Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Базисная терапия – это комплекс мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, борьбу с отеком мозга, купирование эпилептических приступов и вегетативных нарушений, коррекцию гипергликемии и гипертермии, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Геморрагическая трансформация – формирование в зоне инфаркта головного мозга кровоизлияния различной степени выраженности. Дифференцированная терапия – вид лечения инсульта, которое проводится в соответствии с его патогенетическим вариантом, локализацией и объемом очага поражения головного мозга и включает реперфузию (медикаментозную и/или с помощью интервенционной реваскуляризации), нейропротекцию и вторичную профилактику. Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Злокачественный ишемический инсульт – инфаркт головного мозга, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дислокации структур головного мозга с риском сдавления ствола головного мозга. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта. Острая окклюзионная гидроцефалия – острое нарушение оттока ликвора по желудочковой системе головного мозга. Возникает при закупорке или сдавлении ликворопроводящих путей, приводит к острому расширению желудочков головного мозга и повреждению ствола мозга. Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда, в конкретной ситуации.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения. Данный термин используются как предварительный диагноз на догоспитальном или раннем госпитальном этапах до проведения нейровизуализации. После проведения нейровизуализации используются термины «ишемический инсульт» и «транзиторная ишемическая атака» [1]. Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом головного мозга. Инфаркт головного мозга – некроз клеток головного мозга, обусловленный ишемией. Критерии инфаркта: 1. Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, или 2. Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, c симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 ч или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены. Инфаркт ЦНС – это гибель клеток головного мозга, спинного мозга или сетчатки, обусловленная ишемией. Критерии инфаркта ЦНС: 1. Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства очагового ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки в определенном сосудистом бассейне; или 2. Клинические признаки фокального ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки, основанные на симптомах, сохраняющихся в течение ≥24 часов или до смерти, при исключении других этиологических факторов [2]. Бессимптомный («немой») инфаркт головного мозга – нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта головного мозга без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом [2]. Инфаркт сетчатки — гибель клеток сетчатки, связанная с ишемией. Критерии инфаркта сетчатки: 1) Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства фокального ишемического повреждения сетчатки в определенном сосудистом бассейне; или 2) Клинические признаки фокального ишемического повреждения сетчатки, основанные на сохраняющихся симптомах ≥24. ч., или до исключения других причин, или смерти [3]. Окклюзия артерии сетчатки — форма ишемического инсульта, характеризующаяся нарушением кровотока в центральной артерии сетчатки или ее ветвях вследствие тромбоэмболии или вазоспазма с развитием ишемии сетчатки или без таковой. Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) разделяется на ОЦАС без артериита и ОЦАС при артериите. ОЦАС без артериита с учетом анатомических особенностей делится на ОЦАС с наличием цилиоретинальной артерии или без нее [2-4]. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – транзиторный эпизод неврологической дисфункции вследствие фокальной ишемии головного мозга без формирования очага инфаркта. Критерии ТИА: 1. Кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤ 24 ч и 2. Отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации (в том числе МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения) [5]. Ретинальная транзиторная ишемическая атака («amaurosis fugax», транзиторная монокулярная слепота) — преходящая безболевая монокулярная слепота без резидуальных...

1.2.1. Артериальный инсульт К основным механизмам ишемического артериального инсульта относятся: эмболия (пассаж эмболического материала из кардиальных, аортальных или артериальных источников в церебральные артерии); тромбоз (тромботическая обструкция экстра- и/или интракраниальной артерии in situ ); гипоперфузия (снижение системного или регионального церебрального кровотока с преимущественным поражением зон смежного кровообращения). ИИ, как правило, развивается на фоне окклюзии мозговой артерии вследствие эмболии или тромбоза. Эмболия выступает ведущим патогенетическим механизмом и происходит из кардиальных, аортальных и артериальных источников, а также может носить парадоксальный характер при наличии открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки (см. раздел 1.5) [6–9]. Артерио-артериальная эмболия наиболее часто связана с нестабильными атеросклеротическими бляшками, которые располагаются в проксимальных отделах сонных или позвоночных артерий (экстракраниальный атеросклероз). Повреждение покрышки атеросклеротической бляшки обычно инициирует тромбообразование и дистальную эмболию, однако в ряде случаев происходит развитие проксимальной тромботической окклюзии in situ [10]. Реже атеросклеротическое поражение вовлекает внутримозговые артерии (интракраниальный атеросклероз), вызывая тромбоз in situ и/или эмболию [11]. Церебральная микроангиопатия (церебральная болезнь мелких сосудов), развивающаяся на фоне гипертонической болезни и/или сахарного диабета, приводит к развитию липогиалиноза, артериолосклероза и микроатероматоза, которые окклюзируют перфорирующие (лентикулостриарные) и пенетрирующие артерии и артериолы, что реализуется в виде лакунарного инфаркта [12]. У пациентов молодого возраста без сердечно-сосудистых факторов риска инсульт часто развивается вследствие диссекции (расслоения) цервикальных или церебральных отделов магистральных артерий [13]. Другими причинами ИИ служат невоспалительные, воспалительные, наследственные и токсические артериопатии, мигрень-ассоциированный инсульт и гематологические заболевания [14] (см. раздел 1.5). Окклюзия мозговой артерии или артериолы приводит к гипоперфузии и фокальной церебральной ишемии. Зона гипоперфузии неоднородна по степени выраженности – в центре располагается ядро инфаркта (зона необратимо поврежденной ткани, некроза, скорость мозгового кровотока ниже 10 мл на 100 г в минуту), по периферии – зона ишемической полутени (пенумбра, потенциально жизнеспособная ткань, скорость мозгового кровотока снижена с 10 до 20 мл на 100 г в минуту) и доброкачественной олигемии (восстанавливается самостоятельно, скорость мозгового кровотока снижена с 50 до 20 мл на 100 г в минуту) [15]. Церебральная ишемия представляет собой процесс постепенного перехода от нормальной церебральной перфузии до гипорфузии, проявляющейся сначала функциональными нарушениями нейрональных и глиальных структур (пенумбра), а при критическом снижении уровня кровотока – структурным повреждением (инфаркт) головного мозга. Скорость развития церебральной ишемии зависит в первую очередь от длительности окклюзии, ее выраженности и состояния коллатерального кровотока [16]. Церебральный инфаркт формируется в рамках глутамат-кальциевого каскада, изменения в мозговой ткани сопровождаются грубым энергодефицитом, потерей ионного градиента, деполяризацией мембран с необратимым повреждением клеток [17, 18]. Быстрый темп...

Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45): G45.0 – Синдром вертебробазилярной артериальной системы. G45.1 – Синдром сонной артерии (полушарный). G45.2 – Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий. G45.3 – Преходящая слепота. G45.4 – Транзиторная глобальная амнезия. G45.8 – Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы. G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная. Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0): I63.0 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий I63.1 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий. I63.2 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий. I63.3 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий. I63.4 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий. I63.5 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий. I63.6 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный. I63.8 – Другой инфаркт мозга. I63.9 – Инфаркт мозга неуточненный. I64 – Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт I65.0 – Закупорка и стеноз позвоночной артерии. I65.1 – Закупорка и стеноз базилярной артерии. I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии. I65.3 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий. I65.8 – Закупорка и стеноз других прецеребральных артерий. I65.9 – Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии. I66.0 – Закупорка и стеноз средней мозговой артерии. I66.1 – Закупорка и стеноз передней мозговой артерии. I66.2 - Закупорка и стеноз задней мозговой артерии. I66.3 - Закупорка и стеноз мозжечковых артерий. I66.4 - Закупорка и стеноз множественных и двусторонних артерий мозга. I66.8 – Закупорка и стеноз другой артерии мозга. I66.9 – Закупорка и стеноз артерии мозга неуточненный. I67.6 – Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы.

Классификация временных периодов ишемического инсульта Выделяют следующие периоды ишемического инсульта [43]: острейший период – первые 3 сут; острый период – до 28 сут; ранний восстановительный период – до 6 мес.; поздний восстановительный период – до 2 лет; период остаточных явлений – после 2 лет. Классификация патогенетических подтипов SSS-TOAST. Согласно классификации SSS-TOAST, автоматизированная версия которой называется Causative Classification System (доступна по адресу https://ccs.mgh.harvard.edu/ccs_title.php ), выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта [44]: Обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический). Обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический). Обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный). Обусловленный другой установленной причиной (другой установленной этиологии). Обусловленный неустановленной причиной (неустановленной этиологии). Каждый из первых трех подтипов подразделяется на достоверный, вероятный и возможный. Дифференциация патогенетических подтипов инсульта только на основании клинической картины невозможна и требует комплексного анализа анамнестических, клинических и нейро-/ангиовизуализационных данных. Атеротромботический инсульт (обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий) – ИИ в бассейне крупной экстра- или интракраниальной артерии с > 50 % стенозом или окклюзией по данным ангиовизуализации [45]. Используют две методики измерения степени стеноза ВСА – по NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [46] и ECST (European Carotid Surgery Trial) [47]. По шкале ECST используют отношение диаметра сохраненного просвета артерии к предполагаемому истинному размеру (измерение проводят на уровне ампулы ВСА). По шкале NASCET применяют отношение сохраненного просвета артерии в области ампулы к диаметру ВСА над областью стеноза в области, где стенки артерии становятся параллельными друг другу. Степень стеноза 50% по шкале NASCET соответствует 75% по шкале ECST, 60% по шкале NASCET - 80% по шкале ECST. Приоритетной считают методику NASCET [48, 49.] При наличии стеноза менее 50% атеротромботический генез инсульта может подтверждаться высокой эмбологенностью атеросклеротической бляшки. К основным механизмам развития инсульта относятся артерио-артериальная эмболия (пассаж тромба или фрагмента атеромы), гипоперфузия или их...

Критерии установления диагноза ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Клиническая картина является основой для диагностики ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Указанные в п. 1.6 синдромы являются клиническими критериями установления данных заболеваний. Критерии диагностики ишемического инсульта: 1. Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, или 2. Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, c симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 ч или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены. Критерии диагностики ТИА: 1. Кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤ 24 ч и 2. Отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации (в том числе МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения).

3.1. Консервативная терапия 3.1.1. Базисная терапия Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проведение мониторинга неврологического статуса, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела и сатурации кислородом не менее 24 ч с целью улучшения исхода заболевания [253–255, 523, 536]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: общепринятой практикой является активный мониторинг неврологического статуса и таких жизненно важных показателей, как артериальное давление, пульс, уровень глюкозы и температура тела. Исходя из рандомизированных клинических испытаний, не существует прямых указаний, с какой частотой должен выполняться мониторинг показателей. Однако в исследованиях, касающихся организации отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения [255], практиковалось наблюдение и обследование как минимум каждые 4 часа в течение первых 72 часов от начала заболевания. 3.1.1.1. Дыхательные пути, дыхание и оксигенация Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом при снижении уровня сознания или развитии бульбарной дисфункции, поддержание проходимости дыхательных путей для профилактики аспирационных осложнений [256, 257]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом с угнетением сознания, признаками повышенного внутричерепного давления, генерализованными судорожными приступами, инфарктом мозга, с признаками дислокации структур головного мозга при нейровизуализации рассмотреть целесообразность искусственной вентиляции легких с целью профилактики вторичного гипоксического повреждения мозга [257, 258, 259]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом оксигенотерапия (инсуффляция кислорода) (А20.30.026) с целью поддержания сатурации крови кислородом по пульсоксиметру при снижении сатурации менее 94 % [260]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: рутинное применение оксигенотерапии при отсутствии показаний не рекомендуется. Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ, которым прогнозируется продолжительная искусственная вентиляция легких или диагностирована выраженная дисфагия, рассмотреть выполнение ранней трахеостомии (A16.08.003 Постановка...

АВК – антагонисты витамина К АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АСК – ацетилсалициловая кислота АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БИТР – блок интенсивной терапии и реанимации БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТХ С09СА, антагонисты ангиотен-зина II) БТА – ботулинический токсин типа А** (АТХ M03AX01, ботулинический токсин) ВВ ТЛТ – внутривенная тромболитическая терапия ВСА – внутренняя сонная артерия ВСТЭ – внутрисосудистая тромбэкстракция (A16.23.034.013 Локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбоэкстракция) ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ВЧГ – внутричерепная гипертензия ВЧД – внутричерепное давление ГМ – головной мозг ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение ДКТ – декомпрессивная краниотомия ДС – дислокационный синдром ЗМА – задняя мозговая артерия ЗЧЯ – задняя черепная ямка ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АТХ С09АА, средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему) ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИИ – ишемический инсульт ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография КТА – компьютерно-томографическая ангиография Лп(а) - липопротеин (а) – макромолекулярный комплекс липопротеина низкой плотности и белка аполипопротеина (а) МК – мозговой кровоток МНО – международное нормализованное отношение МОД – минутный объем дыхания МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография НОАК – новые оральные антикоагулянты НМГ – низкомолекулярные гепарины НФГ – нефракционированный гепарин ОКС – острый коронарный синдром ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ООГ – острая окклюзионная гидроцефалия ОЦАС – окклюзия центральной артерии сетчатки ПВИ – перфузионно-взвешенное изображение ПКН – постинсультные когнитивные нарушения ПИД – постинсультная деменция ПМА – передняя мозговая артерия ПОАК – прямые оральные антикоагулянты ПСО – первичное сосудистое отделение РСЦ – региональный сосудистый центр сВМК – симптомное внутримозговое кровоизлияние СД – сахарный диабет СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (АТХ N06AB селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) СМА – средняя мозговая артерия СМП – скорая медицинская помощь СЧЯ – средняя черепная ямка ТА – тромбаспирация ТГВ – тромбоз глубоких вен ТИА – транзиторная ишемическая атака ТЛТ – тромболитическая терапия ТМО – твердая мозговая...

По данным отчета The 2016 Global Burden of Disease, опубликованном в 2019 г., каждые четвертый человек перенесет инсульт в течение жизни. Ежегодно в мире прогнозируется развитие 9,6 млн инсультов с ростом заболеваемости по мере старения населения, при этом 85 % случаев приходится на долю ишемического инсульта [28]. Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной в структуре смертности в Российской Федерации (47 %). Смертность от цереброваскулярных заболеваний в 2018 г. составила 31 % в структуре смертности от болезней системы кровообращения (263 600 человек). Среди лиц трудоспособного возраста смертность от цереброваскулярных заболеваний составила 29,2 на 100 000 населения [29]. В мире инсульт является второй по частоте причиной смерти (после ишемической болезни сердца). Так, в 2016 г. от инсульта в мире умерло 5,5 млн человек (2,7 млн – от ишемического инсульта и 2,8 млн – от геморрагического) [28]. Инсульт – преобладающая причина инвалидизации населения в РФ (3,2 на 1000 населения) [29]. По количеству лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (показатель DALY) в мире в 2016 г. инсульт был второй по частоте причиной (после онкологических заболеваний) [28]. Заболеваемость инсультом в Российской Федерации в 2010 г. составляла 3,27 случая на 1000 населения, смертность – 0,96 на 1000 населения. К 2014 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 г. на 30 %), смертность составила 0,4 на 1000 населения [30, 31]. Заболеваемость повторным инсультом составляет 0,79 на 1000 населения. Доля ишемического инсульта среди повторных инсультов составляет 87,5 %. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов – 25,5 %, что свидетельствует о недостаточной эффективности вторичной профилактики [31]. У 25 % пациентов ИИ имеет кардиоэмболический характер, у 20 % – связан с атеросклерозом крупных артерий, у 25 % – с окклюзией мелких артерий, у 25 % – диагностируется криптогенный инсульт, у 5 % выявляются редкие причины [32]. В последние десятилетия заболеваемость ИИ в молодом возрасте возросла примерно на 40 %, что не в последнюю очередь связано с совершенствованием подходов к диагностике [33, 34]. Частота встречаемости церебрального венозного тромбоза в странах с высоким уровнем дохода составляет 1,3–1,6 на 100 000 населения в год [35, 36]. Церебральный венозный тромбоз служит причиной 0,5–1,0 %...

Ишемический инсульт или ТИА развиваются вследствие внезапного снижения перфузии определенной области головного мозга, что приводит к утрате соответствующей неврологической функции. Таким образом, основной особенностью клинической картины инсульта и ТИА является внезапное появление очаговой (и в некоторых случаях общемозговой) неврологической симптоматики. Симптомы могут быть преходящими (длиться от нескольких секунд до нескольких часов) или сохраняться в течение продолжительного периода времени. Клиническая картина не позволяет достоверно определить тип инсульта (ишемический или геморрагический), поэтому выполнение КТ или МРТ головного мозга является обязательным для всех пациентов с подозрением на инсульт. Тем не менее, клинические симптомы могут служить основой топического диагноза в ситуации, когда очаг инфаркта не визуализирован (например, в ранние сроки; при невозможности проведения МРТ головного мозга). Таблица 5 Характерные очаговые симптомы при поражении каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов [74] Артерия Возможные симптомы Передняя мозговая артерия Контралатеральный гемипарез и/или гемигипестезия с преобладанием в ноге (по сравнению с рукой и лицом). Острые когнитивные нарушения, абулия, апраксия ходьбы Средняя мозговая артерия Контралатеральный гемипарез и/или гемигипестезия и/или гемианопсия; Парез взора. Острые когнитивные нарушения. Доминантное полушарие: моторная и/или сенсорная афазия, аграфия, алексия, апраксия. Недоминантное полушарие: неглект (в том числе анозогнозия) Передняя ворсинчатая артерия Гемипарез (часто плегия в руке), гемигипестезия (часто нарушение поверхностной чувствительности при сохранности глубокой), гемианопсия (часто секторальная), асимметрия лица и дизартрия Глазная артерия Острая безболевая монокулярная потеря зрения Задняя мозговая артерия Гомонимная гемианопсия, алексия без аграфии (поражение затылочной доли), гемигипестезия, дистония/хореоатетоз, гиперпатия, острые когнитивные нарушения (вовлечение таламуса), гемипарез, поражение глазодвигательного нерва, парез вертикального взора (вовлечение среднего мозга) Основная артерия Угнетение сознания. Тетрапарез (билатеральные моторные симптомы). Межъядерная офтальмоплегия, полуторный синдром, одно- или двусторонний парез горизонтального взора, точечные зрачки. Поражение тройничного и лицевого нерва. Острый вестибулярный синдром. Корковая слепота (дистальная...

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на инсульт или ТИА выявлять данные, свидетельствующие о наличии или отсутствии очаговых (со стороны двигательной, чувствительной, координаторной сферы, когнитивной функции, речи и черепных нервов) и общемозговых (изменения сознания, головная боль, тошнота и др.) симптомов поражения головного мозга с целью своевременной диагностики [84, 99]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : у пациентов детского возраста жалобы и анамнез собираются и/или уточняются со слов законных представителей и свидетелей дебюта заболевания, в том числе возможен сбор данных в телефонном разговоре. У пациентов детского возраста уточняется наличие родственников первой линии родства с дебютом тромбозов любой локализации в нетипичном (молодом и детском) возрасте. Для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS, приложение Г1, PedNIHSS для пациентов педиатрической популяции, приложение Г2), для оценки уровня сознания - шкала комы Глазго (приложение Г9), шкала FOUR (приложение Г8), для педиатрической группы рекомендуется использование адаптированной шкалы комы Глазго (приложение Г10) и шкалы FOUR. Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ЦВТ оценивать жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения) и неврологический статус (общемозговая симптоматика с определением уровня сознания, оболочечные (менингеальные) симптомы, очаговый неврологический дефицит) с целью определения лечебной и диагностической тактики [23, 85-88]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS, приложение Г1, PedNIHSS для пациентов педиатрической популяции, приложение Г2), для оценки уровня сознания - шкала комы Глазго (приложение Г9), шкала FOUR (приложение Г8), для педиатрической группы рекомендуется использование адаптированной шкалы комы Глазго (приложение Г10) и шкалы FOUR. Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на инсульт или ТИА установить точное время появления симптомов с целью с определения лечебной тактики; если оно неизвестно, необходимо уточнить время, когда пациента последний раз видели без данных симптомов (время...

Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом ОНМК прием (осмотр, консультация) врача-невролога (B01.023.001) в срок не позднее 10 мин от момента поступления в стационар с целью сокращения времени до начала реперфузионной и базисной терапии [41, 96, 97, 1121. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: пациенты с инсультом нуждаются в сокращении времени от дебюта инсульта до применения методов реперфузии для повышения вероятности благоприятного исхода. Так, при выполнении ТЛТ в течение 90 мин после появления симптомов показатель NNT (number needed to treat – число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения одного благоприятного исхода) составляет 4,5, увеличиваясь до 9 при выполнении ТЛТ через 91–180 мин, что диктует необходимость быстрого оказания медицинской помощи [98] . Рекомендуется у всех пациентов с ишемическим инсультом или ТИА оценивать жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения) и неврологический статус (общемозговая симптоматика с определением уровня сознания, оболочечные (менингеальные) симптомы, очаговый неврологический дефицит) с целью определения лечебной и диагностической тактики [41, 84, 1121]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS, см. приложение Г1), для детской возрастной группы - адаптированная шкала (pedNIHSS, приложение Г2) [99]. Шкалы способствуют объективизации состояния пациентов, имеют прогностическое значение, а также являются важными инструментами для принятия клинических решений в отношении объема базисной терапии, определения показаний к реперфузионным методам лечения и мониторирования состояния пациента (в том числе выявление ухудшения состояния при злокачественном инфаркте, геморрагической трансформации) [100–102]. Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью оценки уровня бодрствования (до применения седатирующих препаратов) и признаков прогрессирования дислокации головного мозга использовать шкалу комы Глазго и/или FOUR (Full Outline of UnResponsiveness, см приложения Г8-Г10) ) [103, 104]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется всем пациентам с ишемическим...

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОНМК исследование уровня глюкозы в крови, которое проводится на догоспитальном этапе (оптимально) и/или при поступлении в стационар для выявления гипо- или гипергликемии, с целью определения диагностической и лечебной тактики [84, 523]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: оценка уровня гликемии у пациентов с подозрением на ОНМК позволяет исключить гипо- или гипергликемию как имитатор («маску») инсульта. При наличии показаний к ТЛТ определение уровня гликемии является единственным лабораторным показателем, необходимым перед проведением тромболизиса [84]. Гипергклиемия ассоциирована с риском геморрагической трансформации и худшими клиническими исходами [115, 116] . Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и показаниями к внутривенному тромболизису оценка МНО при приеме варфарина** (B01AA03), тромбинового времени при приеме дабигатрана этексилата** (B01AE07) для определения возможности применения данного метода лечения [84, 117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при отсутствии подозрений на коагулопатию рутинные тесты системы гемостаза (МНО, АЧТВ, тромбоциты) перед проведением ТЛТ нецелесообразны [84] «Непредвиденная» коагулопатия, которая потенциально может быть противопоказанием к ТЛТ, встречается лишь в 0,4 % случаев, поэтому, не стоит задерживать проведение тромболизиса в ожидании результатов лабораторных тестов [118]. В случае приема варфарина** (B01AA03) оценка уровня МНО позволяет определить возможность проведения ТЛТ, при приеме дабигатрана этексилата** (B01AE07) необходима оценка тромбинового времени в крови. Для пациентов, принимающих апиксабан** (B01AF02) или ривароксабан** (B01AF01), целесообразно определение активности анти-Xa [117]. В случае наличия достоверной информации о том, что пациент не принимал НОАК в течение 48 часов в сочетании с нормальной фильтрующей функцией почек, возможно выполнение ТЛТ. Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом,ТИА или ЦВТ оценивать обязательные лабораторные тесты (табл. 9) с целью определения диагностической и лечебной тактики [84-88, 523]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Таблица 9 Обязательные лабораторные тесты у всех пациентов с ИИ или ТИА Анализы, результаты которых должны...

2.4.1. Визуализация головного мозга и сосудов головы и шеи Рекомендуется взрослым пациентам с признаками ОНМК в экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ головного мозга (A06.23.004) или МРТ головного мозга (A05.23.009) с получением результатов исследования (заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар для дифференциальной диагностики ОНМК с целью определения тактики лечения [125–131, 1121-1123]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Уменьшение интервала времени с момента поступления в стационар до начала нейровизуализационного исследования головного мозга способствует сокращению времени до начала терапии и, соответственно, лучшему клиническому исходу заболевания . Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления является надежным и быстрым способом исключения острого внутричерепного кровоизлияния как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии и/или тромбэкстракции в первые часы инсульта. К ранним КТ-признакам ишемии головного мозга относятся: нарушение дифференцировки серого и белого вещества, сглаженность борозд вдоль конвекса, утрата ребристой структуры извилин в области островка, снижение контрастности базальных ганглиев. Гиподенсивные изменения (снижение рентгеновской плотности вещества головного мозга) выявляется к концу первых суток от момента развития ИИ [126] . В большинстве случаев КТ без контраста позволяет получить необходимую информацию для принятия решения о выборе тактики в острейшем периоде. Применение метода диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) при МРТ-исследовании позволяет диагностировать патологические изменения в первые минуты и часы от развития ИИ. По сравнению с традиционными Т2- и Т1-взвешенными изображениями (Т2-ВИ и Т1-ВИ), ДВИ более чувствительны к ранним изменениям вещества головного мозга при инсульте. Метод ДВИ обладает 94%-ной чувствительностью и 100%-ной специфичностью в первые шесть часов развития ИИ. Использование изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI, SWAN, FSBB, SWIp, BSI), в протоколе МРТ-исследования позволяет дифференцировать очаг внутримозгового кровоизлияния от вещества головного мозга в любую стадию кровоизлияния [126]. Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, поступившим в пределах 6-ти часов от начала заболевания с тяжестью неврологического дефицита ≥ 6 баллов...

Рекомендуется проведение ультразвуковой доплеровской локации газовых пузырьков (транскраниальной допплерографии с пузырьковой пробой) (A04.12.001.008) пациентам с ESUS в возрасте от 18 до 55 лет с целью диагностики парадоксальной эмболии [235–237]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: транскраниальная допплерография с пузырьковой пробой обладает 96%-ной чувствительностью и 92%-ной специфичностью в диагностике право-левого шунта в сравнении с чреспищеводной ЭхоКГ, которая рассматривается в качестве «золотого стандарта». Исследование в обязательном порядке должно дополняться выполнением маневра Вальсальвы. Результат транскраниальной допплерографии должен включать количественную оценку сигналов от микропузырьков (High Intensity Transient Signals – HITS). Градация объема шунта по данным ТКДГ распределяется согласно пяти степеням: степень 0 – отсутствие HITS; степень 1 – 1–10 HITS; степень 2 – 11–25 HITS; степень 3 – более 25 HITS (эффект «душа»); степень 4 – «занавес» [235–237]. Альтернативой транскраниальной допплерографии является выполнение трансторакальной эхокардиографии с пузырьковой пробой, обладающей 46%-ной чувствительностью и 99%-ной специфичностью [238]. Рекомендуется проведение контрастной МРТ-венографии (магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием, A05.12.006) или КТ-венографии (Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, A06.12.056) взрослым пациентам с ишемическим инсультом при наличии соответствующих клинических признаков с целью диагностики церебрального венозного тромбоза [239–246]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: у четверти пациентов имеются прямые признаки ЦВТ на КТ: симптом «плотного треугольника» (при тромбозе верхнего сагиттального синуса), симптом «пустой дельты» (при тромбозе верхнего сагиттального или поперечного синуса) и «симптом струны» (тромбоз корковых или глубоких вен). При проведении МРТ, Т1- и Т2-ВИ могут демонстрировать ложноотрицательный результат в острую фазу (первые 5 дней), поэтому целесообразно использование МР-последователь­ностей Т2* или SWI (SWAN), которые позволяют визуализировать тромб в виде гипоинтенсивной зоны. В подострую фазу (5–15 дней) тромб становится гиперинтенсивным на Т1- и Т2-ВИ. В хроническую фазу (более 15 дней) тромб гомогенен, и интенсивность сигнала на...

Цель реабилитации должна быть специализирована, количественно измеряема, достижима и учитывать индивидуальные требования пациента. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом, в том числе консультирование пациентов, семей и опекунов, физические методы, фармакологическое лечение. Медицинская реабилитация пациентам с ИИ проводится с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью нагрузок [628, 629]. Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ начинать мероприятия медицинской реабилитации не позднее 48 ч от момента поступления в стационар с целью предупреждения осложнений, улучшения функционального исхода и снижения летальности [628–633]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: ранняя мобилизация – процесс улучшения функциональной активности пациента, в частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать, делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц как раннего признака иммобилизационного синдрома. Реабилитационные действия по мобилизации делятся в зависимости от степени участия пациента на активные (для способных к кооперации с членами МДРК) и пассивные (для пациентов с низким количественным и/или измененным качественным уровнем сознания). К пассивным процедурам относятся движения во всех суставах, соответствующих их физиологическому объему, которые проводятся специалистом ЛФК (приложение: А3-1). Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проводить мероприятия по медицинской реабилитации силами мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) с координацией работы и участием пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход за пациентом. с целью повышения независимости в повседневной жизни и снижения летальности [628, 634, 635]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: ведущим координатором работы бригады на современном этапе является врач физической и реабилитационной медицины, в задачу которого входит формирование индивидуальной реабилитационной программы, целей и задач медицинской реабилитации и моделей работы членов МДРК. Многочисленные...

5.1. Общие положения Рекомендуется раннее (не позднее 48 ч после развития ОНМК) начало вторичной профилактики у взрослых пациентов с ИИ/ТИА с целью улучшения функционального исхода и снижения риска повторных сосудистых событий [743–746]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: у пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА, риск развития повторных инсультов повышен почти в 10 раз и составляет около 25–30 %. Риск повторного инсульта наиболее высок в первые несколько недель, повторной ТИА – в течение первых дней от развития. В связи с этим вторичная профилактика должна быть начата как можно раньше: сразу после диагностики ТИА и не позднее 48 ч после развития ишемического инсульта. Индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 20–30 %. Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта включают как нелекарственные методы (коррекция факторов риска, модификацию образа жизни), так и лекарственную терапию (антигипертензивные, антитромботические средства, статины) и хирургические методы лечения. 5.2. Модификация образа жизни Питание. Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА придерживаться диеты средиземноморского типа с акцентом на мононенасыщенные жиры, растительную пищу и потребление рыбы, либо с добавлением высококачественного оливкового масла первого отжима или орехов, что предпочтительнее просто соблюдения диеты с низким содержанием жира для снижения риска повторного инсульта [747, 748, 1142]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: в настоящее время есть ограниченные данные, подтверждающими пользу от назначения специальных диет в рамках снижения риска повторного инсульта, в сравнении с известными рекомендациями о пользе диет для лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезнью сердца, а также влиянием питания на такие факторы риска развития инсульта, как АД и холестерин. Когортное исследование REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study) выявило, что более высокая приверженность южной диете (с высоким содержанием жиров, жареной пищи, яиц, обработанного мяса и подслащенных сахаром напитков) была связана с повышенным риском инсульта на 39 % (отношение рисков (ОР) 1,39 [95 % ДИ 1,05–1,84]) [749]....

Рекомендуется экстренная госпитализация пациентов с предположительным диагнозом ОНМК в медицинскую организацию, в структуре которой развернуто неврологическое отделение для лечения пациентов с ОНМК для с целью улучшения исхода заболевания [1052] Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Рекомендуется обеспечение маршрутизации пациента с ОНМК в рамках двухуровневой системы помощи: в первичные сосудистые отделения, в структуре которых имеется неврологическое отделение для пациентов с ОНМК, способные оказывать экстренную специализированную помощь, включая системный тромболизис, и в региональные сосудистые центры, в структуре которых имеется неврологическое отделение для пациентов с ОНМК, в которых могут выполняться эндоваскулярные и нейрохирургические, кардиохирургические вмешательства, и способные принимать пациентов с ОНМК, нуждающихся в хирургических видах помощи, из первичных сосудистых отделений, с целью улучшения исхода заболевания [1053–1055]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Рекомендуется при невозможности обеспечить круглосуточное дежурство невролога проводить внутривенную тромболитическую терапию, используя телемедицинские технологии с целью увеличения доступности реперфузионной терапии [1056–1058]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: невролог телеконсультирующего регионального сосудистого центра должен быть обучен дистанционной оценке по шкале NIHSS и иметь личный опыт проведения внутривенной тромболитической терапии. Рекомендуется специалистам в области организации здравоохранения и общественного здоровья обеспечить проведение регулярных образовательных мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи при инсульте для врачей, персонала больниц и службы СМП с целью повышения качества медицинской помощи [1059]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется с целью ускорения проведения реперфузионной терапии пациентам с подозрением на ишемический инсульт внедрение на уровне региона комплекса организационных мер: уведомление сотрудником СМП, непосредственно производящим транспортировку больного, врача-невролога принимающей медицинской организации на догоспитальном этапе; внедрение региональных медицинских информационных систем с возможностью доступа к...

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный с оценкой неврологического статуса по шкале инсульта NIH и степени нарушения сознания по шкале комы Глазго и/или FOUR и не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/Нет 2 Выполнена оценка состоятельности глотания при помощи теста оценки глотания («трехглотковая проба» с использованием пульсоксиметра) в течение первых 3 часов пребывания пациента в стационаре Да/Нет 3 Выполнена компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография головного мозга не позднее 40 минут от момента поступления в стационар Да/Нет 4 Выполнена лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и/или лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и/или постуральная коррекция, и/или эрготерапия, и/или медико-логопедическое исследование при дисфагии, и/или медико-логопедическая процедура при афазии, и/или медико-логопедическая процедура при дизартрии не позднее 48 часов от момента поступления в стационар Да/Нет

Акжигитов Ренат Гайясович , к.м.н., заместитель директора ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы. Алекян Баграт Гегамович , д.м.н., академик РАН, главный специалист Минздрава России по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Национальной ассоциации по борьбе с инсультом. Алашеев Андрей Марисович , д.м.н., главный внештатный специалист невролог Минздрава России по Уральскому федеральному округу, заведующий неврологическим отделением для больных с НМК ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», член WSO и ESO. Алферова Вера Вадимовна , д.м.н., ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов. Алиева Асият Сайгидовна к.м.н., заведующая НИЛ нарушений липидного обмена и атеросклероза, руководитель Центра Атеросклероза и нарушений липидного обмена, ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», врач-кардиолог. Балашова Ирина Николаевна, к.псих.н., доцент кафедры педагогики и психологии факультета послевузовского образования, логопед высшей категории ГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, руководитель городского общества логопедов СПб. Белкин Андрей Августович , д.м.н., профессор кафедр анестезиологии-реаниматологии, физической реабилитационной медицины и нервных болезней ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», директор Клинического института мозга, главный внештатный специалист МЗ РФ по реабилитации в Уральском федеральном округе. Бердникович Елена Семёновна – кандидат педагогических наук, старший научный сотрудник, руководитель психолого-логопедической группы, логопед высшей категории ФГБНУ «Научный центр неврологии». Богатырева Мадина Джанбековна , к.м.н., заведующая неврологическим отделением для больных с ОНМК РСЦ ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», главный внештатный невролог Министерства здравоохранения Российской Федерации по СКФО, главный внештатный специалист-невролог Минздрава...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-неврологи. Врачи-анестезиологи-реаниматологи. Врачи-рентгенологи. Врачи-нейрохирурги. Врачи физической и реабилитационной медицины. Врачи лечебной физкультуры. Медицинские логопеды. Специалисты по эргореабилитации. Инструкторы-методисты лечебной физкультуры. Врачи-кардиологи. Врачи общей практики (семейные врачи). Врачи-терапевты. Врачи-урологи Таблица 1 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай – контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3 Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация...

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Приложение А3-1. Методы, используемые для мероприятий ранней медицинской реабилитации пациентов с ИИ Номенклатура медицинских услуг Что выполняется при использовании метода Номенклатура медицинского оборудования, расходные материалы Длительность процедуры Кратность процедур Количество процедур (курс) 1этап/2 этап A01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга Осмотр с оценкой тонуса мышц, кожных покровов, тургора кожи и мышц, п/к жировой клетчатки, в проекциях костей и суставов, смещаемость тканей, оценка п/к сосудистых образований, мимической жевательной и оральной мускулатуры, языка 2.25 Перчатки медицинские 129880 Халат изолирующий одноразового использования 302900 Салфетка нетканая, нестерильная 10 минут 1 1 A01.23.004 Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга Оценка глубокой поверхностной чувствительности, оценка силы мышц и объема движений в конечностях и суставах 2.25 Перчатки медицинские 300820 Неврологический молоточек (с иголкой и кисточкой, ватный шарик), 341840 Шпатель аптечный, Пробирки (емкости) с водой разной температуры, набор для оценки вкусовой чувствительности, камертон, 10 минут 1 1 A14.30.014 Оценка интенсивности боли Оценка болевого синдрома для контактных пациентов с использованием разделительной метки (шкала боли ВАШ) Для неконтактных пациентов применяется Поведенческая шкала боли - Behavioral Pain Scale (BPS), оценка наличия болезненности в мягких тканях, суставах , в области слизистых. Шкалы, ручка, бумага, 2.25 Перчатки медицинские электронные средства (смарт) 10 минут 1 1 A02.04.003 Измерение подвижности сустава (углометрия) Оценка амплитуды движений в суставах верхних и нижних конечностей 181060 Угломер ручной Ручка, бумага, электронные средства (смарт) 10 минут 1 1 A23.30.004 Постановка функционального диагноза Определение состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности формулирование реабилитационного диагноза, цели и задач проведения реабилитационных мероприятий, ведение...

Рис. 1. Алгоритм решения вопроса о реперфузионной терапии пациентам, которые принимают ПОАК Рис. 2. Алгоритм решения вопроса о проведении в/в ТЛТ в зависимости от времени, прошедшего с момента развития симптомов: * – автоматизированная оценка несоответствия; объем ядра инфаркта (rCBF 6 с (перфузионная КТ или МРТ)) к объему ядра > 1,2; объем зоны несоответствия >10 мл Рис. 3. Алгоритм коррекции АД при ИИ. * – за исключением ситуации, когда это необходимо исходя из сопутствующей патологии (например, диссекция аорты, отек легких, преэклампсия или эклампсия) Рис. 4. Алгоритм диагностики основных причин ишемического инсульта и ESUS Рис. 5. Алгоритм инициальной антитромботической терапии при ИИ и ТИА: *риск по шкале ABCD 2

Информация для пациента, родственников пациента и ухаживающих лиц Инсульт – это острое заболевание головного мозга, вызванное разрывом или закупоркой сосуда, кровоснабжающего его. Признаками инсульта считаются внезапное возникновение слабости мышц лица или конечностей, особенно на одной половине тела, нарушение чувствительности чаще также на одной половине, затруднение произношения или понимания речи. В тяжелых случаях бывает потеря сознания. Распознать заболевание возможно на месте, немедленно. Для этого используется тест «УЗП». Для этого попросите пострадавшего: «У» – улыбнуться. Улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх, лицо может быть перекошено. «З» – заговорить. Речь может быть невнятная, или отсутствует понимание задания. «П» – поднять обе руки. Руки поднимаются не одинаково или одна не поднимается совсем. Очень важно отметить, что все перечисленные симптомы возникают ВНЕЗАПНО (ОСТРО)! Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь, описать симптомы и указать время начала заболевания прибывшим на место медикам. До приезда «скорой» пациента необходимо уложить удобно, голова и плечи должны лежать на возвышение, чтобы не было сгибания, расстегнуть стесняющую одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Ничего не давать в рот, лечение пациента с инсультом осуществляется только в больнице в специализированном отделении. После проведенного курса лечения в стационаре при выписке пациенту рекомендуют продолжить лечение, которое включает прием препаратов, для предотвращения повторного инсульта. Пациент должен неукоснительно выполнять все рекомендации врача, который будет наблюдать его в течение необходимого времени. При появлении каких-либо новых симптомов следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Приложение Г1. Шкала инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale) [101] для оценки тяжести неврологического дефицита у пациентов с инсультом Оригинальное название: National Institutes of Health Stroke Scale Источник: Adams, H. P., Davis, P. H., Leira, E. C., Chang, K-C., Bendixen, B. H., Clarke, W. R., Woolson, R. F., Hansen, M. D. (1999). Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology, 53, 126 -31. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: для оценки тяжести неврологического дефицита у пациентов с инсультом Содержание: 1а. Уровень сознания. Исследователь должен выставить соответствующий балл, даже если оценка затруднена вследствие наличия интубационной трубки, языкового барьера, оротрахеальной травмы, повязки. Три балла выставляется только в том случае, если в ответ на болевой стимул у пациента не возникает двигательных реакций (исключение – защитные знаки). Задайте пациенту два или три общих вопроса касательно обстоятельств его поступления в стационар. Основываясь на полученных ответах, оцените результаты. Помните, что не следует помогать пациенту. 0 = ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно. 1 = оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр. 2 = сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или при отсутствии эффекта необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью получения нестереотипного двигательного ответа. 3 = кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия. 1b. Уровень сознания. Вопросы. Спросить у пациента: «Какой сейчас месяц? Сколько Вам лет?» Близкие, но неверные ответы не засчитываются. Пациенты с афазией и/или снижением уровня бодрствования, которые не могут правильно ответить на два поставленных вопроса, получат 2 балла. Пациенты, которые не могут говорить вследствие эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, ввиду языкового барьера, либо по другим причинам (кроме афазии) получат 1 балл. Засчитывается только первая попытка, не допускается вербальная и невербальная помощь со стороны врача. 0 = правильный ответ на два вопроса. 1 =...