Отравления бензодиазепинами

Бензодиазепины – агонисты специфических бензодиазепиновых участков ГАМК-рецепторов связанных с хлорными каналами [55]. Лекарственные препараты группы бензодиазепинов, согласно Анатомо-Терапевтически-Химической (АТХ) системе классификации относятся к анксиолитикам (препараты снижающие тревогу), снотворным и седативным средствам, противоэпилептическим препаратам. Интоксикация – нарушение жизнедеятельности, вызванное токсичными веществами, проникающими в организм извне или образовавшимися в нем при нарушении различных биохимических процессов и функции органов выделения и ведущих к развитию эндотоксикоза. Интоксикация – это более широкий патологический процесс, включающий не только и не столько экзогенный, но и, возможно, в большей степени эндогенный токсикоз [16, 18]. Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни [16, 18]. Токсикогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от дозы принятого яда, его концентрации в крови. Основной лечебной задачей в этом периоде является по возможности раннее сокращение его продолжительности путем использования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, симптоматической терапии [18, 21]. Соматогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма [18], проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями, такими, как пневмония, острая почечная, печеночная недостаточность, токсическая полинейропатия, анемия, психоорганический синдром и др. В этой стадии отравления не требуется проведение специфической (антидотной) терапии, а детоксикация может быть направлена только на лечение эндотоксикоза [23].

Отравление бензодиазепинами (по коду МКБ-10 T42.4) подразумевает расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного или нескольких представителей этой группы в дозировке, превышающей терапевтическую. Бензодиазепины оказывают анксиолитическое, снотворное и седативное, противоэпилептическое действие.

Диапазон применения бензодиазепинов обширен. Это невротические и неврозоподобные расстройства, сопровождаемые страхом, тревогой, паникой; бессонница; эпилепсия; спастические состояния [1]. Из известных более 20 производных бензодиазепинов, для лечения тревожных расстройств одобрены только некоторые из них (алпразолам, клоназепам, диазепам и лоразепам); для лечения панических расстройств (алпразолам). Бензодиазепины по продолжительности действия подразделяются на 3 группы: 1) короткого действия (T 1/2 1-12 часов) – мидазолам; 2) средней продолжительности действия (T 1/2 12-40 часов) – нитразепам, лоразепам, алпразолам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, оксазепам; 3) длительного действия (T 1/2 40-250 часов) – диазепам, хлордиазепоксид, клоназепам. Клоназепам используют как противосудорожное средство [26, 46]. Механизм анксиолитического действия связан с активацией ГАМК-ергического торможения в ЦНС (лимбическая система, гипоталамус, таламус, гиппокамп, восходящая активирующая неспецифическая система – ретикулярная формация). Бензодиазепины действуют как на ГАМК-рецепторы в ЦНС, так и на отдельные виды периферических бензодиазепиновых рецепторов, которые, несмотря на название, находятся в различных тканях. Точная роль этих рецепторов не установлена, но считается, что бензодиазепины могут влиять на основные клеточные функции (регуляцию дыхательной цепи, рост и дифференцировку клеток). Периферические бензодиазепиновые рецепторы, вероятно, участвуют в патогенезе печеночной энцефалопатии, тревожных расстройств и нарушений иммунитет [50, 60]. Еще одно уникальное свойство бензодиазепинов – относительная безопасность даже при приеме больших доз. Смертельные отравления бензодиазепинами наблюдаются крайне редко; в основном смерть наступает при одновременном приеме бензодиазепинов с алкоголем или другими транквилизаторами и снотворными. Резкое прекращение приема бензодиазепинов после длительного лечения может вызвать абстинентный синдром, для которого характерны расстройства сознания (делирий), чувство тревоги, страха, вегетативная нестабильность, нарушения восприятия, парестезия, головная боль, диарея, тремор и эпилептические припадки. Синдром отмены максимально нарастает к 3-4 дню и постепенно нивелируется в течение 3-4 недель. Особенно тяжело протекает после прекращения приема бензодиазепинов короткого действия. Во избежание указанных явлений отмену бензодиазепинов необходимо проводить путем постепенного снижения доз и увеличения промежутков между приемами [18, 53]. Необходимо указать на проникновение бензодиазепинов через плаценту и в грудное молоко. В первом триместре беременности бензодиазепины могут вызывать тератогенный (расщелины верхней губы и неба у новорожденных), а в третьем триместре – фетотоксический эффекты (аритмии, гипотермия, мышечная гипотония, угнетение ЦНС, в частности, угнетение дыхания, сохраняющееся несколько дней и способное привести к дыхательному, а затем и к метаболическому ацидозу). У новорожденных от матерей, длительно принимавших бензодиазепины, нередко отмечается синдром отмены: повышенная возбудимость, тремор, гиперрефлексия, мышечный гипертонус. Эти явления могут сохраняться 2-6 недель и для купирования иногда назначается фенобарбитал по 5-10 мг/кг в сутки [10, 20]. Комплекс «ГАМК рецептор-Cl - -канал» содержит аллостерический бензодиазепиновый рецепторный участок («бензодиазепиновый рецептор»). Связывание...

Отравления бензодиазепинами по МКБ-10 кодируются T42.4. Бензодиазепины – алпразолам, диазепам, лоразепам, мидазолам, нитразепам, оксазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, хлордиазепоксид, [26].

В зависимости от клинической картины острые отравления бензодиазепинами классифицируют по степени тяжести заболевания, которая определяется по шкале степени тяжести отравлений «Poisoning severity score», предложенной членами Европейской ассоциации клинических токсикологических центров и токсикологов-клиницистов (Приложение Г2).

При диагностике острого отравления бензодиазепинами следует опираться на следующие критерии – очевидность недавнего употребления бензодиазепинов в токсических дозах (анамнез); наличие симптомов и признаков отравления (клиническая картина отравления), обнаружение производных бензодиазепина в биологических средах при химико-токсикологическом исследовании (лабораторное подтверждение диагноза).

3.1. Общие подходы к терапии отравления бензодиазепинами Острые отравления бензодиазепинами легкой степени тяжести могут проявляться расстройствами поведения, которые могут потребовать назначения психофармакотерапии и дальнейшего динамического наблюдения. Острые отравления бензодиазепинами средней и тяжелой степени требуют оказания неотложной медицинской помощи. Тяжесть острых отравлений бензодиазепинами не всегда коррелирует с концентрацией бензодиазепинов в крови пациента. Возможность немедленного количественного определения концентрации бензодиазепинов в средах организма технически не всегда возможна, поэтому при выборе лечебной тактики врач часто вынужден придерживаться симптоматического подхода. Для клинической диагностики крайне важной является оценка степени возбуждения или седации пациента. Очень удобным диагностическим инструментом для этого является клиническая шкала определения уровня сознания – шкала комы Глазго (Приложение Г1) [1, 10, 18, 27]. 3.2. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации при отравлении бензодиазепинами Рекомендовано нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику всем пациентам с острыми отравлениями бензодиазепинами при оказании скорой медицинской помощи [17, 33, 49]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: следует начинать лечение всем пациентам с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от вида нарушения дыхания. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии, при развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов, комплектов дыхательных для ручной ИВЛ. При расстройствах гемодинамики, а также с целью проведения детоксикационной терапии показана внутривенная инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, растворов декстрозы**. Поэтому при оказании скорой медицинской помощи важным является обеспечение венозного доступа [8, 18, 58]. Рекомендуется проведение зондового промывания желудка (ЗПЖ) в ранние сроки всем пациентам...

BIPAP – biphasic positive airway pressure (двухфазное положительное давление в дыхательных путях) CMRO – cerebral metabolic rate of oxygen (скорость церебрального метаболизма кислорода) CMV – continuous mandatory ventilation (непрерывная принудительная вентиляция CPAP – continuous positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях) EPAP – expiratory positive airway pressure (положительное давление в дыхательных путях на выдохе) IPAP – inspiratory positive airway pressure (положительное давление в дыхательных путях на вдохе) MMV – mandatory minute ventilation (заданная минутная вентиляция) PCV – pressure control ventilation (вентиляция по давлению) PEEP – positive end expiratory pressure (положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха) PIP – peak inspiratory pressure (пиковое давление на вдохе) АД – артериальное давление АЛАТ – аланинаминотрансфераза АСАТ – аспартатаминотрансфераза ВЭЖХ – высокоэффективная жидкостная хроматография ВЭЖХ-МС – высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрией ГАМК – γ-аминомасляная кислота ГБО – гипербарическая оксигенация ГЖХ – газожидкостная хроматография ГХ-МС – газовая хроматография с масс-спектрометрией ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПЖ – зондовое промывание желудка ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуноферментный анализ ИХА – иммунохроматографический анализ КЛ – кишечный лаваж КОС – кислотно-основное состояние КТ – компьютерная томография КФК – креатинфосфокиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛФК – лечебная физкультура МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра МОК – магнитная обработка крови МРТ – магнитно-резонансная томография ОДН – острая дыхательная недостаточность ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОСН – острая сердечная недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови ПИТ – палата интенсивной терапии ПФС – психофармакологические средства СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТГЭ – токсико-гипоксическая энцефалопатия ТСХ – тонкослойная хроматография УЗИ – ультразвуковое исследование ФБС – фибробронхоскопия (бронхоскопия) ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЩФ – щелочная фосфатаза ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиография (кардиограмма) ЭС – энтеросорбция ЭТШ –...

Данные, полученные при изучении отчетов Центра лечения острых отравлений г. Санкт-Петербурга (форма №64) за 2021-2023 гг., а также материалов, полученных с целью подготовки настоящих рекомендаций из Центров острых отравлений РФ, показывают, что этиологическим фактором в структуре острых отравлений около 4% являются острые отравления бензодиазепинами, как правило, с суицидальной целью или с целью самолечения [14, 35, 36, 37]. На примере Санкт-Петербурга, по данным отчетов токсикологического центра ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (Форма №64) пациенты с этой патологией составили 90 поступивших (из которых скончались 4 пациента) в 2021 году; 81 пациента с острым отравлением производными бензодиазепинов (2 умерли) в 2022 году; в 2023 году из 31 поступивших с острым отравлением производными 1,4-бензодиазепинов смертей не было [35, 36, 37].

При поступлении бензодиазепинов в организм в токсической дозе проявляется их психотропное и нейротоксическое действие, обусловленное торможением ЦНС. Клиническая картина отравления частично зависит от принимаемого препарата. Так нитразепам вызывает опьянение, сходное с алкогольным, с заторможенностью, сонливостью, миорелаксацией. Для бромдигидрохлорфенилбензодиазепина характерны расторможенность, немотивированная двигательная активность, диазепам вызывает эйфорию. При однократном приеме 4-5 таблеток диазепам вызывает эйфорию, которая характеризуется повышенным настроением, неусидчивостью, стремлением «куда-то идти, что-то делать». Снижается четкость восприятия окружающего, затрудняется переключение внимания, снижается скорость реакций. Некоторые больные отмечают ощущение полета, невесомости. У пациентов нарушается координация, походка. Они оживлены, болтливы, речь дизартрична. Кожа бледная, зрачки расширены, мышечный тонус (особенно в нижних конечностях) снижен. Постепенно развивается состояние физической слабости, вялость. У пациентов с отравлением бензодиазепинами отмечается невнятная речь, атаксия и нарушение координации движений. Дозы бензодиазепинов, значительно превышающие терапевтические, могут вызвать психомоторное возбуждение, иногда сопровождающиеся иллюзиями и галлюцинациями. При приеме значительных доз бензодиазепинов развивается сопорозное состояние, переходящее в кому, опасные для жизни нарушения внешнего дыхания, функции сердечно-сосудистой системы. Отмечается арефлексия и мидриаз. Гиповентиляция приводит к респираторному ацидозу, усугубляющему сердечно-сосудистые нарушения [18].

Рекомендовано сбор анамнеза и жалоб при отравлении у всех пациентов с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики заболевания [64]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: Пациенты могут предъявлять жалобы на головокружение, сонливость, атаксию, дезориентацию, нечеткость зрения, заторможенность, беспокойство. В отдельных случаях возможны парадоксальные реакции (психомоторное возбуждение, страх, агрессивные вспышки, суицидальные мысли, ночные кошмары, делирии, психозы, преходящая полная амнезия. Особенно это выражено у пожилых пациентов и больных алкоголизмом вследствие снижения количества ГАМК [12, 32, 44]. Рекомендовано осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи всем пациентом с острым отравлением бензодиазепинами с целью первичной диагностики заболевания. Указанные медицинские работники осуществляют подробный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на употребление бензодиазепинов. Диагностику отравлений необходимо проводить на основе токсикологической обстановки (обнаружение упаковок из-под психотропных препаратов, суицидальных записок и пр.), токсикологического анамнеза, направленного на выявление сведений об употреблении, употреблении психотропных препаратов, зависимости к определенным веществам, а также клинической картине отравления [32]. Помимо этого, целесообразно выяснить некоторые данные анамнеза жизни: перенесенные заболевания, травмы, вредные привычки, психиатрический анамнез, состоит ли пациент на учете в психоневрологическом диспансере. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: выездная бригада скорой медицинской помощи имеет больше возможностей: непосредственно на месте происшествия ознакомиться с обстоятельствами отравления и первыми клиническими проявлениями, получить необходимую информацию не только от пострадавшего, но и от окружающих его людей, в том числе от тех, кто вызвал скорую помощь. При сборе анамнеза необходимо выявить характер токсического агента, дозу, экспозицию, путь поступления в организм, причину отравления. Все это в сочетании с жалобами больного и данными объективного обследования поможет поставить точный или ориентировочный диагноз, предвидеть ожидаемую клиническую картину и тяжесть отравления,...

Рекомендовано приём (осмотр, консультация) врачом токсикологом первичный – и/или приём (осмотр, консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный, не позднее 10 минут от момента поступления в стационар при поступлении в стационар всем пациентам с острым отравлением бензодиазепинами с целью первичной диагностики заболевания [32, 34]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: диагностика отравления бензодиазепинами основывается на данных анамнеза и, в основном, на характерных симптомах: угнетение сознания, дыхания и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Основным клиническим проявлением является развитие токсической или токсикогипоксической энцефалопатии, клинически проявляющейся, как правило, в развитии дефицитарных нарушений сознания. Это является одним из факторов трудности диагностического поиска, который проводится по диагностическому алгоритму коматозных состояний [12, 19]. Рекомендуется проведение общего осмотра по системам и органам последовательно всем пациентам с острым отравлением бензодиазепинами на этапе оказания медицинской помощи вне медицинской организации и при оказании помощи в стационарных условиях с целью подтверждения диагноза и оценки степени тяжести состояния [18, 32, 34]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: внешний вид кожного покрова – специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, кожные покровы – холодные, при глубокой коме может отмечаться повышенная влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, т.н. «пролежней» вследствие позиционной травмы, вызванной давлением массы собственного тела, так называемого позиционного давления на отдельные участки мягких тканей, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1-3 сутки) [10, 18, 47]. Рекомендуется оценить состояние психоневрологического статуса всем больным с острыми отравлениями бензодиазепинами с целью диагностики и оценки тяжести острого отравления, поражений головного мозга [7, 11, 12, 18]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: оценить психоневрологический статус – состояние сознания (ясное, оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы – оценить ее глубину по шкале комы Глазго (Приложение Г1), наличие или отсутствие рефлексов, ширину...

Рекомендуется качественное определение бензодиазепинов в моче (определение психоактивных веществ в моче) методом иммунохимического анализа (ИХА) и методом газовой хромато-масс спектрометрии с целью подтверждения или исключения диагноза острого отравления бензодиазепинами [3, 27, 30, 54]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: выбор метода диагностики зависит, прежде всего, от обстоятельств, в которых выполняется это исследование (первичная медико-санитарная помощь в поликлинике или приемном отделении неспециализированного стационара, специализированная стационарная медицинская помощь), а также от задачи исследования: 1. определение факта употребления бензодиазепинов или других психотропных средств, 2. идентификация конкретного вещества или веществ в биосредах пациента. В первом случае достаточно выполнения качественного ИХА исследования. При использовании ИХА следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого токсического вещества в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата (перекрестная чувствительность) может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего потребуется верификация более точным методом ГХ-МС [3, 18, 27, 30]. Рекомендовано дополнительную химико-токсикологическую диагностику проводить при подозрении на сочетание отравления бензодиазепинами с психоактивными веществами, спиртами, хлорированными и ароматическими углеводородами. Методы исследования будут зависеть от определяемого токсиканта [3, 18]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется пациентам при подозрении на острое отравление в случаях, когда данные анамнеза, клинические данные не позволяют исключить факт острого отравления бензодиазепинов, а экспресс-тесты показывают отрицательный или сомнительный результат или при отсутствии соответствующих экспресс-тестов, выполнение исследования мочи методом газовой и/или жидкостной хромато-масс-спектрометрии с целью подтверждения или исключения диагноза острого отравления [18, 25, 51]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: ГХ-МС является подтверждающим методом качественного и количественного определения психоактивных веществ в биологических средах. Позволяет проводить в том числе ненаправленный анализ, т.е. одновременно определять большое количество различных. психоактивных веществ. Метод ВЭЖХ-МС менее доступен из-за высокой стоимости, но обладает существенным преимуществом – позволяет...

Выполнение данных диагностических процедур необходимо для ранней диагностики имеющихся осложнений при отравлениях бензодиазепинами средней и тяжелой степени, которые могут значимо повлиять на исход острого отравления. Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем с острыми отравлениями бензодиазепинами с целью ранней диагностики сердечной патологии как при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, так и при оказании помощи в стационарных условиях [1, 18, 54]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: ЭКГ исследование проводится с целью исключения или подтверждения наличия кардиомиопатии, хронической сердечной патологии (тем более, что анамнез жизни таких пациентов при поступлении в стационар практически не известен), ЭКГ должна быть обязательна выполнена у лиц, в анамнезе которых (либо при наличии подозрений) имеются данные об употреблении кардиотоксичных препаратов [1, 18, 54]. Рекомендуется измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, пульсоксиметрии у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами тяжелой степени (глубина нарушений сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) < 13) с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния как при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, так и при оказании помощи в стационарных условиях [32, 34]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: мониторирование жизненно важных функций, по возможности, следует проводить аппаратным методом (с использованием реанимационного монитора). При отсутствии монитора периодический контроль жизненно важных показателей проводится вручную. Частоту повторных измерений определяет лечащий врач в зависимости от тяжести состояния больного [8, 20, 48]. Инструментальные методы исследования являются неотъемлемой частью диагностического процесса и осуществляются в плане контроля за состоянием пациента. Рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки или спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки всем пациентам с острыми отравлениями бензодиазепинами с целью выявления или исключения легочной патологии [1, 18, 32]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано выполнение рентгенографии всего...

Поскольку острые отравления бензодиазепинами сопровождаются нарушениями сознания и их отличает высокая вариабельность клинических проявлений, высокая вероятность развития жизненно опасных состояний и осложнений, часто возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Рекомендуется использование комплекса диагностических исследований у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами с целью исключения или подтверждения нижеперечисленных заболеваний или состояний, вызвавшего кому на фоне острого отравления, в частности: черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения; гипогликемическая кома; инфекционное заболевание (менингит, энцефалит и др.) печеночная и уремическая кома, комы при эндокринологических заболеваниях, тяжелые энцефалопатии при водно-электролитных и метаболических нарушениях и прочие эндогенные интоксикации при различных соматических состояниях [9, 18, 31, 32, 38]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами в случаях подозрений на травматическое поражение ЦНС с целью подтверждения или исключения нейрохирургической патологии [18, 32, 34]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами в случаях подозрений на наличие неврологической патологии (острого нарушения мозгового кровообращения, менингит и др.) с целью подтверждения или исключения неврологической патологии [18, 32, 34]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами в случаях подозрений на наличие инфекционной патологии (менингит, менингоэнцефалит и др.) с целью подтверждения или исключения инфекционной патологии [18, 32, 34]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами в случаях подозрений на наличие ЛОР-патологии с целью подтверждения или исключения ЛОР-патологии [18, 32, 34]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами в случаях подозрений на наличие хирургической патологии с целью подтверждения или исключения хирургической патологии [18, 32, 34]. УДД – 5, УУР – С....

Рекомендованы методы медицинской реабилитации при депрессии или психических расстройствах после отравления бензодиазепинами в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера (в соответствии с заключением врача-психиатра) [4, 18, 32]. УДД – 5, УУР – С.

При остром отравлении бензодиазепинами наиболее важное значение имеет третичная (модификационная) профилактика, которая является преимущественно медицинской, индивидуальной и направлена на предупреждение повторных интоксикаций, уменьшению вредных последствий для психической и соматической сферы перенесшего тяжелое острое отравление пациента. Рекомендовано для решения вопроса о форме профилактики и диспансерного наблюдения выяснить, является ли острое отравление у пациента разовым или возникло в рамках наркологического заболевания. При выявлении у пациента в ходе клинического обследования употребления психотропных веществ с пагубными последствиями пациенту необходимо предложить наблюдение в наркологическом диспансере [4, 18]. УДД – 5, УУР – С.

6.1. Показания к госпитализации Всех пострадавших при острых отравлениях бензодиазепинами госпитализировать целесообразно в специализированный центр острых отравлений. При острых отравлениях легкой степени тяжести острых отравлений целесообразна госпитализация в отделение острых отравлений, либо в стационар, имеющих в своем составе отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии. При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи, где есть возможность проведения гемодиализа или гемосорбции, с последующей госпитализацией в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение. Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Лечение пациентов осуществляется в отделении острых отравлений в легких случаях в среднем до 2 дней, при отравлениях средней и тяжелой степени пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии до окончания детоксикационных мероприятий и стабилизации состоянии пациента. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых неосложненных случаях составляет 3-5 дней, в осложненных пневмонией, почечно-печеночной недостаточностью, токсикогипоксической энцефалопатией, составляет до 10 и более дней с последующей реабилитацией в отделении острых отравлений до 14 и более суток. Критериями выписки из стационара являются восстановление сознания, нормализация самостоятельного дыхания и гемодинамики, нормализация показателей гомеостаза. 6.2. Показания к выписке пациента из стационара Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений. Показания для выписки: можно выписать пациента после 4-часового наблюдения, если нет признаков или симптомов отравления бензодиазепинами; Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Средний срок лечения в стационаре: легкая степень тяжести – от 1 до...

Особенности у детей: редко могут приводить к парадоксальному возбуждению и беспокойству. Особенности у пожилых: прием бензодиазепинов повышает риск развития делирия, падений, переломов и когнитивных нарушений. Показания для направления к узким специалистам: консультация врача-психиатра при подозрении на намеренную передозировку. Амбулаторное ведение: пациенты, у которых развилось привыкание, могут переживать синдром отмены после прекращения приема бензодиазепинов: нестабильность автономной нервной системы, тремор, парестезии, судороги Важно: внутривенные формулы некоторых бензодиазепинов (например, лоразепама) могут содержать пропиленгликолевый растворитель, который может привести к повышению осмолярной разницы и метаболическому ацидозу с анионной разницей.

Таблица 2 – Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом Да/Нет 2. Выполнено определение наличия и уровня лекарственных препаратов и/или психоактивных веществ и/или их метаболитов в моче Да/Нет 3. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови Да/Нет 4. Выполнена регистрация электрокардиограммы (расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) Да/Нет 5. Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки (в состоянии комы) Да/Нет 6. Выполнена рентгенография всего черепа, в двух проекциях (при наличии следов травматических повреждений) Да/Нет 7. Выполнен общий клинический анализ крови развернутый Да/Нет 8. Выполнен общий клинический анализ мочи Да/Нет 9. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови) Да/Нет 10. Выполнено УЗИ органов брюшной полости и почек Да/Нет 11. Выполнена консультация врачом-психиатром Да/Нет 12. Проведена терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, для коррекции водно-электролитных расстройств (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 13. Выполнено введение Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** при гипоксии пациентам старше 18 лет Да/Нет 14. Выполнена искусственная вентиляция легких при коме (при наличии медицинских показаний) Да/Нет

Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., главный внештатный специалист-токсиколог СЗФО, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Батоцыренова Хандажап Владимировна – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Синенченко Андрей Георгиевич – к.м.н., руководитель отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Шикалова Ирина Анатольевна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Балабанова Ольга Леонидовна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Семен Валерьевич – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Антонова Анна Михайловна – к.м.н., сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Махновский Андрей Иванович – к.м.н., заместитель главного врача по скорой медицинской помощи ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург. Теплов Вадим Михайлович – д.м.н., доцент, руководитель стационарного отделения скорой медицинской помощи, профессор кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова». Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-гастроэнтеролог; врач-инфекционист; врач-иммунолог; врач-кардиолог; врач-лабораторной диагностики; врач-невролог; врач-нейрохирург; врач общей практики (семейный врач); врач-оториноларинголог; врач-педиатр; врач скорой и неотложной медицинской помощи; врач судебно-медицинский эксперт; врач-терапевт; врач-терапевт участковый; врач-токсиколог; врач-трансфузиолог; врач функциональной диагностики; врач-хирург; врач-эндоскопист; врач – психиатр-нарколог. Методология разработки клинических рекомендаций Члены рабочей группы независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций. Поиск проводился в поисковой системе PubMed ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ), Кокрановской библиотеке ( http://www.cochranelibrary.com/ ), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru ( http://elibrary.ru/defaultx.asp ), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 210 публикаций, и из них было отобрано 124 публикаций. На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (уровень достоверности доказательств) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (уровень убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Таблица 3, Таблица 4, Таблица 5) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 3 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (уровень достоверности доказательств (УДД)) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за...

Приказ Минздрава России от 05.10.1998 г. №298 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека». Приказ Минздравсоцразвия России от 27.01.2006 г. №40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 25.12.2018 г. №489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 г. №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

Информация для пациента, поступившего в состоянии токсической комы, дается после восстановления сознания, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента). При острых отравлениях бензодиазепинами легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: https://www.glasgowcomascale.org Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств, относящихся к нарушениям сознания любой этиологии. Содержание: Открывание глаз Речевая реакция (неразговаривающие дети) Речевая реакция Двигательная реакция Произвольное – 4 балла Реакция на голос – 3 балла Реакция на боль – 2 балла Реакция отсутствует – 1 балл Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен – 5 баллов Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная – 4 балла При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет – 3 балла Не успокаивается при плаче, беспокоен – 2 балла Плач и интерактивность отсутствуют – 1 балл Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла Отсутствие речи – 1 балл Выполнение движений по команде – 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов Отдергивание конечностей в ответ на болевое раздражение – 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла Отсутствие движений – 1 балл Ключ: 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Пояснение: состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Сумма трех реакций, варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 баллов (больной в сознании). Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений Оригинальное название: Poisoning severity score Источник: https://www.who.int/publications/m/item/poisoning-severity-score Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки степени тяжести острых отравлений. Содержание: Орган/система органов Нет Легкая Умеренная (средняя) Сильная (тяжелая)...