Идиопатический сколиоз

Адамса тест (Adams, англ. врач) — асимметрия паравертебральных тканей у пациента с деформацией позвоночника, выявляемая при осмотре в положении наклона вперед. Апикальный (вершинный) позвонок — наиболее горизонтально расположенный, наиболее ротированный, наиболее отстоящий от средней крестцовой линии и наиболее деформированный позвонок сколиотической дуги. Баланс туловища (компенсация) — клинически: расположение средней точки затылочной кости над крестцом и надплечий над тазобедренными суставами в вертикальной плоскости; рентгенографически: ситуация, когда сумма всех угловых отклонений позвоночника в одном направлении равна сумме всех отклонений в противоположном направлении. Вентральный угол кифоза — угол, образованный пересечением линий, касательных к передней поверхности тел позвонков верхнего и нижнего колен кифоза. Вторичная дуга — структуральная сколиотическая деформация, меньшая, чем первичная, но обычно более мобильная. Гиперкифоз — превышение границы нормальных параметров грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости (>40°). Гипокифоз — уплощение грудного кифоза за пределы нижней границы его нормальных параметров (<20°), но без формирования грудного лордоза. Гипоплазия — врожденное недоразвитие анатомических структур или органов. Горб (gibbus) — островершинный угловой кифоз. Зоны роста позвонка: а) замыкательные пластинки тел позвонков — обеспечивают рост тела позвонка в высоту и в ширину; в) зоны роста остистого, поперечных и суставных отростков определяют рост задних отделов позвонка; с) хрящевая пластинка, располагающаяся между телом позвонка и корнем дужки (neurocentral cartilage) играет определяющую роль в формировании позвоночного канала. В норме все зоны роста развиваются гармонично. Идиопатический сколиоз — структуральная трехплоскостная деформация позвоночника, происхождение которой невозможно установить. Измерение сколиотической дуги (метод Cobb) — Определяются верхний и нижний концевые позвонки. Восстанавливаются перпендикуляры к краниальной пластинке верхнего и каудальной пластинке нижнего позвонка. Пересечение этих линий формирует угол сколиотической дуги. Если замыкательные пластинки плохо визуализируются, можно использовать линии, проведенные через верхние или нижние точки корней дужек. Индекс мобильности — вычисляется путем вычитания процента коррекции грудной дуги (соотношение углов Cobb в положении стоя и при боковом наклоне) из процента коррекции поясничной дуги. Инфантильный сколиоз — деформация позвоночника, развивающаяся в первые 4 года жизни. Кифоз — изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью, обращенной дорсально; аномальный кифоз. Кифозированный сколиоз — сколиоз с настолько выраженным ротационным компонентом, что боковой наклон ротированного позвоночника имитирует кифоз. Кифосколиоз — сочетание сколиотической деформации с истинным гиперкифозом. Ротационная деформация в сочетании с кажущимся кифозом не должна обозначаться этим термином. Компенсаторная дуга — сколиотическое искривление позвоночника, которое может быть структуральным, располагается краниальнее и /или каудальнее основной дуги и способствует поддержанию баланса туловища. Если компенсаторная дуга изначально не имеет признаков структуральности, она приобретает их с течением времени. Несмотря на это, она остается компенсаторной, то есть, является реакцией организма,...

Идиопатический сколиоз (ИС) — полигенно наследуемая сложная трехмерная деформация позвоночника по типу скручивания.

До настоящего времени причина сколиоза остаётся темой для обсуждения. И зачастую при невозможности выявить причину возникновения деформации позвоночника ставится диагноз так называемого ИС, то есть сколиоза, вызванного неизвестной причиной. Сложность решения вопросов этиологии объясняется и тем, что в одних случаях сколиоз проявляется как самостоятельное заболевание, а в других — как симптом иного заболевания, происхождение которого хорошо известно. Отсутствие чётких представлений о начале болезни, сложность систематизации имеющихся сведений выявляются при сравнении классификаций различных авторов. Область позвоночника, в которой наступило боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси, называют первичной дугой искривления или первичной кривизной. Иногда её называют главной или большой кривизной. Первичная кривизна представляет собой зону заболевания позвоночника. За её границами позвоночник может быть анатомически и функционально здоровым. Изменение положения позвонков — поворот вокруг продольной оси позвоночника называют ротацией (вращением). Изменение формы и внутренней структуры позвонков называют торсией (скручиванием). Ротация и торсия развиваются одновременно и связаны между собой единством генеза (происхождения), поэтому одни авторы объединяют их под общим названием ротации, другие — торсии. При формировании сколиоза может появиться не одна, а две (или три) первичные дуги искривления. Такие искривления позвоночника получили наименование сложных — двойных, тройных S-образных сколиозов. Сколиоз считают правосторонним , если выпуклость первичной кривизны (первичной дуги искривления) обращена вправо, левосторонним , если она обращена влево. При уравновешенном ( компенсированном ) сколиозе надплечья располагаются над тазом, таз над стопами. Если правильные отношения нарушены и надплечья не располагаются над тазом, а таз над стопами, сколиоз считают декомпенсированным . Рост позвоночника — динамический процесс, который варьирует в зависимости от возраста. Ультрасонография подтверждает взрывной характер внутриматочного роста позвоночника. После родов он снижается, но остается очень высоким до 2 летнего возраста, затем снижается и от 2 до 10 лет имеет вид плато. В период полового созревания гормональный выброс стимулирует резкое ускорение роста. Эта фаза продолжается в течение 3 лет. Ускоренное прогрессирование сколиоза обычно отмечается именно в этот период.. Постнатальный рост позвоночника в количественном отношении наиболее точно определен A.DiMeglio [1]. Были определены средние показатели для каждого сегмента и отдела позвоночника, относительное участие головы и таза в росте в положении сидя, рассчитано отношение роста сидя к росту стоя. У новорожденного это 60%, после завершения роста — 53%. У пациентов со сколиозом вследствие деформации туловища — это соотношение меняется. Во-первых, потеря за счет бокового отклонения позвоночника. Потеря нарастает с увеличением угла Кобба и количества сегментов в дуге. Эта потеря может быть рассчитана с помощью простой тригонометрической формулы. Во-вторых, замедляется рост позвонков — асимметричное давление на пластинки роста (закон Гютера-Фолькмана). Все это было хорошо документировано Winter R.B. [2] предложил простой метод расчета возможного укорочения позвоночника — «формулу укорочения». Она основана на том, что каждый сегмент растет на 0,7 мм в год, а рост завершается у...

M41 — Сколиоз М41.0 — Инфантильный идиопатический сколиоз М41.1 — Юношеский идиопатический сколиоз М41.2 — Другие идиопатические сколиозы M41.3— Торакогенный сколиоз M41.8 — Другие формы сколиоза M41.9 — Сколиоз неуточненный При формулировке диагноза необходимо учитывать: наличие осложнений, течение (прогрессирующее, непрогрессирующее), изменения баланса туловища (компенсированный, декомпенсированный), мобильность, сторону, локализацию, анатомический тип, выраженность деформации (I-IV степень по классификации В.Д. Чаклина) [4], стадию ростковой костной зрелости по тестам Риссера и Садофьевой, сопутствующую ортопедическую патологию (деформации грудной клетки, конечностей и так далее).

В зависимости от возраста, в котором искривление позвоночника выявляется впервые, группа экспертов Scoliosis Research Society (SRS) во главе с Goldstein L.A [5] классифицирует ИС следующим образом. Каждая из форм отличается от других не только по возрасту выявления, но и по характеру течения, прогнозу и применяемым методам лечения, что с некоторой долей условности позволяет расценивать каждую из них как самостоятельную нозологическую единицу. I. Идиопатические A. Инфантильные (от 0 до 3 лет): саморазрешающиеся; прогрессирующие. B. Ювенильные, либо сколиозы с ранним началом (от 3 до 10 лет). C. Подростковые (старше 10 лет). Можно выделить как минимум девять вариантов локализации основной дуги с противоискривлениями и без них. При этом каждый тип деформации имеет более или менее фиксированные точки расположения концевых и вершинных позвонков, что необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства. Классификация сколиозов (величина деформации) , упомянутая в литературе [4], получила наибольшее распространение в нашей стране: I ст. — 0-10º; II ст. — 11-25º; III ст. — 26-40º; IV ст. — > 41º Классификация идиопатических сколиозов (типы деформаций) [6] Единичная верхне-грудная дуга: Уровень верхнего концевого позвонка — C7, Th1 или Th2; Уровень апикального позвонка — грудной. Единичная грудная дуга: Уровень верхнего концевого позвонка — Th4, Th5 или Th6; Уровень апикального позвонка — Th8, Th9; Уровень нижнего концевого позвонка — Th11, Th12, L1 или L2. Единичная грудопоясничная дуга: Уровень верхнего концевого позвонка — Th8, Th9 или Th10; Уровень апикального позвонка — Th12 или L1; Уровень нижнего концевого позвонка — L3. Единичная поясничная дуга: Уровень верхнего концевого позвонка — Th11, Th12, L1; Уровень апикального позвонка — L2 или L3; Уровень нижнего концевого позвонка — L4 или L5. Грудная дуга с поясничным противоискривлением Грудная дуга: Уровень верхнего концевого позвонка — Th4 или Th5; Уровень апикального позвонка — Th8. Поясничное противоискривление: Уровень верхнего концевого позвонка — Th12; Уровень апикального позвонка — L1, L2; Уровень нижнего концевого позвонка — L4 или L5. Две первичных дуги — грудная и поясничная Грудная дуга: Уровень верхнего концевого позвонка — Th4, Th5 или Th6; Уровень апикального позвонка — Th7 или Th8; Уровень нижнего концевого позвонка — Th10, Th11, Th12. Поясничная дуга: Уровень верхнего концевого...

Критерии установления диагноза/состояния на основании: анамнестических данных – установленная деформация позвоночника у одного из ближайших родственников или подозрение на её наличие; данных физикального обследования – выявлены признаки деформации позвоночника во фронтальной или сагиттальной плоскостях; лабораторных исследований – при подозрении на вторичный характер деформации - исключение системного заболевания на основании данных генетической экспертизы; инструментального обследования – подтвержденная инструментальными методами исследования деформация позвоночника.

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется всем пациентам проводить комплексное немедикаментозное консервативное лечение, независимо от планирования хирургического лечения, направленное на предупреждение дальнейшего прогрессирования деформации, укрепление мышечного корсета, улучшение функции внешнего дыхания и состояния сердечно-сосудистой системы, воспитание самоконтроля правильной осанки и движений и культуры физического поведения, укрепление мышц (формирование мышечного корсета туловища), развитие физических качеств, формирование навыков самокоррекции и/или стабилизации деформации позвоночника с использованием различных медицинских услуг: рациональный ортопедический и двигательный режимы, адекватное питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры, лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника, лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях позвоночника, гидрокинезотерапия при заболеваниях позвоночника, лечебная физкультура с использованием тренажера, лечебное плавание в бассейне, лечебная физкультура в бассейне, баланстерапия, массаж при заболеваниях позвоночника, электростимуляция мышц [11, 12, 15, 22-26]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: Консервативное медикаментозное лечение, физиотерапия не имеют самостоятельного значения в лечении деформаций позвоночника и применяются в комплексной реабилитации или как симптоматическое лечение. Цели консервативного лечения: сдержать усугубление деформации позвоночника на ранних стадиях и тем самым даже избежать хирургического лечения; предупредить дальнейшее прогрессирование деформации, нарушений функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, обеспечивая благоприятный фон при проведении хирургического лечения; быть частью «образа жизни» для прооперированных пациентов и пациентов с деформацией позвоночника, которым хирургическое лечение не показано. Лечебная физкультура (ЛФК) включает комплексы упражнений для: укрепления мышц туловища; развития координации движений; коррекции и/или стабилизации дуг деформации; развития дыхательной выносливости; восстановления после физической нагрузки. Дополнительная физкультурная нагрузка включает: плавание (освоение техники классических стилей); адаптивную физкультуру. Пациент должен дисциплинированно заниматься 2-3 раза в день с общим временем от 1,5 до 3 часов. ЛФК осваивается...

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВАШ – визуально-аналоговая шкала Борга ДИ – доверительный интервал ИС – идиопатический сколиоз КОМОТ – топография позвоночника компьютерная оптическая КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физическая культура МРТ – магнитно-резонансная томография ТБС – тазобедренный сустав ТПФ – транспедикулярная фиксация УЗИ – ультразвуковое исследование ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФТЛ – физиотерапевтическое лечение ЭКГ – электрокардиография PSO – педикулярная укорачивающая остеотомия (от англ. Pedicle Subtraction Osteotomy). SOSORT – Международная ассоциация по консервативному лечению сколиоза (англ. The International Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment). SPO – остеотомия по Смит-Петерсену (от англ. Smith-Petersen Osteotomy). SRS – Общество исследования сколиоза (от англ. Scoliosis Research Society). VCR – резекция позвоночного столба (от англ. Vertebral Column Resection).

Скрининговые исследования показывают, что сколиотические деформации позвоночника выявляются у 4-9% детей школьного возраста с активным прогрессированием патологии в 15-25% случаев и развитием у половины из них тяжелых инвалидизирующих форм [3]. Распространенность ИС сколиоза величиной >10° по Cobb на территории России соответствует мировому тренду и составляет по данным разных авторов 1,3% [21]. Современные отечественные популяционные исследования по описываемой нозологии отсутствуют

Основное клиническое проявление заболевания — наличие деформации позвоночника, которая может сопровождаться cследующими клиническими признаками: наличие выпуклости с одной стороны в виде реберного горба на уровне грудного или грудопоясничного отдела и вогнутости с противоположной стороны в положении сгибания в поясничном отделе — симптом Адамса (W.Adams); наличие выпуклости в виде мышечного валика — симптом Шультеса (W.Schulthess)-Чаклина с одной стороны на уровне поясничного отдела и вогнутости с противоположной стороны; асимметрия контуров шеи; асимметричность пространственного расположения надплечий; асимметрия треугольников талии; «симптом исчезновения треугольника талии в поясничном отделе на стороне дуги деформации» по A.Lorenz; асимметрия расположения лопаток; «симптом положения лопаток» по И.А.Мовшовичу; Асимметричное расположение гребней подвздошных костей и ягодичных отделов; асимметрия ромба Михаэлиса; асимметрия расположения ключиц, симптом «укорочения ключицы» по И.А .Мовшовичу; асимметрия формы и расположения молочных желез; дугообразное расположение остистых отростков позвонков; фиксированное изменение формы сагиттального профиля позвоночника в вариантах уплощения физиологических изгибов или симптом «куклы» по А.Lorenz; внешне определяемая укороченность туловища; выявляемый «функциональный симптом мышц-разгибателей позвоночника».

Рекомендуется для всех пациентов оценивать с диагностической целью: информацию о степени выраженности жалоб от самого пациента и от его родителей (для детей); время появления и динамику изменения жалоб; историю предшествовавшего лечения; наличие сопутствующей патологии; наличие аллергии, лекарственной непереносимости [11, 12, 21]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Основных жалоб обычно две – косметический дефект, связанный с деформацией позвоночника и грудной клетки, и болевой синдром, причем вовсе необязательно, чтобы пациент предъявлял обе жалобы. Их при первом разговоре с пациентом может вообще не быть. Следует учитывать, что самооценка пациентом своего внешнего вида чрезвычайно вариабельна. Сравнительно небольшая сколиотическая деформация в 40-45º по Сobb может приносить юной пациентке немыслимые моральные страдания, о которых она и ее родители не могут говорить иначе как со слезами. В то же время пациенты со сколиозом в 90º нередко считают, что их внешний вид вполне приемлем, и ни в какой коррекции не нуждается. Из анамнеза необходимо выяснить, в каком возрасте и кем впервые была замечена деформация позвоночника, обращались ли родители пациента к врачу, проводилось ли лечение, какое именно и в чем выражался эффект. В частности, желательно выяснить, делались ли попытки исправить форму позвоночного столба методами мануальной терапии [RS3], и не привело ли подобное вмешательство к появлению болей и ускоренному прогрессированию деформации. Крайне важно ознакомиться с имеющейся у пациента медицинской документацией, особенно в тех случаях, когда имеются указания на проведенное ранее хирургическое лечение. Нужно попытаться выяснить, какова была динамика прогрессирования деформации, и с каким возрастом совпадали пики этого прогрессирования. Очень интересно, хотя с практической точки зрения часто малосущественно, есть ли в семье еще пациенты с деформациями позвоночника, кто именно, проводилось ли оперативное лечение. Следует поинтересоваться состоянием функции органов малого таза. Наконец, поскольку подавляющее большинство пациентов с деформациями позвоночника – девочки, нужно уточнить, в каком возрасте впервые пришли месячные (если это уже произошло) и установился ли нормальный менструальный цикл. Последнее обстоятельство весьма важно с точки зрения прогноза течения патологического процесса, так как...

Рекомендуется для всех пациентов с диагностической целью: провести общее клиническое обследование пациента с оценкой ортопедического статуса и состояния кожных покровов [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Рекомендуемая оценка ортопедического статуса пациента по различным данным [6, 12, 21] включает оценку: фронтального и сагиттального баланса позвоночника; мобильности позвоночника с помощью тракционного теста; компенсации перекоса таза; боли по ВАШ (при ее наличии). Осмотр пациента врачом — травматологом-ортопедом — один из важнейших элементов обследования. Он должен быть проведен со всей тщательностью и соответствующим образом документирован. Это обеспечивает методологическое единообразие, позволяющее сравнить результаты осмотров, проводимых в различные сроки и, в частности, в до- и послеоперационном периоде. Предлагаемая схема осмотра (status localis) применяется в течение многих лет в клиниках Республиканского Центра патологии позвоночника (Новосибирск) и, несмотря на кажущуюся громоздкость, позволяет быстро и полно документировать результаты осмотра пациента врачом — травматологом-ортопедом [12]. Необходимо подчеркнуть, хотя это и представляется само собою разумеющимся, что при осмотре нельзя ограничиваться только позвоночником, необходимо подвергать обследованию весь опорно-двигательный аппарат пациента. В течение более чем 100 лет одним из простейших и широко распространенных приемов диагностики деформации позвоночника является проба Adams. Техника её заключается в следующем. Пациент стоит лицом к врачу и наклоняется вперед, касаясь пальцами пола, при этом поверхность спины располагается в плоскости, близкой к горизонтальной. Взгляд врача направлен в этой же плоскости, что позволяет выявить малейшие асимметрии правой и левой половин дорсальной поверхности туловища пациента. Рекомендуется у всех пациентов с диагностической целью выявить или исключить признаки инфекционных очагов [11, 12, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется: при наличии сопутствующей патологии с целью диагностики и лечения сопутствующей патологии провести консультацию врача соответствующего профиля [11, 12, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется с целью наблюдения в динамике: сфотографировать пациента с трех...

Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью предоперационного обследования выполнять лабораторные тесты, включающие: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий, альбумин, нат рий ; калий; коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определение группы крови и резус-фактора [12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии . При проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначаются лабораторные исследования в соответствии с имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вневертебральной патологии [11, 12, 21].

Рекомендуется у всех пациентов с диагностической целью на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника: рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции; рентгенография позвоночника с функциональными пробами; рентгенография позвоночника, вертикальная; КТ-исследование позвоночника (КТ позвоночника (один отдел), КТ позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией, КТ позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел); МРТ позвоночника (МРТ спинного мозга (один отдел), МРТ спинного мозга с контрастированием (один отдел)); топография позвоночника компьютерная оптическая на выбор лечащего врача [8, 11, 12, 21, 27, 28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Основу инструментального обследования пациента с деформацией позвоночного столба составляет лучевая диагностика. Снимки в прямой проекции выполняются ежегодно при искривлении позвоночника менее 15−20°, и каждые 6 месяцев при искривлении более 20° до созревания скелета. Промежуток между проведением рентгенографии более 1 года увеличивает вероятность того, что прогрессирование сколиоза останется незамеченным. После созревания скелета решение о необходимости проведения рентгенографии принимается снова, на основании клинической оценки [11, 12, 21]. Рекомендуется проведение базового набора методов предоперационного обследования обязательно проводить: рентгенографию легких (органов грудной клетки), регистрацию электрокардиограммы, эхокардиографию, УЗИ органов брюшной полости (комплексное), дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, УЗИ почек и мочевого пузыря, исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирография), эзофагогастродуоденоскопию при наличии гастродуоденальной патологии [8,12, 21]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Необходимо учитывать нередкое сочетание деформации позвоночника, особенно врожденных, с патологией элементов мочевыводящей системы. Ультразвуковое исследование почек и ретроградная уретеропиелография дают достаточно информации, способной повлиять на решение врача — травматолога-ортопеда при планировании оперативного вмешательства. Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, с двойным контрастированием, рентгенография тонкой кишки с контрастированием выполняется...

Рекомендуется всем прооперированным пациентам с целью динамического наблюдения анкетировать пациентов в связи с хирургическим лечением и оценивать динамику получаемых результатов [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Проблема оценки результатов оперативного лечения деформаций позвоночника упирается в сложность установления критериев, объективно отражающих исход одновременно психосоматического и соматопсихического заболевания — сколиоза. Оценка результатов оперативного лечения, особенно в отдаленные сроки, позволяет выделить наиболее эффективные методы лечения и определить причины неудачных исходов. Опросник SRS (Приложение Г2) был разработан для оценки и сравнения результатов оперативного лечения пациентов со сколиотической деформацией позвоночника. Он также позволяет выделить параметры, которые в большей степени влияют на удовлетворенность результатами лечения. Применение анкеты SRS в последние годы повсеместно расценивается как стандартный компонент послеоперационного обследования пациентов с деформациями позвоночника различной этиологии. Основное достоинство метода — возможность сравнения результатов, полученных с применением различных эндокорректоров либо одного и того же инструментария, использованного в различных клиниках. Однако, изучение литературных данных не позволило обнаружить исследования, в которых результаты анкетирования сопоставлялись бы с иными методами, кроме рентгенографии. В предоперационном периоде анкетирование не используется.

Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом при консервативном и (или) оперативном лечении проведение медицинской реабилитации на всех ее этапах, включающей физические упражнения [16, 37-46], корсетирование [16, 38, 47] (см. раздел "Консервативное лечение"), гидрокинезотерапию, массаж, физиотерапию и рефлексотерапию [49, 50] с целью улучшения жизнедеятельности [16]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом проводить мероприятия по медицинской реабилитации с участием специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) с целью улучшения активности и участия и качества жизни в целом [49, 51-53]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3) Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом при проведении реабилитационных мероприятий формулировать реабилитационный диагноз на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) c целью оптимизации программы реабилитации и повышения эффективности лечения [41, 54-56]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: постановка реабилитационного диагноза с помощью МКФ занимает центральное место при планировании реабилитации [54-56]. Рекомендовано пациентам с идиопатическим сколиозом, имеющим сопутствующую патологию, в процессе медицинской реабилитации на всех ее этапах проводить своевременные консультации специалистов с контролем выполнения их назначений [47, 57, 58]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом при консервативном лечении и в послеоперационном периоде на всех этапах медицинской реабилитации проведение физической реабилитации, включающей выполнение регулярных физических упражнений [39-41], в том числе в том числе с элементами пилатеса, по показаниям [42-44, 59], занятия физическими упражнениями по методике К. Шрот [45, 60] в комбинации с упражнениями на стабилизацию позвоночника [45, 46, 61, 62] с целью уменьшения угла Кобба и угла поворота туловища, улучшения показателей активности и участия и качества жизни [16, 46, 62-64]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: в систематическом обзоре с применением...

Рекомендуется диспансерное наблюдение пациента с идиопатическим сколиозом по месту проживания (пребывания): при проведении консервативного лечения без использования корсетного метода лечения диспансерный осмотр проводится врачом-травматологом- ортопедом (при его отсутствии — детским врачом-хирургом) один раз в год; при назначении корсетного метода лечения диспансерный осмотр проводится врачом- травматологом-ортопедом не реже одного раза в 6 месяцев [12, 21, 28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарий: При активном прогрессирующем развитии деформации и отсутствии положительного эффекта от лечения в течение года пациент направляется в профильное лечебное учреждение для уточнения клинического диагноза, согласования дальнейшей тактики лечения и при необходимости решения вопроса о целесообразности проведения хирургического лечения. Рекомендуется осуществлять контроль через 6, 12, 24 и 36 месяцев после завершающего этапа хирургического лечения по месту проведения операции, включающий рентгенографию позвоночника, прием (осмотр, консультация) врача — травматолога-ортопеда, прием (осмотр, консультация) врача-невролога, топография позвоночника компьютерная оптическая (опционно), фотографирование, заполнение анкеты SRS (Приложение Г2) [12, 21, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Рекомендуется всем пациентам продолжать, независимо от применяемых технологий лечения, на протяжении всей жизни наблюдение у профильных специалистов и консервативное лечение по поддержанию в оптимальном состоянии мышечного корсета [11, 12, 21, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: При прогрессировании нелеченой деформации позвоночника высок риск развития ранних дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, дыхательной недостаточности, болевого синдрома, неврологических осложнений и ухудшения соматического статуса вплоть до глубокой инвалидизации.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Наличие верифицированной амбулаторно сколиотической деформации позвоночника с дугой деформации свыше 40° по Коббу. Деформации любой выраженности, провоцирующие своим развитием возникновение и/или нарастание неврологической спинальной симптоматики. Факт обращения за медицинской помощью по поводу указанного заболевания, с предъявлением жалоб на сколиотическую деформацию позвоночника и/или вызванный указанным заболеванием болевой синдром. Показания к выписке пациента из медицинской организации Достигнутое улучшение в отношении коррекции деформации и сагиттального баланса, уменьшения существовавшего до лечения болевого синдрома. Отсутствие либо, при возникновении, купирование септических воспалительных и иных осложнений, вызванных проведенным лечением. Вертикализация пациента, способность к самообслуживанию. Консервативное лечение ИС в зависимости от величины сколиотической деформации и возраста пациента должно проводиться в медицинских учреждениях разного уровня (стационар - интенсивная реабилитация, дневной стационар больницы, дневной стационар поликлиники, амбулаторное наблюдение, санаторно-курортное лечение).

Возможные осложнения хирургического лечения: Осложнения, возникшие у оперированных пациентов, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства. Их можно разделить на три группы: осложнения, связанные с использованием имплантатов; осложнения от хирургических манипуляций, не связанные с использованием имплантатов; инфекционные осложнения. Чаще всего можно предвидеть следующие типы осложнений: Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции. В случае возникновения ликвореи в ближайшем послеоперационном периоде накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных пространств. Возможна выполнение люмбального шунтирования с целью сброса ликвора в первые несколько суток после ранения твердой мозговой оболочки и появления ликвореии. Легкие неврологические осложнения (плекситы, невриты и так далее) требуют консервативного лечения. Углубление пареза конечностей, гипестезия, задержка мочеиспускания могут в редких случаях (менее 1%) возникать по следующим причинам: Нарушение кровообращения в спинном мозге на уровне конуса- эпиконуса. Во избежание нарушения кровообращения в спинном мозге в послеоперационном периоде пациенту требуются постоянный контроль гемодинамических параметров (артериальное давление, ЧСС) и минимальная тракция корешка и дурального мешка. При появлении гемодинамических изменений требуется их коррекция медикаментозными препаратами. Эпидуральная гематома. Профилактикой образования гематом является тщательный гемостаз в ходе операции. Способ устранения сформировавшейся гематомы, вызывающей компрессию корешков спинного мозга — реоперация с целью удаления гематомы и проведения более тщательного гемостаза Осложнения, связанные с имплантатами. Мальпозиция винтов и миграция имплантатов для межтеловой стабилизации позвоночника. При данных осложнениях тактика ведении диктуется выраженностью клинико-рентгенологических проявлений. Некоторые ситуацию требуют ревизионного хирургического вмешательства с целью декомпрессии и восстановления желаемого сегментарного взаимоотношения в условиях фиксации. Методом профилактики данных осложнений...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный Да/нет 2. Выполнена диагностическая визуализация патологии позвоночника (рентгенография компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, топография позвоночника компьютерная оптическая) на выбор лечащего врача Да/нет 3. Пациентам, предъявляющим жалобы на боль, назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты на выбор лечащего врача, в соответствии с показаниями и при отсутствии противопоказаний Да/нет 4. Выполнено корсетное корригирующее лечение при наличии показаний и при отсутствии противопоказаний 5. Выполнено хирургическое лечение при наличии показаний и условий и отсутствии противопоказаний Да/нет 6. Выполнена реабилитация на всех ее этапах, включающая физические упражнения, гидрокинезотерапию, массаж, физиотерапию и рефлексотерапию Да/нет 7. Выполнено диспансерное наблюдение Да/нет

Беляев Анатолий Федорович, д.м.н. профессор, профессор Института клинической неврологии и реабилитационной медицины ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России, заслуженный врач России, директор Приморского Института вертеброневрологии и мануальной медицины, главный специалист по медицинской реабилитации ДФО, Владивосток. Буйлова Татьяна Валентиновна, д.м.н., доцент, зав. кафедрой медицинской реабилитации и неврологии Института клинической медицины ФГАОУ ВО "Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского", профессор кафедры медицинской реабилитации ФГБОУ ВО"ПИМУ" Минздрава России, главный специалист по медицинской реабилитации ПФО, Нижний Новгород, Васюра Александр Сергеевич — врач-травматолог-ортопед и врач-нейрохирург детского ортопедического отделения, старший научный сотрудник отделения детской и подростковой вертебрологии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, вице-президент Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов». Ветрилэ Марчел Степанович - заместитель директора по науке НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова», к.м.н., врач – травматолог-ортопеда, член АТОР. Виссарионов Сергей Валентинович — врач-травматолог-ортопед, врач- нейрохирург, директор Национального медицинского исследовательского центра детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера, доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. РАН, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов». Казьмин Аркадий Иванович — к.м.н., врач-травматолог-ортопед отделения № 7 ФГБУ «НМИЦ ТО им.Н.Н. Приорова» Минздрава России, член АТОР. Кокушин Дмитрий Николаевич – к.м.н., старший научный сотрудник отделения патологии позвоночника и нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов». Колесов Сергей Васильевич — врач-травматолог-ортопед и врач-нейрохирург, заведующий 7 травматолого-ортопедическим отделением (патологии позвоночника) НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, вице-президент Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов- вертебрологов» Михайловский Михаил Витальевич — врач-травматолог-ортопед и врач- нейрохирург, главный научный сотрудник...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-неврологи; врачи-нейрохирурги; врачи- травматологи-ортопеды; врачи-детские хирурги; врачи-хирурги; врачи-педиатры; врачи-педиатры участковые; врачи-терапевты; врачи-терапевты участковые; врачи общей практики (семейные врачи); врачи ЛФК; врачи по медицинской профилактике и медицинской реабилитации. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных...

Приложение А3.1. Формула и график Лонштейна На настоящий момент одним из наиболее удобных методов оценки вероятности прогрессии являются формула и график Лонштейна. Формула включает в себя значения угла Кобба максимально выраженной дуги, тест Риссера, и возраст пациента. Согласно данной формуле определяется фактор прогрессии после чего с помощью представленного ниже графика определяется вероятность прогрессии. Исходя из вероятности прогрессии определяется и комплекс рекомендованных лечебных мероприятий. Так, при вероятности прогрессии ниже 40% возможно только проведение регулярных контрольных осмотров пациента. При вероятности прогрессии от 40 до 50 % обязательным является добавление лечебной гимнастики. Если вероятность прогрессии превышает 50% рекомендована интенсивная реабилитация, включающая не только выполнение лечебной гимнастики в домашних условиях, но и усиленные курсы специальных упражнений под руководством опытного специалиста. При превышении 60% к интенсивной реабилитации в обязательном порядке добавляется корсетное лечение. Данные показатели носят рекомендательный характер и окончательный выбор метода лечения остается за лечащим врачом и командой специалистов, наблюдающих конкретного пациента [26, 36]. Приложение А3.2. Классификация Риго для проектирования и изготовления корригирующего корсета Наиболее перспективной для использования в практике консервативного лечения является классификация Риго, сочетающая в себе топографические и рентгенологические критерии. Данная классификация была разработана в соответствии с специфическими принципами коррекции деформации необходимыми для проектирования и изготовления корригирующего корсета. В соответствии с данной классификацией клинически выделяют 4 варианта деформации: с 3 дугами искривления; с 4 дугами искривления; вариант который авторы определяют как «не 3 не 4 дуги»; вариант с изолированной поясничной или грудопоясничной дугой. Клинический диагноз должен быть подтвержден и расширен рентгенологическим исследованием позвоночника, выполненным в прямой проекции в положении стоя. На основании рентгенологических данных в каждом варианте деформации выделяют несколько подтипов. Так базовый вариант деформации с 3-мя дугами искривления подразделяется на 3 подтипа A1, A2, A3, в зависимости от конфигурации поясничного отдела позвоночника. Вариант с 4-мя дугами разделяется на 2 подтипа B1, B2, в зависимости от...

Приложение Б1. Алгоритм ведения пациентов с деформациями позвоночника для уровня оказания первичной медицинской помощи Приложение Б2. Алгоритм ведения пациентов для уровня оказания первичной специализированной медицинской помощи Приложение Б3. Алгоритм ведения пациентов при оказании специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи * Возраст 12-14 лет рассматривается как возраст прекращения активного роста

Реабилитация после операции. Ранний реабилитационный период продолжается приблизительно 1-3 месяца. В течение этого времени пациент постепенно возвращается к привычной деятельности. Темп и особенности реабилитационного периода индивидуальны для каждого человека. Каждому пациенту следует увеличивать нагрузку, полагаясь на собственные ощущения. В процессе восстановления могут быть периоды улучшений и ухудшений, которые ожидаемы и не должны вызывать тревогу. Послеоперационные швы. В большинстве случаев пациент выписывается после заживления швов первичным натяжением. Это значит, что на поверхности шва образуется «корочка», под которой формируется узкий линейный рубец. Ежедневный уходом за швами производится по назначениям лечащего врача. После отрыва «корочки» рубец не обрабатывается. Рубцы обычно формируются в течение 1 месяца. Рекомендуется носить хлопчатобумажную или трикотажную одежду, не раздражающую кожу в области послеоперационного шва. Крайне нежелательно прикасаться к шву руками (обработка производится ватными палочками); подвергать шов воздействию воды, влаги. До полного заживления не рекомендуется посещать сауны, бани. Для приема душа можно самостоятельно наклеить на шов герметичную повязку; отрывать «корочки» до образования рубца; Изменения со стороны психоэмоциональной сферы. В некоторых случаях после выписки могут наблюдаться следующие явления: Эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость; сниженный фон настроения, пессимистичное видение будущего; нежелание чем-либо заниматься, быстрая утомляемость; нарушение сна. Данные проявления являются естественной реакцией организма на «операционный стресс», и проходят по мере улучшения общего состояния без какого — либо лечения. В редких случаях (когда состояние вызывает выраженный дискомфорт) рекомендуется обратиться к врачу-психотерапевту или лечащему врачу. С целью стабилизации эмоционального фона полезно соблюдение активного режима и отдыха, прослушивание и просмотр музыкальных релаксационных программ. При нарушении засыпания целесообразно переключиться на какое-либо другое занятие (послушать музыку, почитать, походить) до появления желания спать, проветрить комнату, затем вернуться в постель. Организму необходимо какое-то время для восстановления сна. В случае длительного нарушения сна рекомендована консультация врача-невролога. Боль. Возможна боль в шейном, грудном или поясничном...

Приложение Г1. Протокол международной ассоциации консервативного лечения идиопатического сколиоза - SOSORT Название на русском языке : Протокол международной ассоциации консервативного лечения идиопатического сколиоза - SOSORT. Оригинальное название (если есть): SOSORT guidelines. Источник (официальный сайт разработчиков): [22,23,24,25,26]. Тип: протокол Назначение: расчет показателя коэффициента прогрессирования у пациентов с величиной дуги более 20 градусов по Коббу для определения тактики консервативного лечения у детей в разных возрастных группах. Содержание: Коэффициент прогрессирования = Угол Cobb – (3-я стадия по Риссер) /хронологический возраст. Ключ (интерпретация): При величине коэффициента прогрессирования: менее 1.4 рекомендовано наблюдение за пациентом, от 1.4-1.6 - интенсивные занятия лечебной физкультурой, более 1.6 - интенсивная стационарная реабилитация, лечение с использованием корсетотерапии. Дети «без признаков зрелости» при величине дуги: <15⁰ наблюдаются с интервалами 6-12 месяцев; 15-20⁰ получают ЛФК курсами с перерывами в 3 месяца; 20-25⁰ получают ЛФК с ношением корсета неполный день (16 часов). Дети и подростки с Риссер 0-3 при коэффициенте прогрессирования: до 1,6 - наблюдение и ЛФК; от 1,6 до 2.0 - интенсивная стационарная реабилитация с использованием корсета на полный день; больше 2: стационарная интенсивная реабилитация, ношение корсета полный день (21-22 часа). Подростки с Риссер 4: 20-35⁰: интенсивная стационарная реабилитация с использованием ЛФК; более 35⁰: ношение корсета. Подростки с Риссер 4-5, впервые выявленный случай: 25-35⁰: интенсивная стационарная реабилитация с использованием ФК; более 35⁰: корсетотерапия «в косметических» целях. Дети и подростки со сколиозом и хроническими болями - стационарная интенсивная реабилитация, применение корсетотерапии при подтвержденном положительном воздействии. Приложение Г2. Послеоперационный опросник международной ассоциации по изучению сколиоза - SRS-22 Название на русском языке : послеоперационный опросник международной ассоциации по изучению сколиоза - SRS-22. Оригинальное название : Scoliosis Research Society Outcomes Instrument-22. Источник (официальный сайт разработчиков): : https://www.srs.org/Research/Patient-Outcome-Questionnaires ; публикация с валидацией у детей [18] (для опросника SRS-24, который является ранней версией опросника SRS-22 [19]; валидизирующих...