Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода, и антенатальной гибели плода

Врожденный порок развития плода – совокупность отклонений от нормального строения организма, возникающая в процессе внутриутробного развития. Хромосомная аномалия плода – наследственное заболевание, обусловленное изменением числа или структуры хромосом. Преждевременные роды (ПР) – это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 6 недель, при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 1-м триместре. Родоразрешение путем кесарева сечения (КС) – это способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки. Своевременные роды – роды в 37 0 -41 6 недель беременности. Фетоцид – медицинская процедура, приводящая к внутриутробной гибели плода. Интранатальная гибель плода – остановка сердечной деятельности плода при сроке беременности более 22 недель после начала родовой деятельности до момента отделения плода от организма матери посредством родов [1]. Мертворождение – момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения [1].

Антенатальная гибель плода – остановка сердечной деятельности плода при беременности более 22 недель до начала родовой деятельности [1].

Основные этиологические факторы внутриутробной гибели плода: А. Непосредственные причины: дистресс-синдром плода; Б. Опосредованные причины (в порядке убывания значимости) [2]: неустановленные причины; нарушение функции плаценты; врожденные аномалии развития плода; конфликт по Rh-фактору и системе АВО; антифосфолипидный синдром; кровотечение во время беременности и родов; патология пуповины; внутриутробные инфекции; экстрагенитальные заболевания матери (сахарный диабет, острые и хронические заболевания почек; пороки сердца у матери и др.), приводящие к плацентарной недостаточности; осложнения течения беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.), приводящие к нарушению плодово-плацентарной гемодинамики [3]; осложнения течения родов. Факторы риска антенатальной гибели плода [3–5]: возраст матери более 35 лет [4, 5]; низкие социальные условия [3]; вредные условия труда матери [6]; вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания) [7, 8]; нарушение объема околоплодных вод (особенно маловодие) [9–11]; антенатальная гибель плода в анамнезе [12]; синдром задержки внутриутробного развития плода. Факторы риска интранатальной гибели плода: двух- и более кратное обвитие шеи плода пуповиной; короткая пуповина; истинный узел пуповины; крупный, гигантский плод; анатомически узкий таз; врожденные аномалии развития плода; ятрогенные дефекты ведения родов (отсутствие фетального мониторинга в родах, не своевременное принятие решения о родоразрешении оперативным путем) [13, 14]. Единые патофизиологические механизмы внутриутробной гибели плода отсутствуют. В подавляющем большинстве случаев установить истинную причину внутриутробной гибели плода не представляется возможным. Непосредственной причиной антенатальной или интранатальной гибели плода является дистресс-синдром плода во время беременности [15].

O35.0 – Пороки развития центральной нервной системы у плода, требующие предоставления медицинской помощи матери O35.1 – Хромосомные аномалии у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери O35.2 – Наследственные болезни у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери O35.3 – Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери O35.4 – Поражение плода (предполагаемое) в результате воздействия алкоголя, требующее предоставления медицинской помощи матери O35.5 – Поражение плода (предполагаемое) в результате употребления лекарственных средств, требующее предоставления медицинской помощи матери O35.6 – Поражение плода (предполагаемое) в результате радиации, требующее предоставления медицинской помощи матери O35.7 – Поражение плода (предполагаемое) в результате других медицинских процедур, требующее предоставления медицинской помощи матери O35.8 – Другие аномалии и поражения плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери O35.9 – Аномалия и поражение плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные О36.4 – Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери О83.4 – Деструктивная операция при родоразрешении

Антенатальная гибель плода. - раннее мертворождение (22-27 недель гестации); - позднее мертворождение (28-36 недель); - мертворождение в сроке родов (37 недель и более) Интранатальная гибель плода.

Критерии, позволяющие заподозрить внутриутробную гибель плода: 1) отсутствие шевелений плода; 2) появление периодических кровянистых выделений из половых путей; 3) отсутствие сердцебиений плода при аускультации или проведении кардиотокографии; 4) повышенный тонус матки. Критерии установления диагноза/состояния : Подтвердить наличие антенатальной гибели плода до родоразрешения позволяет УЗИ плода по отсутствию визуализации сердечных сокращений плода и кровотока в его сосудах при проведении цветового допплеровского исследования. Показания к прерыванию беременности после 22 недель беременности по медицинским показаниям устанавливаются при наличии врожденных синдромов и/или аномалий развития плода перинатальным консилиумом с привлечением врачей-специалистов медицинских организаций акушерского профиля 3-го уровня. При установлении консилиумом наличия врожденных аномалий развития плода, несовместимых с жизнью, или наличия сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов их эффективной коррекции, беременной женщине предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям, и она информируется о медицинской организации, в которой таковое может быть проведено. Консилиум на основании совокупности полученной медицинской информации предлагает пациентке принять решение о дальнейшем пролонгировании или прерывании беременности. Результатом проведения перинатального консилиума являются окончательный диагноз и заключение. Заключение консилиума подписывается всеми членами консилиума, утверждается подписью руководителя медицинской организации и заверяется ее печатью. Беременной женщине предлагается заверить заключение консилиума собственноручной подписью. Заключение консилиума составляется в трех экземплярах (один остается в медицинской организации, в которой проведен перинатальный консилиум, второй и третий выдаются беременной женщине для предоставления в медицинские организации, осуществляющие антенатальное наблюдение и последующую медицинскую помощь [21].

3.1 Подготовка к родоразрешению (Приложение Б). Рекомендовано при подозрении на антенатальную гибель плода или подтверждённом диагнозе осуществить экстренную госпитализацию и принять решение о методе и сроке родоразрешения [41, 53]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано подготовку родовых путей и индукцию родов при наличии показаний у беременной с антенатальной гибелью плода проводить в соответствии с акушерской ситуацией с учетом противопоказаний к использованию того или иного метода [52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Пациентки с антенатальной гибелью плода входят в группу высокого риска по кровотечению во время беременности, в родах, послеродовом периоде, гнойно-септическим и тромбоэмболическим осложнениям, поэтому рекомендовано проведение их профилактики в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: смотри клинические рекомендации: «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия», «Послеродовое кровотечение». При родоразрешении пациенток с антенатальной гибелью плода рекомендуется активное ведение III периода родов. Рекомендовано введение утеротонических препаратов внутривенно медленно после извлечения плода [54]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: Ведение родов при антенатальной гибели плода согласно клиническим рекомендациям «Нормальные роды. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании)». Инструментальное выскабливание полости матки в раннем послеродовом периоде противопоказано в связи с высоким риском развития коагулопатического кровотечения, септических осложнений [55]. При искусственном прерывании беременности в срок ≥22 недель рекомендована амниотомия с целью индукции родов при достижении полной зрелости шейки матки (8 баллов и более по шкале Бишоп - см. Приложение Г) для сокращения интервала времени до родоразрешения [56]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: Амниотомия при зрелой шейке матки не увеличивает риск КС, но укорачивает интервал времени до родоразрешения в среднем на 5 часов. Рекомендовано обезболивание родов у пациенток с...

АД – артериальное давление. АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения. КС – кесарево сечение. КТГ – кардиотокография. МКБ – международная классификация болезней. ПК – послеродовое кровотечение. ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПР – преждевременные роды. ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек. УЗИ – ультразвуковое исследование. ЧСС – частота сердечных сокращений.

Каждый год в мире регистрируется свыше пяти миллионов случаев перинатальной смерти и 2,6 млн. мертворождений, в связи с чем важной целью международных усилий в сфере здравоохранения является снижение частоты случаев предотвратимой мертворождаемости и неонатальной смертности. Даже в высокоразвитых странах Европы, Северной Америки показатель мертворождения не снижается менее 1,3‰ [1, 16]. На протяжении последних 9-ти лет показатель перинатальной смертности в Российской Федерации имеет четкую тенденцию к снижению (2014г. – 8,81‰, 2022г. – 6,7‰). Уровень мертворождения в Российской Федерации в 2022г. составил 5,5‰ (2014г. – 6,02‰), максимальное значение в регионе – 9,52‰ на 1 000 рожденных живыми и мертвыми, минимальное – 3,44‰. При этом, антенатальная гибель плода, составила 93,1% от всех случаев мертворождения (в различных регионах колеблется от 79,5 до 100%). В структуре мертворождения в российской Федерации соотношение доношенные/недоношенные новорожденные составило 1:2. Родоразрешение пациенток с антенатальной гибелью плода на 1-м уровне оказания медицинской помощи в Российской Федерации 5,3%, на 2-м уровне – 43.6%, на 3-м уровне – 51,1%. Однако, в целом ряде регионов на 1-м уровне оказания медицинской помощи при наличии антенатальной гибели плода родоразрешается от 25 до 35% пациенток [17]. Отдельно необходимо отметить, что частота установленных врожденных пороков развития плода и хромосомных аномалий плода, не совместимых с жизнью, в сроке гестации на момент установления диагноза более 22 недель достигает 0,1% от всех беременностей. При этом статистика по частоте использования процедуры фетоцида в данной группе беременных отсутствует [17].

Характерные клинические симптомы внутриутробной гибели плода: Отсутствие шевелений плода. Возможны тянущие боли внизу живота, повышение тонуса матки. У 25% пациенток – кровянистые выделения из половых путей (от незначительных до умеренных, как правило, рецидивирующего характера). Отставание величины высоты дна матки от предполагаемого срока беременности. Повышение тонуса матки [18]. Уменьшение частоты шевелений плода наблюдается в 70% случаев антенатальной гибели плода за 1-3 суток до ее возникновения. Длительное нахождение мертвого плода в полости матки (более 7 суток) резко повышает риск коагулопатических осложнений и частоту развития гнойно-септических осложнений в родах и в послеродовом периоде [19, 20].

При сборе акушерско-гинекологического анамнеза для своевременного оказания помощи рекомендовано обращать внимание на снижение двигательной активности плода во II-III триместрах беременности как одну из характерных жалоб, предшествующих антенатальной гибели плода [4, 19, 20, 22–25]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендовано учитывать отсутствие шевелений плода как одну из наиболее характерных жалоб при антенатальной гибели плода для своевременной диагностики ухудшения состояния плода [4, 26–28]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендован сбор акушерско-гинекологического анамнеза и выявление факторов риска антенатальной гибели плода (см. 1.2 Этиология и патогенез) у всех беременных во II и III триместре беременности, в родах с целью выявления группы риска ПОНРП [3, 4, 7, 8, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

При поступлении в стационар рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода (оптимально – УЗИ в 1-м триместре беременности) для определения тактики ведения пациентки [30]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: при отсутствии УЗИ в 1-м триместре беременности и отсутствии информации о дате последней менструации, срок беременности и родов может быть установлен по данным других УЗИ. При расхождении срока по дате последней менструации и УЗИ в 11-14 недель более чем на 5 дней, срок беременности и родов следует устанавливать по данным УЗИ [31]. Рекомендовано оценить состояние беременной пациентки (измерение частоты сердцебиения, артериального давления на периферических артериях (АД), частота дыхания, сознание, измерение массы тела, наличие травм области живота, состояние кожных покровов) при подозрении на антенатальную гибель плода в целях оценки вероятности скрытого кровотечения и своевременного начала диагностики и лечения состояния [2, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано определение окружности живота (ОЖ), высоты дна матки (ВДМ) и оценка по гравидограмме после 20 недель беременности для оценки развития плода [13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано проведение пальпации плода при подозрении на антенатальную гибель плода для определения положения плода [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При поступлении в стационар пациентки с подозрением на антенатальную гибель плода рекомендовано измерить температуру тела с целью диагностики инфекционно-воспалительных осложнений беременности [34–38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При поступлении в стационар рекомендовано проведение аускультации плода с помощью фетального допплера или акушерского стетоскопа с целью своевременной диагностики нарушения внутриутробного состояния плода или его антенатальной гибели [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) . При поступлении в стационар рекомендовано провести бимануальное влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей [39]. Уровень убедительности рекомендаций С...

Рекомендован общий (клинический) анализ крови при поступлении в стационар пациентки с подозрением или установленным диагнозом внутриутробной гибели плода с целью своевременного выявления и лечения анемии, воспалительного сдвига и других патологических состояний [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) пациенткам с подозрением на внутриутробную гибель плода или установленным диагнозом внутриутробной гибели плода при поступлении в стационар в связи с возможной гемотрансфузией [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического и исследование системы гемостаза при подозрении на внутриутробную гибель плода или установленным диагнозом внутриутробной гибели плода при поступлении в стационар в целях выявления потенциальных осложнений беременности (преэклампсия, внутрипеченочный холестаз, ПОНРП и т.д.) и ДВС-синдрома [2, 40–42] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: В рамках анализа крови биохимического общетерапевтического (определение уровня билирубина (код медицинской услуги: A09.05.021, A09.05.022, A09.05.022.001, A09.05.022.002), АЛТ, АСТ, уровня креатинина, мочевины, общего белка, электролитов (K + , Mg 2+ , Na + , Cl - ), в рамках исследования системы гемостаза (определение уровня фибриногена, D-димера, активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализационного соотношения, протромбинового времени в плазме крови матери [2, 40–42]. Рекомендовано проведение цитогенетического исследования (кариотипирования) при выявлении у плода ультразвуковых маркеров хромосомных или генетических аномалий для своевременного принятия решения о прерывании беременности по медицинским показаниям [2] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано проведение неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ) (код медицинской услуги A27.20.001) с целью выявления некоторых анеуплодий у пациенток после 10 недель беременности [43, 44]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Кардиотокография плода рекомендована у беременных пациенток с целью диагностики дистресс-синдрома плода и возможной антенатальной гибели. Критерии диагностики данного состояния определяются клиническими рекомендациями по нарушению внутриутробного состояния плода. Отсутствие сердцебиений плода при кардиотокографии плода требуют проведения ультразвукового исследования плода с целью достоверной диагностики возможной внутриутробной гибели плода [45, 46]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Ультразвуковое исследование плода рекомендовано как наиболее достоверный метод для диагностики внутриутробной гибели плода при подозрении на антенатальную гибель плода [41]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока для определения кровотока в артериях пуповины при подозрении на антенатальную гибель плода [47, 48]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: достоверным критерием внутриутробной гибели плода является отсутствие визуализации сердечных сокращений и кровотока в артерии пуповины при ультразвуковом исследовании и допплерометрическом исследовании. С целью достоверной диагностики антенатальной гибели плода при наличии подозрения ультразвуковое исследование плода и кардиотокография плода должны быть выполнены в приемном отделении [48].

Рекомендован первичный осмотр врача акушера-гинеколога в приемном отделении медицинского учреждения при поступлении пациентки с подозрением на антенатальную гибель плода с целью установки предварительного диагноза [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: при поступлении пациентки с подозрением на антенатальную гибель плода осмотр врача акушера-гинеколога должен быть выполнен максимально быстро в приемном отделении медицинского учреждения. Рекомендовано при принятии решения о родоразрешении путем операции кесарева сечения перед операцией проведение осмотра врача-анестезиолога-реаниматолога с целью определения анестезиологического риска [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано во всех случаях внутриутробной гибели плода проведение патологоанатомического исследования плода и последа (код медицинской услуги A08.30.021, A08.30.021.001, A08.30.019.001, A08.30.021.002) в целях установления причины гибели и снижения риска рецидива. Отказ от проведения патологоанатомического исследования по желанию родственников оформляется в соответствии с нормами действующего законодательства РФ [49, 50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: наличие признаков мацерации плода не позволяет достоверно судить о давности наступления внутриутробной гибели плода, так как время его развития зависит от причины антенатальной гибели плода [51]. Рекомендовано в каждом случае антенатальной гибели плода проведение полного комплекса диагностических мероприятий с целью выяснения причины данного осложнения. Выбор алгоритма обследования базируется на данных анамнеза, особенностях течения беременности и результатах патологоанатомического исследования плода и последа [52]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется при внутриутробной гибели плода проведение медицинской, психологической и социальной реабилитации пациенток и ее партнеров [93]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: антенатальная гибель плода является тревожным событием для родителей, которые часто сообщают о симптомах посттравматического стресса в течение нескольких лет, иногда даже через 5-6 лет после антенатальной гибели плода матери имеют негативное мнение о своем перинатальном периоде [93].

Специфической профилактики внутриутробной гибели плода не существует. Рекомендовано пациенток с внутриутробной гибелью плода в анамнезе вносить в группу риска данного осложнения при последующих беременностях в целях снижения рисков [94]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3). Рекомендовано проведение комплекса предгравидарной подготовки перед наступлением беременности у пациентки с внутриутробной гибелью плода в анамнезе для улучшения перинатальных исходов [3, 94]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: оптимальным является соблюдение интервала между беременностями не менее 6 месяцев. Рекомендуется предгравидарная подготовка (лечение хронического эндометрита, терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция дефектов гемостаза) с целью профилактики внутриутробной гибели плода во время беременности [3, 94]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3) Рекомендуется отказ от вредных привычек и лечение наркотических зависимостей (курение, употребление алкоголя, наркотиков) во время беременности для снижения риска внутриутробной гибели плода [95–97] . Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Рекомендовано формирование группы риска задержки внутриутробного развития плода и проведение динамического наблюдения за пациентками этой группы для снижения риска внутриутробной гибели плода [52, 71, 94]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3) Рекомендовано при постановке беременной на учет объяснять важность соблюдения графика наблюдения беременности, профилактики факторов риска гибели плод и самоконтроля своего состояния, рассказывать о состояниях и симптомах, при которых необходимо экстренно обратиться за медицинской помощью, первую помощь при таких состояниях [52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется регистрация теста шевелений плода при сроке гестации 28 недель беременности [28]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Рекомендовано измерять окружность живота (ОЖ), высоту дна матки (ВДМ) и ведение гравидограммы для оценки нарушений внутриутробного развития [98]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств –3). Комментарии: при каждом...

Для решения вопроса о жизнеспособности плода, необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям после 22 недель беременности пациентка направляется на перинатальный консилиум. Перинатальный консилиум организуется на базе учреждений третьего уровня (группы). В состав перинатального консилиума должны входить врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик, врач-неонатолог, детский врач той специальности (детский кардиолог, хирург, ортопед и нейрохирург), к которой относится заболевание (состояние) плода, являющееся медицинским показанием для решения вопроса об искусственном прерывании беременности. В целях обеспечения всесторонней медико-социальной помощи в состав перинатального консилиума могут входить психолог и юрист. Участие специалистов может осуществляться дистанционно с использованием современных средств передачи данных и телекоммуникации. По желанию беременной женщины участие в консилиуме могут принимать ее супруг/партнер и другие ее законные представители. Консилиум предоставляет беременной женщине всестороннюю медицинскую информацию о результатах ее обследования и характере выявленных аномалий развития у ее плода, и на основании современных медицинских знаний предоставляет сведения о прогнозе для жизни и здоровья плода как до, так и после рождения, о возможных методах лечения и связанном с ними рисках, возможных медицинских пренатальных и постнатальных вмешательствах, их ближайших и отдаленных исходах. При установлении консилиумом наличия врожденных аномалий развития плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи плоду или новорожденному в перинатальном периоде, беременной женщине предоставляется информация о медицинской организации, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи, как в субъекте, так и на всей территории Российской Федерации. При установлении консилиумом наличия врожденных аномалий развития плода, несовместимых с жизнью, или наличия сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, беременной женщине предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям, и она информируется о медицинской организации, в которой таковое...

Факторами, влияющими на исход беременности для матери при антенатальной гибели плода, являются [13, 65] : срок беременности; длительность антенатальной гибели плода до момента обращения за медицинской помощью; состояние беременной; наличие кровотечения; состояние системы гемостаза (наличие коагулопатии). Исход для матери определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи. Рекомендовано в медицинских организациях развитие культуры поддержки пациентов и медицинских работников, столкнувшихся с перинатальными потерями, включающей определение процедуры взаимодействий в таких ситуациях, обучение и тренинги работников взаимодействию с пациентами и самопомощи в таких ситуациях, консультированию по вопросам скорби, в целях повышения качества медицинской помощи [93, 104–108]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3). Рекомендовано медицинским работникам обучение по вопросам переживания горя и его стадий в целях повышения качества медицинской помощи [109–112]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано поддержка пациентки и ее партнера со следованием нижеизложенным принципам взаимодействия в целях преодоления горя и снижения негативных отдалённых последствий [41, 104, 111–113]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3). 7.1 Принципы взаимодействия с пациенткой и ее партнером 1. Не стоит недооценивать жалобы пациенток и их опасения при поступлении, заранее давать надежду. 2. Необходимо помнить, что реакция родителя на потерю уникальна и может представлять собой спектр различных эмоций – от печали до гнева и отрицания. Родителям обычно было трудно осознать, что произошло. Последствия перинатальной потери ощущаются не только в реальной потере желанного ребенка, но и в потере самоуважения, роли родителя и уверенности в способности произвести на свет здорового ребенка. Эмоциональный опыт создает атмосферу отчаяния и растерянности в семьях, ожидающих радостного события. Медицинские работники должны быть осведомлены об этом нормальном диапазоне реакций, позволять родителям выражать свои чувства и поддерживать их в течение этого времени. 3. Эмоциональная поддержка и признание факта рождения и смерти ребенка являются важной частью оказания медицинской помощи в связи с тяжелой утратой. 4. Наилучший...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен осмотр врачом-акушером-гинекологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом при поступлении в стационар и принятии решения о родоразрешении путем операции кесарева сечения Да/нет 2. Проведено ультразвуковое исследование плода Да/нет 3. Выполнен общий (клинический) анализ крови при поступлении пациентки в стационар Да/нет 4. Выполнено определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) при поступлении пациентки в стационар Да/нет 5. Выполнена установка периферического венозного катетера перед родоразрешением Да/нет 6. Выполнено введение утеротонических препаратов внутривенно медленно после извлечения плода Да/нет 7. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений в периоде в период беременности, родов и послеродовом периоде. Да/нет 8. Проведение профилактики гнойно-септических осложнений в периоде в период беременности, родов и послеродовом периоде. Да/нет

Климов Владимир Анатольевич – к.м.н., руководитель службы организации медицинской помощи и информационного сервиса ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Михайлов Антон Валерьевич – главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии МЗРФ по СЗФО, главный врач СПб ГБУЗ «Родильный дом №17», главный научный сотрудник НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О. Отта профессор кафедр акушерства, гинекологи и репродуктологии I СПбГМУ им. Павлова и СЗГМУ им. И.И. Мечникова, д.м.н, профессор. Конфликт интересов отсутствует. Амирасланов Эльрад Юсифович – к.м.н., заведующий акушерским отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава Росси (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Уральский НИИ ОММ, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует Белоусов Дмитрий Михайлович – к.м.н., заведующий по клинической работе отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Кан Наталья Енкыновна – д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Мартиросян Сергей Валерьевич – к.м.н., заместитель главного врача по акушерско – гинекологической помощи ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Николаева Анастасия Владимировна – к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Ушакова Инна Анатольевна – к.м.н., заведующая 2-м родовым отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи акушеры-гинекологи. Студенты; ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи Преподаватели, научные сотрудники Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их...

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011. №323-ФЗ. Сборник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации», Москва 2019. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н (ред. от 16.04.2019г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации РФ №1 687 от 27.12.2011г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. ACOG Committee Opinion Number 712, August 2017: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. ACOG committee opinion No. 433: optimal goals for anesthesia care in obstetrics. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles Replaces Practice Bulletin Number 70, December 2005. Reaffirmed 2017 ASA Committee on Occupational Health Task Force on Infection Control. 2007. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence «Caesarean section» National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. November 2011 ACOG Committee Opinion No. 382: Fetal Monitoring Prior to Scheduled Cesarean Delivery. Committee on Obstetric Practice. NICE Caesarean section Clinical guideline Published: 23 November 2011Last updated August 2019 RCOG. Сlassification of urgency of caesarean section a continuum of risk. Good Practice No. 11 April 2010 The Cochrane Collaboration. Techniques for assisting difficult delivery at caesarean section (Review) 2016 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017 Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008.

Алгоритм проведения фетоцида и прерывания беременности в 22 0 -27 6 недель беременности Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 22 недели + 0 дней – 27 недель + 6 дней у пациенток без рубца на матке: 1 день: Оценка акушерской ситуации, прием #мифепристона 200 мг перорально. Интрацервикальное введение осмотических дилататоров. 2 день: прием #мизопростола** 200 мкг вагинально или под язык. Далее – в той же дозе каждые 6 часов (максимально до 5-х доз). С развитием регулярной родовой деятельности целесообразно применение нейроаксиальной анальгезии. Амниотомия производится после вступления в активную фазу родов (при раскрытии маточного зева 3 см и более). Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 28 недель + 0 дней у пациенток без рубца на матке . С развитием регулярной родовой деятельности целесообразно применение нейроаксиальной анальгезии. Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 22 недели + 0 дней у пациенток c рубцом на матке (низкий риск разрыва рубца на матке) Низкий риск разрыва рубца на матке (рубец на матке после операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, неизвестный тип разреза на матке во время предыдущей операции кесарева сечения) Учитывая низкие риски разрыва матки и высокую частоту родов через естественные родовые пути, у данной когорты пациенток родоразрешение путем операции кесарево сечение по причине антенатальной гибели плода или после проведенной элминации – остановки сердечной деятельности плода, должно избегаться, т.к. операция кесарево сечение связано с потенциальной материнской заболеваемостью и смертностью при отсутствии выгоды со стороны плода. Простагландины для индукции родов при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения не используются из-за высоко риска разрыва матки. С развитием регулярной родовой деятельности целесообразно применение нейроаксиальной анальгезии. Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 22 недели + 0 дней у пациенток c рубцом на матке (высокий риск разрыва рубца...

Антенатальная гибель плода – это внутриутробная смерть плода, которая может диагностироваться на любом сроке беременности. Подобное состояние возникает из-за инфекций, хронических соматических заболеваний, нарушений системы гемостаза и ряда других факторов. Непосредственной причиной смерти является дистресс-синдром плода. Он подразумевает под собой все нарушения функционального состояния плода, в первую очередь, его движений и сердцебиения. Процесс внутриутробной гибели плода далеко не всегда может сопровождаться изменениями в самочувствии женщины. Иногда беременная отмечает более частые шевеления плода, но позже происходит их полное прекращение. Это говорит об острой гипоксии плода – снижении содержания кислорода в организме. Однако часто гибель малыша наступает незаметно для матери и врача, что приводит к поздней диагностике антенатальной смерти плода. В течение первых трёх дней гибели малыша пациентка может обратить внимание на изменения своего состояния: прекращаются шевеления плода; уменьшается размер молочных желёз, снижается их напряжение; живот перестаёт увеличиваться в объёме; возникает слабость, недомогание, тяжесть внизу живота. Если с момента гибели плода в утробе матери прошло несколько недель, могут присоединяться признаки воспалительной реакции: повышение температуры до 38℃; сильные тянущие боли внизу живота; головная боль и головокружение; сонливость; нарушение сознания. После того как женщина обращается к врачу с жалобами на недомогание и отсутствие шевеления плода, врач направляет пациентку на диагностическое обследование. Оно позволяет поставить точный диагноз. Постановка диагноза внутриутробной гибели плода включает следующие этапы обследования: выслушивание сердечных сокращений плода специальным стетоскопом. Обычным медицинским стетоскопом в данном случае услышать сердцебиение невозможно. Для этого существует деревянный акушерский стетоскоп. Он отличается широкой воронкой, которая плотно прикладывается к животу беременной. выслушивание сердечных сокращений фетальным аудиодопплером и/или монитором. Фетальный допплер можно использовать даже в домашних условиях, начиная с 12-ой недели беременности. Для этого женщине нужно лечь на спину и для чёткого сигнала нанести гель на те участки живота, которые будут соприкасаться с датчиком. Сам допплер нужно передвигать медленно, без резких движений. Длительность исследования – 3-7 минут....

Шкала Бишоп (Bishop score) Название на русском языке: Шкала Бишоп Оригинальное название (если есть): Bishop score Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Wormer K. C., Bauer A., Williford A. E. Bishop score. – 2017., Calculator B. S. Perinatology. com //internet].[fecha de acceso 12 de junio del 2017] URL Disponible en: http://perinatology. com/calculators/exbiometry. Htm, Bishop EH Pelvic scoring for elective induction.Obstet Gynecol. 1964 Aug;24:266-8 Тип: шкала оценки. Назначение: оценка степени зрелости шейки матки. Содержание: Состояние шейки матки Баллы Оценка 0 1 2 3 Положение шейки матки кзади по центру/кпереди - - Консистенция шейки матки плотная умеренно размягчена мягкая - Длина шейки матки, см >4 2-4 1-2 4 Положение головки -3 над входом -2 прижата -1/0 малый/большой сегмент +1/+2 в\в полости Общий балл по Бишоп Интерпретация: Степень зрелости шейки матки Незрелая Недостаточно зрелая Зрелая Баллы по Бишоп 0-5 6-7 8-9 и более Пояснения: Заполнять перед каждым этапом преиндукции/индукции родов. Оценка по шкале Бишоп является лучшим доступным инструментом для оценки степени зрелости шейки матки. Зрелая шейка матки – клинические признаки готовности шейки матки к родам (8 и более баллов). Недостаточно зрелая шейка матки – клинические признаки недостаточной готовности шейки матки к родам (6-7 баллов). Незрелая шейка матки – отсутствие клинических признаков готовности шейки матки к родам (5 баллов и менее).