомиб**, #леналидомид** и #дексаметазон** Ig − иммуноглобулин IMWG – Международная группа по изучению множественной миеломы Isa-KRd – режим иммунохимиотерапии, включающий #изатуксимаб**, #карфилзомиб**, #леналидомид** и #дексаметазон** ISS – международная система стадирования (International Staging System – ISS) KRd – режим иммунохимиотерапии, включающий #карфилзомиб**, #леналидомид** и #дексаметазон** PAD – режим иммунохимиотерапии, включающий #доксорубицин**, #бортезомиб** и #дексаметазон** Rd – режим иммунохимиотерапии, включающий #леналидомид** и #дексаметазон** R-ISS – пересмотренная (revised) международная система стадирования R2-ISS – второй пересмотр (revised 2) международной системы стадирования SLiM – маркеры опухолевой активности VCD – режим иммунохимиотерапии, включающий #циклофосфамид**, #бортезомиб** и #дексаметазон** VRD – режим иммунохимиотерапии, включающий #леналидомид**, #бортезомиб** и #дексаметазон** Алло-ТГСК – трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток Ауто-ТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток ВБП – выживаемость без прогрессирования в/в – внутривенно ВДП – выживаемость до прогрессии ВДХТ – высокодозная химиотерапия ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГКС – глюкокортикоиды рчГ-КСФ** – рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор** (L03AA Колониестимулирующие факторы по ATX классификации) ГСК – гемопоэтические стволовые клетки КМ – костный мозг КТ – компьютерная томография ЛДГ − лактатдегидрогеназа ММ – множественная миелома МНО – международное нормализованное отношение МОБ – минимальная остаточная болезнь МРТ – магнитно-резонансная томография ОВ – общая выживаемость ОХЧР – очень хорошая частичная ремиссия п/к – подкожно ПК – плазматические клетки ПКЛ – плазмоклеточный лейкоз ПР – полная ремиссия ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография СКК – стволовые клетки крови СЛЦ – свободные легкие цепи (иммуноглобулинов) СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТГСК – трансплантация...

Заболеваемость плазмоклеточным лейкозом составляет приблизительно 0,5-2% от всех случаев ММ ежегодно, чаще диагностируется у пациентов молодого возраста [4].

Клинические проявления ПКЛ чрезвычайно разнообразны, но в значительной мере определяются инфильтрацией костного мозга ПК и органными повреждениями. Клинические признаки проявляются симптомами, обусловленными костными повреждениями (боли в костях, переломы костей скелета, компрессия спинного мозга, радикулярные боли), гиперкальциемией (полиурия, полидипсия, тошнота, рвота), почечной недостаточностью (тошнота, рвота, недомогание, слабость), инфильтрацией миеломными клетками костного мозга (анемия, геморрагический синдром), снижением уровня нормальных иммуноглобулинов (частые инфекции, пневмонии), криоглобулинемией (синдром Рейно, акроцианоз), синдромом гипервязкости (одышка, транзиторные ишемические атаки, тромбоз глубоких вен, кровоизлияния в сетчатку глаза, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей, носовые кровотечения), органомегалией (гепатомегалия и спленомегалия), наличием экстрамедулярных новообразований [3, 10, 11].

У всех пациентов с подозрением на ПКЛ или выявленным ПКЛ при первичном приеме рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза при заболеваниях органов кроветворения и крови для верификации диагноза [3, 5, 13–18]. Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств − 5)

У всех пациентов с подозрением на ПКЛ или выявленным ПКЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнение визуального осмотра терапевтического, пальпации терапевтической и аускультации терапевтической, определение общего состояния по шкале ECOG, а также осмотр миндалин и полости рта для уточнения распространенности и тяжести течения заболевания [3, 5, 13–18]. Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств − 5) Комментарий: при осмотре необходимо оценить общее состояние пациента по шкале ECOG (см. приложение Г1), а также осмотреть миндалины и полость рта; пальпация должна включать в себя оценку доступных групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.

Всем пациентам с подозрением на ПКЛ или выявленном ПКЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для уточнения состояния пациента, выработки адекватной терапевтической тактики и/или (в случае ранее проведенной терапии) при развитии нежелательных явлений лечения выполнить следующие лабораторные исследования: § Общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровней гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов, СОЭ [2, 3, 19, 5, 12–18]; § общий (клинический) анализ мочи [3 ,5 ,12–19]; § определение количества белка в суточной моче [3, 5, 12–19]; § анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, ЛДГ, мочевина, креатинин, билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, кальций, калий) [3, 5, 12–19]; § коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с включением следующих параметров: протромбин, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, тромбиновое время [3, 5, 20, 12–19]. Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств − 5) Всем пациентам с подозрением на ПКЛ или выявленном ПКЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется определить скорость клубочковой фильтрации расчетным методом для уточнения состояния функции почек и определения необходимости модификации терапии или доз препаратов при наличии почечной недостаточности и/или определения показаний к назначению гемодиализа [3, 5, 12–19]. Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств − 5) Всем пациентам с подозрением на ПКЛ или выявленном ПКЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для уточнения активности основного заболевания или для оценки ответа на терапию выполнить следующие обследования: § определить соотношение белковых фракций в крови (кроме пациентов с несекретирующей, вялотекущей миеломой и миеломой легких цепей) и моче методом электрофореза с количественным исследованием моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации и поликлональных иммуноглобулинов [3, 5, 21, 22, 12–19]; § исследование...

Всем пациентам при установке диагноза ПКЛ/перед началом терапии, при оценке эффекта терапии, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить КТ всех отделов позвоночника, органов грудной клетки, таза (предпочтение отдается низкодозной КТ всего скелета) для уточнения наличия и распространенности поражения костей, выявления костных и экстрамедуллярных плазмоцитом с определением их размеров [18, 19, 26]. Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств − 5) Всем пациентам при установке диагноза ПКЛ перед началом терапии, при оценке эффекта терапии, а также при подозрении на рецидив заболевания в качестве альтернативы КТ всего скелета для уточнения наличия и распространенности поражения костей, выявления костных и экстрамедуллярных плазмоцитом с определением их размеров рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ [3, 5, 27, 12–19] Уровень убедительности рекомендаций − С (уровень достоверности доказательств − 5)

Всем пациентам с ПКЛ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лекарственного лечения рекомендуется комплексная реабилитация [59]. Уровень убедительности рекомендаций − C (уровень достоверности доказательств − 5) Комментарий: специальных методов реабилитации при ПКЛ не существует. Реабилитация пациентов с ПКЛ должна носить комплексный характер, охватывая медицинские и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Объем медицинской реабилитации разрабатывается индивидуально для каждого пациента врачом-реабилитологом при участии врача-гематолога и зависит от течения и проявлений заболевания (нарушения мобильности в связи с патологическими переломами, анемический синдром, болевой синдром, нарушения питания и др.) и проведенных вмешательств (ТГСК, гемодиализ). Кроме того, программа реабилитации должна учитывать социальные и психологические проблемы пациента и требует кроме медицинской помощи обязательного участия социальных работников и психологов. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.

Методов профилактики ПКЛ в настоящее время не существует, поскольку неизвестен этиологический(е) фактор(ы), ведущий(е) к развитию заболевания. Пациенты с ПКЛ на протяжении всей жизни, как в период лечения, так и вне лечения ПКЛ, находятся на диспансерном наблюдении у врач-гематолога . Контроль за течением заболевания и эффективностью терапии должен выполняться регулярно врачом-гематологом или врачом-онкологом по месту жительства пациента. В процессе проводимой терапии иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи следует выполнять каждые 2-3 мес. У пациентов олиго- или несекретирующей формой заболевания следует проводить исследование свободных легких цепей иммуноглобулинов. После окончания лечения иммунохимические исследования крови и мочи выполняют каждые 3 мес.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «гематология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе настоящих клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гематологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичном гематологическом/онкологическом кабинете, первичном гематологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При выявлении у пациента ПКЛ или подозрении на него врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичный гематологический кабинет, первичное гематологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Врач-гематолог амбулаторного или стационарного звена гематологической помощи организует выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность и стадию заболевания. В случае невозможности проведения диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с гематологическими заболеваниями для установления диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. При выявлении ПКЛ или подозрении на него в ходе оказания скорой медицинской помощи пациента переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с гематологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других...

Оценка эффективности лечения плазмоклеточного лейкоза Оценка эффективности лечения ПКЛ проводится согласно международным критериям, предложенным в 2013 г. (представлены в таблице 6) [58]. При оценке любое исследование нужно провести не менее 2 раз для подтверждения результатов. Таблица 6. Критерии противоопухолевого ответа и рецидива при плазмоклеточном лейкозе согласно консенсусу IMWG 2013г. Категория ответа Доля ПК в костном мозге 1 Доля ПК в периферической крови 1 Моноклональная секреция парапротеина 2 Иные данные Строгий полный ответ/ремиссия (сПо/сПР) ПК в костном мозге 25% или абсолютное увеличение ≥10% Абсолютное увеличение доли ПК в периферической крови >5% Повышение содержания м-белка в сыворотке >25% при абсолютном повышении ≥5 г/л, увеличение экскреции парапротеина >25% с абсолютным увеличением ≥200 мг/сутки Гиперкальциемия Увеличение литических поражений костей. Увеличение размера или количества экстрамедуллярных компонентов. Рецидив после полной ремисси Увеличение доли ПК в костном мозге более чем на 10%. Повторное появление ПК в периферической крови в любом количестве Повторное появление М-белка в сыворотке и/или моче. Появление новых очагов деструкции и/или экстрамедулярных компонентов Сокращения: ПК- плазматические клетки, СЛЦ - свободная легкая цепь. 1 – рекомендуется провести анализ не менее 200 лейкоцитов в мазках периферической крови и 500 ядросодержащих клеток в мазках костного мозга. 2 – продолжительность сохранения ответа не менее 6 недель, в случае несоответствия или неопределяемости серологического показателя - необходимо определять ответ по остальным критериям. 3 – если содержание М-белка в сыворотке и моче не поддается измерению, учитывается нормализация соотношения каппа/лямбда СЛЦ в сыворотке. 4 – если М-белок в сыворотке и моче не поддается измерению, вместо М-белка требуется уменьшение разницы между вовлеченными и невлеченными СЛЦ на 90%. 5 – если М-белок в сыворотке и моче не поддается измерению, вместо М-белка требуется уменьшение разницы между вовлеченными и невовлеченными СЛЦ на ≥50%. Оценка эффекта по уровню моноклонального белка в сыворотке крови и моче применима для пациентов с «измеряемой» болезнью. Заболевание считают «измеряемым» при концентрации М-протеина в сыворотке ≥10 г/л или в суточной моче ≥200 г. При отсутствии моноклонального белка в сыворотке крови и моче по данным электрофореза и иммунофиксации...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Пациенту с подозрением на ПКЛ или выявленном ПКЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровней гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы да/нет 2 Пациенту с подозрением на ПКЛ или выявленном ПКЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания выполнен общий (клинический) анализ мочи да/нет 3 Пациенту с подозрением на ПКЛ или выявленном ПКЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с определением показателей ЛДГ, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, кальция, калия да/нет 4 Пациенту с подозрением на ПКЛ или выявленном ПКЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания выполнено определение соотношения белковых фракций в крови и моче методом электрофореза с количественным определением моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов (кроме пациентов с несекретирующей, вялотекущей миеломой и миеломой легких цепей) да/нет 5 Пациенту с подозрением на ПКЛ или выявленном ПКЛ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания выполнено исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови и моче методом иммунофиксации с количественным определением уровня М-градиента да/нет 6 Пациенту с подозрением на ПКЛ или выявленном ПКЛ при первичном приеме, выполнено цитологическое исследование костного мозга или патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга (при необходимости с применением иммуногистохимических методов) для подтверждения и формулирования диагноза Оценка выполнения 7 Пациенту с подозрением на ПКЛ или выявленном ПКЛ перед началом терапии, при оценке эффекта терапии, а также при подозрении на рецидив заболевания выполнена КТ всех отделов позвоночника, грудной клетки, таза (низкодозная КТ всего скелета или ПЭТ/КТ) да/нет 8 Пациенту с ПКЛ начато проведение специфической противопухолевой терапии да/нет 9 Пациенту с признаками...

Менделеева Лариса Павловна – д.м.н., профессор, руководитель управления по научной и образовательной работе, зав.отделом химиотерапии парапротеинемических гемобластозов ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Наблюдательного совета Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга "Национальное гематологическое общество, член Российского профессионального общества онкогематологов. Соловьев Максим Валерьевич – к.м.н., заведующий отделением гематологии и химиотерапии химиотерапии парапротеинемических гемобластозов с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, старший научный сотрудник, ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга "Национальное гематологическое общество" Рехтина Ирина Германовна – д.м.н., зав. отделением химиотерапии плазмоклеточных дискразий ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга "Национальное гематологическое общество", член Ассоциации нефрологов. Соловьева Майя Валерьевна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела химиотерапии парапротеинемических гемобластозов ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга "Национальное гематологическое общество" Семочкин Сергей Вячеславович – д.м.н., г.н.с. отделения высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член член Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга "Национальное гематологическое общество", Российского общества онкогематологов и European Association for Cancer Research (EACR). Поддубная Ирина Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии и паллиативной медицины, проректор по лечебной работе и международному сотрудничеству ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, председатель Российского профессионального общества онкогематологов. Поспелова Татьяна Ивановна – д.м.н., профессор, проректор по научной работе, заведующая кафедрой терапии, гематологии и трансфузиологии...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-гематологи. Врачи-онкологи. Студенты медицинских вузов. Методология сбора доказательств Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3; Поиск в электронных базах данных Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составила 30 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А2.1. ‒ А2.3.). В настоящих клинических рекомендациях приведены уровни доказательности рекомендаций в соответствии с проектом методических рекомендаций по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. В соответствии с данным проектом рекомендаций отдельным общепринятым методикам диагностики на основании консенсуса экспертов придан уровень GPP (сложившаяся клиническая практика). Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических,...

Приложение А3.1 Схемы лекарственного лечения первичного плазмоклеточного лейкоза VRD [19, 31, 33] #Бортезомиб** 1,3 мг/м 2 п/к в 1, 4, 8 и 11-й дни. #Леналидомид** 25 мг внутрь, с 1 по 14 день. #Дексаметазон** 20 мг в дни 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 и 12 каждого цикла. Лечение возобновляется на 22-й день. VCD [29]#Бортезомиб** 1,3 мг/м 2 п/к или в/в, дни 1, 4, 8, 11-й #Циклофосфамид** 300 мг/м 2 , в/в капельно, дни 1, 8-й #Дексаметазон** 40 мг в/в капельно или внутрь, дни 1, 4, 8, 11-й. Лечение возобновляется на 22-й день. PAD [29, 34] #Бортезомиб** 1,3 мг/м 2 п/к или в/в, дни 1, 4, 8, 11-й #Доксорубицин пегилированный** 30 мг/м 2 в день 4 #Дексаметазон** 40 мг в/в капельно или внутрь, дни 1, 4, 8, 11-й Лечение возобновляется на 22-й день. Dara-СVRd [35, 37] #Даратумумаб** 16 мг/кг в/в в дни 1,8,15 первые 2 курса, затем в 1-й день с 3 по 6-й курс. #Циклофосфамид** 500 мг, внутрь дни 1, 8. #Бортезомиб** 1,3 мг/м 2 п/к в 1, 4, 8 и 11-й дни. #Леналидомид** 25 мг внутрь, с 1 по 14 день. #Дексаметазон** 40 мг в дни 1, 4, 8, 11. Лечение возобновляется на 22-й день. Rd [35] #Леналидомид** 25 мг внутрь, дни 1‒21-й #Дексаметазон** 40 мг внутрь, дни 1, 8, 15, 22-й Лечение возобновляется на 29-й день. KRd [36] #Карфилзомиб** 36 мг/м 2 в/в, дни 1,2, 8, 9, 15, 16. #Леналидомид** 25 мг внутрь, дни 1‒21-й #Дексаметазон** 20 мг внутрь, дни 1,2, 8, 9, 15,16, 22,23 Лечение возобновляется на 29-й день. Dara-KRd [39,40] #Даратумумаб** 16 мг/кг в/в -1 раз в неделю курс в 1-ый и 2-ой курс -1 раз в 2 недели с 3 –го по 8-ой курс -1 раз в 4 недели с 9-го по 24-й курс #Карфилзомиб** 20 мг/м 2 в/в, дни 1, 2-й, далее в дозе 36 мг/м 2 , дни 8, 9, 15, 16-й только в 1-м курсе, в дозе 36 мг/м 2 в дни 1, 2, 8, 9, 15, 16-й в курсах 2‒8, начиная с 9-го до 24-го курса в дозе 36 мг/м 2 в дни 1, 2, 15 и 16. #Леналидомид** 25 мг внутрь, дни 1‒21-й, суммарно 24 курса. #Дексаметазон** 40 мг внутрь, дни 1, 8, 15, 22 в курсах с 1 по 8, затем 20 мг в теже дни в курсах 9-24. Лечение возобновляется на 29-й день. Isa-KRd [41–43] #Изатуксимаб** 10 мг/кг в/в - в 1, 8, 15, 22 дни 1-го курса - в 1 и 15 дни последующих курсов 1 вариант введения #Карфилзомиба** 20 мг/м 2 в/в, дни 1, 2-й, далее в дозе 36 мг/м 2 , дни 8, 9, 15, 16-й только в 1-м курсе, в дозе 36 мг/м 2 в дни 1, 2, 8, 9, 15, 16-й в последующих курсах 2 вариант введения #Карфилзомиба** 20 мг/м 2 в/в, день 1, далее в дозе 56 мг/м 2 в дни 8, 15 только в...

ПКЛ – заболевание опухолевой природы и в настоящее время является неизлечимым. Однако современные инновационные лекарственные препараты и трансплантационные методики позволяют достичь значимого противоопухолевого эффекта – так называемой ремиссии. Ремиссия – это состояние, при котором минимизирована опухолевая масса, купированы основные клинические проявления заболевания (костные боли, почечная недостаточность, инфекционные осложнения). Современные лечебные мероприятия, включающие препараты биологического механизма действия, традиционные химиотерапевтические препараты обеспечивают контроль за опухолевым процессом, сохраняя качество жизни пациентов. Лечение ПКЛ длительное. Первичная терапия в большинстве случаев проводится в стационарных условиях. По мере купирования клинических симптомов продолжение лечения возможно в условиях дневных стационаров или амбулаторно-поликлинических и даже домашних условиях. Однако хорошо известно, что лекарственные препараты обладают побочными эффектами. В связи с этим пациенты должны сразу сообщать лечащему врачу обо всех нежелательных явлениях, возникающих на фоне лечения.

Приложение Г1.1. Шкала оценки общего состояния пациента ECOG Клиническая оценка общего состояния пациента с ПКЛ проводится по шкале, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group) [65]: Оригинальное название: The ECOG Scale of Performance Status Источник: Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group // Am. J. Clin. Oncol. 1982. Vol. 5, № 6. P. 649–65 [65] Тип: шкала оценки Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента Содержание и интерпретация: Статус (баллы) Описание общего состояния пациента 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени проводит активно – в вертикальном положении. 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели 5 Пациент мертв