Холецистит

Холецистит – воспалительное поражение ЖП. Острый холецистит – острое воспаление ЖП, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения. Хронический холецистит – хроническое воспаление ЖП. Острый акалькулезный (бескаменный) холецистит – термин, применяющийся для обозначения случаев ОХ, когда повреждающую роль играет не наличие желчных камней, а иные факторы. «Нефункционирующий» ЖП – недостаточно определенный термин, который обычно применяют для описания желчного пузыря уменьшенного объема, со склерозированными стенками и нарушенным опорожнением (по данным методов визуализации). «Отключенный» ЖП – термин, который применяют для описания желчного пузыря увеличенного объема с признаками обструкции в выходном отделе (по данным методов визуализации) или отсутствием заполнения контрастным веществом или радиофармпрепаратом.

Холецистит – воспалительное поражение ЖП. Острый холецистит – острое воспаление ЖП, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения. Хронический холецистит – хроническое воспаление ЖП. Острый акалькулезный (бескаменный) холецистит – термин, применяющийся для обозначения случаев ОХ, когда повреждающую роль играет не наличие желчных камней, а иные факторы. «Нефункционирующий» ЖП – недостаточно определенный термин, который обычно применяют для описания желчного пузыря уменьшенного объема, со склерозированными стенками и нарушенным опорожнением (по данным методов визуализации). «Отключенный» ЖП – термин, который применяют для описания желчного пузыря увеличенного объема с признаками обструкции в выходном отделе (по данным методов визуализации) или отсутствием заполнения контрастным веществом или радиофармпрепаратом.

Острый акалькулезный (бескаменный) холецистит (ОАХ) развивается при воздействии на стенку ЖП повреждающих факторов, не связанных с наличием желчных камней. В качестве основных причин рассматриваются нарушения микроциркуляции в стенке ЖП; развитию воспаления способствуют резкое угнетение опорожнения ЖП и повышение литогенности желчи. В этих условиях происходит активация местных условно патогенных микроорганизмов либо происходит гематогенное инфицирование. Как правило, острый бескаменный холецистит развивается как осложнение [1-8]: 1) тяжелого основного заболевания с нарушениями кровообращения и снижением иммунной защиты (шок, сепсис, тяжелые травмы, ожоги, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты, серповидноклеточная анемия, сердечно-сосудистые заболевания, состояние после реконструктивных сосудистых операций и др.), 2) состояний, при которых значительно угнетено опорожнение ЖП (введение опиоидов, аналогов соматостатина, электролитные расстройства, продолжительное полное парентеральное питание, автономная нейропатия), 3) инфекций и паразитозов с поражением желудочно-кишечного тракта, в особенности, сопровождающихся выраженной дегидратацией: бактериальных (Salmonella, Yersinia, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni, патогенная Escherichia coli), вирусных (острый гепатит А, В), инвазий паразитов (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus, Fasciola hepatica, Ascaris lumbricoides), 4) иммунодефицитных состояний с манифестацией инфекции Cytomegalovirus, Criptosporidium, инвазии Giardia lamblia. Предрасполагают к заболеванию также структурные изменения желчных путей, препятствующие нормальному оттоку желчи (кисты холедоха, стриктуры, увеличение регионарных лимфоузлов). Острый калькулезный холецистит описан в соответствующих рекомендациях. Хронический холецистит развивается вследствие повторных атак острого воспаления или продолжительного действия повреждающих факторов, приводящих к воспалительным изменениям и атрофии слизистой оболочки, фиброзу стенки ЖП. Патогенез хронического воспаления ЖП недостаточно изучен. В литературе отсутствуют четкие диагностические критерии этого заболевания. При повторяющихся атаках острого воспаления или в ходе хронического воспаления может формироваться так называемый «нефункционирующий» ЖП – с признаками склероза стенок, уменьшенной полостью, ослабленным контрастированием, пониженной фракцией опорожнения. Большинство (90-95%) случаев хронического воспаления ЖП представлено хроническим калькулезным холециститом [9, 10]. Хронический акалькулезный (бескаменный) холецистит (ХрХ) – недостаточно четко очерченное понятие. Такой диагноз подчас ставится на основании наличия неспецифических диспепсических явлений и выявления утолщения стенки ЖП по данным методов визуализации. Однако в действительности во многих случаях клиническая картина может соответствовать критериям функционального расстройства ЖП (синонимы – дискинезия ЖП, акалькулезная холецистопатия) или холестерозу ЖП [11, 12]. Поэтому дифференциальная диагностика имеет большое значение. Особые формы холецистита представлены эозинофильным, лимфоцитарным (синоним – фолликулярный), гиалинизирующим, ксантогранулематозным вариантами [12-17]. Эозинофильный холецистит – достаточно редкая форма (от 0,25 до 6,4% случаев) острого холецистита. Клиническая картина не имеет существенных отличий; эозинофилия в крови выявляется не всегда....

К81 – Холецистит Исключен: с холелитиазом (K80.-) К81.0 – Острый холецистит: Абсцесс желчного пузыря без камней Ангиохолецистит без камней Холецистит: - эмфизематозный (острый) без камней - гангренозный без камней - гнойный без камней Эмпиема желчного пузыря без камней Гангрена желчного пузыря без камней К81.1 – Хронический холецистит К81.8 – Другие формы холецистита К81.9 – Холецистит неуточненный

По характеру течения холецистит может быть острым и хроническим. Понятие «хронический холецистит» не является четко очерченным в большинстве современных рекомендаций в связи с отсутствием строгих диагностических критериев [6, 9, 25, 26]. Существуют морфологические варианты хронического холецистита – эозинофильный, лимфоцитарный (фолликулярный), ксантогранулематозный и гиалинизирующий. Классификационные принципы ОХ: I. По этиологии: калькулёзный; акалькулезный; паразитарный. II. По патогенезу: обтурационный; ферментативный; сосудистый. III. Клинико-морфологические формы: - катаральная форма; - деструктивные формы: флегмонозный; гангренозный; перфоративный. IV. По тяжести (Tokyo guidelines 2013): Легкое течение (Grade I); Среднетяжелое течение (Grade II); Тяжелое течение (Grade III). К осложнениям ОХ относятся: перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, перфорация желчного пузыря, перитонит, наружный или внутренний желчный свищ, синдром Мириззи [24, 25, 27-29].

Критерии установления диагноза «Острый акалькулезный холецистит» Диагноз ОАХ устанавливается на основании следующих данных: - клинических (боль в правом подреберье); - лабораторных (увеличение лейкоцитов крови более 10*10 9 /л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм); - инструментальных (характерные ультразвуковые признаки ОАХ: увеличение размеров ЖП; утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры ; при отсутствии конкрементов в полости ЖП, в частности блокирующего конкремента в шейке ЖП в случае острого калькулезного холецистита; наличие перивезикального жидкостного скопления). Дифференциальный диагноз при подозрении на ОАХ включает ряд экстра- и интраабдоминальных заболеваний: - правосторонняя нижнедолевая пневмония; - инфаркт миокарда; - опоясывающий лишай; - язвенная болезнь в стадии обострения; - перфоративная язва; - острый панкреатит; - гепатит; - острая кишечная непроходимость; - острый аппендицит. Клинические симптомы острого холецистита рекомендуется исследовать у всех пациентов с синдромом острой боли в верхней половине живота до инструментально-лабораторного обследования [27, 28, 33-36, 47]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий. На основании только физикального обследования не может быть достоверно установлен или отвергнут диагноз острого калькулезного или акалькулезного холецистита [33-36]. Диагноз острого и хронического холецистита во всех случаях рекомендуется устанавливать с учетом всего комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных [23, 26, 28]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий. Если критерии обоснования диагноза острого акалькулезного холецистита определены, то специфические критерии диагностики хронического акалькулезного холецистита не разработаны. При наличии клинических симптомов задачей дополнительного исследования служит исключение других заболеваний ЖП (например, холелитиаза, холестероза, опухолей), а также исключение острого холецистита . Пациентам с острым холециститом при окончательной формулировке диагноза рекомендуется использовать классификацию и диагностические критерии Токийского соглашения (Tokyo guidelines (2007, 2013) [33, 35]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий. Шкала оценки вероятности...

При остром акалькулезном холецистите показана госпитализация пациента в хирургический стационар для лечения. При хроническом акалькулезном холецистите лечение может проводиться в амбулаторных условиях. 3.1. Консервативное лечение Пациентам с обострением хронического акалькулезного холецистита с целью купирования боли рекомендуется назначение спазмолитиков (препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) до разрешения симптомов [75-80]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. спазмолитики (препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) показали эффективность в купировании билиарной боли и диспепсических явлений, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры. В условиях спазма сфинктеров желчных протоков нарушается опорожнение желчного пузыря и нормальный отток желчи в 12-перстную кишку, что способствует развитию воспаления и билиарного сладжа. Предпочтительно применение препаратов со спазмолитическим действием (АТХ А03), обладающих наиболее высокой селективностью в отношении гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и минимально выраженными системными эффектами [75-80]. Пациентам, у которых острый акалькулезный холецистит или обострение хронического акалькулезного холецистита развивается в рамках кишечной инфекции или паразитоза, либо системного коллагеноза, рекомендуется наблюдение и лечение в соответствии с принятыми стандартами оказания помощи при данных заболеваниях [7-10]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий. Лечение холецистита, развившегося в рамках кишечной инфекции и паразитоза, требует назначения этиотропной терапии. Острый акалькулезный холецистит может выступать как один из первых признаков обострения системного заболевания соединительной ткани. Есть опыт успешного купирования воспаления с помощью применения кортикостероидов системного действия (H02A) в дозе около 1 мг/кг (в отсутствие признаков инфекционного процесса и в условиях тщательного контроля течения заболевания). Однако по данным большинства публикаций пациентам успешно проводилась холецистэктомия в ранние сроки [81 ,82]. Пациентам с острым акалькулезным холециститом рекомендуется инфузионная терапия с целью коррекции нарушений гемодинамики и метаболических нарушений [85, 86]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень...

АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза ACT– аспартатаминотрансфераза ВЖП – внепеченочные желчные протоки ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖП – желчный пузырь КТ – компьютерная томография ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия МО – медицинская организация МРТ – магнитно-резонансная томография МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография ОАХ – острый акалькулезный холецистит ОЖП – общий желчный проток ОПП – общий печёночный проток ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОХ – острый холецистит РХПГ– ретроградная холангиопанкреатография УЗИ – ультразвуковое исследование ХЭ – холецистэктомия ХрХ – хронический холецистит ЧЧХГ – чрескожная чреспечёночная холангиография ЧЧХЦС – чрескожная чреспеченочная холецистостомия, холецистохолангиостомия под контролем ультразвукового исследования ЩФ – щелочная фосфатаза ЭПСТ – эндоскопическая антеградная папиллосфинктеротомия/эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия/эндоскопическая атипичная папиллосфинктеротомия

На ОАХ приходится 5-10% всех случаев острого холецистита. Средний возраст пациентов примерно на 10 лет выше, чем с острым калькулезным холециститом; отмечается преобладание мужчин [10]. Среди пациентов отделений интенсивной терапии вероятность этого заболевания существенно выше. Оно регистрируется у 0,5-0,9% пациентов после кардиохирургических и сосудистых реконструктивных вмешательств, у 4% пациентов после трансплантации костного мозга [10, 23]. Прогноз во многом зависит от характера основного заболевания. Частота гангренозной формы среди всех случаев ОАХ достигает 31,2%, летальность – 10-50%, частота нарушений мозгового кровообращения – 15,9%, что существенно выше показателей для острого калькулезного холецистита) [23, 24].

Клинические проявления ОХ зависят от патоморфологических изменений ЖП, наличия и распространенности осложнений. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки. При ОАХ симптомы аналогичны проявлениям острого калькулезного холецистита. Однако с учетом того, что он чаще развивается на фоне тяжелого основного заболевания, могут одновременно выявляться спутанность сознания, существенные изменения гемодинамики; в большей степени характерно развитие динамической кишечной непроходимости. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки [24, 25, 27, 28, 29]. Острый акалькулезный холецистит в большинстве случаев развивается на фоне тяжелого основного заболевания с нарушениями жизненно важных функций, расспрос пациента нередко затруднен или невозможен. Врачу необходимо проявлять особую настороженность, чтобы своевременно распознать это заболевание [10]. При развитии ОХ возникает нарастающая боль, захватывающая правое подреберье и эпигастральную область, которая может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку, ключицу или плечо, а также в область грудины [9, 10]. Боль по характеру постоянная, тупая, иногда мучительная. Характерны тошнота и рвота. Присоединяются признаки раздражения брюшины – более отчетливая локализация зоны болезненности при пальпации, нарастании боли при компрессии или перкуссии брюшной стенки на высоте вдоха. Важное диагностическое значение имеет выявление признаков динамической кишечной непроходимости, которая для ОАХ характерна в большей степени, чем для калькулезного в связи с частыми расстройствами гемодинамики и электролитными нарушениями на фоне основного заболевания. Клиническим отражением илеуса выступают анорексия, тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчение, вздутие живота и ослабление перистальтических шумов. Возможна одышка вследствие вынужденного ограничения глубины вдоха. При пальпации и перкуссии живота определяются характерные симптомы (Приложение Г, таблицы 1 и 2), наиболее информативным из которых признан симптом Мерфи [10, 30]. В зависимости от реактивности организма и характера основного заболевания, повышение температуры тела может соответствовать субфебрильным, фебрильным значениям или отсутствовать. Возможно присоединение желтухи вследствие вовлечения в воспаление прилегающей ткани печени, желчных протоков и...

Характерные для пациентов с острым и хроническим холециститом жалобы и данные анамнеза указаны в разделе 1.6.

Характерные для пациентов с острым холециститом данные физикального обследования приведены в Приложениях Г1, Г2.

Пациентам с клиническими проявлениями острого холецистита рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови с целью определения выраженности воспалительных изменений [27, 28, 33, 36, 55]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется лабораторное обследование, являющееся вспомогательным методом, позволяющим определить тяжесть состояния [31, 36, 42, 43]. Однако, ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить, или отвергнуть диагноз ОХ. При ОХ не существует специфических изменений в анализах крови, однако, показатель лейкоцитов крови более 10*10 9 /л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм является полезным для подтверждения имеющегося воспалительного процесса в ЖП. Вместе с тем, лейкоцитоз является ненадежным индикатором – ряд исследований показало, что только у 60% пациентов с ОХ он был выше 11*10 9 /л. Число лейкоцитов более 15*10 9 /л может указывать на перфорацию или гангрену ЖП. Пациентам с подозрением на наличие острого холецистита рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови с целью повышения точности диагностики [44, 45]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий. При ОХ в большинстве случаев выявляется повышение уровня С-реактивного белка, причем у пожилых пациентов - в большей степени, что может объясняться более высокой частотой тяжелого течения. СРБ обладает лучшей дискриминационной способностью, чем содержание лейкоцитов в крови при большинстве форм ОХ и является полезным диагностическим маркером ОХ. Однако у пациентов с тяжелыми фоновыми заболеваниями и у иммуноскомпрометированных лиц продукция С-реактивного белка может быть нарушена, и его определение может оказаться неинформативным. Пациентам с клиническими проявлениями острого холецистита рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня общего билирубина, определением активности щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ в крови с целью диагностики синдрома холестаза [27, 28, 30, 46, 55]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. При ОХ, как правило активность АЛТ в крови бывает увеличенной у половины пациентов, величина АСТ отмечается больше нормы у 60%, ЩФ...

Всем пациентам с подозрением на острый и хронический холецистит с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и протоков [27, 28, 37, 39, 59, 60]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря и протоков – доступный, неинвазивный, недорогой метод инструментальной диагностики, не сопровождающийся ионизирующим излучением. УЗИ печени, желчного пузыря и протоков позволяет выявить наличие или отсутствие желчных камней или билиарного сладжа, размеры, количество и локализацию камней, наличие воспалительных изменений стенки ЖП, расширение желчных протоков. Основные признаки ОАХ при УЗИ: - увеличение продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров; - утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, т.н. «двойной контур»); - наличие перивезикального жидкостного скопления . - Положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении боли при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна ЖП при глубоком вдохе пациента [61, 62]. - При остром калькулезном холецистите возможно выявление неподвижного (блокирующего) конкремента в шейке желчного пузыря. Диагноз ОАХ во всех случаях предполагает исключение наличия конкрементов в ЖП. Следует отметить, что ни один из этих признаков не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе. Утолщение стенки ЖП может встречаться не только при ОХ, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства. УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный катаральный и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия тонких гиперэхогенных линейных структур в просвете ЖП, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса. Сочетание признаков значительно увеличивает точность диагностики. Так, наличие конкрементов в просвете, в сочетании с утолщением стенки и положительным УЗ-симптомом Мерфи...

Для установления диагноза острого или хронического акалькулезного холецистита не рекомендуется проведение пероральной холецистографии и холангиографии, внутривенной холецистографии и холангиографии [10, 23, 26]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам при наличии признаков острого или хронического акалькулезного холецистита, и одновременно анамнестических указаний на возможную инвазию простейших и паразитов, а также указаний на пребывание в эндемичных районах, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный для решения вопроса о дальнейшем обследовании и лечении, при отсутствии осложнений, требующих экстренной операции [9, 10]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. В подобных случаях возможно развитие острого или хронического паразитарного холецистита [9, 10]. Однако ожидание консультации врача-инфекциониста при подозрении на паразитарную причину острого холецистита, когда есть показания для экстренной операции, нецелесообразно. В то же время паразитарная причина острого холецистита, как и инфекционная, может быть определена после холецистэктомии, тогда консультация потребуется после операции [52].

Пациентам с хроническим акалькулезным холециститом в стадии ремиссии, в отсутствие противопоказаний, рекомендуется санаторно-курортное лечение с целью восстановления или компенсации функций организма, нарушенных вследствие перенесенного инфекционно-воспалительного процесса и, оперативного вмешательства [125]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Уменьшить наклонность к спазму помогает прием воды малой и средней минерализации в теплом или горячем виде («Ессентуки-Новая», «Боржоми», «Смирновская») 3-4 раза в день за 30-40 минут до приема пищи в течение 3-4 недель. При хорошей переносимости могут применяться воды высокой минерализации в охлажденном виде («Ессентуки № 17»). Положительное влияние на состояние нервной системы также оказывают природные факторы. Медицинская реабилитация проводится всем пациентам с ОАХ, выбор оптимального метода реабилитации зависит от каждого конкретного случая [126-129]. Следует иметь в виду, что физическая реабилитация после минимально инвазивных вариантов ХЭ протекает значительно быстрее, чем после открытой ХЭ, а функциональная адаптация системы пищеварения, обусловленная отсутствием желчного пузыря, не имеет существенных отличий после разных способов его удаления. Постоянное выделение желчи в просвет желудочно-кишечного тракта после ХЭ может приводить к изменению ритма ощелачивания, эрозивному дуодениту, рефлюкс-гастриту, рефлюкс-эзофагиту, синдрому раздраженного кишечника. Изменения эти, как правило, не имеют яркой клинической картины и стойких последствий, проходят при соблюдении диеты и дробного режима питания. Медицинскую реабилитацию всем пациентам после холецистэктомии рекомендуется начинать максимально рано и проводить одновременно с лечением – с целью восстановления психоэмоционального состояния и облегчения перехода к повседневной активности [126-128]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап). При развитии функциональной недостаточности после завершения хирургического лечения или консервативной терапии (по завершению...

Проводить профилактику развития острого акалькулезного холецистита проблематично, в отличие от профилактики острого калькулезного холецистита, так как причины его разнообразны и далеко не всегда устанавливаются даже в ходе оперативного лечения. После выполнения ХЭ и выписки из стационара наблюдение за пациентом в ближайший месяц проводится совместно врачом-терапевтом (прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового первичный, прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового повторный) и врачом-хирургом (прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный, прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный). В дальнейшем консультации и дополнительные исследования проводятся по показаниям, в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода и появления клинических симптомов. Пациенты, перенесшие ХЭ, относятся к II группе диспансерного наблюдения [129].

Все пациенты с подозрением на ОАХ должны быть осмотрены врачом-хирургом. Выявление признаков ОАХ служит показанием к срочной госпитализации пациентов в хирургическое отделение ближайшей медицинской организации (МО) любого уровня. При неэффективности проводимого консервативного лечения в течение 24-48 часов, показан перевод пациента из МО I уровня в МО II уровня или в межрайонное хирургическое отделение, или где есть возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии и эндоскопического вмешательства на желчных протоках, при необходимости. Пациентов с острым акалькулезным холециститом среднетяжелой или тяжелой формы необходимо сразу же направлять в хирургические отделения МО II или III уровня. Показания к госпитализации в медицинскую организацию Показанием к госпитализации пациентов являются клинические и лабораторно-инструментальные признаки ОАХ. Основания выписки пациента из медицинской организации Удовлетворительное общее состояние и самочувствие пациента, нормализации температуры тела, нормализация лабораторных показателей и данных контрольного УЗИ области операции, печени, и протоков (A04.16.001). Продолжительность стационарного лечения пациентов с ОАХ определяется возможностью купирования острого приступа, проведением холецистэктомии по показаниям, а также наличием осложнений в послеоперационном периоде.

На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние: Гнойно-некротические и другие осложнения ОХ (холангит, МЖ, перитонит, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения и т.д.); Поливалентная аллергия; Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, сифилис; Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие); Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала; Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II -III степени, синдром Фредерика); Хроническая сердечная недостаточность III-IV степени по NYHA; Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации; Бронхиальная астма; Тромбоэмболия легочной артерии; Острый инфаркт миокарда; Острое нарушение мозгового кровообращения; Транзиторная ишемическая атака; Острая пневмония, плеврит; Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза – системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие; Сахарный диабет I и II типа; Ожирение c индексом массы тела 40 и более (III ст.); Острая почечная недостаточность; Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин; Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени; Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания; Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза; Гематологические заболевания по данным анамнеза; Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза; Беременность, период лактации.

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения Этап диагностики 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови. (да/нет) 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня общего билирубина, определением активности щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ в крови). (да/нет) 3 Выполнено определение активности амилазы и исследование уровня глюкозы в крови с целью исключения билиарного панкреатита и сопутствующего сахарного диабета. (да/нет) 4 При подозрении на острый или хронический холецистит проведено ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и желчных протоков. (да/нет) 5 Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием у пациентов с нетипичной клинической картиной острого холецистита, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений (при технической возможности). (да/нет) Этап лечения 8 Назначена инфузионная терапия пациентам с острым акалькулезным холециститом. (да/нет) 9 Проведена терапия антибактериальными препаратами системного действия при остром акалькулезном холецистите. (да/нет) 10 Выполнена экстренная операция в впервые 2-3 часа с момента установления диагноза острого акалькулезного холецистита, осложнённого перфорацией и диффузным или распространенным перитонитом. (да/нет) 11 Выполнено хирургическое лечение (холецистэктомия или чрескожная чреспеченочная холецистостомия, холецистохолангиостомия под контролем ультразвукового исследования) в первые 72 часа от начала заболевания при отсутствии эффекта от начатого консервативного лечения. (да/нет) 12 Пациентам с острым акалькулезным холециститом, которым проведена чрескожная чреспеченочная холецистостомия, холецистохолангиостомия под контролем ультразвукового исследования, выполнено повторное УЗИ печени, желчного пузыря и желчных протоков с целью исключения осложнений и определения дальнейшей тактики лечения. (да/нет) 13 Пациентам с острым акалькулезным холециститом, у которых не отмечается улучшение состояния через 12-24 часов после выполнения чрескожной холецистостомии, выполнена холецистэктомия. (да/нет) 14 В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим хирургическое лечение острого холецистита выполнено определение основных лабораторных показателей в динамике (общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня общего билирубина и ферментов печени) с целью...

Руководители рабочей группы: Ревишвили А.Ш. – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Российского общества хирургов (Москва) Ивашкин В.Т. – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), Российского общества по изучению печени (РОПИП) (Москва) Состав рабочей группы: Гуляев А.А. – доктор медицинских наук, профессор (Москва) – член РОХ Жаркова М.С. – кандидат медицинских наук (Москва) – член РГА, член РОПИП Королев М.П. – доктор медицинских наук, профессор (Санкт-Петербург) – Почетный председатель РЭНДО Лапина Т.Л. – кандидат медицинских наук, доцент (Москва) – член РГА Маев И.В. – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор (Москва) – член президиума РГА Охлобыстин А.В. – кандидат медицинских наук, доцент (Москва) – член РГА Трухманов А.С. – доктор медицинских наук, профессор (Москва) – главный ученый секретарь РГА Шептулин А.А. – доктор медицинских наук, профессор (Москва) – член РГА Широкова Е.Н. – доктор медицинских наук, профессор (Москва) – член РГА и РОПИП Шульпекова Ю.О. – кандидат медицинских наук (Москва) – член РГА и РОПИП Федоров Е.Д. – доктор медицинских наук, профессор, председатель правления РЭндО (Москва) Емельянов С.И. чл.-корр. РАН, профессор (Москва) – член РОХ Бронштейн Г.П. – врач-хирург (Москва) Ветшев П.С. доктор медицинских наук, профессор (Москва) – член РОХ Каминский М.Н. кандидат медицинских наук (Хабаровск) – член РОХ Кригер А.Г. доктор медицинских наук, профессор (Москва) – член РОХ Мамошин А.В., доктор медицинских наук (Москва) – член РОХ Натрошвили А.Г. доктор медицинских наук (Москва) – член РОХ Натрошвили И.Г. доктор медицинских наук (Кисловодск) – член РОХ Оловянный В.Е. доктор медицинских наук (Москва) – член РОХ Прудков М.И. доктор медицинских наук, профессор (Екатеринбург) – член РОХ Сажин А.В. чл.-корр. РАН профессор (Москва) – член РОХ Шулутко А.М. доктор медицинских наук, профессор (Москва) – член РОХ Конфликт интересов отсутствует

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе холецистита, ознакомить их с современными алгоритмами диагностики и лечения основных вариантов течения этого заболевания, но не являются универсальными всеобъемлющим протоколом оказания помощи. В ситуациях, неописанных в предлагаемых рекомендациях, а также в критических ситуациях и (или) в условиях ограниченных возможностей целесообразно исходить из положений других согласительных документов, решений локальных этических комитетов и консилиумов, собственного опыта и здравого смысла. Целевая аудитория данных клинических рекомендации: Врачи-хирурги, врачи-гастроэнтерологи, врачи-эндоскописты, врачи анестезиологи-реаниматологи, врачи-рентгенологи, врачи клинической лабораторной диагностики, врачи ультразвуковой диагностики, врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), клинические ординаторы-хирурги и гастроэнтерологи. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч....

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "гастроэнтерология"»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утверждённых в соответствии с частями 3, 4, 6-9 и 11 статьи 37 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия"»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.06.2020 г. № 617н «О внесении изменений в приложении № 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.05.2022 г. № 321 «О рабочей группе Министерства здравоохранения Российской Федерации по актуализации методологических подходов к оплате медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 г. № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения»;...

Приложение Б1. Алгоритм диагностики острого акалькулезного холецистита Приложение Б2. Алгоритм хирургического лечения при остром акалькулезном холецистите

Общая информация Основной причиной развития воспаления желчного пузыря (холецистита) служит желчнокаменная болезнь, однако в части случаев оно развивается и в отсутствие камней, и в таких случаях холецистит обозначается как «бескаменный, или акалькулезный». Холецистит может иметь хроническое или острое течение. Причиной хронического бескаменного холецистита могут быть нарушения состава желчи, ее нормального оттока из желчного пузыря, отложения липидов в стенке желчного пузыря. Признаками обострения хронического холецистита служит боль в правом подреберье и подложечной области, отдающая в правую лопатку, тошнота. Хронический холецистит может развиваться как следствие неполного разрешения воспаления после перенесенной атаки острого холецистита. Острый бескаменный холецистит, как правило, развивается на фоне тяжелых заболеваний, таких как инсульт, травмы и ожоги, операции на сосудах, а также при кишечной инфекции. Это более тяжелое состояние, требующее обязательной госпитализации, консервативного или оперативного лечения. В этом случае воспаление желчного пузыря развивается из-за резкого нарушения кровоснабжения его стенки и снижения сопротивляемости обычным кишечным микроорганизмам; либо патогенные кишечные бактерии (например, возбудители дизентерии или сальмонеллеза) вызывают его инфицирование. Признаками острого холецистита служит нарастающая, мучительная, боль в правом подреберье и подложечной области, отдающая в правую лопатку, на уровне нижних грудных позвонков, в правую половину шеи, повышение температуры; часто наблюдаются тошнота и рвота. Каждый пациент, у которого выявлен хронический бескаменный холецистит, для профилактики обострения должен придерживаться правил питания с ограничением употребления жирной пищи, избегать больших перерывов в приеме пищи, и должен быть осведомлен об их основных клинических симптомах. Если возникают признаки, позволяющие заподозрить острый холецистит, необходимо вызвать врача. Для подтверждения диагноза острого холецистита, помимо осмотра врача, показано проведение анализов крови (общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический), УЗИ печени, желчного пузыря и протоков. В ряже случаев возникает необходимость в проведении более сложных исследований, таких как магнитно-резонансная томография органов брюшной полости или компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным введением...

Приложение Г1. Название на русском языке: Данные пальпации живота при остром холецистите Источник: Ивашкин В.Т. Под ред. Охлобыстина А.В. Пропедевтика внутренних болезней. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2020, 784 стр. Тип: справочный материал по методике выявления симптомов Содержание: Приемы Данные Пальпация/перкуссия в точке ЖП Болезненность – симптом Захарьина Возможно защитное напряжение мышц Выявление увеличенного напряженного ЖП у 25-50% пациентов Перкуссия в проекции ЖП на высоте вдоха Болезненность – симптом Василенко Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле Выраженная болезненность (пациент вскрикивает, возможен рефлекторный ларингоспазм) – симптом Мерфи Поколачивание ребром ладони по реберной дуге слева и справа Выраженная болезненность справа – симптом Ортнера Пальпация между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы Выраженная болезненность – симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) Оценка симптома Щеткина-Блюмберга Положительный в проекции ЖП Ключ : не требуется Приложение Г2. Название на русском языке: Информативность отдельных физикальных симптомов в диагностике острого холецистита Источник: Trowbridge R.L., Rutkowski N.K., Shojania K.G. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA 2003;289(1):80–86. Тип: справочный материал по диагностической точности симптомов Содержание: Симптомы Данные по информативности Положительная предсказательная ценность Отрицательная предсказательная ценность Чувствительность, % Специфичность, % Симптом Мерфи в общей когорте пациентов 5,0 0,4 65 87 Озноб 2,6 0,9 13 95 Боль в верхнем правом квадранте живота 2,5 0,28 81 67 Симптом Мерфи у пожилых пациентов 2,3 0,66 48 79 Пальпируемый ЖП 2,0 0,99 2 99 Лихорадка 1,8 0,81 35 80 Болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота 1,7 0,43 77 54 Ключ : не требуется Приложение Г3. Название на русском языке: Оценка класса риска наличия холедохолитиаза Источник: Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg 2016; 11:25, DOI 10.1186/s13017-016-0082-5. Тип: шкала оценки Назначение: определение класса риска холедохолитиаза Содержание: Предикторы Очень значительные Выявление камня холедоха при УЗИ Содержание общего билирубина в сыворотке >4 мг/дл Значительные Диаметр холедоха >6 мм (при сохраненном ЖП) Содержание общего билирубина в сыворотке 1,8-4 мг/дл Умеренной...