Отравление производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) (T42.3)

Барбитураты (лат. barbiturate) – группа лекарственных средств, производных барбитуровой кислоты, оказывающих угнетающее влияние на центральную нервную систему. В зависимости от дозы их эффект может проявляться от состояния легкого успокоения до стадии наркоза [28, 30, 43]. Ранее барбитураты широко назначались в качестве успокаивающих и снотворных средств. В настоящее время сфера их применения существенно ограничена, так как, во-первых, они имеют узкую терапевтическую широту, что может привести к передозировке и возникновению токсических эффектов, а во-вторых, при длительном приёме барбитуратов возможно развитие привыкания и лекарственной зависимости [28, 35, 43]. В клинической практике на сегодняшний день производные барбитуровой кислоты (барбитураты) применяются в качестве противоэпилептических средств при фокальных приступах, а также при лекарственно-индуцированных эпилептических приступах [5, 27]. Детоксикация – процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями – через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образоваться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности [9, 12]. Детоксикация ускоренная – с целью более интенсивного удаления токсиканта из организма используются различные методы ускоренной детоксикации, такие как форсированный диурез (медикаментозное усиление мочеотделения), очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, введение слабительных средств, энтеросорбентов, кишечный лаваж), экстракорпоральные методы внепочечного очищения организма (гемодиализ и его модификации, гемосробция, перитонеальный диализ, плазмаферез и д.) [9]. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Интоксикация – нарушение жизнедеятельности, вызванное токсичными веществами, проникающими в организм извне или образовавшимися в нем при нарушении различных биохимических процессов и функции органов выделения и ведущих к развитию эндотоксикоза. Интоксикация – это более широкий патологический процесс, включающий не только и не столько экзогенный, но и возможно в большей степени эндогенный токсикоз [9]. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для...

Отравление производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм производных барбитуровой кислоты (барбитуратов), вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для здоровья и жизни [12]. Производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) называют группу лекарственных препаратов, угнетающе воздействующих на центральную нервную систему. Токсический эффект определяется принятой дозой и проявляется нарушениями сознания в виде депрессии ЦНС от обнубиляции до атонической комы [12]. Наибольшее токсикологическое значение имеют основные представители производных барбитуровой кислоты: амобарбитал, барбитал, гептобарбитал, фенобарбитал, циклобарбитал, диалилбарбитуровая кислота [12].

К производным барбитуровой кислоты (барбитуратам) относят обширную группу химических соединений, получаемой при взаимодействии малоновой кислоты и мочевины, насчитывающей более 2500 различных веществ, различающихся по своему строению и фармакологическому действию. В медицинской практике производные барбитуровой кислоты используют в качестве седативно-снотворных, противоэпилептических средств и средств для наркоза. Широко распространены комбинированные лекарственные средства, включающие барбитураты. В зависимости от природы радикала барбитураты обладают менее или более длительным действием в пределах от 15-20 минут до 1-2 суток. В зависимости от длительности действия выделяют следующие группы барбитуратов: 1. Длительно действующие (8-12 часов) – фенобарбитал (люминал), барбитал (веронал), барбитал натрия (мединал); 2. Средней продолжительности действия (6-8 часов) – амабарбитал (барбамил), этаминал-натрий (нембутал); 3. Короткого действия (4-6 часов) – гексабарбитал, тиопентал натрия. Кроме того, барбитураты содержатся в ряде комбинированных препаратов, например, валокордине, корвалоле, дипасалине, бромитале и др. [12, 14]. Все производные барбитуровой кислоты являются депрессантами ЦНС [12]. Селективность действия барбитуратов на ЦНС можно разделить на две основные категории: 1. повышение синаптической активности ингибирующих нейротрансмиттеров; 2. блокада синаптического действия возбуждающих нейротрансмиттеров. ГАМК-рецепторы выступают единственной точкой приложения, по которой было доказано действие барбитурат-индуцированной анестезии. Барбитураты, связываясь с рецепторами ГАМК, усиливают и имитируют действие ГАМК, увеличивая ток хлоридов через ионный канал, что приводит к гиперполяризации клеточной мембраны и увеличению порога возбудимости постсинаптического нейрона [53]. При более высоких концентрациях барбитураты непосредственно активируют хлоридные каналы без связывания ГАМК, действуя как агонисты. ГАМК-миметический эффект при несколько более высоких концентрациях может быть ответственным за так называемую барбитуровую анестезию [57]. Барбитураты также ингибируют синаптическую передачу возбуждающих нейромедиаторов, таких как глутамат и ацетилхолин. Возможность барбитуратов блокировать передачу возбуждения в ЦНС является специфическим для синаптических ионных каналов. Однако тиопентал может оказывать ГАМК-независимые эффекты, влияя на глутаминергическую NMDA-систему [41]. Барбитураты при растворении являются слабыми кислотами, обратный логарифм константы диссоциации (рКа) которых составляет 7,2-8,0 при физиологический условиях. Они хорошо всасываются при пероральном приеме (биодоступность 90-100%). Резорбция происходит в желудке и тонкой кишке путем пассивной диффузии, этот процесс значительно ускоряет прием алкоголя. Например, наивысшая концентрация в плазме для барбитала достигает через 4-8 часов, фенобарбитала 12-18 часов. Однако отравление часто сопровождается угнетением перистальтики ЖКТ, что может быть причиной задержки барбитуратов в организме до нескольких суток [12]. Также стоить отметить, что угнетение перистальтики ЖКТ на фоне отравления барбитуратами короткого действия способствует повышению эндогенного аммиака в крови и головном мозге и способствует истощению пула интермедиатов цикла Кребса и изменению активности ацетилхолинэстеразы [26]. Барбитураты распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма,...

Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами (T42): Т42.3 – отравление барбитуратами.

Выделяют 4 клинические стадии интоксикации: Стадия 1 – «засыпания»: характеризуется сонливостью, апатией, снижением реакций на внешние раздражители, однако контакт с больным может быть установлен. Стадия 2 – «поверхностной комы»: отмечается потеря сознания. На болевое раздражение больные могут отвечать слабой двигательной реакцией, кратковременным расширением зрачков. Затрудняется глотание и ослабевает кашлевой рефлекс, присоединяются нарушения дыхания из-за западения языка. Стадия 3 – «глубокой комы»: характеризуется отсутствием всех рефлексов, наблюдаются признаки угрожающего нарушения жизненно важных функций организма. На первый план выступают нарушения дыхания от поверхностного, аритмичного до полного его паралича, связанного с угнетением деятельности центральной нервной системы. В стадии 4 – «посткоматозном состоянии» постепенно восстанавливается сознание. В первые сутки после пробуждения у большинства больных наблюдаются астеновегетативный синдром. Токсическое действие производных барбитуровой кислоты. Классифицируется по степени тяжести: легкая – не сопровождается потерей сознания, средней степени тяжести – с расстройством сознания по типу состояния сопора, токсической энцефалопатии, но без осложнений, тяжелая – характеризуется полной потерей сознания (комой), которая может сопровождаться различными осложнениями [12].

Рекомендуется при диагностике опираться на следующие диагностические критерии: очевидность недавнего употребления производных барбитуровой кислоты (барбитуратов) в токсических дозах; наличие симптомов и признаков отравления, соответствующих известному действию производных барбитуровой кислоты (барбитуратов), проявляющемуся в развитии нарушений сознания различной степени тяжести и отличающемуся достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям сознания и систем жизнеобеспечения (дыхания, сердечно-сосудистой системы), опасным для здоровья и жизни больного; имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением производных барбитуровой кислоты (барбитуратов), а также другим психическим или поведенческим расстройством [17, 18, 31, 32]. УДД – 5, УУР – С.

3.1. Общие подходы к терапии острого отравления производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) Состояния острых отравлений производными барбитуровой кислоты легкой степени тяжести могут проявляться расстройствами поведения, которые могут потребовать назначения психофармакотерапии и требуют динамического наблюдения. Состояния острых отравлений барбитуратами средней и тяжелой степени требуют оказания неотложной медицинской помощи. Тяжесть острых отравлений производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) не всегда коррелирует с концентрацией барбитуратов в крови пациента. Возможность немедленного количественного определения концентрации барбитуратов в средах организма технически не всегда возможна, поэтому при выборе лечебной тактики врач часто вынужден придерживаться симптоматического подхода. Для клинической диагностики крайне важной является оценка степени возбуждения или седации пациента. Очень удобным диагностическим инструментом для этого является клиническая шкала определения уровня седации шкала комы Глазго-Питсбург (приложение Г1) [17]. 3.2. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации при остром отравлении производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) Рекомендовано всем пациентам с острыми отравлениями барбитуратами при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [4, 8, 21, 40]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: следует начинать всем пациентам лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от вида нарушения дыхания. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии, при развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов, комплектов дыхательных для ручной ИВЛ. При расстройствах гемодинамики, а также с целью проведения детоксикационной терапии показана внутривенная инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, растворов декстрозы**. Поэтому при оказании скорой медицинской помощи важным является...

BIPAP – biphasic positive airway pressure (двухфазное положительное давление в дыхательных путях) CMRO 2 – cerebral metabolic rate of oxygen (скорость церебрального метаболизма кислорода) CMV – continuous mandatory ventilation (непрерывная принудительная вентиляция) EPAP – expiratory positive airway pressure (положительное давление в дыхательных путях на выдохе) IPAP – inspiratory positive airway pressure (положительное давление в дыхательных путях на вдохе) MMV – mandatory minute ventilation (заданная минутная вентиляция) PCV – pressure control ventilation (вентиляция по давлению) PEEP – positive end expiratory pressure (положительное давление в конце выдоха) PIP – peak inspiratory pressure (пиковое давление на вдохе) АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ВДП – верхние дыхательные пути ВЭБ – водно-электролитный баланс ВЭЖХ-МС – высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрией ГАМК – γ-аминомасляная кислота ГД – гемодиализ ГДФ – гемодиафильтрация ГХ-МС – газовая хроматография с масс-спектрометрией ГХН – гипохлорит натрия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПЖ – зондовое промывание желудка ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИХА – иммунохимический анализ КОС – кислотно-основное состояние КТ – компьютерная томография КТ – спиральная компьютерная томография КФК – креатинфосфокиназа ЛУФГТ – лазерная ультрафиолетовая гемотерапия МГТ – магнитная гемотерапия МРТ – магнитно-резонансная томография ОДН – острая дыхательная недостаточность ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОЦК – объем циркулирующей крови ПАВ – психоактивное вещество ПВВГДФ – продленная вено-венозная гемодиафильтрация ПВВГФ – продленная вено-венозная гемофильтрация ПФ – плазмаферез РГ – реография САУ – синоатриальный узел СРАР – continous positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях) ССС – сердечно-сосудистая система ТБД – трахеобронхиальное дерево УЗИ – ультразвуковое исследование УФГТ – ультрафиолетовая гемотерапия УФОК – ультрафиолетовое облучение крови ФБС – фибробронхоскопия ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЦВД – центральное венозное давление ЦДГ – центральная гемодинамика ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧСС – частота сердечных сокращений ШКГ – шкала комы Глазго ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКС – электрокардиостимулятор...

В настоящее время область применения барбитуратов существенно сократилась, что повлекло за собой снижение распространенности барбитуромании. В группу риска развития барбитуромании относятся люди, которым по медицинским показаниям необходимо принимать средства на основе барбитуровой кислоты. Отличительной особенностью барбитуромании является широкое варьирование временного отрезка с момента первого приема препарата до момента возникновения зависимости (от нескольких лет при употреблении по медицинским показаниям до нескольких недель или месяцев при бесконтрольном приеме). Острые отравления барбитуратами, на примере Санкт-Петербурга, по данным отчетов токсикологического центра г. Санкт-Петербурга (Форма №64) пациенты с этой патологией составили 5,2%, 2,4%, 1,7% от всех госпитализированных в токсикологическое подразделение в 2017-2019 гг. соответственно. Больничная летальность по отношению к общей летальности при острых отравлениях в среднем при отравлении барбитуратами составила 13,2%, 8,1% и 4,8% в период 2017-2019 гг. соответственно [8, 19, 20, 21].

Быстрое развитие симптомов и осложнений делают острое отравление производными барбитуровой кислоты одним из наиболее тяжелых заболеваний химической этиологии. Признаки острого отравления возникают сразу после приема вещества, выраженность клинических проявлений и тяжесть отравления зависят от дозы (концентрации) принятого вещества, его экспозиции, возраста и сопутствующей патологии [10, 12]. Клинические проявления острых отравлений производными барбитуровой кислоты однотипны и состоят в сочетании симптомов угнетения деятельности ЦНС (оглушение, сопор, кома), дыхания (брадипноэ, подавление кашлевого рефлекса, асфиксия), желудочно-кишечного тракта (снижение перистальтики), почек (задержка мочи). Наиболее информативными признаками данного отравления являются развитие токсикогипоксической энцефалопатии, в наиболее тяжелых случаях сопровождающееся угнетением дыхания. Критерием оценки степени тяжести отравления следует считать уровень угнетения сознания, угнетение дыхания, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы [10, 12, 48]. Осложнения целесообразно рассматривать с учетом токсикогенной и соматогенной стадий отравления. Наиболее опасны быстро развивающиеся осложнения в токсикогенной стадии, такие как угнетение дыхания, особенно при внутривенном введении токсической дозы препарата или асфиксии после аспирации желудочного содержимого. К характерным осложнениям соматогенной стадии относятся: пневмония, токсикогипоксическая энцефалопатия и миоренальный синдром, связанный с позиционной травмой при длительном лежачем положении больного [12, 49].

Диагностика острого отравления проводится комплексно, учитывая ведущие синдромы и симптомы, отмеченные у больного. Всем пациентам с острым отравлением производными барбитуровой кислоты рекомендуется оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи. [8, 21]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Врач скорой медицинской помощи, либо фельдшер скорой медицинской помощи осуществляют подробный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на употребление производных барбитуровой кислоты. Диагностику отравлений необходимо проводить на основе токсикологической обстановки (обнаружение емкостей, упаковок из-под выпитой жидкости и пр.), токсикологического анамнеза, направленного на выявление сведений об употреблении, других химических веществ, этанола, зависимости к определенным веществам, а также клинической картине отравления. В ыездная бригада скорой медицинской помощи имеет бо́льшую возможность непосредственно на месте происшествия ознакомиться с обстоятельствами отравления и первыми клиническими проявлениями, получить необходимую информацию не только от пострадавшего, но и от окружающих его людей, в том числе от тех, кто вызвал скорую помощь. При сборе анамнеза необходимо выявить характер токсичного агента, дозу, экспозицию, путь поступления в организм, причину отравления. Все это в сочетании с жалобами больного и данными объективного обследования поможет поставить точный или ориентировочный диагноз, предвидеть ожидаемую клиническую картину и тяжесть отравления, определить тактику лечения. При сборе анамнеза (если это представляется возможным) следует обратить внимание на то, какой препарат из группы производных барбитуровой кислоты принял пациент), где был приобретен, с какой целью было принято вещество (опьянение, самолечение, попытка суицида), время, прошедшее с момента приема, был ли прием этанола [8, 21]. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением производными барбитуровой кислоты на этапе специализированной медицинской помощи осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом [1, 18]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: в случае отравления...

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) на этапе оказания медицинской помощи вне медицинской организации и при оказании помощи в стационарных условиях с целью подтверждения диагноза, проведение общего осмотра по системам и органам последовательно [12, 17, 18]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проведение осмотра внешнего вида пациента с целью диагностики и оценки степени тяжести состояния [12, 17, 18, 37]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: внешний вид кожного покрова – специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, кожные покровы – холодные, при глубокой коме может отмечаться повышенная влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, т.н. «пролежней» вследствие позиционной травмы вследствие давления массой собственного тела, так называемого позиционного давления на отдельные участки мягких тканей, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1-3 сутки) [12, 17, 18, 37]. Рекомендуется с целью диагностики и оценки тяжести острого отравления, поражений головного мозга всем больным с острыми отравлениями барбитуратами оценить состояние психоневрологического статуса [12, 18, 31]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы – оценить ее глубину по шкале комы Глазго, наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»). В соматогенной стадии могут отмечатся негативная психопатологическая симптоматика: астеническая спутанность сознания, психоорганический и астенический симптомокомплекс, также абстинентный, эпилептический, делириозный синдромы и синдром отмены токсических веществ [12, 18, 31]. Рекомендуется всем больным с острыми отравлениями барбитуратами с целью диагностики (выявления или исключения осложнений со стороны системы дыхания) оценки степени тяжести острого отравления проведение оценки состояние системы дыхания [12, 18, 31]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: оценить состояние дыхания –...

Рекомендуется с целью подтверждения или исключения острого отравления производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) всем пациентам проведение химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче качественно и количественно производных барбитуровой кислоты [12, 13, 15, 33]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. Качественное определение барбитуратов проводится методом иммунохимического анализа (ИХА) и методом газовой хромато-масс спектрометрии [13, 15, 33], количественная оценка проводится спектрофотометрическим методом [12]. Выбор метода лабораторной диагностики зависит, прежде всего, от обстоятельств, в которых проводится это исследование (первичная медико-санитарная помощь в поликлинике или приемном отделении неспециализированного стационара, специализированная стационарная медицинская помощь), а также от задачи исследования: 1. определение факта употребления барбитуратов или других психотропных средств, 2. идентификация конкретного вещества или веществ в биосредах пациента. В первом случае достаточно проведения качественного ИХА исследования. При использовании ИХА следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого токсического вещества в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата (перекрестная чувствительность) может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего потребуется верификация более точным методом ГХ-МС [12]. Дополнительную химико-токсикологическую диагностику рекомендовано проводить при подозрении на сочетание отравления производных барбитуровой кислоты (барбитуратами) и психоактивными веществами (этанолом, психотропные препараты), другими спиртами, хлорированными и ароматическими углеводородами. Методы исследования будут зависеть от определяемого токсиканта [12]. Рекомендуется с целью подтверждения или исключения сочетанного отравления производных барбитуровой кислоты и психотропными веществами (этанолом, психотропными препаратами), другими спиртами проведение дополнительного химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче [12]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: методы исследования будут зависеть от определяемого токсиканта [12]. Рекомендуется пациентам при подозрении на острое отравление в случаях, когда данные анамнеза, клинические данные не позволяют исключить факт острого отравления производными барбитуровой кислоты...

Выполнение данных диагностических процедур не позволяет уточнить диагноз острых отравлений производными барбитуровой кислоты (барбитуратами). Тем не менее, их проведение необходимо для ранней диагностики имеющихся осложнений при отравлениях производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) средней и тяжелой степени, определение которых может значимо повлиять на исход острого отравления. Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) с целью ранней диагностики сердечной патологии регистрация электрокардиогаммы (ЭКГ) с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных как при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи, так и при оказании помощи в стационарных условиях [1, 12, 23, 64]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: ЭКГ исследование проводится с целью исключения или подтверждения наличия кардиомиопатии, хронической сердечной патологии (тем более, что анамнез жизни таких пациентов при поступлении в стационар практически не известен). Рекомендуется ЭКГ у пациентов с признаками злоупотребления производными барбитуровой кислоты (барбитуратами). ЭКГ должна быть обязательна проведена у лиц, в анамнезе которых (либо при наличии подозрений) имеются данные об употреблении кардиотоксичных препаратов [4, 17, 18, 64]. УДД – 5, УУР – C. Рекомендуется у пациентов с острыми отравлениями производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) тяжелой степени (глубина нарушений сознания при ШКГ < 13) с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния проведение мониторирования ЧСС, АД, пульсоксиметрии как при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, так и при оказании помощи в стационарных условиях [17, 18, 60, 64]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: мониторирование жизненно важных функций, по возможности, следует проводить аппаратным методом (с использованием реанимационного монитора). При отсутствии монитора периодический контроль жизненно важных показателей проводится вручную. Частоту повторных измерений определяет лечащий врач в зависимости от тяжести состояния больного [4, 12, 22, 32]. Инструментальные методы исследования являются неотъемлемой частью диагностического процесса и осуществляются в плане контроля за...

Поскольку острые отравления производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) сопровождаются нарушениями сознания и их отличает высокая вариабельность клинических проявлений, высокая вероятность развития жизнеопасных состояний и осложнений, часто возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Рекомендуется использование комплекса диагностических исследования у больных с острыми отравлениями барбитуратами с целью исключения или подтверждения нижеперечисленных заболеваний или состояний, вызвавшего кому на фоне острого отравления, в частности: черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения; гипогликемическая кома; инфекционное заболевание (менингит, энцефалит и др.) печеночная и уремическая кома, комы при эндокринологических заболеваниях, тяжелые энцефалопатии при водно-электролитных и метаболических нарушениях и прочие эндогенные интоксикации при различных соматических состояниях [3, 17, 18, 60]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется в стационаре при поступлении пациента также исключить перечисленные выше заболевания или состояния, а при отсутствии положительной динамики рекомендовано более углубленное исследование, в том числе химико-токсикологическое с целью исключить наличие сочетанного приема каких-либо психотропных средств или другого соматического, или инфекционного заболевания [12, 17, 18, 60, 64]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано , при наличии тяжелых повреждений, стойкой очаговой неврологической симптоматики, затяжного течения комы, отсутствия положительной динамики на проводимое лечение, свидетельствующее в пользу черепно-мозговой травмы или наличия неврологической патологии, необходимо углубленное обследование с использованием рентгенографии черепа, ЭхоЭГ, ЭЭГ, СКТ, люмбальной пункции [3], привлечение следующих специалистов для решения вопросов диагностики и лечения: врач-нейрохирург, врач-невролог, врач-инфекционист, врач-хирург, врач-терапевт, врач-психиатр [3, 17, 18, 32, 58, 64]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проведение консультации врача-нейрохирурга у больных с острыми отравлениями производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) тяжелой степени в случаях подозрений (ЧМТ и др.) на травматическое поражение ЦНС с целью подтверждения или исключения нейрохирургической патологии [17, 60, 64]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проведение консультации врача-невролога у больных с острыми отравлениями производными...

При неосложненном течении отравления реабилитация не требуется. Пациентам с депрессией или другим психическим расстройством, являющимся причиной отравления производными барбитуровой кислоты (барбитуратами), необходима реабилитация в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера. Дальнейшее лечение, а также наблюдение пациентов проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по заболеванию, ставшему причиной острого отравления барбитуратами [63, 65].

При остром отравлении производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) наиболее важное значение имеет третичная (модификационная) профилактика, которая является преимущественно медицинской, индивидуальной и направлена на предупреждение повторных интоксикаций, уменьшению вредных последствий для психической и соматической сферы перенесшего тяжелое острое отравление пациента. Для решения вопроса о форме профилактики и диспансерного наблюдения необходимо выяснить, является ли острое отравление у пациента разовым или возникло в рамках наркологического заболевания [12, 24]. При выявлении у пациента в ходе клинического обследования употребления наркотических средств и (или) психотропных веществ с пагубными последствиями пациенту необходимо предложить профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере в течение 1 года, при выявлении синдрома зависимости от психоактивных веществ – диспансерное наблюдение в течение 3 лет [65]. Рекомендовано диспансерное наблюдение у врача-психиатра-нарколога пациентам с выявленным в ходе клинического обследования употреблением психотропных веществ с пагубными последствиями с целью профилактики острого отравления в дальнейшем [12, 24]. УДД – 5, УУР – С.

6.1. Показания к госпитализации при остром отравлении производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) Всех пострадавших при острых отравлениях производными барбитуровой кислоты госпитализировать целесообразно в специализированный центр острых отравлений. При остром отравлении легкой степени тяжести целесообразна госпитализация в отделение острых отравлений либо на токсикологические койки стационара. При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи, где есть возможность проведения гемодиализа или гемосорбции, с последующей госпитализацией в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение. Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Лечение пациентов осуществляется в отделении острых отравлений в легких случаях и продолжается в среднем до 5 дней, при отравлениях средней и тяжелой степени пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии до окончания детоксикационных мероприятий и стабилизации состоянии пациента. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых неосложненных случаях составляет 3-5 дней, в осложненных пневмонией, почечно-печеночной недостаточностью, токсикогипоксической энцефалопатией, составляет до 10 и более дней с последующей реабилитацией в отделении острых отравлений до 14 и более суток. Критериями выписки из стационара являются восстановление сознания, нормализация самостоятельного дыхания и гемодинамики, нормализация показателей гомеостаза. 6.2. Показания к выписке из стационара пациента с острым отравлением производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения/центра острых отравлений, профильных отделений.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Средний срок лечения в стационаре: легкая степень тяжести – от 1 до 2 койко-дней; средней степени тяжести – от 3 до 5 койко-дней; тяжелой степени без осложнений – от 7 до 14 койко-дней; тяжелой степени (с осложнениями: пневмония, острое повреждение почек (ОПП), острая почечно-печеночная недостаточность) – от 14 до 24 койко-дней.

№ Критерии качества 1. Выполнен осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом 2. Выполнено пациентам проведение химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче качественно и количественно производных барбитуровой кислоты 3. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови 4. Выполнено с целью подтверждения или исключения сочетанного отравления производных барбитуровой кислоты и психотропными веществами (этанолом, психотропными препаратами), другими спиртами проведение дополнительного химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче 5. Выполнена регистрация электрокардиограммы (ЭКГ- исследование) 6. Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях или КТ органов грудной полости 7. Выполнена рентгенография черепа в двух проекциях или СКТ головного мозга – пациентам, доставленным с улицы, общественных мест, при наличии следов травм 8. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый 9. Выполнен общий (клинический) анализ мочи 10. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, КФК, АлАТ, АсАТ, общий белок, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) 11. Выполнена искусственная вентиляция легких при отравлении барбитуратами, сопровождающемся нарушением дыхания 12. Проведена терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс для коррекции водно-электролитных расстройств (при отсутствии медицинских противопоказаний) 13. Выполнено введение меглюмина натрия сукцината** для парентерального введения (при отравлении средней и тяжелой степени тяжести) 14. Выполнена искусственная вентиляция легких при коме (при наличии медицинских показаний)

Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., доцент, главный внештатный специалист-токсиколог СЗФО, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Батоцыренов Баир Васильевич – д.м.н., доцент, главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Синенченко Андрей Георгиевич – к.м.н., руководитель отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Шикалова Ирина Анатольевна – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Махновский Андрей Иванович – к.м.н., заместитель главного врача по скорой медицинской помощи ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург. Теплов Вадим Михайлович – д.м.н., доцент, руководитель стационарного отделения скорой медицинской помощи, профессор кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Акад. И.П. Павлова». Рейнюк Владимир Леонидович – д.м.н., доцент, врио директора ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии им. академика С.Н. Голикова ФМБА России». Кузнецов Семён Валерьевич – к.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии им. академика С.Н. Голикова ФМБА России», старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Демидова Екатерина Олеговна – младший научный сотрудник ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии им. академика С.Н. Голикова ФМБА России». Лоладзе Александре Тариэлович – врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии №11 (токсикология),...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач общей практики (семейный врач); врач психиатр-нарколог. врач скорой и неотложной медицинской помощи; врач судебно-медицинский эксперт; врач функциональной диагностики; врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-гастроэнтеролог; врач-аллерголог-иммунолог; врач-инфекционист; врач-кардиолог; врач-лабораторной диагностики; врач-невролог; врач-нейрохирург; врач-оториноларинголог; врач-терапевт участковый; врач-терапевт; врач-токсиколог; врач-трансфузиолог; врач-хирург; врач-эндоскопист; Методология разработки клинических рекомендаций Члены рабочей группы независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций. Поиск проводился в поисковой системе PubMed ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ), Кокрановской библиотеке ( http://www.cochranelibrary.com/ ), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru ( http://elibrary.ru/defaultx.asp ), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 220 публикаций, и из них было отобрано 116 публикаций. На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (уровень достоверности докозательств) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (уровень убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Таблица 3, Таблица 4, Таблица 5) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 3 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (уровень достоверности доказательств (УДД)) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за...

Приказ Минздрава России от 05.10.1998 г. №289 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека». Приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 г. №40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». Приказ Минздрава России №925н от 30.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых химических отравлениях». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 25.12.2018 г. №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 г. №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

Лечение острых отравлений барбитуратами включает следующие этапы. Детоксикация: форсированный диурез и диализно-фильтрационные методы неэффективны; зондовое промывание желудка, повторные промывания в течение1-2 сут.; введение углеродного энтеросорбента (1-2 г/кг); промывание кишечника, кишечный лаваж; хирургические методы детоксикации; показания: отравления средней или тяжелой степени; отравления, сопровождаемые развитием первичного кардиотоксического эффекта (аритмий, кардиографических предвестников желудочковых нарушений ритма); нарушение детоксикационной функции печени и экскреторной функции почек. противопоказания: декомпенсированный экзотоксический шок; метод выбора – гемосорбция. При тяжелых отравлениях повторный сеанс гемосорбции проводят через 2-3 ч, стабилизация крови в экстракорпоральном контуре обеспечивается дозированной гепаринизацией (гепарин – 100-200 ЕД/кг в час) или внутривенным введением 4% раствора натрияцитрата со скоростью 5% скорости гемоперфузии; подготовка к гемосорбции: восполнение ОЦК; выведение из шока; проблемы сорбционной детоксикации: недостаточно высокая эффективность; нарушения гемостаза, возможность кровоточивости после процедуры. Интенсивная терапия: - коррекция нарушений дыхания; - коррекция гиповолемии – инфузионная терапия; - профилактика и неспецифическое лечение проявлений первичного кардиотоксического эффекта: введение неспецифических мембранопротекторов – димеркаптопропан-сульфоната натрия до 2 г/сут внутривенно, 5% аскорбиновой кислоты – 0,5-1,0 г/сут. внутривенно, витамина Е – 300 мг/сут. внутримышечно; метаболическая терапия – реамберин, инозин, калия хлорид, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин; ощелачивание плазмы до pH 7,5 – внутривенное введение натрия гидрокарбоната; - купирование нарушений ритма и проводимости: противоаритмические препараты групп IA, IC, III, IV, атропин, изопротеренол и малые дозы допамина противопоказаны; купирование наджелудочковых реципрокных тахикардий – сверхчастая чреспищеводная ЭКС, 4% раствор натрия гидрокарбоната, с осторожностью ß-блокаторы (пропранолол не более 0,2 мг/кг внутривенно капельнопод контролем АД и ЧСС); купирование желудочковых тахикардий – ЭКС, с осторожностью лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно (снижает сократимость миокарда); купирование блокад – 4% раствор натрия гидрокарбоната, при АВ-блокаде III степени – трансвенозная ЭКС; при выраженной брадикардии, связанной...

Информация для пациента, поступившего в состоянии токсической комы, дается после восстановления сознания, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента). При острых отравлениях производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: https://www.glasgowcomascale.org Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств, относящихся к нарушениям сознания любой этиологии. Содержание: Открывание глаз Речевая реакция (неразговаривающие дети) Речевая реакция Двигательная реакция Произвольное – 4 балла Реакция на голос – 3 балла Реакция на боль – 2 балла Реакция отсутствует – 1 балл Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен – 5 баллов Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная – 4 балла При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет – 3 балла Не успокаивается при плаче, беспокоен – 2 балла Плач и интерактивность отсутствуют – 1 балл Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла Отсутствие речи – 1 балл Выполнение движений по команде – 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов Отдергивание конечностей в ответ на болевое раздражение – 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла Отсутствие движений – 1 балл Ключ: 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Пояснение: состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Сумма трех реакций, варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 баллов (больной в сознании). Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений Оригинальное название: Poisoning severity score Источник: https://www.who.int/publications/m/item/poisoning-severity-score Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки степени тяжести острых отравлений. Содержание: Орган/система органов Нет Легкая Умеренная (средняя) Сильная (тяжелая)...