Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках

Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом. Соматогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма, проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями, такими как пневмония, острая почечная, печеночная недостаточность, токсическая полинейропатия, анемия, психоорганический синдром и д. В этой стадии отравления не требуется проведение специфической (антидотной) терапии, а детоксикация может быть направлена только на лечение эндотоксикоза. Токсикогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от дозы принятого яда, его концентрации в крови. Основной лечебной задачей в этом периоде является по возможности раннее сокращение его продолжительности путем использования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, симптоматической терапии. Антидепрессанты (тимоаналептики) – лекарственные средства, относятся к группе психоаналептических средств и оказывают преимущественное влияние на патологически сниженное настроение или депрессивный аффект. Механизм действия антидепрессантов заключается в повышении активности серотонинергической и/или норадренергической нейропередачи. Ингибиторы МАО (ингибиторы МАО типа А; неселективные ингибиторы МАО) – лекарственные средства, уменьшающее активность фермента моноаминооксидазы, который содержится в тканях головного мозга. Нейролептики (антипсихотические средства, АПС) – группа психотропных лекарственных средств психолептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение (ПМВ). Антипсихотическое действие АПС связывают преимущественно с блокадой дофаминовых D 2 ‑рецепторов и изменением дофаминергической нейропередачи. Нормотимики (тимоизолептики) – лекарственные средства способные сглаживать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики. К нормотимикам относятся препараты лития. Психостимуляторы (психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропные препараты) – группа психотропных лекарственных препаратов, повышающих умственную и физическую работоспособность, улучшающие способность к восприятию внешних раздражителей (обостряют зрение, слух и др., ускоряют ответные реакции), повышающие настроение, снимающие усталость, временно снижающие потребность во сне. Ноотропы (другие психостимуляторы и ноотропные препараты) – лекарственные средства, оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга,...

Отравление психотропными средствами – это заболевание, развивающееся вследствие воздействия на организм высоких доз психотропных лекарственных средств, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для здоровья и жизни. Согласно отечественной классификации к психотропным лекарственным средствам относятся следующие группы лекарственных препаратов [1]: А. Нейролептики (антипсихотические средства) Б. Транквилизаторы (анксиолитики) В. Снотворные и седативные средства Г. Антидепрессанты Д. Нормотимические препараты (препараты лития) Е. Ноотропные препараты (другие психостимуляторы и ноотропные препараты) Ж. Средства, стимулирующие ЦНС (психостимуляторы, средства, применяемые при СДВГ и ноотропные препараты) Отравления транквилизаторами (анкиолитиками), снотворными и седативными средствами по МКБ-10 представлены в рубрике Т42 «Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами», отравления остальными психотропными средствами в рубрике Т43 «Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках».

1.2.1. Этиология и патогенез острых отравлений антидепрессантами Основными причинами употребления больших доз психотропных средств, в большинстве случаев, являются суицидальные намерения, реже случайное отравление или ошибочный прием. Классификация антидепрессантов по механизму действия [2]: I. Средства, угнетающие нейрональный захват моноаминов: 1. Неизбирательного действия (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов): блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина – трициклические антидепрессанты (амитриптилин**, имипрамин**, кломипрамин**, миансерин, пипофезин**). 2. Избирательного действия: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин**, циталопрам, пароксетин**, тразодон, миртазапин, вортиоксетин; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСНА, другие антидепрессанты) – дулоксетин, венлафаксин. II. Ингибиторы моноаминооксидазы (иМАО). 1. Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (неселективные ингибиторы МАО) – в России неселективные ингибиторы МАО изъяты из оборота в связи с неблагоприятным соотношением риск-польза ) 2. Избирательного действия, ингибируют МАО-A (ингибиторы МАО типа А) – пирлиндол К тяжелым отравлениям, чаще всего приводит употребление трициклических антидепрессантов (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) и неселективных ингибиторов МАО. Селективные ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов и ингибиторы МАО типа А редко вызывают тяжелые отравления, если эти средства применялись отдельно. В основе действия трициклических антидепрессантов (ТЦА) лежит блокада обратного захвата норадреналина, серотонина и частично дофамина. Это приводит к тому, что в области рецепторов накапливается большое количество медиаторов и их эффекты существенно возрастают. Препараты данной группы в той или иной степени являются обратимыми конкурентными блокаторами М-холинорецепторов, вызывая центральный и периферический антихолинергический (холинолитический) синдром . Трициклические антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) также блокируют периферические α 1 -адренорецепторы , вызывая вазодилатацию и ортостатическую гипотонию. ТЦА оказывают антигистаминное действие , которое усиливает седацию и понижает «судорожный порог», что может способствовать развитию судорог. Кардиотоксическое действие ТЦА обусловлено прямым токсическим воздействием на проводящие пути сердца. Препараты блокируют вход натрия в кардиомиоциты проводящей системы миокарда. Нарушение деполяризации в проводящей системе сердца замедляет распространение возбуждения по миокарду желудочков, что проявляется расширением комплекса QRS на ЭКГ. Блокада α-адренорецепторов, наряду со снижением сократимости миокарда, вызывает артериальную гипотонию. Одновременное усиление активности синусового узла (вследствие антихолинергического действия) на фоне снижения проводимости в A-V соединении, особенно в волокнах Пуркинье, создает условия для развития эктопии, формирования идиовентрикулярных ритмов с широким комплексом QRS. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) начали применяться в начале 1980-х гг. и до сих пор считаются препаратами выбора при депрессии. Их эффективность, по большей степени, не уступает ТЦА, а побочные эффекты значительно менее выражены. В отличие от ТЦА они не связываются с холинорецепторами, рецепторами ГАМК, не...

Отравления психотропными средствами, не классифицированные в других рубриках (T43) по МКБ-10 входит в группу: T36-T50 – Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (T36-T50). Рубрика T43 Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках. Подрубрики. T43.0 отравление трициклическими и тетрациклическими антидепрессантами. T43.1 отравление антидепрессантами-ингибиторами моноаминоксидазы. T43.2 отравление другими и неуточненными антидепрессантами. T43.3 отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами. T43.4 отравление нейролептиками-производными фенотиазинового ряда бутерофенона и тиоксантена. T43.5 отравление другими и неуточненными антипсихотическими и нейролептическими препаратами. T43.6 отравление психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним. T43.8 отравление другими психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках. T43.9 отравление психотропными средствами неуточненными. Комментарии: согласно Таблице лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции (том 3 МКБ-10) к подрубрикам: T43.5 «Отравление другими и неуточненными антипсихотическими и нейролептическими препаратами» относятся отравления препаратами лития; - Карбонат лития; T43.6 «Отравление психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним» относятся отравления препаратами группы «психостимуляторы, средства, применяемые при СДВГ и ноотропные препараты»; - Кофеин**; T43.8 «Отравление другими психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках», относятся производные жирных кислот; - Гамма-аминомасляная кислота.

В зависимости от клинической картины заболевания острые отравления психотропными средствами различаются по степени тяжести. При определении степени тяжести необходимо учитывать только реальные клинические симптомы, не проводя оценку риска на основе таких параметров, как количество проглоченного яда и концентрация веществ в сыворотке. Критерии для оценки тяжести отравлений предложены членами Европейской ассоциации клинических токсикологических центров и токсикологов-клиницистов (Приложение Г1).

3.1. Поддержание (восстановление) жизненно важных функций Рекомендовано оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции, стабилизацию гемодинамических показателей всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами имеющих признаки нарушения дыхания и расстройств гемодинамики [6, 21, 22]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания требуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с применением комбитьюба, ларингеальной маски или ларингеальной трубки, провести санацию ротовой полости и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. При развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов ИВЛ различных типов, дыхательных комплектов для ручной ИВЛ. С целью стабилизации гемодинамики показано обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузионная и вазопрессорная терапия. [6, 21, 22]. Рекомендуется медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий в своем составе центр (отделение) острых отравлений. При отсутствии в медицинской организации центра (отделения) острых отравлений оказание медицинской помощи осуществляется в отделении (палате, блоке) реанимации и интенсивной терапии при отравлениях тяжелой степени, в терапевтических отделениях при отравлениях средней и легкой степени тяжести [6, 14, 15]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется применение симптоматической терапии пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью поддержания жизненно важных функций организма [6]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. При тяжелых отравлениях симптоматическое лечение носит, по сути, реанимационный характер. В случае нарушения витальных функций лечение проводится по общепринятым в реаниматологии принципам: искусственная вентиляция легких; адренергические и дофаминергические средства, инфузионная терапия с целью увеличения ОЦК, улучшения микроциркуляции, коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Гиповолемия, как правило, носит характер относительной, поэтому коррекцию объема циркулирующей крови (ОЦК) необходимо проводить под тщательным контролем ЦВД и гематокрита. Для восполнения ОЦК используются кровезаменители и перфузионные растворы. С целью улучшения сократительной функции...

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный всем пациентам с отравлениями психотропными лекарственными средствами с целью решения вопроса о необходимости дальнейшего наблюдения и лечения в условиях психоневрологического диспансера при выявлении у пациента психиатрических заболеваний [6]. УДД – 5, УУР – С.

АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВЭБ – водно-электролитный баланс ВЭЖХ-МС – высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрией ГД – гемодиализ ГДФ – гемодиафильтрация ГХ-МС – газовая хроматография с масс-спектрометрией ГХН – гипохлорит натрия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких иМАО – неселективные ингибиторы моноаминоксидазы иМАО-А – ингибиторы моноаминоксидазы типа А ИХА – иммунохимический анализ КОС – кислотно-основное состояние КТ – компьютерная томография ЛУФГТ – лазерная ультрафиолетовая гемотерапия МАО – моноаминоксидазы МГТ – магнитная гемотерапия МРТ – магнито-резонансная томография НЛ – нейролептики (антипсихотические средства, АПС) ОДН – острая дыхательная недостаточность ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПАВ – психоактивное вещество ПКЭ – первичный кардиотоксический эффект ПФ – плазмаферез СДВГ синдром дефицита внимания и гипереактивности СИОЗНА – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (другие антидепрессанты) СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СКТ – спиральная компьютерная томография ССС – сердечно-сосудистая система ТЦА – трициклические антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов ) УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций УФГТ – ультрафиолетовая гемотерапия УФОК – ультрафиолетовое облучение крови ЦВД – центральное венозное давление ЦДГ – центральная гемодинамика ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧСС – частота сердечных сокращений ШКГ – шкала комы Глазго ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭХО КГ – эхокардиография ЭхоЭГ – эхоэнцефалография ЭЭГ – электроэнцефалография

Согласно данным токсикологических центров в нашей стране, отравления психотропными средствами занимают третье место в структуре острых отравлений, после отравлений наркотиками и алкогольсодержащей продукцией. Летальность в этой группе отравлений составляет 1,7%. Наиболее частой причиной смертельных исходов являются отравления ТЦА [6, 8, 9]. За последние 5 лет в 1,7 раза отмечен рост острых отравлений антидепрессантами, в первую очередь, среди граждан молодого трудоспособного возраста. Регистрируется снижение количества отравлений ТЦА, при этом количество отравлений СИОЗС увеличилось – флувоксамином в 1,3 раза, флуоксетином** – 1,6 раза, сертралином** – 8 раз. Причина отравлений в 72-77% случаях суицидальные намерения, в 10-15% – рекреационные цели, в 10-18% – самолечение. Доля больных в возрасте 16-30 лет выросла с 25 до 48,6%, лиц 60 лет и старше снизилась с 25 до 16% [10]. Основными препаратами из группы НЛ, вызывающих тяжелые отравления являются производные бутирофенона и алифатические, пиперазиновые, пиперидиновые производные фенотиазина. Тяжелое клиническое течение, с высокой вероятностью развития осложнений, характерно и для отравлений НЛ дибензодиазепинового ряда (диазепины, оксазепины, тиазепины и оксепины) – клозапином [6]. Одной из причин отравлений НЛ могут быть ятрогенные передозировки. При использовании антипсихотических средств возможно развитие побочных эффектов в виде злокачественного нейролептического синдрома или резистентного к лечению острого экстрапирамидного синдрома, что также может послужить причиной госпитализации в токсикологические отделения.

1.6.1. Клиническая картина отравления антидепрессантами Симптомы отравления, в основном, возникают через 2-3 ч после приема препаратов. Нередко при поступлении выявляются лишь минимальные симптомы, но в течение ближайших часов могут развиться тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и ЦНС. У ТЦА низкий порог токсического действия, поэтому доза 10-20 мг/кг может оказать выраженное токсическое воздействие на указанные системы. Острые отравления антидепрессантами характеризуются следующими нарушениями: острое токсическое поражение центральной нервной системы; м-холиноблокирующее действие (холинолитический синдром центрального и периферического типа); сердечно-сосудистые нарушения; серотониновый синдром. Острое токсическое поражение центральной нервной системы проявляется, в основном, в виде угнетения сознания различной степени выраженности – от оглушения до глубокой комы. Реже наблюдаются эпилептические припадки, развивающиеся в течение первых двух часов отравления. Они обычно кратковременны и носят генерализованный характер. Крайне опасным и прогностически неблагоприятным считается сочетание судорожного и холинолитического синдромов, даже при отсутствии нарушений ритма сердца. Холинолитический синдром («антихолинэргический») центрального типа клинически проявляется возбуждением на фоне спутанного сознания (так называемое «холинолитическое опьянение») или угнетением сознания. Отмечаются различные варианты нарушений сознания (дезориентация в пространстве, месте, времени, галлюцинации, бред, возбуждение или делирий, угнетение сознания от сопора до комы). Причем в токсических дозах наиболее выраженная продуктивная симптоматика развивается при отравлении ТЦА. Периферический холинолитический синдром проявляется гиперемией и сухостью кожных покровов, сухостью во рту, мидриазом, расстройством аккомодации (нечёткость и расплывчатость зрения вблизи, неспособность сфокусировать глаза на близком расстоянии), тахикардией, ослаблением перистальтики кишечника вплоть до развития пареза, задержкой мочеиспускания (мочевой пузырь, как правило, пальпируется). Отмечается миоклония или хореподобные движения. Клиническая картина антихолинергического синдрома можно распознать мнемоникой: «слепой как летучая мышь, красный как свекла, горячий как заяц, сухой как кость, безумный как шляпник» [8]. Сердечно-сосудистые нарушения при отравлении антидепрессантами...

Рекомендовано осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи или осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью диагностики заболевания [5, 6]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано сбор анамнеза и жалоб при отравлении у всех пациентов с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики заболевания [5, 6]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано на догоспитальном этапе провести осмотр места происшествия (квартиры, общественного места и т.д.) на предмет обнаружение пустых упаковок, флаконов из-под лекарственных средств, рецептов, суицидальных записок и т.д.) бригаде скорой медицинской помощи с целью первичной диагностики острых отравлений психотропными средствами и причины отравления [5, 6]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии . На догоспитальном этапе важен внимательный осмотр места происшествия, где можно обнаружить те или иные вещественные доказательства – упаковки лекарственных средств, суицидальные записки, рецепты на сильнодействующие и психотропные вещества. Полученные сведения медицинские работники скорой помощи должны сообщить врачу стационара при госпитализации больного и отразить в первичной медицинской документации. Рекомендуется уточнить у пациента и/или окружающих лиц сведения о приеме пациентом каких-либо лекарственных средств (наименование, время, доза, цель приема), наблюдении у врача-психиатра, врача-психиатра-нарколога, употреблении ПАВ, возможных случаях отравления в прошлом, суицидальных высказываниях у всех пациентов с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики заболевания [5, 6]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии . Значение данных анамнеза не следует переоценивать, особенно у больных с суицидальными отравлениями, которые могут скрывать время и вид принятого токсичного вещества. Рекомендовано определить жалобы со стороны ЦНС (слабость, сонливость, головокружение, головная боль), сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боль в области сердца, нарушение ритма, повышение/понижение АД), экстрапирамидных нарушений (скованность мышц, судороги), нарушений со стороны ЖКТ, мочеиспускания у всех пациентов с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной...

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога первичный и/или осмотр (консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный не позднее 10 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики острых отравлений психотропными средствами и определения дальнейшей тактики лечения [5, 6, 14, 15]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью диагностики причины острых отравлений психотропными средствами и, решения вопроса о необходимости лечения в психоневрологическом диспансере [5, 6, 14, 15]. УДД – 5, УУР – С Рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического с оценкой состояния кожных покровов, слизистых и величины зрачков всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики острых отравлений психотропными средствами [5, 6, 14, 15]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии : оценка кожных покровов, слизистых, величины зрачков имеет важное значение для диагностики холинолитического синдрома, который характеризуется мидриазом, расстройством аккомодации, сухостью кожи и слизистых, гиперемией и гипертермией, а также для диагностики сопутствующей соматической патологии или травм. Рекомендуется проведение оценки состояния нервной системы – глубины нарушений сознания по школе комы Глазго (Приложение Г-2), наличие или отсутствие нистагма, тремора, сохранности тактильной и болевой чувствительности, статической и динамической координации всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью первичной диагностики острых отравлений психотропными средствами [5, 6, 14, 15]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется использовать клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации RASS (приложение Г-3) всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью оценки степени возбуждения или седации при острых отравлениях психотропными лекарственными средствами [16, 17, 39]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проведение оценки состояния системы дыхания (измерение частоты дыхания, аускультация терапевтическая, пульсоксиметрия) всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью выявления или исключения клинических...

Рекомендуется определение психоактивных веществ в моче всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью предварительного подтверждения диагноза и идентификации конкретного вещества не позднее 24 часов от момента поступления в стационар [6]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии . При использовании ИХА следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого токсического вещества в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата (перекрестная чувствительность) может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего потребуется верификация более точным методом ГХ-МС или ВЭЖХ-МС. Рекомендуется проведение химико-токсикологического исследования биологических сред (мочи) с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС) всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью подтверждения диагноза и идентификации конкретного вещества [6, 18, 19]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии : ГХ-МС является точным методом качественного и количественного определения психотропных средств в биологических средах. Метод позволяет проводить в том числе ненаправленный анализ, т.е. одновременно определять большое количество различных психотропных средств. Метод ВЭЖХ-МС менее доступен из-за высокой стоимости. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний [6, 20, 23]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови) всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний [6, 20, 23]. УДД – 5, УУР – С....

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью ранней диагностики кардиотоксического действия психотропных средств и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [5, 6, 23]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии : Учитывая кардиотоксические эффекты препаратов ЭКГ исследование проводится с целью исключения или подтверждения наличия ПКЭ (первичный кардиотоксический эффект). Рекомендуется мониторинг оценки состояния сердечно-сосудистой системы (дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений, исследование пульса методом мониторирования, суточное мониторирование артериального давления, дистанционное наблюдение за показателями артериального давления, мониторирование электрокардиографических данных) у пациентов с острым отравлением лекарственными средствами тяжелой степени (глубина нарушений сознания при ШКГ < 13) с целью своевременной диагностики возможных осложнений [5, 6, 23]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью диагностики (или исключения) осложнений или сопутствующей патологии со стороны бронхолегочной системы [5, 6, 23]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендована рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами доставленных с улицы, общественных мест и при наличии следов травм с целью подтверждения или исключения травматической, неврологической и другой патологии, способной вызвать нарушения сознания [5, 6, 23]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано проведение бронхоскопии с диагностической и санационной целью всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами при наличии подозрений на аспирацию желудочного содержимого [5, 6, 23]. УДД – 5, УУР – С.

Диагностика острых отравлений психотропными средствами не представляет значительных сложностей при наличии четко указующих анамнестических сведений и типичной клинической картины. Однако, такая ситуация встречается редко и на практике, как правило, приходится проводить дифференциальную диагностику с другой соматической патологией и с отравлениями другими психотропными ядами. 2.5.1. Дифференциальная диагностика при развитии коматозного состояния У больных с острыми отравлениями психотропными средствами, доставленных в бессознательном состоянии должны исключаться: черепно-мозговая травма; нарушения мозгового кровообращения (острые и хронические); отравлением другими ядами нейротропного действия (барбитураты и их производные, производные бензодиазепина, опиоиды и т.д.); инфекционные поражения головного мозга (менингиты, энцефалиты вирусной и бактериальной этиологии); опухолевое и туберкулезное поражение головного мозга; комы метаболического происхождения (гипогликемическая, диабетическая, печеночная, уремическая); органические психические расстройства. Комментарии. Наличие симптомов периферического холинолитического синдрома свидетельствует в пользу острых отравлений антидепрессантами и НЛ. Помощь в диагностике острых отравлений психотропными средствами оказывает химико-токсикологическое исследование биологических жидкостей пациента , но важно помнить, что положительный результат, полученный при химико-токсикологическом обследовании больного, не исключает наличие другой, более тяжелой, соматической патологии. Наличие стойкой очаговой неврологической симптоматики, затяжное течение комы, отсутствие положительной динамики на проводимое лечение свидетельствует в пользу черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения и является основанием для углубленного обследования больного. Также следует учитывать, что отравление лекарственными препаратами может маскировать другую соматическую патологию. Так, при сочетании острого отравления психотропными средствами с гипогликемией может наблюдаться замедленное развитие картины последней и в начальных стадиях отсутствовать высокий мышечный тонус и профузная потливость. В подобных случаях, особенно на догоспитальном этапе, целесообразно внутривенное введение 40-80 мл 40% раствора декстрозы**, оказывающее быстрый «пробуждающий» эффект, если утрата сознания обусловлена преимущественно низким уровнем сахара в крови...

При неосложненном течении острых отравлений психотропными средствами реабилитация не требуется. Рекомендована реабилитация в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера (в соответствии с заключением врача-психиатра) при депрессии или психических расстройствах после отравления психотропными средствами [24]. УДД – 5, УУР – С.

Всех пострадавших при отравлении психотропными л средствами госпитализировать целесообразно в специализированный центр острых отравлений. При острых отравлениях легкой степени тяжести острых отравлений целесообразна госпитализация в отделение острых отравлений либо на токсикологические койки стационара. При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи, где есть возможность проведения гемодиализа или гемосорбции, с последующей госпитализацией в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение. Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Лечение пациентов осуществляется в отделении острых отравлений в легких случаях и продолжается в среднем до 5 дней, при отравлениях средней и тяжелой степени пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии до окончания детоксикационных мероприятий и стабилизации состоянии пациента. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых неосложненных случаях составляет 3-5 дней, в осложненных пневмонией, почечно-печеночной недостаточностью, токсикогипоксической энцефалопатией, составляет до 10 и более дней с последующей реабилитацией в отделении острых отравлений до 14 и более суток. Критериями выписки из стационара являются восстановление сознания, нормализация самостоятельного дыхания и гемодинамики, нормализация показателей гомеостаза.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Средний срок лечения в стационаре: легкая степень тяжести – 1-2 койко-дней; средней степени тяжести – 3-5 койко-дней; тяжелой степени без осложнений – 7-14 день; тяжелой степени (с осложнениями: пневмония,) – срок лечения от 14 до 24 койко-дней.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-токсикологом первичный и/или осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/Нет 2 Выполнено определение психоактивных веществ в моче всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью предварительного подтверждения диагноза и идентификации конкретного вещества не позднее 24 часов от момента поступления в стационар Да/Нет 3 Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови при поступлении в стационар при отравлениях тяжелой степени Да/Нет 4 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, креатинкиназы, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови) Да/Нет 5 Выполнено химико-токсикологическое исследование биологических сред (мочи) с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС) всем пациентам с подозрением на острое отравление психотропными средствами с целью подтверждения диагноза и идентификации конкретного вещества Да/Нет 8 Выполнена регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных Да/Нет 9 Выполнена рентгенография легких или компьютерная томография органов грудной полости Да/Нет 10 Выполнена рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга Да/Нет 11 Выполнен общий (клинический) анализа крови развернутый Да/Нет 12 Выполнен общий (клинический) анализа мочи Да/Нет 13 Выполнено промывание желудка (при отсутствии противопоказаний) Да/Нет 14 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный Да/Нет 15 Проведена терапия препаратами группы кишечные адсорбенты Да/Нет 16 Проведена терапия лекарственными препаратами – с целью лечения и профилактики кардиотоксического синдрома #гидрокарбонат натрия**, #лидокаин**, препараты калия (#калия хлорид**), препараты магния (#сульфат магния**); при развитии центрального...

Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., доцент, главный внештатный специа-лист-токсиколог СЗФО, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Батоцыренов Баир Васильевич – д.м.н., доцент, главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Шикалова Ирина Анатольевна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Балабанова Ольга Леонидовна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе Синенченко Андрей Георгиевич – к.м.н., руководитель отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский науч-но-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Семён Валерьевич – к.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии им. академика С.Н. Голикова ФМБА России», старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., научный сотрудник отдела кли-нической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Теплов Вадим Михайлович – д.м.н., доцент, руководитель стационарного отде-ления скорой медицинской помощи, профессор кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Акад. И.П. Павлова». Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач общей практики (семейный врач); врач-психиатр-нарколог. врач скорой и неотложной медицинской помощи; врач-судебно-медицинский эксперт; врач функциональной диагностики; врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-инфекционист; врач-кардиолог; врач клинической лабораторной диагностики; врач-невролог; врач-нейрохирург; врач-оториноларинголог; врач-терапевт участковый; врач-терапевт; врач-токсиколог; врач-трансфузиолог; врач-хирург; врач-эндоскопист; Методология разработки клинических рекомендаций Члены рабочей группы независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций. Поиск проводился в поисковой системе PubMed ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ), Кокрановской библиотеке ( http://www.cochranelibrary.com/ ), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru ( http://elibrary.ru/defaultx.asp ), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 220 публикаций, и из них было отобрано 116 публикаций. На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (уровень достоверности доказательств) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (уровень убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Таблица 3, Таблица 4, Таблица 5) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 7 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (уровень достоверности доказательств (УДД)) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических...

Приказ Минздрава России от 05.10.1998 г. №298 «Об аналитической диагности-ке наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в орга-низме человека». Приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 г. №40 «Об организации про-ведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагно-стике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психо-тропных и других токсических веществ». Приказ Минздрава России №925н от 30.11.2012 г. «Об утверждении порядка ока-зания медицинской помощи при острых химических отравлениях». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклату-ры медицинских услуг». Федеральный закон от 25.12.2018 г. №489 489-ФЗ «О внесении изменений в ста-тью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Рос-сийской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граж-дан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиоло-гия и реаниматология» Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 г. №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского при-менения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

При острых отравлениях психотропными средствами легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

Приложение Г1. Шкала степени тяжести отравлений Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений Оригинальное название: Poisoning severity score Источник: https://www.who.int/publications/m/item/poisoning-severity-score Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки степени тяжести острых отравлений. Содержание: Орган/система органов Нет Легкая Умеренная (средняя) Сильная (тяжелая) Смертельная /терминальная 0 1 2 3 4 Нет признаков отравления Невыраженные и самостоятельно проходящие симптомы (признаки) отравления Выраженные и длительные симптомы (признаки) отравления Опасные для жизни признаки отравления Смерть Желудочно-кишечный тракт Рвота, диарея, боль Раздражение, ожоги I степени, минимальные изъязвления во рту Эндоскопия: эритема, отек Выраженная и длительная рвота, диарея, боль, илеус ожоги I степени опасной локализации, ограниченные участки ожогов II степени дисфагия эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения Массивные кровотечения, перфорации Распространенные ожоги II и III степени Сильная дисфагия Эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения, перфорации Дыхательная система Раздражение, кашель, одышка, легкое диспноэ, легкий бронхоспазм Рентген ОГК: минимальными изменениями Длительный кашель, бронхоспазм, диспноэ, стридор, гипоксия, необходимость в оксигенотерапии Рентген ОГК: умеренные изменения Проявления дыхательной недостаточности (по причине – тяжелый бронхоспазм, обструкция дыхательных путей, отек гортани, отек легких, РДС, пневмония, пневмоторакс) Рентген ОГК: тяжелые симптомы Нервная система Сонливость, головокружение, шум в ушах, атаксия Беспокойство Слабые экстрапирамидные нарушения Мягкий холинергический синдром Парестезии Минимальные зрительные и слуховые нарушения Поверхностная кома с сохраненной реакцией на боль (локализация боли, целесообразное движение в ответ на боль) Кратковременное брадипноэ Спутанность, ажитация, галлюцинации, бред Редкие генерализованные или локальные судороги Выраженный экстрапирамидный синдром Выраженный холинергический синдром Локализованный паралич не затрагивающий жизненноважные функции Зрительные и слуховые галлюцинации Глубокая кома без реакции на боль или неуместной реакцией на боль Депрессия дыхания с дыхательной недостаточностью Выраженное возбуждение Частые генерализованные судороги, эпистатус, опистотонус Генерализованный паралич или паралич влияющий на...