Гестационный сахарный диабет

Аналоги инсулина - форма инсулина (АТХ-классификация А10А инсулины и их аналоги), в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/ фармакодинамическими различиями, которые могут давать преимущества. Базальный (пролонгированный) инсулин - инсулин средней продолжительности действия - НПХ-инсулин (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения), длительного или сверхдлительного действия (АТХ-классификация A10AE инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения) Болюсы инсулина - введение инсулина короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия (A10AB: Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения), необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия (ГАГ) - повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией ( 8 часов). Характеризует в основном базальную продукцию глюкозы. Диабетическая фетопатия - общее название болезней плодов и новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 84-го дня внутриутробной жизни (с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями. Инсулин - гормон, в физиологических условиях секретируемый бета-клетками поджелудочной железы и регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями. Инсулинорезистентность - нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин. Короткий (ультракороткий) инсулин - форма ЛП инсулина (АТХ-классификация A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) Макросомия - под макросомией принято понимать рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам роста плода для гестационного срока. Непрерывное мониторирование глюкозы - измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно сенсоров с последующим переводом в значения уровня глюкозы плазмы Пероральные сахароснижающие препараты - АТХ-классификация A10AB: гипогликемические препараты, кроме инсулинов Постпрандиальная гликемия (от лат. prandium - «трапеза, еда» и пост - «после») - глюкоза крови через 1-2 часа от начала еды) Препрандиальная гликемия - глюкоза крови через 3 часа после основного приема еды и перед следующим приемом пищи Преэклампсия - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического артериального давления (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >90 мм рт.ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы с одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности. Самоконтроль гликемии - самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра или устройства для непрерывного мониторирования глюкозы Хроническая артериальная гипертензия - состояние, при котором отмечается повышение систолического артериального давления (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >90 мм рт.ст.,...

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).

Во время беременности с каждым днем нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД. Главную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Данный процесс компенсируется повышенной продукцией и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, а также прибавкой веса. При наследственной предрасположенности к СД 2 типа и ожирению, секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что приводит к появлению гипергликемии. Принимая во внимание большое патогенетическое сходство ГСД и СД 2-го типа, есть все основания рассматривать ГСД как типичное мультифакторное заболевание, в развитии которого принимают участие многочисленные генетические и эпигенетические факторы. Результаты многоцентрового исследования НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes - Гипергликемия и Неблагоприятные Исходы беременности) -продемонстрировали взаимосвязь между уровнем гликемии у матери и неблагоприятными исходами беременности как для матери, так и для плода [1]. Материнская гипергликемия приводит к развитию диабетической фетопатии. У беременной с ГСД чаще, чем у женщин без нарушений углеводного обмена развиваются преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Другие исследования показали более высокий риск ожирения в течение жизни и развитие СД 2 типа у потомства во взрослом возрасте независимо от рисков, связанных с ожирением и генетической предрасположенностью [2, 3]. Исследование HAPO, проведенное в 2000 - 2006гг., показало, что используемые в то время критерии ВОЗ, принятые в 1999г для диагностики ГСД, требуют пересмотра [4, 5]. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в то время в качестве критерия ГСД. В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO [6]. В течение 2010-2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии. В 2012 году на основании согласованного мнения экспертов Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [7]. В 2013 году ВОЗ также были пересмотрены и приняты новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO [8].

O24.0 – Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый O24.1 – Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый O24.3 – Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный O24.4 – Сахарный диабет, развившийся во время беременности О24.9 – Сахарный диабет при беременности неуточненный

Классификация ГСД в зависимости от сроков возникновения [10, 11]: - Ранний ГСД - развившийся до 24 нед. беременности - Поздний ГСД - резвившийся после 24. недели беременности

Критерии установления диагноза/состояния: - При глюкозе венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД. - При глюкозе венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л или через 2 часа после нагрузки ≥11,1 ммоль/л диагностируется манифестный сахарный диабет. Диагноз СД устанавливается при уровне HbA1c более или равно 6,5% Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA1c 6,0-6,4% (42­47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет устанавливать какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне. При стремительном развитии СД уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и гликированного гемоглобина для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности. Глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л HbAic (стандарты DCCT, UKPDS) ≥ 6,5% Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии, а также при проведении ПГТТ через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥ 11,1 ммоль/л Рекомендуется устанавливать диагноз ГСД беременным в случае определения глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности [8, 12-14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. Данный критерий постановки диагноза ГСД относится ко всему периоду гестации. Диагноз ГСД устанавливается при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л на любом сроке беременности, в том числе после проведенного ПГТТ, по результатам которого не было выявлено нарушения углеводного обмена. Нарастание инсулинорезистентности может быть связано с избыточной прибавкой веса, необходимостью соблюдения строгого постельного режима и ограничением физической активности. Рекомендуется проводить лабораторную диагностику ГСД всем беременным женщинам с целью своевременной инициации терапии и предупреждения неблагоприятных исходов беременности [8, 15] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии:...

Рекомендуется использовать междисциплинарный подход (врач-акушер-гинеколог, врач-терапевт/врач-эндокринолог/врач общей практики) к ведению и лечению беременных с ГСД для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [37, 38]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) 3.1 Консервативное лечение Рекомендуется модификация образа жизни (изменение режима питания и физической активности) всем беременным с ГСД для профилактики акушерских и перинатальных осложнений [39]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: диетотерапия с исключением углеводов с высоким гликемическим индексом (ГИ), легко усваиваемых углеводов, транс-жиров, с суточным количеством углеводов 175 г или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче всем беременным с ГСД для адекватного обеспечения потребностей матери и плода и профилактики акушерских и перинатальных осложнений [40, 41]. Продукты, содержащие углеводы, распределяются в течение дня на 3 основных приема пищи и 2-3 дополнительных. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей. У беременных с ожирением рекомендовано ограничить насыщенные жиры до 10% от суточного употребления жиров. Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением по ИМТ до беременности и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал в сутки для предотвращения кетонурии. Распределение содержания углеводов в течение дня: завтрак 15-30 г, второй завтрак 15-30 г, обед 30-60 г, полдник 15-45 г, ужин 30-60 г, второй ужин 10-15 г - в среднем 150- 175 г углеводов в сутки. Перерыв между приемами пищи - 2,5 - 3 часа, между последним приемом пищи и первым на следующий день - не более 10 часов. Употребление легко усваиваемых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом исключается полностью. для профилактики кетонурии или кетонемии рекомендуется введение дополнительного приема углеводов (-12-15 г) перед сном или в ночное время [42] (Приложение - В) При сохраняющейся гипергликемии после завтрака возможно рекомендовать...

НАРО - Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (Гипергликемия и Неблагоприятные Исходы беременности) Ад - артериальное давление ГАГ - гестационная артериальная гипертензия ГИ - гликемический индекс ГСД - гестационный сахарный диабет ДФ - диабетическая фетопатия ИМТ - индекс массы тела ЛП Инсулин - лекарственные препараты АТХ - группы A10A Инсулины и их аналоги ЛПВП - липопротеиды высокой плотности МКБ-10 - международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр НМГ - непрерывное мониторирование уровня глюкозы ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест (по номенклатуре медицинских услуг A12.22.005 Проведение глюкозотолерантного теста) СД - сахарный диабет ТГ - триглицериды УЗИ - ультразвуковое исследование ХАГ - хроническая артериальная гипертензия HbA1c - гликированный гемоглобин

По данным атласа Международной диабетической федерации, в 2019 году распространенность гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с ГСД [9].

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления беременности, например, частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти.

При сборе анамнеза необходимо активное выявление жалоб, которые могут быть связаны с гипергликемией, уточнение данных о наследственности по СД 2 типа, наличию ГСД в предыдущие беременности (срок выявления и какую терапию получала), вес детей при рождении, пороки развития плода, многоводие в предыдущие беременности, наличие СПЯ, артериальной гипертензии, дислипидемии. Беременность является самостоятельным фактором риска развития гипергликемии в связи с физиологическими изменениями, которые происходят в организме женщине, в связи с чем необходимо активно выявлять данное нарушение углеводного обмена у всех беременных женщин, независимо от наличия/отсутствия жалоб или факторов риска [18, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Специфических признаков ГСД, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациенток, расчет ИМТ до беременности, динамика веса во время беременности. Пациенткам проводится: - измерение роста; - измерение массы тела; - измерение артериального давления; - определение размеров плода (пальпация плода, измерение окружности живота, ВДМ) (см. КР «Нормальная беременность»).

Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак при первом обращении беременной к врачу любой специальности (врачу-акушеру-гинекологу, врачу-терапевту, врачу общей практики) начиная с 6-7 до 24 недели для исключения нарушения углеводного обмена [19, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Определение глюкозы проводится только в венозной плазме. Не допускается определение глюкозы в сыворотке крови или цельной капиллярной крови. Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Запрещено использование индивидуальных глюкометров для определения глюкозы крови. В случае первого визита беременной после 24-й недели также рекомендовано исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак до проведения дальнейшего исследований с целью скрининга ГСД [6, 8, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется исключить манифестный сахарный диабет при первом обращении беременной к врачу любой специальности (врачу-акушеру-гинекологу, врачу-терапевту, врачу общей практики) на сроке с 6-7 до 24 недели с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности (самопроизвольный аборт, врожденные пороки развития плода) [21-24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Факторы риска манифестного сахарного диабета при беременности представлены в приложении Г-1. При наличии двух или более факторов риска СД 1 типа рекомендовано провести определение содержания антител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) в целях исключения манифестного сахарного диабета. В случае первого визита беременной после 24-й недели диагностика манифестного сахарного диабета может быть проведена и в более поздние сроки гестации [25-29]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Рекомендуется проведение дополнительного обследования беременной при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л для исключения/подтверждения манифестного сахарного диабета [5, 8, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии:...

Инструментальной диагностики ГСД не существует, см. также клинические рекомендации «Нормальная беременность».

Рекомендуются всем беременным пациентам с ГСД консультации профильных врачей-специалистов, в первую очередь врача-офтальмолога, врача-нефролога, врача-кардиолога, при подозрении на развитие осложнений ГСД или течения беременности в целях их контроля и своевременного выявления [10]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) При наличии жалоб, факторов риска СД2 типа и результатов исследования, соответствующих категории манифестного (впервые выявленного) СД, рекомендуется направление беременной к врачу-эндокринологу, который принимает решение о проведении диагностики СД (см. также соответствующие клинические рекомендации) [35, 36]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: В случае проведения ПГТТ с целью диагностики СД2 типа интерпретация результатов теста проводится по нормам для общей популяции [8, 30]. Дальнейшее наблюдение и лечение за беременной осуществляется как за прегестационным СД с обязательной реклассификацией диагноза после родов. По данным ряда исследований у женщин с диагностированным манифестным сахарным диабетом во время беременности после родов в 40% случаев отмечалась нарушенная толерантность к глюкозе или нормогликемия, что следует интерпретировать как предиабет и ремиссия СД2 типа соответственно.

Рекомендуется модификация образа жизни (коррекция питания и физической активности) у женщин высокого риска по развитию СД2 для профилактики развития СД2 типа в будущем [91]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: необходимо продолжить наблюдение врачом-эндокринологом пациенток, перенесших ГСД для профилактики развития СД 2 типа. Всем женщинам, имеющим факторы риска СД 2 типа, необходимо провести стандартное обследование (см. соответствующие клинические рекомендации) для выявления прегестационного сахарного диабета на этапе планирования беременности, а также рекомендовать модификацию образа жизни на этапе планирования беременности.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию Плановая и экстренная госпитализация беременных с ГСД в акушерский стационар осуществляется по общепринятым в акушерстве показаниям. При наличии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД плановая госпитализация проводится не позднее 38 недель в акушерский стационар 3-го уровня для определения оптимального срока и метода родоразрешения При отсутствии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД плановая госпитализация проводится не позднее 40 недель в акушерский стационар 2-3­го уровня для профилактики материнских и перинатальных осложнений при родоразрешении (при отсутствии самопроизвольного развития родовой деятельности в более ранние сроки). Материнские осложнения: - гипертензивные осложнения - преэклампсия - протеинурия, вызванная беременностью Осложнения плода: - макросомия - диабетическая фетопатия - задержка роста плода - нарастающее многоводие дистресс плода Показания к выписке пациента из медицинской организации Выписка из акушерского стационара пациенток с ГСД осуществляется по акушерским показаниям.

Беременным с ГСД рекомендован контроль показателей АД на протяжении всей беременности для своевременной диагностики и лечения гипертензивных осложнений беременности [92]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Контроль показателей АД проводится на амбулаторном приеме и при помощи дневника самоконтроля АД (самостоятельное измерение АД пациенткой 2-4 раза в сутки) с последующим предъявлением его врачу при визите. Антигипертензивная терапия рекомендована при АД ≥140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности в клинике или в офисе (или ≥135/85 мм рт. ст. дома) с целевым ДАД 85 мм рт. ст. в офисе (и САД 110–140 мм рт. ст.) для снижения вероятности развития тяжелой материнской АГ [93-95]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5). Комментарий: у беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД >130/85 мм. рт. ст. При хронической АГ, эпизодах повышения АД на амбулаторном приеме, возрастании АД по данным дневника самоконтроля АД, появлении протеинурии, отеков, и/или преэклампсии с ранним началом в анамнезе рекомендовано проведение суточного мониторирования АД для своевременной диагностики преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии (ГАГ), назначения гипотензивной терапии [96-98]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Беременным с ГСД рекомендован еженедельный контроль массы тела для своевременной модификации образа жизни [99]. Для коррекции избыточной прибавки веса следует рекомендовать снижение суточной калорийности рациона (уменьшение объема потребляемой пищи, исключение высококалорийных продуктов из рациона и др.) и увеличение двигательной активности. Диетических рекомендаций при патологической прибавке веса беременным следует придерживаться постоянно [10, 100, 101]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

В амбулаторных условиях № Критерии оценки качества медицинской помощи (амбулаторно) Оценка выполнения 1. Выполнено исследование уровня глюкозы в крови до 24 недели беременности при своевременной или ранней явке да/нет 2. Проведен ПГТТ на 24-28 неделе гестации беременным, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена в первой половине беременности да/нет 3. Выполнена терапия препаратами группы инсулина и их аналоги и/или рекомендации по диетотерапии и физической активности (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний), ведению дневника самоконтроля да/нет 4. Выполнено ультразвуковое исследование плода с перцентильной оценкой фетометрии и допплерометрией да/нет 5. Выполнена кардиотокография плода с 32 недель не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 недель- не реже 1 раза в 7 дней или чаще по показаниям да/нет 6. Беременная направлена в акушерский стационар при наличии акушерских показаний да/нет В условиях стационара № Критерии оценки качества медицинской помощи (в стационаре) Оценка выполнения 1 При дородовой госпитализации выполнено ультразвуковое исследование плода с перцентильной оценкой фетометрии и допплерометрией да/нет 2 При дородовой госпитализации выполнена кардиотокография плода с 32 недель не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 недель - не реже 1 раза в 7 дней или чаще по показаниям да/нет 3 Выполнена непрерывная кардиотокография плода в родах да/нет 4 Выполнен контроль гликемии в родах у рожениц, получавших во время беременности инсулин да/нет

Андреева Елена Николаевна , д.м.н., профессор, врач высшей категории, Заместитель директора - директор Института репродуктивной медицины ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Арбатская Наталья Юрьевна , к.м.н., врач-эндокринолог, врач-диетолог, основатель клиники ПМ Клиник. г. Москва. Аржанова Ольга Николаевна - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, ведущий научный сотрудник отдела акушерства и перинатологии ФГБНУ «НИИ АГиР им.д.О.Отта», г. Санкт-Петербург; Член Российского общества акушеров гинекологов (РОАГ). Башмакова Надежда Васильевна, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России; Главный внештатный специалист акушер-гинеколог по Уральскому федеральному округу; Член Российского общества акушеров гинекологов (РОАГ), Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Боровик Наталья Викторовна , к.м.н., врач-эндокринолог СПбГБУЗ «Родильный дом №6 им. Профессора В.Н. Снегирева», Многопрофильная «Клиника Сестрорецкая», г. Санкт-Петербург. Бурумкулова Фатима Фархадовна , д.м.н., ведущий научный сотрудник терапевтической группы ГБУЗ МО МОНИИАГ, врач высшей квалификационной категории, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского; Заслуженный деятель науки Московской области; Член Международной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ), член президиума правления «Ассоциации гестационного сахарного диабета». Галстян Гагик Радикович - д.м.н., профессор, врач высшей категории; и.о. заместителя директора Института диабета ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры диабетологии и диетологии ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России; Лауреат премии Правительства РФ за создание и внедрение в практику здравоохранения Российской Федерации системы современных технологий диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета за 2012 год; Президент ОООИ "Российская диабетическая Ассоциация"; Член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ), Американской диабетической Ассоциации (ADA), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), Европейской группы по изучению диабетической нейропатии (NeuroDiab). Григорян Ольга Рафаэльевна - д.м.н., главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГНЦ РФ ФГБУ...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1.Врачи-эндокринологи 2.Врачи-акушеры-гинекологи 3.Врачи общей практики 4. Врачи-терапевты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по...

1) Техника инъекций и инфузии при лечении сахарного диабета. Методическое руководство http://democenter.nitrosbase.com/clinrecalg5/Files/recomend/MP102.PDF 2) Характеристика ЛП инсулина, применяемых при лечении пациентов с гестационным сахарным диабетом [102] АТХ- классификация Вид инсулина Международ­ное непатенто­ванное наиме­нование Начало действия Пик действия длитель­ность действия A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения Сверхбыстрого действия (аналоги инсулина человека) Инсулин аспарт** (имеющий в составе вспомогатель­ные вещества никотинамид и аргинин) Через 1­ 10 мин Через 45­ 90 мин 3-5 ч Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) Инсулин аспарт** Через 5­ 15 мин Через 1-2 ч 4-5 ч Инсулин лизпро** 100 Ед/мл Инсулин лизпро** 200 Ед/мл Короткого действия Инсулин растворимый (человеческий генно­инженерный)** Через 20­ 30 мин Через 2-4 ч 5-6 ч A10AC инсулины средней продолжительно­сти действия и их аналоги для инъекционного введения Средней продолжительно­сти действия (НПХ-инсулины) 1 Инсулин-изофан (человеческий генно­инженерный)** Через 2 ч Через 6­ 10 ч 12-16ч A10AE инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения длительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин гларгин** 100 Ед/мл Через 1-2 ч Не выражен до 29 ч Инсулин гларгин** 300 Ед/мл до 36 ч Инсулин детемир** до 24 ч Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин деглудек** Через 30 Отсутствует Более 42 ч 1 Перед введением следует тщательно перемешать

Таблица 1. Гликемический индекс (ГИ) углеводсодержащих продуктов + скорость их усвоения Группы продуктов Низкий ГИ/медленно усваиваемые углеводы Средний ГИ/медленно усваиваемые углеводы Высокий ГИ/легко усваиваемые углеводы Фрукты и ягоды Грейпфрут, лимон, лайм, киви, апельсин, рябина черноплодная, брусника, черника, голубика, смородина, земляника, клубника, малина, крыжовник, клюква, вишня Абрикос, персик, нектарин, слива, мандарин, груша, гранат, яблоко, манго, папайя, ананас, арбуз до 200 грамм, зеленый банан Виноград, банан, хурма, инжир, черешня, арбуз более 200 грамм, дыня, все соки, даже свежевыжатые Овощи и бобовые Любая капуста (белокочанная, брокколи, цветная, брюссельская, листовая, кольраби), салаты, зелень (лук, укроп, петрушка, кинза, эстрагон, щавель, мята), баклажаны, кабачки, перец, редька, редис, огурцы, помидоры, артишок, спаржа, лук- порей, чеснок, репчатый лук, стручковая фасоль, шпинат, соя, авокадо, пастернак, ревень, бамбуковые побеги, сельдерей - стебли и корень Кукуруза в початках, сырая свекла и морковь, отварной до полуготовности и охлажденный картофель, ростки сладкой кукурузы, фасоль, горох, нут, маш Вареные, жаренные или запечённые: картофель, тыква, свёкла, морковь; картофельное пюре, консервированные кукуруза и горошек Крупы Киноа, дикий рис, амарант Красный рис, белый нешлифованный рис, перловая крупа, цельная овсяная крупа, булгур, полба, гречка, зеленая гречка, ячмень Просо, пшеничная крупа, манная крупа, кускус, пшено, белый шлифованный рис, рис для суши, хлопья (любые), мюсли, все каши быстрого приготовления Мучные и макаронные изделия Хлеб из проростков без муки Макароны из твердых сортов пшеницы или полбы, цельнозерновой хлеб или хлебцы с клетчаткой Все изделия из пшеничной муки высшего сорта, рисовой муки, рисовая и гречневая лапша, торты, пирожные, печенье, вафли, чипсы Молочные продукты Сметана, творог, несладкий йогурт Кефир, ряженка, простокваша, ацидофилин, цельное молоко Обезжиренное молоко, сладкие Кисломолочны Орехи и семечки Все орехи и семечки Сладости Горький шоколад >75% какао, кэроб, урбеч без сахара Молочный шоколад, халва, мороженое пломбир, печенье на амарантовой или гречишной муке без сахара Сахар, мед, варенье, джемы, пастила, зефир Таблица 2. Жиры в питании Жирные кислоты Допустимое употребление в день от общего количества жиров Продукты питания Мононенасыщенные > 90 % Авокадо, кунжут, маслины...

Приложение Г1. Факторы риска манифестного сахарного диабета во время беременности. Факторы риска манифестного (впервые выявленного во время беременности) СД2 типа [32]: Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м 2 ) Наличие родственников первой степени родства с СД Принадлежность к популяции с высоким риском СД2 типа Кардиоваскулярные заболевания Артериальная гипертензия (> 140/90 мм рт.ст или антигипертензивная терапия) Уровень ЛПВП 250 мг/дл (2,82 ммоль/л) Низкая физическая активность Инсулинорезистентность (например, acanthosis nigricans, СПЯ) Женщины с предиабетом (HbA1c > 5.7%, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак), ГСД в анамнезе Дополнительные факторы риска по выявлению СД2 типа во время беременности [103] Вес матери при рождении выше 4,1 кг или менее 2,7 кг Значительная прибавка массы тела между беременностями или в ранние сроки беременности Роды крупным плодом в анамнезе Глюкозурия на первом пренатальном визите Предшествующие необъяснимые перинатальные потери, рождение детей с пороками развития Предшествующие преждевременные роды, преэклампсия Лечение глюкокортикоидами в данную беременность Артериальная гипертензия, индуцированная беременностью, в данную беременность Факторы риска манифестного (впервые выявленного во время беременности) СД1 типа [104]: Молодой возраст Низкий ИМТ Наличие кетонов в моче или крови другое аутоиммунное заболевание (например, диффузный токсический зоб, тиреоидит) Ранняя инсулинотерапия (89% базис-болюсная) Приложение Г2. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД Время определения Концентрация глюкозы венозной плазмы, ммоль/л Натощак ≥ 5,1, но 50). Чрезвычайно низкий вес (ИМТ менее 12) Крайне малоподвижный образ жизни Задержка роста плода при данной беременности Плохо контролируемая хроническая артериальная гипертензия Ортопедические ограничения Плохо контролируемая эпилепсия Декомпенсированный тиреотоксикоз Курение более 20 сигарет в сутки.