Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие)

Аномалии объема амниотической жидкости (АЖ), включают ее увеличение – многоводии (полигидрамнион) и уменьшение – маловодие (олигогидрамнион) (крайняя форма: полное отсутствие околоплодных вод – ангидрамнион) (1). Оценка АЖ является показателем, отражающим благополучие плода (2). Достоверной оценкой, позволяющей быстро, точно, неинвазивно и в режиме реального времени измерить объем АЖ является ультразвуковое исследование (УЗИ (3) Количество АЖ следует оценивать либо субъективно , и определять как «нормальное» или «ненормальное» (уменьшенное или увеличенное), либо полуколичественно , путем измерения максимального вертикального кармана (МВК) амниотической жидкости или индекса амниотической жидкости (ИАЖ) (4). Аномальное количество АЖ может указывать на осложненную беременность, или беременность, находящуюся «в зоне риска» ( “at-risk” pregnancy ) (5). Традиционно маловодие определяется как ИАЖ ≤ 5 см или МВК ≤ 2 см (1,6), тогда как многоводие определяется как ИАЖ ≥ 25 см или МВК ≥ 8см (1,7,8) ;

АЖ – это жидкость, которая окружает плод. В начале беременности АЖ в значительной степени является продуктом материнской сыворотки и напоминает плазму из-за гидростатического и осмотического давления. После 8 недель беременности почки плода начинают функционировать и вырабатывать мочу, которая становится ключевым компонентом АЖ после 23-25 недель (9). Амниотическая жидкость имеет слабощелочную или нейтральную реакцию. При нормальном течении беременности объем околоплодных вод изменяется следующим образом: 6 недель – 5 мл; 10 недель – 30 мл; 16 недель – 180 мл; 20 недель – 350 мл; 22 недель – 650 мл; 28 недель – 950 мл; 30 недель 900 мл; 40 недель – 750 мл (6,10). Изменения в гомеостазе плода влияют на объем продукции мочи плода, глотание и секрецию жидкости легкими, в этом отношении объем АЖ косвенно отражает состояние плода. Суточный объем выделяемой плодом мочи составляет приблизительно 30% от его массы тела (11). Скорость мочеиспускания плода снижается при состояниях, связанных с плацентарной дисфункцией (например, преэклампсия, задержка роста плода), и увеличивается при состояниях, связанных с сердечной недостаточностью (например, анемия плода, наджелудочковая тахикардия, синдром фето-фетальной трансфузии при многоплодии) (12). Интенсивность глотания плода увеличивается по мере прогрессирования беременности, достигая максимума к III триместру. Нарушения процесса глотания отмечаются у плодов с неврологическими аномалиями, такими как анэнцефалия, а также при обструкции пищевода и двенадцатиперстной кишки (13). Легкие плода активно секретируют жидкость, примерно 50% этой жидкости (170 мл/день) проглатывается, а остальная часть попадает в амниотическую полость, что является основой для тестирования зрелости легких плода (14). Мочеиспускание и глотание плода, секреция жидкости легкими и внутримембранное всасывание (обмен между АЖ и кровеносным руслом плода) вносят наибольший вклад в объем АЖ, интеграция и баланс между притоком и оттоком жидкости в этих путях определяет конечный объем АЖ (15). Общее количество АЖ существенно не меняется изо дня в день, однако ежедневно происходит ее полное обновление. В III триместре в течение 24 часов, обновление амниотической жидкости происходит в объеме 1000 мл (16). Патологии у матери также влияют на гомеостаз плода. Так выраженное обезвоживание повышает осмолярность крови. Аналогичным образом, гипергликемия у матери может привести к увеличению диуреза плода и многоводию (17). Продолжает изучаться роль амниотической оболочки в обеспечении контроля количества околоплодных вод, которая выполняет функцию абсорбции жидкости из полости матки. Плодные оболочки представляют собой многослойную мембрану со сквозной транспортной системой, включающей сеть межклеточных каналов между амниоцитами, пористую структуру их базального слоя, сетчатое строение компактного вещества, щели среди цитотрофобласта, проницаемый матрикс и, наконец, материнские микрососуды в децидуальной части (6,10). Морфологические или функциональные нарушения плодных оболочек, вызванные разнообразными экзо- или эндогенными воздействиями (инфекции, гормональный дисбаланс, экстрагенитальная патология матери, вредные зависимости) способны привести к аномалиям количества околоплодных вод. Умеренное многоводие чаще всего бывает идиопатическим, двумя наиболее распространенными патологическими причинами многоводия являются сахарный диабет у матери и...

O40 – Многоводие (гидрамнион) O41 – Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек O41.0 – Олигогидрамнион (олигогидрамнион без упоминания о разрыве плодных оболочек) O41.8 – Другие уточненные нарушения амниотической жидкости и плодных оболочек O41.9 – Нарушение амниотической жидкости и плодных оболочек неуточненное

Таблица №1 ( 1 , 31 ) Степени тяжести многоводия ИАЖ, см Легкая 25-30 Умеренная 30,1-35,0 Тяжелая (Выраженное многоводие) ≥35,1 Многоводие легкой степени составляет приблизительно 65-70% от всех случаев, умеренное – 20%, а выраженное – <15% (31). Вероятность наличия врожденной аномалии плода значительно выше при более высокой степени многоводия (32). Таблица №2 Классификация степени тяжести маловодия (33) Степень тяжести маловодия ИАЖ, см Легкая 4,1-5,0 Умеренная 2,1-4,0 Тяжелая (выраженное маловодие) 0-2,0 Ангидрамнион крайняя степень маловодия, определяемая отсутствием возможности измерения ИАЖ или МВК, при этом на внутренней поверхности матки может визуализироваться тонкий эхопрозрачный «ободок».

Рекомендована оценка АЖ как неотъемлемая часть рутинного анатомического исследования парафетальных структур, которая должна проводиться при всех ультразвуковых исследованиях плода (1,8,43). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: УЗИ является безопасным методом исследования во время беременности, тем не менее необходимо его проводить только по медицинским показаниям, следуя концепции «настолько низко, насколько это разумно достижимо» для снижения общего теплового индекса, воздействующего на плод (44). Рекомендуется классифицировать маловодие, как ИАЖ 25 см или МВК >8см (1,7), также допустимо использование специальных референсных таблиц для гестационного срока. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано для первичной оценки многоводия проводить детальное УЗИ плода для оценки аномалий развития (18). . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Важно оценить рост плода, поскольку идиопатическое многоводие может быть связано с макросомией, а задержка роста плода, связанная с многоводием, представляет высокий риск наличия у плода генетических отклонений, включая наиболее частые трисомии хромосом 18 и 21 (39–41) Рекомендовано при проведении инвазивной пренатальной диагностики в случае беременностей с аномальным уровнем амниотической жидкости рассмотреть проведение хромосомного микроматричного анализа (ХМА), в некоторых случаях – секвенирования экзома/генома (NGS – next generation sequencing). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Показания для проведения ХМА/NGS в пренатальный период описаны в Методических рекомендациях «Применение высокопроизводительного секвенирования и молекулярного кариотипирования на микроматрицах в пренатальный период» (45). Диагноз маловодия во II триместре чаще связан с аномалиями плода, тогда как в III триместре в большинстве случаев имеет неясную этиологию (в исследовании Shipp идиопатическое маловодие во II триместре было всего в 4% случаев, тогда как в III триместре встречалось – 52%) (42). В случаях маловодия, диагностированного во II триместре, гипоплазия легких является наиболее значимым предиктором смертности плода, уровень смертности от маловодия во втором триместре может достигать 90%, при этом частота гипоплазия...

Маловодие и многоводие легкой и умеренной степени не требует лечения (34). Возможными вариантами коррекции выраженного, как маловодия, так и многоводия, являются инвазивные процедуры – амниоинфузия и амниоредукция, соответственно. 3.1. Медикаментозная терапия Не рекомендуется лечить маловодие во время беременности, несмотря на некоторые доказательства увеличения объема амниотической жидкости того в результате материнской гидратации, поскольку клинические преимущества этого метода еще не установлены (69). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: Оральная гидратация одним-двумя литрами воды может быть альтернативой амниоинфузии для временного увеличения ИАЖ на срок до 48 часов, особенно у пациенток с гиповолемией. Этот подход проще и безопаснее, чем внутривенное введение жидкостей или амниоинфузия. Гидратация водой, по-видимому, снижает осмоляpность материнской плазмы и концентрацию натрия и потенциально улучшает маточно-плацентарную перфузию. Не рекомендуется использовать #индометацин (M01A – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) исключительно с целью уменьшения количества амниотической жидкости при многоводии (71,72) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий: Известно, что #индометацин, препарат, рекомендованный для проведения острого токолиза [1] , снижает выработку мочи у плода (73). Однако было показано, что у недоношенных детей, рожденных от матерей, принимавших #индометацин (in utero), наблюдалось снижение диуреза и повышение концентрации креатинина в сыворотке, которые в некоторых cлучаях персистировали в течение нескольких недель (71,74). Кроме того, исследования показывают, что лечение #индометацином ассоциировано с повышенным риском других неонатальных заболеваний, включая внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярную лейкомаляцию и некротизирующий энтероколит (72,75). Рекомендовано рассмотреть назначение #индометацина, как сдерживающего фактора при быстро нарастающем многоводии, требующим проведения серийных амниоредукций в сроках беременности менее 32 недель (76). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Назначение возможно только по решению врачебной комиссии и при получении информированного согласия пациентки на применение препарата off-label....

При маловодии рекомендовано еженедельное измерение МВК и проведение КТГ плода, а также фетометрию каждые 2 недели (96). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: динамический мониторинг снижает частоту необъяснимой гибели плода. Не рекомендован дополнительный ультразвуковой контроль (ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное) в случаях изолированного многоводия легкой степени (18) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). При многоводии средней и тяжелой степени рекомендовано ультразвуковое исследование (ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное) каждые 1-3 недели для контроля ИАЖ и оценки длины шейки матки (70). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ от 20.10.2020 №1130 н в сроке с 11 до 14 недель проводить УЗИ врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ в I триместре и забор образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) (97). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). На втором этапе всем беременным рекомендован ультразвуковой скрининг при сроке беременности 19-21 неделя для исключения ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и ВПР плода и программный перерасчет риска (98). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). В соответствии с Клиническими рекомендациями «Нормальная беременность» (2023) г для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть дополнительно предложено проведение ДНК-скрининга после 10 недель беременности (64). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

АЖ Амниотическая жидкость УЗИ Ультразвуковое исследование МВК Максимальный вертикальный карман ИАЖ Индекс амниотической жидкости ПР Преждевременные роды ПРПО Преждевременный разрыв плодных оболочек ПРК Послеродовое кровотечение НВП Неиммунная водянка плода ХМА Хромосомный микроматричный анализ МССК СМА Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии ИПД Инвазивная пренатальная диагностика НИПС Неинвазивный пренатальный скрининг ГСД Гестационный сахарный диабет

Многоводие встречается у 1-2% всех беременностей и часто представляет случайную находку у бессимптомных женщин (23,24). При доношенной беременности распространенность идиопатического многоводия составляет 0,3% (25). Выделяют два вида многоводия: острое и хроническое многоводие, которые различаются по темпам нарастания количества амниотической жидкости. В связи с этим важное значение приобретает оценка количества околоплодных в динамике беременности. Если этиология избыточного количества АЖ не определена, многоводие называют «идиопатическим», оно составляет приблизительно 60-70% случаев многоводия в опубликованных исследованиях и диагностируется примерно в 1% беременностей (26). Маловодие осложняет 4,4% всех доношенных беременностей, при недоношенном сроке частота маловодия составляет менее 1% (27). Аномалии объема АЖ, как маловодие, так и многоводие, ассоциированы с неблагоприятными перинатальными исходами. В частности, исследование, в котором изучались исходы беременности у женщин с маловодием (ИАЖ ≤5 см) по сравнению с женщинами с ИАЖ >5 см, выявило, что при маловодии чаще отмечались: индукция родов (42 против 18%), мертворождения (1,4 против 0,3%), дистресс плода (48 против 39%), более высокая частота госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии (7 против 2%), мекониальная аспирация (1 против 0,01%) и неонатальная смертность (5 против 0,3%) (28). В аналогичном исследовании, в котором оценивались неблагоприятные исходы идиопатического многоводия, сообщалось о повышении частоты акушерских осложнений (таких как, преждевременные роды, неправильное положение плода, различные аномалии развития плода) и повышение перинатальной смертности в 2-5 раз (29). Стоит отметить, что многоводие увеличивает перинатальную смертность, в меньшей степени, чем маловодие (30).

Беременные, у которых диагностировано многоводие или маловодие, чаще всего не имеют каких-либо характерных симптомов и не предъявляют жалобы (34,35). Многоводие можно заподозрить при несоответствии между высотой стояния дна матки и гестационным сроком, но чаще, как и при маловодии, это случайная находка, обнаруженная во время УЗИ, проводимого по другим показаниям (36). При выраженном многоводии (см. табл. 2) пациентки могут предъявлять жалобы на одышку, чувство стеснения в животе и отеки нижних конечностей (34), а также расширение вен нижних конечностей и вульвы, редко – олигурию (при сдавлении мочеточников). Многоводие, особенно в сочетании с неправильным положением плода, при преждевременных родах (ПР) или преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) может приводить к выпадению петель пуповины и/или мелких частей плода (37). В послеродовом периоде при многоводии имеются более высокие риски послеродового кровотечения (ПРК) из-за перерастяжения матки избыточным объемом АЖ (38). Как уже отмечалось, многоводие чаще всего выявляется в III триместре беременности и реже в сроках 18-22 недели; идиопатическое многоводие наиболее часто обнаруживают в сроках 31-36 недель (36). Связь идиопатического многоводия с ПР не была зарегистрирована. Имеются данные о том, что легкая степень многоводия встречается в большинстве случаев (примерно 80% в целом и 90% при доношенной беременности, подробнее см. Таблицу №3) (25). Таблица №3 Перинатальные исходы в зависимости от степени тяжести многоводия (39) ИАЖ МВК Частота Риск аномалий у плода* Риск аномалий у новорожденного** Многоводие (все случаи), см ≥24.0 ≥8.0 0.3-1.0% от общей популяции Легкая степень многоводия, см 24.0-29.9 8-11 65-70% случаев многоводия 6-10% 1% Умеренная степень многоводия, см 30.0-34.9 12-15 20% случаев многоводия 10-15% 2% Тяжелая степень многоводия, см ≥35.0 ≥16 <15% случаев многоводия 20-40% 10% * Вероятность антенатальной верификации (диагностики) ** Вероятность постнатальной диагностики (когда не выявлено пренатально) Риск наличия аномалий развития плода/новорожденного обоснованно зависит от степени выраженности многоводия, при этом, риск выявления у новорожденного аномалий развития, не диагностированных на антенатальном этапе, при выраженном многоводии составляет 10%, в то время как при многоводии легкой степени и умеренном многоводии их частота составляет всего 1 и 2%, соответственно (табл.2)....

См. раздел 1.6 Рекомендовано для выявления состояний, связанных с многоводием или маловодием, тщательный сбор анамнеза матери и семьи: прием лекарств, перенесенные заболевания, течение беременности, наследственный анамнез, включая врожденные аномалия развития у родственников (35,46). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется оценка роста плода и объема АЖ, при увеличении высоты дна матки на 3 сантиметра выше ожидаемого для гестационного возраста или быстрое увеличение размеров матки требуют, для исключения многоводия и/или макросомии (34). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется при подозрении на маловодие физикальный осмотр для определения высоты стояния дна матки, а также при наличии жалоб на подтекание околоплодных вод или жидких выделений – осмотр с помощью зеркал и проведение тестов на разрыв плодных оболочек [1] (47). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: на ПРПО приходится более 37% случаев маловодия, диагностированных во II и III триместрах (42). [1] Алгоритм выполнения осмотра в зеркалах, а также, используемые тесты для диагностики подтекания околоплодных вод, описаны в КР РОАГ «Преждевременные роды»

При выявлении водянки плода рекомендовано , если не проводились ранее, определение группы крови ABO и Rh-принадлежности крови матери, а также уточнение семейного акушерского и наследственного анамнеза (18, 70, 103). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано определение антител IgG и IgM к TORCH-инфекциям и диагностика парвовируса В19 доступным методом, даже если исследование проводилось ранее (48,49). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Врожденные инфекции, такие как парвовирус, цитомегаловирус или сифилис, могут привести к многоводию при различных патологических состояниях, включая анемию или сердечную дисфункцию у плода. Врожденная инфекция может проявляться дополнительными ультразвуковыми признаками, такими как неиммунная водянка плода (НВП), гепатомегалия, спленомегалия и/или плацентомегалия. В случаях многоводия, ассоциированного с НВП или дополнительными ультразвуковыми признаками внутриутробной инфекции, рекомендуется проведение УЗ-Допплеровского исследования МССК СМА для выявления анемии у плода (1,8,18). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Пациентам, у которых личный/семейный анамнез предполагает наследственную патологию, рекомендуется генетическое консультирование с целью дополнительного обследования (например, при наследственных формах анемии, приводящих к НИВП и многоводию) (50). Рекомендовано дообследованние беременной с многоводием для исключения диабета (51). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: диабет у беременной является причиной многоводия в 8-25% случаев. При диабете предполагается, что материнская гипергликемия приводит к гипергликемии плода с последующим осмотическим диурезом в амниотическую жидкость. Эта гипотеза подтверждается наблюдением, что концентрация глюкозы в амниотической жидкости часто коррелирует с объемом амниотической жидкости (52). Нет данных, подтверждающих пользу повторного скрининга на ГCД, тем не менее, его можно рассмотреть, если многоводие выявлено в III триместре и/или прошло более 1 месяца с момента прохождения скрининга на диабет (53). Аллоиммунизация [1] может привести к анемии плода, водянкe плода и многоводию. [1] «Аллоиммунизация» или образование материнских антител, может привести к различным...

Рекомендовано до 18 недель беременности оценивать объем АЖ субъективно или с помощью определения МВК. После 18 недель также может рассчитываться ИАЖ (при многоплодии используется только МВК! [1] ). Полуколичественная оценка предпочтительнее субъективной из-за воспроизводимости, а также возможности оценивать изменения в процессе динамического наблюдения (8). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Методика проведения полуколичественной оценки объема амниотической жидкости с определением МВК включает следующие особенности (1,8): удержание ультразвукового датчика перпендикулярно положению матери; определение четких границ верхнего и нижнего краев кармана жидкости; измерение максимального свободного кармана амниотической жидкости, имеющего ширину более 1 см; использование цветового допплеровского картирования для установления отсутствия пуповины, когда ее отсутствие вызывает сомнения. ИАЖ рассчитывается путем суммирования величины четырех вертикальных карманов амниотической жидкости, по одному в каждом квадранте матки (8) Многоводие при одноплодной беременности определяется как МВК ≥8 см, либо как ИАЖ ≥25 см (54). Рекомендовано в качестве критерия маловодия использовать следующие пороговые значения: ИАЖ ≤ 5 см или МВК ≤ 2 см (1,6). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: В случаях маловодия измерение МВК при оценке объема АЖ представляется более целесообразным, поскольку использование ИАЖ увеличивает частоту диагностики маловодия и частоту индукции родов без улучшения перинатальных исходов (55). Исследования, сравнивающие результаты УЗИ с определением объема околоплодных вод красителем показали, что МВК может быть более эффективным для выявления маловодия, а ИАЖ – для выявления многоводия (8,56). При определении ИАЖ пороговое значение обычно считается равным 24 см или 25 см, в зависимости от того, выбран ли 95-й или 97-й процентиль (7). В научных исследованиях в качестве порогового значения для многоводия обычно выбирается значение ≥25 см (24). В исследовании Odibo et al отмечено, что использование ИАЖ приводит к гипердиагностике маловодия, вполне возможно, что использование МВК может привести к гипердиагностике многоводия, однако необходимы дальнейшие исследования оптимальных методов диагностики многоводия (57). Вероятность наличия аномалии плода значительно выше...

При выявлении ВПР плода в сочетании с маловодием либо многоводием рекомендована оценка прогноза для жизни и развития плода, медико-генетическое консультирование, проведение ИПД (1,8) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано , в случае отказа пациентов от инвазивной процедуры, проведение неинвазивного пренатального скрининга (внеклеточная свободная ДНК плода (62,63). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: в случаях изолированного маловодия при отсутствии ультразвуковых признаков аномалии плода риск генетических аномалий является общепопуляционным. Амниоцентез рекомендован при сочетании маловодия с ВПР плода (102) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: В качестве лабораторного метода предпочтение отдается ХМА, позволяющему выявлять не только количественные, но и другие структурные нарушения кариотипа (62,64). В случае отказа пациентов от амниоцентеза (или невозможностью проведения в связи с техническими трудностями) может быть предложено проведение ДНК-скрининга (63). Если аномалии плода не обнаружены (в случаях изолированного маловодия), риск генетических аномалий является общепопуляционным. В настоящее время нет данных, подтверждающих эффективность диагностического амниоцентеза при изолированном многоводии легкой или умеренной степени (65). Однако его проведение с применением ХМА целесообразно при наличии выраженного многоводия, поскольку данные показывают увеличение частоты врожденных (см. таблицу №2) и хромосомных аномалий с увеличением степени многоводия (65). Рекомендовано при выраженном многоводии, особенно при сниженной активности плода, рассмотреть возможность генетического консультирования и тестирования на нервно-мышечные заболевания, например на врожденную миотоническую дистрофию [1] (66). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано при наличии выраженного многоводия рассмотреть проведение ХМА, поскольку данные показывают увеличение частоты врожденных аномалий (см. таблицу №2) и генетических аномалий с увеличением степени многоводия (67). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии плода для выявления/уточнения аномалий плода, не...

Как маловодие, так и многоводие являются распространенными состояниями, которые могут иметь серьезные последствия для исходов беременности. Медицинские работники, оказывающие помощь беременным в антенатальном уходе (акушеры-гинекологи, акушерки, врачи ультразвуковой диагностики), должны знать о параметрах, которые требуют динамического мониторинга, а также иметь навыки проведения и/или интерпретации ультразвуковых исследований. Междисциплинарная медицинская команда, которая оказывает помощь беременной должна включать всех необходимых специалистов, оказывающих помощь ей и новорожденному, включая неонатологов-реаниматологов. Родоразрешение следует проводить в медицинской организации акушерского профиля 2-го-3-го уровня. В тяжелых случаях роды должны проходить только в учреждениях 3-го уровня из-за высокого риска госпитализации ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных и высокой вероятности выявления аномалий его развития. Четкий междисциплинарный подход к оценке состояния плода и проведению безопасного родоразрешения, приводит к снижение перинатальных осложнений и улучшению исходов (99).

№ Критерии качества Оценка выполнения критерия 1. Проведен скрининг 1 триместра в соответствии с приказом 1130н Да/Нет 2. Проведен УЗ скрининг в 19-21 неделю беременности для исключения ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и ВПР плода Да/Нет 3. Проведён скрининг на TORCH инфекции Да/Нет 4. Проведен тест на изоиммунизацию при подозрении на анемию и водянку плода Да/Нет 5. Проведена консультация генетика при выявлении аномального объема АЖ при УЗИ Да/Нет 6. При выявлении аномального объема АЖ при УЗИ проведено измерение МВК и/или ИАЖ Да/Нет 7. При выявлении аномального объема АЖ проведен контроль через 1-3 недели Да/Нет 8. При выявлении многоводия проведено определение МССК СМА для исключения анемии у плода Да/Нет

Авторы Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Горина Ксения Алексеевна – научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Капустин Роман Викторович – д.м.н., заведующий отделом акушерства и перинатологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует Ярыгина Тамара Александровна – к.м.н., руководитель отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Ковалев Владислав Викторович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГАУ ДПО «Уральский институт управления здравоохранением имени А.Б. Блохина» (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует Кудрявцева Елена Владимировна – д.м.н., доцент, заведующая Центральной научно-исследовательской лабораторией ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России; профессор кафедры акушерства и гинекологии ГАУ ДПО «Уральский институт управления здравоохранением имени А.Б.Блохина» (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует Алексеенкова Елена Николаевна – младший научный сотрудник отдела акушерства и перинатологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий отделом научных и образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Большакова Анна Сергеевна – врач-генетик института репродуктивной генетики, кмн ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи акушеры-гинекологи студенты; ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи преподаватели, научные сотрудники Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их...

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011. №323-ФЗ. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздравсоцразвития №1687н от 27.12.2011 "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи" (зарегистрировано в Минюсте РФ 15.03.12 №23490). Приказ Минздрава России от 20.10.2020 №1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 №60869) Приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н (ред. от 16.04.2019 г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan, 2022 ISUOG Practice Guidelines: performance of third-trimester obstetric ultrasound scan, 2024 ISUOG Basic Training Assessing the Placenta & Amniotic Fluid in Singleton & Twin Pregnancies SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios, 2018 КР РОАГ «Преждевременные роды», 2024 Приложение А3.1. Оценка объема амниотической жидкости (1). ИАЖ может быть предпочтительнее при оценке многоводия, в то время как МВК может более точен при оценке маловодия. Количество АЖ следует оценивать либо субъективно, определяемое как «нормальное» или «ненормальное» (уменьшенное или увеличенное), либо полуколичественно, путем измерения МВК или ИАЖ. Для оценки МВК измеряется самый большой вертикальный карман АЖ, свободный от частей плода и петель пуповины. Тут хорошо бы вставить картинку из нашего архива УЗИ со стрелочками и указателями МВК ≤ 2 см или ИАЖ ≤5 см оценивается, как уменьшение объема амниотической жидкости (маловодие), МВК >2 см и <8 см – как нормальный объем АЖ, а МВК ≥ 8 см или ИАЖ ≥ 25 см – как увеличенный объем АЖ (многоводие). Детальное ультразвуковое исследование при выраженном многоводии должно включать следующие параметры (18): - фетометрию - эхокардиографию плода - оценку двигательной активности плода для оценки неврологического статуса - оценку положение рук и ног плода для исключения артрогрипоза [1] - оценку наличия и размера желудка плода для исключения трахеопищеводного свища или атрезии пищевода - оценку анатомия лица и неба плода - оценку положения и анатомии шеи плода для исключения опухолеводных образований -...

Амниотическая жидкость (АЖ), или околоплодные воды – это жидкость, которая окружает плод в матке. В начале она содержит в основном воду с электролитами. Однако с прогрессированием беременности в ней содержится больше молекул (включая белки, углеводы, липиды и мочевину). В течение I триместра беременности основным компонентом амниотической жидкости является жидкость, передаваемая матерью через плаценту (плазма, питательные вещества и факторы роста). Во второй половине беременности ребенок является основным источником и сам производит АЖ, за счет мочеиспускания. По мере развития ребенка он производит больше мочи, объем АЖ достигает пика примерно к 32-34 неделе беременности. После 36 недель беременности, т.е. почти в доношенном сроке, объем естественным образом снижается. АЖ поддерживает огромное количество функций, целью которых является защита и обеспечение нормального развития плода. Околоплодные воды позволяют ребенку свободу двигаться, тем самым способствуя развитию опорно-двигательного аппарата (мышц и костей); предотвращают компрессию (сдавление) пуповины и тем самым способствуют нормальному поступлению питания и кислорода от матери; сохраняют тепло ребенка и поддерживает постоянную температуру и влажность. Заглатывание АЖ помогает плоду развивать свой желудочно-кишечный тракт, также плод вдыхает и выдыхает жидкость, что стимулирует развитие его легких; действуют как барьер против внутриамниотической инфекции. АЖ содержит клетки плода и ее анализ позволяет диагностировать генетические аномалии (данная процедура называется амниоцентез). Что такое многоводие и маловодие? Многоводие означает наличие избыточного количества АЖ или околоплодных вод в амниотическом мешке (или «плодном пузыре»). Это довольно распространенное состояние, поражающее около 1-4% всех беременностей. Оно возникает во 2-м и 3-м триместрах и является состоянием, которое связано с повышенной перинатальной заболеваемостью и смертностью. Обычно его диагноз ставится случайно во время планового УЗИ во время беременности (чаще всего это скрининги 2 или 3 триместров). Маловодие означает, что относительно гестационного возраста (срока беременности) АЖ, окружающая плод (ребенка), находится на низком уровне. Как можно понять/узнать, что есть многоводие и маловодие? С помощью УЗИ врачи могут дать надежную оценку объема АЖ, рассчитав индекс амниотической жидкости (используется «четырехквадрантный...