Трофобластические опухоли

Трофобластическая болезнь (синонимы: трофобластические опухоли, трофобластические неоплазии, гестационная трофобластическая болезнь) – это различные по гистологической структуре формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль, которые всегда ассоциированы с нормальной или патологической предшествующей беременностью. Персистирующие трофобластические опухоли – результат циркуляции в организме женщины элементов трофобласта и их малигнизации после перенесенного пузырного заноса. Резистентность ЗТО – лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии 1-й линии. Предреабилитация (prehabilitation) – это реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). I этап реабилитации – это реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания. II этап реабилитации – это реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания. III этап реабилитации – это реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Понятие «трофобластическая болезнь» (далее – ТБ) (синонимы: трофобластические опухоли (далее – ТО), трофобластические неоплазии (далее – ТН), гестационная трофобластическая болезнь (далее – ГТБ)) включает этиологически связанные между собой различные по морфологической структуре формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос (ПЗ), инвазивный пузырный занос (далее – ИПЗ), хориокарциному (далее – ХК), трофобластическую опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) и эпителиоидную трофобластическую опухоль (ЭТО). Источником гестационной трофобластической болезни являются компоненты хориона человека [1, 2]. ЗТО составляют 1 % от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ЗТО характеризуются высокой агрессивностью, быстрым отдаленным метастазированием и при этом высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. Репродуктивная функция после лечения сохраняется у большинства женщин, в том числе после проведения многокомпонентной химиотерапии, хотя проведение противоопухолевого лечения может вызывать преждевременное развитие менопаузы [3-6].

Развитие ТО всегда ассоциировано с предшествующей нормальной или патологической беременностью. Наиболее часто предшественником злокачественных ТО (ЗТО) является пузырный занос (ПЗ), полный или частичный. ПЗ - аномальная беременность с патологией эмбрионального развития в результате генетических нарушений, чаще встречается среди женщин моложе 16 и старше 45 лет. После перенесённого пузырного заноса риск повтора ПЗ составляет 1 %, после двух ПЗ – 15-20 %, риск не снижается при смене партнера. ЗТО могут возникать спустя месяцы и годы после перенесенной беременности. Выделяют два вида ПЗ: полный пузырный занос (далее – ППЗ) и частичный пузырный занос (далее – ЧПЗ). ППЗ целиком несет отцовский геном, чаще всего является диплоидным и содержит 46ХХ кариотип (результат дупликации гаплоидного генома одного сперматозоида), в 5 % случаев может иметь кариотип 46 ХY (результат диспермического оплодотворения яйцеклетки). Ядерная материнская ДНК утрачена, однако сохраняется митохондриальная материнская ДНК. При ППЗ отсутствуют элементы плода. ППЗ характеризуется диффузным отеком ворсин, различной степенью пролиферации трофобласта (от незначительной до выраженной). После эвакуации ППЗ в 15-20 % наблюдений происходит персистенция в организме матери и опухолевая трансформация элементов трофобласта с развитием персистирующих ТО [7-11]. У некоторых пациенток могут встречаться рецидивирующие пузырные заносы с диплоидным набором двуродительских хромосом, что обусловлено наличием специфических генетических нарушений, в т.ч. мутациями в генах NLRP7 и KHDC3L . Описаны случаи наследственной предрасположенности к развитию ТО, связанные с данными генетическими нарушениями [12]. Достижение нормальной беременности у этих женщин без использования вспомогательных репродуктивных технологий невозможно [13, 14]. Нередко самопроизвольный выкидыш малого срока беременности с хромосомной аномалией следует дифференцировать с пузырным заносом путем определения в тканях ядерного материнского белка Р57 с помощью молекулярного генотипирования, либо проточной цитометрии (исследование клеточного цикла и плоидности клеток биологического материала методом проточной цитофлуориметрии (ДНК-цитометрия), либо методом гибридизации in situ (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) [15]. Генотипирование полезно и при подозрении на наличие мутаций у женщин с рецидивирующими ПЗ [13, 14]. ЧПЗ встречается значительно реже. ЧПЗ включает как материнский, так и отцовский генетический материал, поэтому ЧПЗ почти всегда триплоидны. Чаще возникает кариотип 69ХХХ, редко – 69ХХY. При ЧПЗ обязательно присутствуют элементы плода или фетальные эритроциты. На ранних сроках беременности установить диагноз сложно. В отличие от ППЗ локальная пролиферация трофобласта выражена слабо. Частота малигнизации при ЧПЗ – 3–7 % [2, 16]. Частичный пузырный занос может сосуществовать с нормально развивающимся плодом. Полный пузырный занос может иметь место при многоплодной беременности и сосуществовать с нормально развивающимся вторым плодом. Существует возможность доносить такую беременность до рождения жизнеспособного ребенка, не подвергаясь риску малигнизации. Пролонгирование таких беременностей требуют мультидисциплинарного подхода [17-19]. Самой частой формой ЗТО является персистирующая ТБ, которая развивается после ПЗ и...

Все эти состояния трофобласта являются патологическими и предшествуют злокачественным новообразованиям плаценты, поэтому их все в целом зачастую объединяют в группу «гестационная трофобластическая болезнь», что соответствует коду С58 по международной классификации болезней (злокачественное новообразование плаценты).

Морфологическая классификация проводится с использованием Международной морфологической классификации ВОЗ (IARC, 5-е издание, Лион, 2020), представленной в Таблице 1 [21], подходы к стадированию и определению риска развития резистентности к противоопухолевой лекарственной терапии – в Таблице 2 [22, 23]. Таблица 1. Морфологическая классификация трофобластических опухолей Источник Гистологический тип Морфологический код (МКБ-О)* МКБ-10 Ворсины хориона Полный пузырный занос 9100/0 O01 Частичный пузырный занос 9103/0 O01 Инвазивный / метастатический пузырный занос 9100/1 D39 Атипичный ворсинчатый хорион Промежуточный трофобласт Хориокарцинома 9100/3 C58 Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1 D39 Гиперэргическая реакция плацентарного ложа - - Эпителиоидная трофобластическая опухоль 9105/3 C58 Узел плацентарного ложа/ атипический узел плацентарного ложа - - Смешанные трофобластические опухоли - - * Цифра под дробью “/” означает: 0 — доброкачественная (опухоль), 1 — пограничная (опухоль), 3 — злокачественная (опухоль). Примечание: для уточняющей диагностики, в т.ч. уточнения диагноза ЧПЗ, дифференциальной диагностики гестационных и негестационных хориокарцином может потребоваться генотипирование 24. Таблица 2. Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация FIGO и WHO, 2000 г.) Стадия Локализация новообразования I Опухоль локализована в матке II Опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище) III Метастазы в легких с поражением половых органов или без него IV Другие отдаленные метастазы Количество баллов Показатель 0 1 2 4 Возраст 40 лет – – Исход предшествующей беременности Пузырный занос Аборт Роды – Интервал* 12 мес. Уровень b-ХГЧ (мЕд/мл) 10 5 Размер наибольшей опухоли, включая опухоль матки 5 см – Локализация метастазов Легкие Селезенка, почки Желудочно-кишечный тракт Печень, головной мозг Количество метастазов 0 1–4 5–8 > 8 Предыдущая химиотерапия (количество препаратов) – – 1 > 2 Примечания. * – Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии – низкий уровень ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты; нормальный уровень b-ХГЧ в сыворотке крови – 5 мЕд/мл. При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий [22].

Критерии установления диагноза/состояния: Для постановки диагноза ЗТО достаточно наличия двух составляющих: беременность (нормальная или патологическая) в анамнезе и динамическое увеличение сывороточного уровня b-ХГЧ (уровень хорионического гонадотропина (общего бета-ХГЧ в крови). Обязательная морфологическая верификация опухолевого процесса не требуется. Критерии диагноза ЗТО, необходимые для начала специфического противоопухолевого лечения (достаточно одного из признаков) [23, 27]: Плато уровня β-ХГЧ в 4 последовательных пробах в течение 3 недель после эвакуации пузырного заноса (например, 1-й, 7-й, 14-й и 21-й дни); Увеличение концентрации β-ХГЧ в 3 пробах в течение 2 недель (например, 1-й, 7-й, 14-й дни) после эвакуации пузырного заноса; Персистенция повышенной концентрации β-ХГЧ в течение более 6 мес. после эвакуации пузырного заноса; Повышенный уровень β-ХГЧ и наличие отдаленных метастазов (например, в легких, печени, головном мозге) при выявлении связи с предшествующей беременностью; Гистологически верифицированная ЗТО (хориокарцинома, ТОПЛ или ЭТО).

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. 3.1 Лечение полного и частичного ПЗ при нежизнеспособном плоде Рекомендуется вакуум-эвакуация пузырного заноса (вакуум-аспирация эндометрия) с контрольным бережным кюретажем полости матки (раздельное диагностическое выскабливание полости матки) под УЗ-визуализацией (ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное) в условиях акушерско-гинекологического стационара с последующим патолого-анатомическим исследованием материала (A08.20.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки, придатков, стенки кишки с применением гистохимических методов) [23]. Пациенткам с резус-отрицательной кровью пузырным заносом необходимо ввести иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** [35]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: эвакуация пузырного заноса острым путем (кроме случаев ПЗ с большим сроком беременности, требующих выполнения плодоразрушающей операции), путем гистеротомии, либо гистерэктомии (тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) лапаротомическая, тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с использованием видеоэндоскопических технологий) увеличивает риск метастазирования. После эвакуации пузырного заноса необходимо дальнейшее тщательное наблюдение врачом-акушером-гинекологом в течение 1 года: Еженедельное исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно – до 1 года. УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) – после эвакуации ПЗ, затем – через 2-4 недели, далее – в зависимости от динамики уровня b-ХГЧ и клинических симптомов. Рентгенография (или компьютерная томография органов грудной полости) легких в течение первых 2 суток после эвакуации ПЗ. Рекомендации пациентке соблюдать контрацепцию не менее 1 года от...

в/в – внутривенный в/м – внутримышечный ЗТО – злокачественные трофобластические опухоли ИПЗ – инвазивный пузырный занос ПЗ – пузырный занос ППЗ – полный пузырный занос ЧПЗ – частичный пузырный занос ТБ – трофобластическая болезнь ГТБ – гестационная трофобластическая болезнь Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (L03AA Колониестимулирующие факторы) ТН – трофобластические неоплазии ТО – трофобластические опухоли ПТО – персистирующие трофобластические опухоли ТОПЛ – трофобластическая опухоль плацентарного ложа ЭТО – эпителиоидная трофобластическая опухоль ХК – хориокарцинома УЗИ – ультразвуковое исследование МРТ – магнитно-резонансная томография ХГЧ – хорионический гонадотропин человека (хорионический гонадотропин (общий, бета-субъединица ХГЧ) в сыворотке крови b-ХГЧ – бета-субъединица ХГЧ КТ – компьютерная томография ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП ЭКГ – регистрация электрокардиограммы ЛФК – лечебная физическая культура МКБ-10 – Международная классификация 10-го пересмотра

Простой пузырный занос (полный и частичный) относится к «предраковым» состояниям трофобласта, встречается в 1-3 случаях на 1000 беременностей в странах Европы, в Азиатских странах заболеваемость выше, однако в настоящее время наблюдается тенденция к росту заболеваемости в европейской популяции [1, 20]. В 15-20 % после полного пузырного заноса и в 3-7 % после частичного пузырного заноса происходит малигнизация и развитие персистирующих трофобластических опухолей, требующих проведения химиотерапии [17]. Частота встречается «редких» форм ЗТО неизвестна.

К основным клиническим симптомам полного пузырного заноса, которые чаще выявляются в сроке 10-18 недель, относятся: влагалищное кровотечение (более 90 %), несоответствие размеров матки сроку гестации: размеры матки больше срока беременности, двухсторонние тека-лютеиновые кисты, в т.ч. крупных размеров, явления токсикоза, тошнота, рвота, головокружения, явления гипертиреоза. Возможно развитие осложнений опухолевого процесса: артериальная гипертензия, преэклампсия, разрыв тека-лютеиновых кист, перекрут ножки кисты, инфекционные осложнения, трофобластическая эмболизация с острыми дыхательными нарушениями, маточное кровотечение, ДВС-синдром. При частичном пузырном заносе размеры матки могут быть меньше срока гестации, возможны кровянистые выделения из половых путей в I триместре беременности, явления спонтанного аборта, сердцебиение плода отсутствует [23, 25, 26]. Возможно обнаружение УЗ-признаков пузырного заноса (многокамерные кистозные образования в проекции плаценты, тека-лютеиновые кисты яичников) при нормально развивающейся беременности. Инвазивный пузырный занос может встречаться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом. Морфологическое подтверждение возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и др. ткани). ИПЗ характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий [2]. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать массивное внутрибрюшное кровотечение. Возможны симптомы беременности: тошнота, головокружение, вкусовые нарушения [2]. Спектр других возможных симптомов опухолевого процесса, связан с метастатическим поражением различных органов и систем.

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациенток, обращая внимание на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности, выделения из влагалища пузырчатой ткани, боли внизу живота, одышка, тошнота, учащенное сердцебиение), возраст и др. для установления диагноза [2]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: возможны жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, явления тиреотоксикоза. В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку. Учитывается возраст пациентки, так как наиболее часто болезнь возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может развиться у пациенток в перименопаузе. Обращается внимание на наличие беременности, завершенной родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическим. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности. Пациенткам, ранее перенесшим ПЗ, при любых нарушениях менструального цикла следует определить сывороточный уровень b-ХГЧ. В период развивающейся беременности рекомендуется изучить жалобы, обратив внимание на влагалищные кровотечения различной интенсивности на фоне беременности, выделения из влагалища пузырчатой ткани, боли внизу живота, одышка, тошнота, учащенное сердцебиение, тремор рук, быстрое увеличение живота в объеме во время беременности, головные боли, раннюю артериальную гипертензию, оценить акушерский анамнез (наличие в анамнезе бесплодия, беременности, завершенной спонтанным абортом, неразвивающейся беременности, необъяснимые осложнения беременности). Пузырный занос может обнаруживаться и в период развивающейся беременности [17]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется в процессе первичного осмотра (приема, консультации) врача-онколога и/или врача-акушера-гинеколога провести тщательное физикальное обследование пациентки, включая, в т. ч. визуальный осмотр наружных половых органов, вагинальный осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование, выполнить забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса (получение влагалищного мазка) [17]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие сроку беременности, дню после родов, размягчение шейки матки, синюшный цвет слизистой влагалища, шейки матки, специфическую пузырьковую опухолевую ткань во влагалище, наличие характерной сосудистой опухоли в стенке или в куполе влагалища, в шейке матке, могут пальпироваться опухолевые образования. Осмотр органов малого таза при подозрении на трофобластическую опухоль должен быть очень бережным, чтобы не спровоцировать травматизацию опухоли и кровотечение. Патогномоничным признаком развития ТБ является наличие у пациентки тека-лютеиновых кист, часто больших размеров, что может привести к перекруту яичника, нарушению целостности стенки кисты с развитием клиники «острого живота [17].

Рекомендуется определить уровень хорионического гонадотропина (общего бета – субъединицы-ХГЧ) в сыворотке крови (Бета-ХГЧ) у всех пациенток для установления диагноза [17, 23, 28]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: в норме ХГЧ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает его высокий уровень у беременных. При этом первый триместр – период формирования, развития и прикрепления плаценты – характеризуется прогрессивным ростом уровня ХГЧ, а к концу первого триместра (11–12 недель) отмечается постепенное его снижение. Любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, может свидетельствовать о возникновении ТО. Диагностическая чувствительность ХГЧ при трофобластической болезни близка к 100 %. Наличие у пациенток репродуктивного возраста нарушений менструального цикла и беременности в анамнезе требует исключения ТБ путем исследования уровня b-ХГЧ в сыворотке крови [17, 28]. Рекомендуется после эвакуации пузырного заноса выполнить патолого-анатомическое исследование удаленных из полости матки тканей, биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов [2]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5). Комментарий: при патолого-анатомическом исследовании возможна верификация ЗТО, что позволяет определить тактику лечения, однако следует помнить, что морфологическая верификация для подтверждения диагноза ЗТО не является обязательной. При наличии других критериев диагноза ЗТО следует воздержаться от морфологической верификации с целью снижения риска кровотечения и своевременного начала химиотерапии. При выявлении ПЗ и развивающейся беременности (живого плода) рекомендуется : генетическое консультирование (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный), пренатальная диагностика нарушений развития плода (комплексное исследование для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (внутриутробно), а при подозрении на хромосомные нарушения у плода рекомендуется определение кариотипа плода (исследование клеток крови для определения кариотипа методом дифференциальной окраски хромосом при различных генетических нарушениях [10, 15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: при выявлении ЧПЗ и жизнеспособного плода, настойчивом желании женщины...

Рекомендуется всем пациенткам ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) [29] . Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: УЗИ следует выполнять в день обращения пациентки. Метод позволяет обнаружить полный или частичный пузырный занос, наличие тека-лютеиновых кист. УЗИ, позволяет обнаружить как первичную трофобластическую опухоль матки, так и наличие метастазов. Первичная опухоль в матке может отсутствовать [29]. Рекомендуется всем пациенткам рентгенологическое исследование органов грудной полости с целью выявления метастазов. Оптимальным методом диагностики метастазов в легких является компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием [17, 22, 28]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастированием пациенткам с выявленными метастазами в легких в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования лечения [22, 30, 31]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). При рецидивах опухоли при планировании локального лечения рекомендуется позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ-КТ с 18-ФДГ) для топической диагностики резистентной опухоли и выбора тактики лечения [32-34]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Каких-либо методов специальной реабилитации для пациентов ТО не существует. Реабилитационные мероприятия осуществляются в соответствии с общими рекомендациями. 4.1 Реабилитация после хирургического лечения 1-й этап реабилитации Рекомендуется всем пациентам тактика fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции), включающая в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, ранняя мобилизация пациенток уже с 1–2-х суток после операции не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций. Тактика fast track rehabilitation уменьшает длительность пребывания в стационаре и частоту послеоперационных осложнений [84, 85]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам раннее начало выполнения комплекса лечебной физической культуры (далее – ЛФК) с включением в программу аэробной, силовой нагрузок и упражнений на растяжку, не увеличивающих частоту послеоперационных осложнений, улучшающих качество жизни [86]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется всем пациентам применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациенток, способствующие профилактике застойных явлений в легких в послеоперационном периоде [85-87]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам ранняя активизация, назначение антикоагулянтов с профилактической целью и ношение компрессионного трикотажа, способствующие профилактике тромботических осложнений в послеоперационном периоде у онкогинекологических пациентов [88, 89]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется всем пациентам лечение болевого синдрома в послеоперационном периоде, который имеет междисциплинарный характер и, помимо медикаментозной коррекции, включает в себя физическую реабилитацию (ЛФК), лечение положением, психологические методы коррекции боли (релаксация), чрескожную электростимуляцию, акупунктуру [90]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам проведение сеансов общего массажа...

Рекомендуется в целях профилактики рецидивов ЗТО строгое соблюдение дизайна стандартного лечения (выбор режима в соответствии с группой риска, соблюдение доз и интенсивности лечения) и мониторинга болезни с обязательным проведением консолидирующих курсов химиотерапии. Начало консолидации – при нормализации уровня ХГЧ (5 мМЕ/мл) [ 27, 28, 111, 113, 114, 116, 117, 119, 121, 123, 124, 125]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется подвергать диспансерному наблюдению врачом-акушером-гинекологом (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога) всех пациенток после удаления ПЗ: еженедельное исследование уровня хорионического гонадотропина в крови (общего бета – ХГЧ) до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем 2 раза в месяц первые 3 мес., далее – ежемесячно до 1 года, второй год – 1 раз в 2 мес., третий год – 1 раз в 3–4 мес. для профилактики рецидивов [115, 122]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при возникновении плато, или увеличении уровня ХГЧ после ПЗ, или персистенции сывороточного ХГЧ более 16 недель необходима консультация врача-онколога, врача-акушера-гинеколога, врача-радиолога для определения тактики дальнейшего ведения пациентки [112, 113]. Пациенткам, ранее перенесшим ЗТО, в дальнейшем после родов необходимо исследовать уровень хорионического гонадотропина в крови (общий бета-ХГЧ)через 2, 4 и 6 недель (до нормализации) [112, 113, 114]. Рекомендуется выполнять УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) через 2 недели после эвакуации ПЗ, и далее – в зависимости от динамики уровня ХГЧ для профилактики рецидивов [113, 114]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется выполнять рентгенографию легких через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – в зависимости от динамики ХГЧ для определения тактики дальнейшего ведения пациентки [27, 113, 122]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется контрацепция в течение 1 года после нормализации уровня ХГЧ при ПЗ, предпочтительнее гормональные контрацептивы системного действия (перорального применения), которые следует назначать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановления менструального цикла, для предотвращения...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, а при отсутствии в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) не должна превышать срока, установленного в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая...

Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым пациенткам с диагнозом трофобластическая болезнь (код по МКБ: С 58) № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнено патолого-анатомическое исследование материала после эвакуации пузырного заноса Да/нет 2 Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) Да/нет 3 Выполнена компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием Да/нет 4 Произведена оценка группы риска резистентности по шкале FIGO при установлении диагноза и выбора химиотерапии 1-й линии Да/нет 5 Проведена химиотерапия 1-й линии в соответствии с группой риска Да/нет 6 Выполнено мониторирование эффективности лечения по уровню хорионического гонадотропина в крови Да/нет

Ашрафян Л.А., академик РАН, д.м.н., профессор, директор Института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Мещерякова Л.А., д.м.н., врач ФГБУ «ФНКЦ ФХМ им. Ю.М. Лопухина» ФМБА РФ. Карселадзе А.И., профессор, д.м.н., ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Мещеряков А.А., д.м.н., заместитель генерального директора по лечебной работе ФГБУ «Федеральный Научно-Клинический центр Физико-химической медицины им. академика Ю.М. Лопухина» ФМБА. Чекалова М.А., профессор, д.м.н., эксперт ультразвуковой диагностики, ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ» им. А.И. Бурназяна. Ульрих Е.А., профессор, д.м.н., заведующая НИЛ онкогинекологии НЦМУ «Центр персонализированной медицины», главный научный сотрудник НИЛ репродуктивных технологий Института перинатологии и педиатрии, руководитель центра компетенций «Центр Онкофертильности» НМИЦ им. В.А. Алмазова. Урманчеева А.Ф., д.м.н., профессор, доцент, заслуженный врач РФ, ведущий научный сотрудник отделения онкогинекологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Коломиец Л.А., д.м.н., профессор, заведующая гинекологическим отделением НИИ онкологии ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН». Меньшенина А.П., д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела опухолей репродуктивной системы ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России. Новикова Е.Г., д.м.н., профессор, заместитель начальника отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Румянцев А.А., к.м.н., заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии № 4 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Тихоновская М.Н., к.м.н., научный сотрудник отделения онкогинекологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Хохлова С.В., д.м.н., заведующая онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава РФ. Шевчук А.С., к.м.н., заведующий отделением онкогинекологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Болотина Л.В., д.м.н., профессор РАН, заведующая отделением химиотерапии отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Дмитриев В.Н., д.м.н., заведующий дневным стационаром противоопухолевой лекарственной терапии, врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: – врачи-акушеры-гинекологи; – врачи-онкологи; – врачи-хирурги; – врачи-радиотерапевты; – врачи-генетики. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в Российской Федерации и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Таблица 5. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 6. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай – контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 7. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том...

Классификация трофобластических опухолей (FIGO, 2003 г. и объединенная классификация FIGO и WHO, 2000 г.) Стадия Локализация новообразования I Болезнь ограничена маткой II Новообразование распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище) III Метастазы в легких в сочетании или без поражения половых органов IV Другие метастазы Определение риска развития резистентности к лекарственной терапии Параметры Количество баллов 0 1 2 4 Возраст (в годах) 40 лет - - Исход предшествующей беременности Пузырный занос Аборт Роды Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом ХТ 12 мес. Уровень β-ХГЧ 10 5 МЕ/л Наибольший размер опухоли, включая опухоль матки 5 см Локализация метастазов Легкие Селезенка, почка Органы ЖКТ Печень головной мозг Количество метастазов 1-4 5-8 > 8 Предыдущая ХТ Один препарат Два или более препаратов 1 низкий уровень β-ХГЧ может быть при трофобластической опухоли плацентарного ложа При сумме баллов 6 и менее – низкий риск развития резистентности опухоли; 7-12 баллов – высокий, 13 или более баллов – сверхвысокий

Алгоритм диагностики ТБ и выбора тактики лечения Примечания. * – Определение ХГ 1 раз в 1–6 мес., 1 раз в 2–6 мес., 1 раз в 4 мес. – 2 года, 1 раз в 1–2 года; ** – рентгенография легких; МРТ головного мозга,, селезенки ультразвуковое исследование органов брюшной полости комплексное (только при выявлении метастазов в легких ); *** – если других локализаций опухоли при повторном обследовании не найдено.

Всем пациенткам после удаления пузырного заноса следует: Контролировать сывороточный уровень общего бета-ХГЧ еженедельно до нормализации показателей (норма – 5 мМЕ/ мл) (желательно в одной лаборатории). По достижении нормального уровня ХГЧ продолжать мониторинг последнего 1 раз в месяц – до 1 года. Обязательна контрацепция в течение 1 года от момента нормализации бета- ХГЧ. Гормональная контрацепция предпочтительна, но необходимо помнить, что гормональные контрацептивы системного действия можно начать принимать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановления собственного менструального цикла. Обязательным является ведение менограммы не менее 3 лет после пузырного заноса. При возникновении плато (отсутствие снижения уровня) или прогрессивном увеличении уровня бета-ХГЧ пациентка должна обратиться к врачу-онкологу или \врачу-акушеру-гинекологу в срочном порядке. Пациенткам репродуктивного возраста следует помнить: При любых нарушениях менструального цикла более 2 месяцев (аменорея, гиперполименорея, ациклические кровотечения) и наличии беременности в анамнезе (маточной, эктопической, роды, медицинские и самопроизвольные аборты) всегда необходимо проводить исследование уровня хорионического гонадотропина (общего бета-ХГЧ) в крови. В раннем и позднем послеродовом периоде при наличии маточных кровотечений следует всегда проводить исследование уровня хорионического гонадотропина (общего бета-ХГЧ) в крови. При нарушениях менструального цикла (аменорея, маточные кровотечения) после прерывания беременности (самопроизвольный аборт, искусственный аборт, эктопическая беременность) следует всегда проводить исследование уровня хорионического гонадотропина (общего бета-ХГЧ) в крови. Пациенткам, ранее перенесшим ЗТО, в дальнейшем после родов необходимо исследовать проводить исследование уровня хорионического гонадотропина (общего бета-ХГЧ) в крови. через 2, 4 и 6 недель. Следует знать, что стойкое прогрессивное повышение уровня бета-ХГЧ может быть только при беременности либо при развитии трофобластической болезни либо герминогенных опухолях. Если беременность не подтверждается данными ультразвукового исследования матки и придатков трансвагинального и трансабдоминального (комплексного) , необходимо срочно обратиться к к врачу-онкологу или врачу-акушеру-гинекологу. При повторных кровотечениях в послеродовом периоде следует всегда проводить исследование уровня...