Токсическое действие метанола и этиленгликоля

Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. Токсикогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-мишени. Соматогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма, проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями [1, 21]. Детоксикация – это процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями – через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образовываться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности [19, 21]. Метанол (также называемый метиловым спиртом, древесным спиртом) – органическое химическое вещество и простейший алифатический спирт с формулой CH3OH (метильная группа, связанная с гидроксильной группой, часто сокращается как MeOH). Это легкая, летучая, бесцветная и легковоспламеняющаяся жидкость с характерным алкогольным запахом, похожим на запах этанола (питьевого спирта) Национальный институт безопасности и гигиены труда (22 августа 2008)]. «База данных по безопасности и гигиене труда при чрезвычайных ситуациях: метанол»]. Метанол получил название древесный спирт, потому что когда-то его производили главным образом путем деструктивной перегонки древесины. Сегодня метанол в основном производится промышленным путем гидрирования монооксида углерода [49]. Этиленгликоль (1,2-дигидрооксиэтан[5], 1,2-диоксиэтан, этандиол-1,2), HO-CH2-CH2-OH – кислородсодержащее органическое соединение, двухатомный спирт, один из представителей полиолов (многоатомных спиртов). В очищенном виде представляет собой прозрачную бесцветную жидкость слегка маслянистой консистенции. Не имеет запаха и обладает сладковатым вкусом. Вещество токсичное, взрыво- и пожароопасное [57].

Отравление метанолом и/или этиленгликолем – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм метанола и/или этиленгликоля, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих крайне высокую опасность для здоровья и жизни [28]. В настоящих клинических рекомендациях приведены данные по острым отравлениям метанолом и этиленгликолем, включающими: Т51.1 – метанол; Т51.3 – этиленгликоль. Поскольку клиническая картина, применяемые диагностические и лечебные алгоритмы и технологии практически одинаковы, поэтому наиболее рационально их включение в одни рекомендации. Кроме того, ситуации, приводящие к отравлению метанолом и гликолями зачастую аналогичны. Следует отметить, что в клинической практике, исходя из того, что метанол, этиленгликоль, эфиры этиленгликоля употребляются в подавляющем большинстве случаев с целью алкогольного опьянения, в силу сложившейся традиции, эти вещества ошибочно относят к суррогатам алкоголя, что часто отражается на формулировке диагноза. Однако, в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) подрубрики «отравление суррогатами алкоголя» и «отравление фальсифицированной водкой» не предусмотрены по вполне понятным причинам. МКБ-10 в разделе отравлений включает конкретные химические вещества, в том числе спирты, и формулировка «суррогаты алкоголя» в настоящее время не приемлема. Также, следует отметить, что данные виды отравлений занимают особое место среди профессиональных вредностей как факторов химической природы, среди которых следует выделить с одной стороны загрязнение воздуха рабочей зоны парами, а с другой непосредственный контакт работающих с ядовитыми техническими жидкостями, органическими растворителями и другими агрессивными и ядовитыми химическими соединениями. Наиболее частой причиной острых отравлений являются ядовитые технические жидкости, содержащие спирты и хлорированные углеводороды. Острые отравления метанолом и этиленгликолем могут возникать при аварийных ситуациях и вследствие приема внутрь с целью алкогольного опьянения. Отравления данными веществами бывают крайне тяжелыми и нередко ведут к смертельным исходам [15, 27]. Следует отметить, что метанол и этиленгликоль сравнительно малотоксичны, все неблагоприятные эффекты связаны с высокой токсичностью метаболитов [57]. Отравления метанолом и этиленгликолем характеризуются тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (дорогостоящее лечение, длительная нетрудоспособность, высокая инвалидизация, высокая летальность).

Метиловый спирт (метанол, карбинол, древесный спирт, СН 3 ОН) впервые обнаружен в 1661 году в продуктах сухой перегонки дерева. Отравления метанолом могут возникнуть при приеме внутрь по ошибке с целью опьянения, а также при вдыхании его паров или при попадании на кожные покровы. Отмечается разная индивидуальная чувствительность человека к метанолу. Смертельная доза при приеме внутрь колеблется от 50 до 500 мл (в среднем она равна 100 мл) [28]. 1.2.1. Особенности токсикокинетики и биотрансформации метанола Поступает метанол в организм человека ингаляционным, пероральным и накожным путями, о чем свидетельствуют случаи профессиональных отравлений [34]. Преимущественно отравление происходит при приеме метанола внутрь. При поступлении через желудочно-кишечный тракт метанол быстро всасывается, при поступлении в дозах 71-84 мг/кг уже через 3 часа уровень его достигает 4,7-7,6 мг/100 мл. При ингаляционном воздействии в течение 3-4 часов метанол определяется в концентрации 1-3 мг/100 мл. У здоровых добровольцев после 8-ми часовой ингаляции 50-300 мг/м 3 максимальное выделение с мочой завершалось через 12 часов. Задержка в легких составила в среднем 58%. При перкутанном поступлении максимальная адсорбция наблюдается в течение 35 минут, затем постепенно снижается. Выделяется метанол с выдыхаемым воздухом до 5-70%, с мочой в неизменном виде и в виде глюкуронида в 1-10% случаев. Муравьиная кислота, как метаболит метанола, выводится с мочой в 5-9% от поступившей дозы [5, 15]. Метанол, который не выделился с выдыхаемым воздухом и мочой в неизменном виде, метаболизируется и распределяется между органами и тканями, наибольшее количество его накапливается в печени, почках, меньше в мышцах, жире и головном мозге [5]. Установлено, что часть поступившего в организм метанола через несколько суток выделяется слизистой оболочкой в просвет желудка и затем снова всасывается. Наибольшее накопление и метаболизм метанола протекает в печени. Окисление метанола происходит при действии алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальной системы печени и каталазно-пероксидазной системы [5]. Известно, что часть всосавшегося метанола выделяется в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом (1%) и с мочой (5%). Другая часть медленно метаболизирует. Кроме того, установлено, что всосавшийся метанол и продукты его метаболизма в течение нескольких суток после отравления также выделяются слизистой оболочкой в просвет желудка и снова, затем всасываются в кишечнике. Метаболизм метанола протекает, в основном, в печени, обладающей наибольшей окислительной способностью по отношению к спиртам (до 95%). Основными продуктами окисления метилового спирта являются формальдегид и муравьиная кислота. Именно их действием на организм преимущественно обусловлена токсичность метанола. В процессе первого этапа биотрансформации метилового спирта, протекающего, в основном, в системе АДГ, образуется крайне токсичный продукт – формальдегид. В дальнейшем некоторое количество формальдегида связывается с белками, но большая его часть под влиянием альдегиддегидрогеназы (АльДГ) превращается в муравьиную кислоту. Следует отметить, что окисление формальдегида до муравьиной кислоты протекает очень быстро, в то время как кислота метаболизирует достаточно медленно. Токсичность формальдегида при ингаляционном пути поступления обусловлена его адсорбцией в верхних дыхательных путях, около 70-80% окисляется до формиат-иона...

Кодирование диагноза осуществляется с использованием Международной классификации болезней 10 пересмотра. В адаптированном для России варианте МКБ-10 используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства. Т51.1 – токсическое действие метанола. Т52.3 – токсическое действие гликолей.

1.5.1. Острое отравление метанолом При остром отравлении метанолом по степени тяжести отравления выделяют легкую (синдром общих расстройств, токсический гастрит), среднюю (офтальмическую) и тяжелую (генерализованную) формы [39]. При отравлении легкой степени в периоде выраженных клинических проявлений наблюдаются: головокружение, головная и абдоминальная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения (неясность видения, потемнение в глазах, мелькание «мушек»). [39]. При объективном обследовании выявляется умеренное расширение зрачков и ослабление фотореакции [28]. Глазное дно сохраняет нормальный вид [13]. Длительность расстройств чаще всего не превышает 3-5 дней. В некоторых случаях у пострадавших развивается длительный наркотический сон, после которого отмечаются лишь легкое недомогание [11]. Эта степень отравления обычно заканчивается выздоровлением с полным восстановлением зрения [11, 13, 39]. Отравление средней степени тяжести характеризуется постепенно нарастающими тяжелыми нарушениями зрения, вплоть до полной слепоты с атрофией зрительных нервов. Описаны случаи, когда пострадавшие, употребившие метанол, на следующий день просыпались слепыми, но на 3-4 сутки зрение восстанавливалось вплоть до нормы. Однако в таких случаях улучшение зрения не всегда имеет стойкий характер и на протяжении последующих дней возможны повторное ухудшение зрения и слепота. При исследовании глазного дна отмечаются гиперемия и размытость границ сосков зрительных нервов, расширение вен и кровоизлияния [28, 39]. При отравлении тяжелой степени тяжести скрытый период короткий или отсутствует, быстро появляются клинические симптомы: тошнота, рвота, слабость, боли в эпигастрии, пояснице и икроножных мышцах, мидриаз, стремительное нарушение зрения. Пострадавший теряет сознание, быстро нарушатся дыхание, нарастает цианоз, прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность вплоть до экзотоксического шока. В отдельных случаях возможно развитие резкого возбуждения и клонических судорог [13, 28]. При неблагоприятном течении на 1-2-е сутки, вследствие центральных нарушений дыхания и кровообращения, наступает летальный исход [28, 59]. При благоприятном течении наблюдается сохранение нарушений зрения вследствие необратимой атрофии зрительного нерва. В дальнейшем возможно продолжение астенизации, часто в сочетании с признаками органического поражения головного мозга. Нередко присоединяются...

Диагностика отравления метанолом и этиленгликолем основывается на данных анамнеза и, в основном, на характерных симптомах: наличие гастроинтестинального синдрома, нарушения зрения, нарушения дыхания и сознания. А также на данных химико-токсикологического исследования. [1, 28, 36].

3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации Рекомендовано всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [21, 25, 28, 41]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: Следует начинать всем пациентам лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от вида нарушения дыхания: В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии, при развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов, комплектов дыхательных для ручной ИВЛ. При расстройствах гемодинамики, а также с целью проведения детоксикационной терапии показана внутривенная инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, растворов декстрозы. Поэтому при оказании скорой медицинской помощи важным является обеспечение венозного доступа [25, 28, 41]. Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью удаления яда из желудка в ранние сроки проведение зондового промывания желудка (ЗПЖ) [21, 28, 25, 36, 41]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: ЗПЖ должно проводиться начиная с этапа скорой медицинской помощи как можно раньше после приема токсикантов, а также в случае развития комы и в случае, если предполагается прием большой дозы токсиканта. С учетом того, что спирты быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эффективность этого мероприятия через несколько часов будет сомнительна. Деконтаминация ЖКТ путем ЗПЖ вряд ли будет эффективной, поскольку метанол и этиленгликоль быстро и полностью абсорбируется, а большинство пациентов не обращаются за помощью до появления клинических признаков отравления. Проведение ЗПЖ является требованием приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [21, 25, 28, 36, 41]. Не рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью энтеросорбции применение...

BE – base excess, избыток оснований в крови EAPCCT – European association of poisoncenters and clinical toxicologists, Европейская ассоциация токсикологических центров и клинических токсикологов LD – lethal dose, летальная (смертельная) доза pH – показатель, отражающий концентрацию ионов водорода в растворе (кровь, моча и др.) АД – артериальное давление АДГ – алкогольдегидрогеназа АлАТ – аланинтрансфераза АльДГ – альдегиддегидрогеназа АсАТ – аспаргаттрансфераза АТФ – аденозинтрифосфорная кислота АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БАВ – биологически активные вещества ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВНС – вегетативная нервная система ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВЭБ – водно-электролитный баланс ВЭЖХ МС – высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрическим детектором ГГТП – гамма-глютамилтранспептидаза ГГТФ – гамма-глютамилтрансфераза ГД – гемодиализ ГДФ – гемодиафильтрация ГЖХ – газожидкостная хроматография ГХ МС – газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДО – дыхательный объем ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПЖ – зондовое промывание желудка ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуноферментный анализ ИХА – иммунохроматографический анализ КОС – кислотно-основное состояние КФК – креатинфосфокиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа МАО – моноаминоксидаза МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнито-резонансная томография НА – норадреналин ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОПН – острая почечная недостаточность ОПП – острое повреждение почек ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови ПФ – плазмаферез ПФИА – поляризационно-флюоресцентный иммуноанализ ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РНК – рибонуклеиновая кислота СВ – сердечный выброс СКТ – спиральная компьютерная томография ТГЭ – токсикогипоксическая энцефалпатия УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ФБС – фибробронхоскопия ФД –...

По данным государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году» на территории Российской Федерации за период с 2012 по 2021 гг. зарегистрировано 470 358 случаев острых отравлений спиртосодержащей продукцией, 124 813 из них – с летальным исходом (26,5%). Показатель острых отравлений спиртосодержащей продукцией в 2021 г. составил 21,19 случая на 100 тыс. населения. К основным спиртосодержащим веществам, которые стали причинами острых отравлений за период с 2012 по 2021 гг., относятся: этанол (77,4%), спирт неуточненный (16,7%), другие спирты (3,3%), метанол (2,2%), 2-пропанол (0,3%), сивушное масло (0,1%). Отравления с летальными исходами за указанный период были вызваны: этанолом (85,6%), метанолом (6,9%), спиртом неуточненным (5,4%), другими спиртами (1,3%), 2-пропанолом (0,7%), сивушным маслом (0,2%) [26]. Учитывая общую стабильную тенденцию злоупотребления алкоголем в России, приверженность населения использовать с целью опьянения (помимо продуктов на основе этилового спирта) различные фальсифицированные алкогольные напитки, содержащие в качестве примесей различные спирты и растворители, а также более токсичный метиловый спирт, имеется постоянная потенциальная вероятность массовых или групповых отравлений различными спиртами и растворителями, а также другими высокотоксичными веществами, входящими в состав спиртосодержащих жидкостей, не предназначенных для внутреннего потребления. В качестве примера можно привести недавние случаи массового отравления метанолом, имевшие место в Московской, Кемеровской областях, Красноярском крае вследствие употребления купленных через сеть Интернет по дешевой цене таких напитков как ром «Баккарди», виски, коньяк «Кизляр» и др. Они сопровождались значительным количеством смертельных исходов, например, в Красноярском крае из 48 отравившихся умерли 14, в Кемеровской области – из 30 – 13. В последние годы актуальными стали случаи ошибочного приема нескольких глотков контрафактной стеклоомывающей жидкости, содержащей метанол, нелегальная продажа которой широко распространена в зимнее время. При этом на таре указано, что жидкость не содержит метиловый спирт. В декабре 2016 г. в Иркутской области отмечали резонансный случай массового отравления метанолом вследствие употребления концентрата для принятия ванн «Боярышник». В случае массового отравления...

Быстрое развитие симптомов и осложнений делают острое отравление метанолом и этиленгликолем одним из наиболее тяжелых заболеваний химической этиологии. Признаки острого отравления возникают сразу после приема вещества, выраженность клинических проявлений и тяжесть отравления зависят от дозы (концентрации) принятого вещества, его экспозиции, возраста и сопутствующей патологии. 1.6.1 Клиническая картина острого отравления метанолом Отравления метиловым спиртом характеризуются двухфазностью развития патологического процесса. Так, на первом этапе ведущим является наркотический эффект, связанный с действием исходного вещества, который может привести к развитию токсической комы с остановкой дыхания и сердечной деятельности. Однако по сравнению с другими спиртами метанол вызывает менее выраженное угнетение функции ЦНС, даже несмотря на его высокие концентрации в биосредах. На втором этапе превалируют изменения паренхиматозных органов и межуточного метаболизма, обусловленные продуктами токсификации метанола [28]. В клиническом течении отравления метанолом выделяют 4 периода: начальный, скрытый (период мнимого благополучия), период выраженных клинических проявлений и период последствий [28]. Сразу после приема метанола развивается состояние, сходное с алкогольным опьянением, отличительной особенностью которого является то, что оно менее выражено, чем при приеме аналогичных доз этанола. Если опьянение вызвано только метанолом, то оно, как правило, не достигает наркотической фазы. Уже в этом периоде больные могут отмечать недомогание, общую слабость, головокружение, головную боль, тошноту. Состояние опьянения может смениться тяжелым сном, длительность которого прямо зависит от дозы яда. Начальный период, в основе которого лежит наркотическое воздействие метанола на ЦНС, напоминает обычное алкогольное опьянение [14]. Характерно, что степень опьянения обычно меньшая, чем можно было ожидать от приема аналогичных доз этилового спирта. Продолжительность этого периода может составлять от 1-2 до 12 и более часов [35]. Вслед за опьянением наступает скрытый период, протекающий без выраженных клинических проявлений. Продолжительность его индивидуальна и варьируется в пределах от 6 до 44 часов [28, 35]. Период выраженных клинических проявлений начинается с появления симптомов токсического гастрита (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, напряжение мышц брюшной стенки)....

Диагностика острого отравления проводится комплексно, учитывая ведущие синдромы и симптомы, отмеченные у больного. Все пациенты с острым отравлением токсифицирующимися спиртами нуждаются в оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи. Указанные медицинские работники осуществляют подробный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на употребление токсифицирующихся спиртов. Диагностику отравлений необходимо проводить на основе токсикологической обстановки (обнаружение емкостей, упаковок из-под выпитой жидкости и пр.), токсикологического анамнеза, направленного на выявление сведений об употреблении, других химических веществ, этанола, зависимости к определенным веществам, а также клинической картине отравления [25, 28]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Выездная бригада скорой медицинской помощи имеет бо́льшую возможность непосредственно на месте происшествия ознакомиться с обстоятельствами отравления и первыми клиническими проявлениями, получить необходимую информацию не только от пострадавшего, но и от окружающих его людей, в том числе от тех, кто вызвал скорую помощь. При сборе анамнеза необходимо выявить характер токсичного агента, дозу, экспозицию, путь поступления в организм, причину отравления. Все это в сочетании с жалобами больного и данными объективного обследования поможет поставить точный или ориентировочный диагноз, предвидеть ожидаемую клиническую картину и тяжесть отравления, определить тактику лечения. При сборе анамнеза (если это представляется возможным) следует обратить внимание на то, какую спиртосодержащую жидкость принял пациент (автомобильный очиститель стекол, тосол и т.д.), где была приобретена алкогольная продукция, с какой целью было принято вещество (опьянение, попытка суицида), время, прошедшее с момента приема, был ли прием этанола. В случае если пациент предъявляет жалобы на нарушения зрения после приема спиртосодержащей жидкостью следует заподозрить возможное отравление метанолом (однако нарушения зрения встречаются и при других состояниях, сопровождающихся развитием декомпенсированного метаболического ацидоза). В периоде...

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами с целью подтверждения диагноза, проведение общего осмотра по системам и органам последовательно: Осмотр внешнего вида пациента [1, 45, 28]; УДД – 5, УУР – С. Оценить неврологический статус [1, 45, 28]; УДД – 5, УУР – С. Оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, оглушение, сопор, кома). При наличии комы – оценить ее глубину по шкале комы Глазго (приложение Г1), наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса [1, 42, 45]; УДД – 5, УУР – С. Оценить состояние системы дыхания. В частности, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, оценить аускультативную картину легких [21, 45, 28]; УДД – 5, УУР – С. При развитии декомпенсированного метаболического ацидоза отмечается частое, глубокое, «шумное» дыхание (дыхание Куссмауля) [1, 28]; УДД – 5, УУР – С. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы: исследование пульса, аускультация при патологии сердца, измерение частоты сердечных сокращений, оценка сердечного ритма, артериального давления [21, 28]; УДД – 5, УУР – С. С целью выявления или исключения травматических повреждений рекомендуется обратить внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы с целью подтверждения или исключения травматической патологии [1, 28]. УДД – 5, УУР – С.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях: Рекомендовано исследование уровня этанола, метанола и этиленгликоля в крови и моче всем пациентам с подозрением на отравление метанолом или этиленгликолем с целью проведения дифференциальной диагностики, а также определения тактики проведения антидотной терапии [7, 38, 39]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: Выбор метода определения уровня этанола, метанола и этиленгликоля в крови и моче зависит, прежде всего, от наличия аппаратного комплекса в химико-токсикологической/клинико-диагностической лаборатории: газовый хроматограф с пламенно-ионизационным детектором [23, 24, 38]; газовый хроматограф с детектором по теплопроводности [22]; газовый хроматограф с масс-спектрометрометрическим детектором [38]. Информация, полученная при химико-токсикологическом исследовании (вместе с анамнезом, клинической картиной, результатами лабораторных, инструментальных исследований) будет определять тактику проведения антидотной терапии и экстракорпоральной детоксикации. Оценка уровня этанола в крови будет определять показания к проведению антидотной терапии. При необходимости исследования повторяются в динамике с целью выявления потребности в продолжении или прекращении антидотной и эфферентной терапии [7, 36, 37]. Рекомендовано исследование уровня 2-пропанола, сивушных масел и других спиртов в крови (газо-жидкостная хроматография) всем пациентам с подозрением на отравление метанолом и этиленгликолем с целью проведения дифференциальной диагностики [36, 39]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: Исследование проводится с целью дифференциальной диагностики с отравлением другими спиртами, а также является требованием приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [36,39]. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны различных органов и систем, проведение (клинического) анализа крови развернутого [17, 19, 21, 25, 41]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами с целью ранней диагностики возможных осложнений, проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, креатинфосфокиназа, мочевина, креатинин, глюкоза, определение уровня калия, натрия, кальция)...

Инструментальные методы исследования являются неотъемлемой частью диагностического процесса и осуществляются в плане контроля за состоянием пациента. Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью ранней диагностики сердечной патологии регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных как при оказании скорой медицинской помощи, так и при оказании помощи в стационарных условиях [21, 50, 51]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: Диагностика нарушений ритма и наличия признаков ишемии и повреждения миокарда [28, 36]. Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния проведение суточного мониторирования артериального давления, суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров, пульсоксиметрия, контроль диуреза. [1, 36, 45]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью выявления или исключения легочной патологии проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях или спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов груди [21, 28, 36, 50]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью выявления или исключения травматический повреждений головного мозга, неврологической патологии проведение рентгенографии черепа в двух проекциях или компьютерную томографию головы [21, 28, 36, 42, 50, 60]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: Лучевые методы исследования позволяют проводить дифференциальную диагностику у пациентов с нарушенным сознанием, с целью выявления поражений головного мозга другого генеза (черепно-мозговая травма (ЧМТ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)), а также поражения головного мозга, связанные с течением токсического процесса на фоне метаболического ацидоза (отек головного мозга). При отсутствии технической возможности проведения СКТ, согласно приказу МЗ РФ от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», рекомендовано проводить рентгенографию черепа в 2-х проекциях [27, 36].

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими состояниями, сопровождающимися нарушениями сознания: ЧМТ, ОНМК, отравления этанолом и другими спиртами, отравления наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами), отравления другими психолептиками и психоаналептиками, нарушениями углеводного обмена (диабетический кетоацидоз), инфекционно-воспалительными заболеваниями ЦНС. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях: Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЧМТ с целью диагностики травматического повреждения головного мозга приём (осмотр, консультация) врачом-нейрохирургом [1, 25, 28]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОНМК с целью диагностики приём (осмотр, консультация) врачом-неврологом [1, 25]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на наличие инфекционных заболеваний ЦНС с целью диагностики приём (осмотр, консультация) врачом-инфекционистом, врачом-оториноларингологом [1, 25]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением метанолом приём (осмотр, консультация) врачом-офтальмологом первичный с целью диагностики нарушений зрения [1, 21]. УДД – 5, УУР – С.

При неосложненном течении отравления реабилитация не требуется. Рекомендуется всем больным, перенесшим ОПП и острую печеночную недостаточность, реабилитация проводится в стационаре, оказывавшем медицинскую помощь при отравлении до нормализации функции поврежденных органов [1, 21, 28]. УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется для профилактики отравлений метиловым спиртом и этиленгликолем всем пациентам вести здоровый образ жизни, не употреблять неизвестные алкогольные напитки и не злоупотреблять алкоголем [21] УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано всем пациентам при наличии признаков зависимости от алкоголя предложить профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере по месту жительства [21, 37]. УДД – 5, УУР – С.

6.1. Показания к госпитализации Всех пострадавших при острых отравлениях метанолом и этиленгликолем госпитализировать целесообразно в специализированный центр острых отравлений. При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи, где есть возможность проведения гемодиализа, с последующей госпитализацией в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение. Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Лечение пациентов осуществляется в отделении острых отравлений в легких случаях и продолжается в среднем до 5 дней, при отравлениях средней и тяжелой степени пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии до окончания детоксикационных мероприятий и стабилизации состоянии пациента. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых неосложненных случаях составляет 3-5 дней, в осложненных пневмонией, почечно-печеночной недостаточностью, токсикогипоксической энцефалопатией, составляет до 10 и более дней с последующей реабилитацией в отделении острых отравлений до 14 и более суток. 6.2. Показания к выписке пациента из стационара Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения/центра острых отравлений, профильных отделений.

Очень важным является обеспечение наблюдение за поведением больного с психическими расстройствам в виде токсической энцефалопатии, алкогольного делирия. Рассчитать частоту предоставления этих услуг заранее сложно, однако, исходя из данных отчетов токсикологических центров, указанные расстройства встречаются регулярно.

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнен приём (осмотр, консультация) врачом-токсикологом первичный и/или приём (осмотр, консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный при поступлении в стационар 5 С 2 Выполнено промывание желудка зондовое (если это не было проведено на этапе скорой медицинской помощи) 5 С 3 Проведен форсированный диурез с ощелачиванием мочи (при отсутствии медицинских противопоказаний) 5 С 4 Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, РаСO 2 , РаO 2 , BE, SB, ВВ, SO 2 , НbО) 5 С 5 Выполнено исследование уровня глюкозы в крови 5 С 6 Выполнено исследование уровня этанола, метанола в крови (газо-жидкостная хроматография) 5 С 7 Выполнено исследование уровня этанола, метанола в моче (газо-жидкостная хроматография) 5 С 8 Выполнено исследование уровня 2-пропанола, сивушных масел в крови (газо-жидкостная хроматография) 5 С 9 Выполнена искусственная вентиляция легких (при наличии медицинских показаний) 5 С 10 Выполнена регистрация электрокардиограммы 5 С 11 Выполнена рентгенография органов грудной клетки 5 С 12 Выполнена рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга 5 С 14 Выполнен клинический анализ крови развернутый 5 С 15 Выполнен общий анализ мочи 5 С 16 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, КФК, АлАТ, АсАТ, ЩФ, общий белок, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) 5 С 21 Назначена антидотная терапия при наличии показаний 5 С 22 Выполнена операция гемодиализа при наличии показаний 5 С 23 Произведена коррекция метаболического ацидоза 5 С

Балабанова Ольга Леонидовна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Батоцыренов Баир Васильевич – д.м.н., главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Семён Валерьевич – к.м.н., доцент, старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии им С.Н. Голикова ФМБА России». Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., главный внештатный специалист-токсиколог СЗФО, главный внештатный специалист-токсиколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-гастроэнтеролог; врач-инфекционист; врач-иммунолог; врач-кардиолог; врач клинической лабораторной диагностики; врач-невролог; врач-нейрохирург; врач общей практики (семейный врач); врач-оториноларинголог; врач-офтальмолог врач скорой медицинской помощи; врач судебно-медицинский эксперт; врач-терапевт; врач-терапевт участковый; врач-токсиколог; врач-трансфузиолог; врач функциональной диагностики; врач-хирург; врач-эндоскопист; врач – психиатр-нарколог; врач лучевой диагностики; фельдшер скорой медицинской помощи. Методология разработки клинических рекомендаций: Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций: электронные базы данных (MEDLINE, КИПТС “POISON”, версия 3.1, INCHEM IPCS WHO); консолидированный клинический опыт ведущих специализированных центров по лечению острых отравлений химической этиологии, клинических токсикологов Санкт-Петербурга, Москвы и Екатеринбурга; тематические монографии, учебники, руководства, опубликованные в период 1999-2019 г. Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций: На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Таблица 2, Таблица 3, Таблица 4) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических...

Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (Т51-Т65) / Всемирная Организация Здравоохранения // Международная статисти-ческая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пе-ресмотр. Том 1 (часть 2) – М.: Медицина, 1995. – С. 337-344. Приказ Минздрава России от 27.01.2006 г. №40 «Об организации проведения хи-мико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других ток-сических веществ». Приказ Минздрава России от.15. 11.2012 г. №925н «Об утверждении порядка ока-зания медицинской помощи при острых химических отравлениях». Приказ Минздрава России от 20.06.2013 г. №388н «Об утверждении Порядка ока-зания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. №804н в редакции от 24.09.2020, с из-менениями от 26.10.2022 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 25.12.2018 г. №489 в редакции от 11.06.2021 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном меди-цинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об осно-вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н в редакции от 26.06.2020 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пере-смотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации ин-формации». Приказ Минздрава России от 28.10.2020 г. №1165н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».

Больной с подозрением на острое отравление метанолом и этиленгликолем: Сбор анамнеза для выявления характера токсичного агента: вид, название, назначение, доза, экспозиция, путь поступления в организм и причина отравления. Наличие различных нарушений сознаний (продуктивных, дефицитарных). Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации: В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. При развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких. При растройствах гемодинамики, а также с целью проведения детоксикационной терапии необходимо обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, растворов декстрозы , солевых растворов. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений, при невозможности - в стационар, имеющий возможность проведения гемодиализа. Оказание медицинской помощи в стационарных условиях: Оценка состояния и решение вопроса о необходимости госпитализации в ОРИТ или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи. Интубация трахеи, начало ИВЛ при развитии коматозного состояния и/или наличия дыхательной недостаточности (если не выполнено на догоспитальном этапе). Синдромальная терапия, направленная на восстановление и поддержание витальных функций. Коррекция КОС (инфузия натрия гидрокарбоната). Антидотная терапия (этанол). Проведение детоксикационного гемодиализа. Проведение форсированного диуреза.

Информация для пациентов, поступивших в состоянии комы, дается после восстановления сознания, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента). При острых отравлениях спиртами легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: https://www.glasgowcomascale.org Тип: Шкала оценки Назначение: Для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств, относящихся к нарушениям сознания любой этиологии. Содержание: Открывание глаз Речевая реакция (неразговаривающие дети) Речевая реакция Двигательная реакция Произвольное – 4 балла Реакция на голос – 3 балла Реакция на боль – 2 балла Реакция отсутствует – 1 балл Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен – 5 баллов Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная – 4 балла При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет – 3 балла Не успокаивается при плаче, беспокоен – 2 балла Плач и интерактивность отсутствуют – 1 балл Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла Отсутствие речи – 1 балл Выполнение движений по команде – 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов Отдергивание конечностей в ответ на болевое раздражение – 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла Отсутствие движений – 1 балл Ключ: 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Пояснение: Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Сумма трех реакций, варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 баллов (больной в сознании). Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений Оригинальное название: Poisoning severity score Источник: https://www.who.int/publications/m/item/poisoning-severity-score Тип: Шкала оценки Назначение: Для количественной оценки степени тяжести острых отравлений. Содержание: Орган/ система органов Нет Легкая Умеренная (средняя) Сильная (тяжелая)...