Отравления производным амфетамина, синтетическими катинонами и прекурсорами ГОМК

Наркотические средства – это природные или синтетические вещества и препараты, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, которые подлежат контролю в РФ. Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни [1]. Психоактивное вещество – любое вещество (или смесь веществ) естественного или искусственного происхождения, которое влияет на функционирование ЦНС, приводя к изменению психического состояния. Стимуляторы – катиноны и фенэтиламины – два семейства, которые суммарно составляют самую многочисленную группу новых психоактивных веществ (более 270 веществ, зарегистрированных EMCDDA, начиная с 2005 г.). Оба семейства объединены по структурным признакам, в основе которых лежит фенэтиламиновое ядро (рис. 1). Рисунок 1. Химическая структура фенэтиламина Фенилалкиламины – природные вещества и их синтетические аналоги, являющиеся производными фенилэтиламина, встречающиеся в виде психоактивных алкалоидов в ряде растений или получаемые синтетически. Психотропные вещества группы фенилалкиламинов до сих пор являются наиболее распространенными. Наиболее известными из них являются амфетамин, метамфетамин, эфедрин, мескалин, МДМA. Фенилалкиламины: Фенилалкиламины природные: 1) Кат и его основные алкалоиды (катинон, катин) 2) Мескалин и мескалинсодержащие растения («Пейот») и их алкалоиды (мескалин) 3) Эфедра и ее основные алкалоиды (эфедрин, псевдоэфедрин, меткатинон, норэфедрин) Синтетические фенилалкиалмины: 1) Амфетамины и его производные (МДА, ММДА) 2) Метамфетамины и его производные (МДМА) 3) Фенилэтиламины (2-СВ, диапромид, ципепрол, метилфенидат) 4) Аминокетоны (пировалерон) 5) Гетероциклы 6) Синтетические аналоги эфедройдов (пипрадрол) Катинон – подконтрольный природный алкалоид растения Кат, запрещенный к использованию в Российской Федерации, часто встречающееся на нелегальном рынке. Катинон действует на те же рецепторы и по тем же механизмам, что и амфетамин. По сути, катинон – природный амфетамин. Мескалин – подконтрольный природный алкалоид, получаемый синтетически, полусинтетически или из продуктов переработки мескалин-содержащих кактусов. Мескалин запрещен к использованию в Российской Федерации, широко встречающееся на нелегальном рынке в виде «препаратов пейота» или активного вещества (солевая форма). Запрещенным является как основание мескалина, так и все его солевые формы, и простые производные. Мескалин самый «старый» из известных и наиболее изученный «классический» галлюциноген, медицинского применения не имеет и является нелегальным препаратом. Эфедрин – подконтрольный природный алкалоид растения Эфедра, разрешенный к легальному использованию, широко встречающееся на нелегальном рынке в виде производных (гидрохлорида и сульфата). Псевдоэфедрин – подконтрольный природный алкалоид растения Эфедра, разрешенный к легальному использованию, широко встречающееся на нелегальном рынке, в основном в виде производных (гидрохлорида и сульфата). Меткатинон (Эфедрон) – подконтрольный природный алкалоид растения Эфедра или синтетическое вещество (чаще всего), запрещенное к легальному использованию, широко встречающееся на нелегальном рынке в основном в виде гидрохлорида. Стимулятор ЦНС, химически сходный с...

Отравления наркотическими средствами и психотропными веществами – химическая травма с нарушением жизненно важных функций организма, развившаяся вследствие попадания в организм токсической дозы наркотического средства или психоактивного вещества, к которым относятся амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК.

Основными причинами отравлений наркотиками и психодислептиками являются рекреационные цели употребления, реже отравление наступает в результате случайного употребления или криминального отравления. 1.1.1. Этиология и патогенез острых отравлений амфетаминами, метамфетаминами и их производными Фармакологические эффекты амфетаминов сложны, но их основным механизмом действия является высвобождение катехоламинов, в частности дофамина, норадреналина и серотонина из пресинаптических окончаний, что приводит к гиперадренергическому состоянию. В первую очередь, механизм действия амфетамина основан на влиянии на дофаминергические нейроны. В пресинаптических окончаниях существуют два хранилища дофамина: везикулярное хранилище и цитоплазматическое хранилище. Везикулярный запас дофамина и других биогенных аминов поддерживается кислой средой внутри везикул и сохранением стабилизирующего электрического градиента в цитоплазме. Эта среда поддерживается активной системой переноса протонов, зависящей от аденозинтрифосфата (АТФ). [5, 6]. Амфетамины попадают в нервную клетку либо путем пассивной диффузии, либо путем обменной диффузии через транспортер обратного захвата, который частично зависит от дозы. При низких концентрациях амфетамины высвобождают дофамин из цитоплазматического пула путем обменной диффузии в месте переноса обратного захвата дофамина в мембране. В умеренных концентрациях амфетамины проникают через пресинаптическую терминальную мембрану и взаимодействуют с переносчиком нейромедиаторов на везикулярной мембране, вызывая обменное высвобождение дофамина в цитоплазму. Впоследствии дофамин высвобождается в синапс путем обратного транспорта в месте обратного захвата дофамина [6, 71] При высоких концентрациях активируется дополнительный механизм, поскольку амфетамины проникают через клеточные мембраны и везикулярные мембраны. Поскольку амфетамины являются основаниями, они подщелачивают везикулы, что позволяет высвобождать дофамин из везикул и доставлять его в синапс путем обратного транспорта [7, 8]. Амфетамины могут также блокировать обратный захват катехоламинов путем конкурентного ингибирования [9, 10]. Однако этот механизм считается второстепенным. Амфетамины по своей структуре похожи на ингибиторы моноаминоксидазы типа А и В (иМАО А и В), поэтому амфетамины являются слабыми ингибиторами моноаминоксидазы. Селективность связывания с переносчиками нейромедиаторов в значительной степени определяет диапазон фармакологических эффектов конкретного амфетамина. Сродство МДМА к переносчикам серотонина в 10 раз больше, чем к переносчикам дофамина и норадреналина; следовательно, он оказывает преимущественно серотонинергическое действие [11]. Наиболее заметными эффектами амфетаминов являются те, которые вызываются чрезмерным высвобождением катехоламинов и, как следствие, стимуляцией многих рецепторов, включая α-адренорецепторы, β-адренорецепторы, дофамин и серотонин. Большинство серотонинергических нейронов центральной нервной системы (ЦНС) расположены в ядрах шва. Серотонин в ЦНС регулирует широкий спектр функций, включая настроение, память, регулирование температуры, сон и боль [12]. Серотонин в первую очередь отвечает за галлюциногенные и иллюзорные свойства амфетаминов. Серотонин также участвует в выработке антидиуретического гормона, который может привести к гипонатриемии, особенно при приеме амфетаминов с мощным серотонинергическим действием, таких...

По МКБ-10: T40.6 – Отравление другими и неуточненными наркотиками T40.9 – Отравление другими и неуточненными психодислептиками [галлюциногенами]

В зависимости от клинической картины заболевания острые отравления различаются по степени тяжести. При определении степени тяжести необходимо учитывать только реальные клинические симптомы, не проводя оценку риска на основе таких параметров, как количество проглоченного яда и концентрация веществ в сыворотке. Критерии для оценки тяжести отравлений предложены членами Европейской ассоциации клинических токсикологических центров и токсикологов-клиницистов (Приложение Г1).

3.1. Восстановление (поддержание) жизненно важных функций организма Рекомендуется медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий в своем составе центр (отделение) острых отравлений. При отсутствии в медицинской организации центра (отделения) острых отравлений оказание медицинской помощи осуществляется в отделении (палате, блоке) реанимации и интенсивной терапии при отравлениях психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) тяжелой степени, в терапевтических отделениях при отравлениях средней и легкой степени тяжести [55, 56, 66]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции, стабилизацию гемодинамических показателей всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) имеющих признаки нарушения дыхания и расстройств гемодинамики [55, 56, 66, 67]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания требуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с применением комбитьюба, ларингеальной маски или ларингеальной трубки, провести санацию ротовой полости и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. При развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов ИВЛ различных типов, дыхательных комплектов для ручной ИВЛ. С целью стабилизации гемодинамики показано обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузионная и вазопрессорная терапия. Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК), осложненными острой дыхательной недостаточностью при наличии патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO 2 ≤25 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO 2 ≥50-55 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании); нарушениях сознания (кома по шкале Глазго ≤8 баллов) у с целью коррекции гипоксии [66, 67]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. При развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC)...

Рекомендован диспансерный прием (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога пациентам с острыми отравлениями психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) при развитии наркотической зависимости [59]. УДД – 5, УУР – С.

АД – артериальное давление 1,4-БД – 1,4-бутандиол АЛАТ – аланинаминотрансфераза АСАТ – аспартатаминотрансфераза Vd – объем распределения ВЭЖХ-МС – высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрическим детектированием ГАМК – гамма-аминомасляная кислота ГОМК – гамма-оксимасляная кислота ГБЛ – гамма-бутиролактон ГЖХ – газожидкостная хроматография ГОМК – гамма-оксимаслянная кислота ГХ-МС – газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием ДС – делириозный синдром ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПЖ – зондовое промывание желудка ИВЛ – искусственная вентиляция легких КОС – кислотно-основное состояние КФК – креатинфосфокиназа МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра MДA – 3,4-метилендиоксиамфетамин (тенамфетамин) MДMA – 3,4-метилендиоксиметамфетамин (d, L-3,4-метилендиокси-N-альфа-диметил-фенил-этиламин) МРТ – магнитно-резонансная томография НС – наркотические средства ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПАВ – психоактивные вещества рКа показатель константы кислотности СКТ – спиральная компьютерная томография Т 1/2 период полувыведения УЗИ – ультразвуковое исследование ХТИ – химико-токсикологическое исследование ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЧМТ черепно-мозговая травма ЭКГ – электрокардиография (регистрация электрокардиограммы)

В 1960-х годах различные амфетамины, такие как метилендиоксиамфетамин (MDA), пара-метоксиамфетамин (PMA) и параметоксиметамфетамин (PMMA) были широко распространены в качестве галлюциногенов. В 1980-х годах появились метилендиоксипроизводные амфетамина и метамфетамина, наиболее известными из них были 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА) и 3,4-метилендиоксиэтамфетамин (МДЕА). Высокочистый препарат гидрохлорида метамфетамина продавался в крупнокристаллической форме, которую называли «лед». Из-за простоты и дешевизны синтеза метамфетамина и местного производства, метамфетамин является наиболее распространенным запрещенным наркотиком, производимым подпольными лабораториями. Позже широкое распространение получили синтетические катиноны, которые продаются, как «соли для ванн». В период с 2005 г. по 2022 г. в мире было зафиксировано появление более 900 новых наркотических веществ, называемых «дизайнерскими» наркотиками. В системе раннего оповещения (Европейский центр мониторинга новых наркотиков и наркотической зависимости) наибольшее распространение получили синтетические каннабиноиды (39,3%), синтенические катиноны (16,6%) и фенилэтиламины (14,1%). Чаще для сочетанного приема больные, вместе с ГОМК, используются синтетические катиноны – MDVP (57,3%), амфетамин и метаамфетамин (18%), ТГК (9,8%) [35, 36].

1.5.1. Клиническая картина острых отравлений амфетаминами, метамфетаминами и их производными Клиническая картина отравлений, связанной с приемом амфетаминов, является результатом гиперадренергического состояния, аналогичного тому, которое возникает при приеме других симпатомиметиков, таких как кокаин, но продолжительность эффекта может быть больше. У большинства пациентов с острой амфетаминовой интоксикацией проявляются эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Сердечно-сосудистая токсичность при остром употреблении амфетамина проявляется артериальной гипертензией, тахикардией и нарушениями ритма, которые варьируются от преждевременных желудочковых экстрасистол до желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Клинически регистрируются нарушения ритма, гипертония, ишемия миокарда, тахикардия, спазм сосудов. Нарушения со стороны центральной нервной системы проявляются возбуждением, анорексией, бруксизмом, хореоатетоиднымим движениями, эйфорией, головной болью, гиперрефлексией, галлюцинациями, параноидальным психозом, судорогами. Другие симпатомиметические симптомы – повышенное потоотделение, мидриаз, тошнота, тахипноэ, тремор. Могут развиться осложнения – острый респираторный дистресс-синдром, ишемический колит, мышечная ригидность, рабдомиолиз, внутримозговое кровоизлияние. Лабораторные отклонения – повышение уровня креатинфосфокиназы, гипергликемия, гипонатриемия, лейкоцитоз, повышение уровня печеночных ферментов, миоглобинурия Судороги могут быть прямым результатом употребления амфетамина или могут возникать вторично в результате гипонатриемии, как сообщалось при применении МДМА и некоторых синтетических катинонов [37]. 1.5.2. Клиническая картина острых отравлений синтетическими катинонами При острых отравлениях катинонами клиническая картина носит неспецифический характер. Она может проявляться в форме психомоторного возбуждения и/или галлюцинаций. В более тяжелых случаях отмечаются нарушения функций жизненно важных органов. Среди них – отек головного мозга, делириозные помрачения сознания, коматозные состояния, нарушения функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поражение почек. Токсическое действие наступает после интраназального применения через 10-20 мин с ожидаемой продолжительностью действия приблизительно 1-2 ч, после перорального употребления – через 15-45 мин с продолжительностью 2-4 ч, при внутривенном введении...

При диагностике острых отравлений психотропными веществами следует опираться на следующие критерии – очевидность недавнего употребления психотропных веществ (анамнез); наличие симптомов и признаков отравления (клиническая картина отравления), обнаружение психотропных веществ в биологических средах при химико-токсикологическом исследовании (лабораторное подтверждение диагноза). Рекомендован осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи или осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью диагностики заболевания [1, 29]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендован сбор анамнеза и жалоб при оказании скорой медицинской помощи всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью диагностики заболевания [1, 29]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. Жалобы пациента зависят от вида и дозы наркотического средства. В ряде случаев острых отравлений амфетаминами, метамфетаминами, синтетическими катинонами и прекурсорами ГОМК жалобы отсутствуют в связи с затруднением или невозможностью контакта с пациентом. Рекомендовано на догоспитальном этапе провести осмотр места происшествия (квартиры, общественного места и т.д.) на предмет обнаружения пустых упаковок, шприцов, флаконов и т.д.) бригаде скорой медицинской помощи с целью первичной диагностики острых отравлений психотропными средствами и причины отравления [1]. Комментарии. На догоспитальном этапе важен внимательный осмотр места происшествия, где можно обнаружить те или иные вещественные доказательства причины отравления и вида токсического вещества. Полученные сведения медицинские работники скорой помощи должны сообщить врачу стационара при госпитализации больного и отразить в первичной медицинской документации. Рекомендуется уточнить у пациента и/или окружающих лиц сведения о приеме пациентом каких-либо психоактивных веществ, курительных смесей, жидкостей, капсул, таблеток (наименование, время, доза, цель приема), а также наблюдении у врача-психиатра-нарколога, возможных случаях отравления в прошлом с целью первичной диагностики заболевания [1]. УДД – 5, УУР – С....

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога первичный и/или осмотр (консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный не позднее 10 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью первичной диагностики и определения дальнейшей тактики лечения [1, 29, 63]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического с оценкой состояния кожных покровов, слизистых и величины зрачков всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью первичной диагностики заболевания [1, 29, 63, 64]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: Оценка кожных покровов, слизистых, величины зрачков имеет важное значение для диагностики адренергического синдрома, который характеризуется мидриазом, расстройством аккомодации, сухостью кожи и слизистых, гиперемией и гипертермией, а также для диагностики сопутствующей соматической патологии или травм. Рекомендуется проведение оценки состояния нервной системы – глубины нарушений сознания по шкале комы Глазго (Приложение Г2), наличие или отсутствие тремора, статической и динамической координации всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью первичной диагностики заболевания [1, 29, 63, 64]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется использовать клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации RASS (приложение Г3) всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью оценки степени возбуждения или седации при острых отравлениях [57, 58, 65]. УДД – 4, УУР – С. Рекомендуется проведение оценки состояния системы дыхания (измерение частоты дыхания, аускультация терапевтическая, пульсоксиметрия) всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью выявления или исключения осложнений со стороны системы дыхания, таких как аспирационный синдром [1, 62, 63, 64]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проведение оценки состояния сердечно-сосудистой системы (измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, аускультация терапевтическая,...

Рекомендуется определение психоактивных веществ в моче всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью предварительного подтверждения диагноза и идентификации конкретного вещества [1, 29, 31, 63]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. При использовании иммунохроматографического анализа (ИХА) следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого токсического вещества в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата (перекрестная чувствительность) может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего потребуется верификация более точным методом ГХ-МС или ВЭЖХ-МС. В настоящее время возможно качественное определение методом ИХА следующих наркотических средств: морфина**, метадона, растительных каннабиноидов, амфетамина, метамфетамина, α-пирролидиновалерофенона, MDMA, кокаина, фенобарбитала**, производных бензодиазепина. Экспресс-диагностика выполняется при помощи тест-полосок для выявления наркотических веществ в моче и слюне. Возможно использование как моно-тестов (один тест – одно ПАВ), так и мульти-тестов (определение до 13 различных ПАВ в одном тесте). ИХА с фотометрическим детектированием позволяет определить не только наличие ПАВ, но и оценить его приблизительную концентрацию. Как уже отмечалось ранее, недостатками ИХА являются возможность получения ложноположительных результатов. Поэтому при получении положительных или сомнительных результатов ИХА, необходимо проведение химико-токсикологического исследования подтверждающими методами исследования, а именно, ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС. Рекомендуется проведение химико-токсикологического исследования биологических сред (мочи) с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС) всем пациентам с подозрением на отравление психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью подтверждения диагноза и идентификации конкретного вещества [1, 29, 31, 63]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: ГХ-МС является точным методом качественного и количественного определения психотропных веществ в биологических средах. Метод позволяет проводить в том числе ненаправленный анализ, т.е....

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью ранней диагностики сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [1, 5, 6, 23, 56]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется мониторинг оценки состояния сердечно-сосудистой системы (дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений, исследование пульса методом мониторирования, суточное мониторирование артериального давления, дистанционное наблюдение за показателями артериального давления, мониторирование электрокардиографических данных) всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) тяжелой степени (глубина нарушений сознания при ШКГ <11) с целью своевременной диагностики возможных осложнений [1, 5, 6, 23, 56]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью диагностики (или исключения) осложнений или сопутствующей патологии со стороны бронхолегочной системы [1, 5, 6, 23, 56]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендована рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, или компьютерная томография головного мозга всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) доставленных с улицы, общественных мест и при наличии следов травм с целью подтверждения или исключения травматической, неврологической и другой патологии, способной вызвать нарушения сознания [1, 5, 6, 23, 56]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано проведение бронхоскопии с диагностической и санационной целью всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) при наличии подозрений на аспирацию желудочного содержимого [1, 5, 6, 23, 56]. УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано привлекать специалистов – врач-терапевт, врач-невролог, врач-хирург, врач-нейрохирург, врач-оториноларинголог, врач-инфекционист для консультации пациентов с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью проведения дифференциальной диагностики [1, 64]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. Диагностика острых отравлений наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами) не представляет значительных сложностей при наличии четко указующих анамнестических сведений и типичной клинической картины. Однако, такая ситуация встречается редко и на практике, как правило, приходится проводить дифференциальную диагностику с другой патологией. У пациентов, доставленных в бессознательном состоянии, должны исключаться: черепно-мозговая травма; нарушения мозгового кровообращения (острые и хронические); отравлением другими ядами нейротропного действия (барбитураты, производные бензодиазепина, опиоиды и т.д.); инфекционные поражение головного мозга (менингиты, энцефалиты вирусной и бактериальной этиологии); опухолевое и туберкулезное поражение головного мозга; комы метаболического происхождения (гипогликемическая, диабетическая, печеночная, уремическая); органические психические расстройства.

При неосложненном течении острых отравлений психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) реабилитация не требуется. Рекомендованы услуги по медицинской реабилитации пациента с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ пациентам с острыми отравлениями психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) при диагностике синдрома зависимости от психоактивных веществ [59]. УДД – 5, УУР – С.

6.1. Показания к госпитализации Пациентов с острыми отравлениями психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) целесообразно госпитализировать в специализированный центр острых отравлений. При острых отравлениях легкой степени тяжести острых отравлений целесообразна госпитализация в отделение острых отравлений либо на токсикологические койки стационара. Пациентов с тяжелой степенью отравления, при отсутствии центра острых отравлений и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи, с последующим переводом в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение. Критериями выписки из стационара являются восстановление сознания, нормализация самостоятельного дыхания и гемодинамики, нормализация показателей гомео-стаза. 6.2. Показания к выписке пациента из стационара Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений. Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Лечение пациентов в легких случаях и продолжается в среднем до 2 дней, при отравлениях средней и тяжелой степени пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии до окончания детоксикационных мероприятий и стабилизации состоянии пациента. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых неосложненных случаях составляет 3-5 дней, в осложненных случаях срок госпитализации составляет до 10 и более дней с последующей реабилитацией в отделении острых отравлений до 14 и более суток.

Факторы влияющие на исход заболевания: Общее охлаждение организма ниже критического уровня у лиц с наркотической комой, находившихся вне закрытых отапливаемых помещений в холодное время года. Хроническая наркотическая интоксикация в терминальной стадии с признаками полиорганной недостаточности (печеночной, сердечно-сосудистой, метаболических расстройств) кардиомиопатии, гепатиты «В», «С», наличие ВИЧ-инфекции.

Таблица 5 – Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи или осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи пациентам Да/Нет 2 Выполнен сбор анамнеза и жалоб у пациента и осмотр места происшествия Да/Нет 3 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога первичный и/или осмотр (консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/Нет 4 Выполнено проведение визуального осмотра терапевтического с оценкой состояния кожных покровов, слизистых и величины зрачков Да/Нет 5 Выполнена оценка состояния нервной системы – глубины нарушений сознания по шкале комы Глазго (Приложение Г2), наличие или отсутствие тремора, статической и динамической координации у пациента Да/Нет 6 Выполнена оценка степени возбуждения или седации с использованием клинической шкалы определения уровня возбуждения/седации RASS Да/Нет 7 Выполнена оценка состояния системы дыхания (измерение частоты дыхания, аускультация терапевтическая, пульсоксиметрия) Да/Нет 8 Выполнена оценка состояния сердечно-сосудистой системы (измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях) Да/Нет 9 Выполнен ежедневный осмотр врачом-токсикологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара Да/Нет 10 Проведено химико-токсикологическое исследование биологических сред (мочи) с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС) Да/Нет 11 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет 12 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина, общего белка в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины, креатинина, глюкозы в крови) Да/Нет 13 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет 14 Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови при наличии признаков дыхательной или...

Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., доцент, главный внештатный специалист-токсиколог СЗФО, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Шикалова Ирина Анатольевна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Синенченко Андрей Георгиевич – к.м.н., руководитель отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Рейнюк Владимир Леонидович – д.м.н., доцент, ВРИО директора ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии им. академика С.Н. Голикова ФМБА России». Батоцыренов Чимит Баирович – очный аспирант ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии им. академика С.Н. Голикова ФМБА России», врач анестезиолог-реаниматолог ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Балабанова Ольга Леонидовна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Макаровская Наталья Петровна – очный аспирант кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», врач анестезиолог-реаниматолог ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Семён Валерьевич – к.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии им. академика С.Н. Голикова ФМБА России», старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Антонова Анна Михайловна – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач общей практики (семейный врач); врач психиатр-нарколог. врач скорой и неотложной медицинской помощи; врач судебно-медицинский эксперт; врач функциональной диагностики; врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-инфекционист; врач-кардиолог; врач-лабораторной диагностики; врач-невролог; врач-нейрохирург; врач-оториноларинголог; врач-терапевт участковый; врач-терапевт; врач-токсиколог; врач-трансфузиолог; врач-хирург; врач-эндоскопист; Методология разработки клинических рекомендаций Члены рабочей группы независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций. Поиск проводился в поисковой системе PubMed ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ), Кокрановской библиотеке ( http://www.cochranelibrary.com/ ), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru ( http://elibrary.ru/defaultx.asp ), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 220 публикаций, и из них было отобрано 116 публикаций. На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств ((УРОВЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКОЗАТЕЛЬСТВ)) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УРОВЕНЬ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Таблица 3, Таблица 4, Таблица 5) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УРОВЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ (УДД)) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических...

Приказ Минздрава России от 05.10.1998 г. №289 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека». Приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 г. №40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». Приказ Минздрава России №925н от 30.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых химических отравлениях». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 25.12.2018 г. №489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 №2406-р (ред. от 16.04.2024) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

При острых отравлениях психотропными средствами легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

Приложение Г1. Шкала степени тяжести отравлений Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений Оригинальное название: Poisoning severity score Источник: https://www.who.int/publications/m/item/poisoning-severity-score Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки степени тяжести острых отравлений. Содержание: Орган/ система органов Нет Легкая Умеренная (средняя) Сильная (тяжелая) Смертельная/ терминальная 0 1 2 3 4 Нет признаков отравления Невыраженные и самостоятельно проходящие симптомы (признаки) отравления Выраженные и длительные симптомы (признаки) отравления Опасные для жизни признаки отравления Смерть Желудочно-кишечный тракт Рвота, диарея, боль Раздражение, ожоги I степени, минимальные изъязвления во рту Эндоскопия: эритема, отек Выраженная и длительная рвота, диарея, боль, илеус ожоги I степени опасной локализации, ограниченные участки ожогов II степени дисфагия эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения Массивные кровотечения, перфорации Распространенные ожоги II и III степени Сильная дисфагия Эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения, перфорации Дыхательная система Раздражение, кашель, одышка, легкое диспноэ, легкий бронхоспазм Рентген ОГК: минимальными изменениями Длительный кашель, бронхоспазм, диспноэ, стридор, гипоксия, необходимость в оксигенотерапии Рентген ОГК: умеренные изменения Проявления дыхательной недостаточности (по причине – тяжелый бронхоспазм, обструкция дыхательных путей, отек гортани, отек легких, РДС, пневмония, пневмоторакс) Рентген ОГК: тяжелые симптомы Нервная система Сонливость, головокружение, шум в ушах, атаксия Беспокойство Слабые экстрапирамидные нарушения Мягкий холинергический синдром Парестезии Минимальные зрительные и слуховые нарушения Поверхностная кома с сохраненной реакцией на боль (локализация боли, целесообразное движение в ответ на боль) Кратковременное брадипноэ Спутанность, ажитация, галлюцинации, бред Редкие генерализованные или локальные судороги Выраженный экстрапирамидный синдром Выраженный холинергический синдром Локализованный паралич не затрагивающий жизненноважные функции Зрительные и слуховые галлюцинации Глубокая кома без реакции на боль или неуместной реакцией на боль Депрессия дыхания с дыхательной недостаточностью Выраженное возбуждение Частые генерализованные судороги, эпистатус, опистотонус Генерализованный паралич или паралич влияющий на...