Токсическое действие разъедающих веществ

Детоксикация – это процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта, включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями – через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образовываться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности. Химический ожог пищевода – местное повреждение стенки пищевода вследствие случайного или преднамеренного приёма через рот химического вещества прижигающего действия. Вещества разъедающего действия – химические вещества или их смеси, вызывающие при контакте со слизистыми оболочками или кожными покровами химический ожог, сопровождающийся общетоксическими симптомами. Отравление веществами разъедающего действия – системное заболевание, отдельная нозологическая форма ожоговой болезни химической этиологии. Токсикант – более широкое понятие, чем яд, употребляющееся не только для обозначения веществ, вызвавших отравление, но провоцирующих и другие формы токсического процесса, и не только организма, но и биологических систем иных уровней организации: клеток (цитотоксикант), популяций (экотоксикант). Термин «разъедающие вещества» присутствует в переведенной на русский язык версии МКБ10, поскольку в англоязычном варианте эти вещества обозначены словом «corrosive». В то же время задолго до узаконенного применения в России МКБ10 и, соответственно, терминологии в клинической токсикологии использовался термин «вещество прижигающего действия» (ВПД), а клиническое проявление этого воздействия трактовалось как «химический ожог», в том числе при описании картины поражения слизистой пищеварительного тракта при эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) [3, 5]. В дальнейшем будет использован термин «вещество разъедающего действия» (ВРД), как в международной классификации болезней 10-го пересмотра.

ВРД относятся к классу наиболее распространенных этиологических факторов острых бытовых и суицидальных отравлений в Российской Федерации. Среди причин преобладают суицидальные попытки (65-80%), при этом отравления среди женщин встречаются в 3 раза чаще, чем среди мужчин [26]. Несмотря на некоторую тенденцию к уменьшению обращений пациентов с отравлениями уксусной кислотой, число больных с отравлениями тяжелой степени прогрессивно растет. Патогенез отравления ВРД складывается из местного и резорбтивного действий. Патогенез местного действия. Патогенез местного действия у кислот отличается от такового у щелочей. С увеличением количества свободных Н + -ионов возрастает выраженность токсического действия. Водородные ионы отнимают у тканей воду, вызывают свертывание белков с образованием кислых альбуминов, разрушают белок, приводя к коагуляционному некрозу. Под воздействием Н + -ионов происходит расщепление гемоглобина, за счет образующихся дериватов его (гематопорфирин, метгемоглобин, кислый гематин). Ткани приобретают темно-коричневый или буровато-черный цвет [42]. Коагуляционный некроз, вызываемый воздействием кислоты, характеризуется формированием струпа в месте воздействия яда, что препятствует дальнейшему его поступлению вглубь. Струп более плотный, чем больше свободных водородных ионов находится в кислоте, поскольку именно водородные ионы нейтрализуют щелочи, вызывают коагуляцию белка и таким образом формируют этот струп. Толщина струпа может быть различной и захватывать не только слизистую, но подслизистый и даже мышечный слои пищеварительного тракта. При этом состояние больного будет определяться распространенностью и глубиной тканевой деструкции, с одной стороны, и недостаточностью секреторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – с другой [39, 42]. Органические кислоты дают менее выраженный коагуляционный эффект, но обладают резорбтивным действием, характеризующимся внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, метаболическим ацидозом, что наиболее типично для уксусной и муравьиной кислот. Здесь имеет меньшее значение в клинических проявлениях нарушение функции ЖКТ. Отравления органическими кислотами поэтому существенно отличаются по течению от отравлений неорганическими кислотами. Действие кислоты не нейтрализуется в желудке и контакт ее со стенкой желудка практически ничем не ограничен в отличие от пищевода, где слизь, имеющая щелочную реакцию, хоть в какой-то степени нейтрализует кислоту. Поэтому при проглатывании кислоты в наибольшей степени повреждается желудок. Степень воздействия кислот на организм зависит не только от их физикохимических свойств, но и от путей введения, длительности воздействия, чувствительности и реактивности организма. В отличие от кислот щелочи, действуя на белок большими массами гидроксильных ионов, вызывают его набухание, затем расплавление и разжижение с образованием щелочных альбуминатов, легкорастворимых в воде. Благодаря растворяющему действию щелочи легко проникают в глубину тканей, образуя толстый слой влажного (колликвационного) некроза. Границы некроза выходят далеко за пределы непосредственного действия щелочи, поэтому в поврежденных тканях отсутствует демаркационная зона. Сильные щелочи растворяют не только эпителий, мышцы, нервную ткань, но и такие плотные ткани, как кожа, волосы, ногти. Особенно сильное разрушающее действие оказывают нагретые щелочи. Кровь, выходящая из...

Кодирование диагноза осуществляется с использованием Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В адаптированном для России варианте МКБ-10 используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства. T54 – Токсическое действие разъедающих веществ: T54.0 – Фенола и его гомологов T54.1 – Других разъедающих органических веществ T54.2 – Едких кислот и кислотоподобных веществ Кислоты: соляная серная T54.3 – Едких щелочей и щелочеподобных веществ Гидроксида калия [едкого кали] Гидроксида натрия [едкого натра] T54.9 – Разъедающих веществ неуточненных.

По химической структуре разъедающие яды можно разделить на несколько групп: 1. Кислоты: органические (уксусная, щавелевая, муравьиная и др.); неорганические (серная, азотная, соляная и др.). 2. Щелочи: гидроокись натрия (каустическая сода), аммиак, нашатырный спирт и др. 3. Окислители: калия перманганат, водорода пероксид, Йод + [Калия йодид + Этанол] и др. 4. Товары бытовой химии сложного состава, содержащие в составе коррозивные вещества («силит», «крот» и др.). 5. Токсические вещества с разъедающим эффектом (соединения тяжелых металлов (сулема и др.). 1.5.1 Отравления кислотами Кислоты – водородные соединения (жидкие, летучие и нелетучие, маслянистые и твердые), молекулы которых в водном растворе отщепляют ионы водорода, способные замещаться металлами с образованием солей. Водные растворы кислот изменяют синюю окраску лакмусовой бумаги на красную и имеют кислый вкус. Органические кислоты характеризуются наличием карбоксильной группы СООН [13, 15]. ОТРАВЛЕНИЯ НЕОРГАНИЧЕСКИМИ КИСЛОТАМИ Неорганические кислоты. Азотная кислота. Чистая азотная кислота НNО 3 – бесцветная жидкость уд. веса 1,53, кипящая при 86 °C, а при – 41 °С застывающая в прозрачную кристаллическую массу. На воздухе она, подобно концентрированной соляной кислоте, «дымит», так как пары ее образуют с влагой воздуха мелкие капельки тумана. С водой азотная кислота смешивается в любом отношении, причем, 68% раствор кипит при 120,5 °С. Такой состав имеет обыкновенная продажная азотная кислота удельного веса 1,4. Концентрированная кислота, содержащая 96-98% HNO 3 и окрашенная растворенной в ней двуокисью азота в красно-бурый цвет, известна под названием дымящей азотной кислоты. В больших количествах она расходуется в производстве азотных удобрений и органических красителей. Смертельная доза концентрированного раствора азотной кислоты в случае приема внутрь равна 8-10 мл. Серная кислота. Маслянистая жидкость. В чистом виде прозрачная и бесцветная, техническая – бурого цвета жидкость. Температура кипения 330 °С. Относительная плотность 1,834. С водой смешивается во всех отношениях, выделяя большое количество тепла. Различают несколько разновидностей серной кислоты: 1) моногидрат – 98% раствор кислоты; 2) олеум, или дымящая серная кислота – раствор серного ангидрида в кислоте, содержащей 18,5-20% избыточного серного ангидрида; 3) неочищенная серная кислота, купоросное масло – 93-97% раствор кислоты; 4) камерная, или гловерная – 63-65% раствор кислоты с примесью свинца, ртути, меди, цинка, железа, марганца, мышьяка, фосфора; 5) башенная – 75% раствор кислоты. Продажная серная кислота часто загрязнена мышьяком (до 1%) или селеном; при действии ее на металлы может образоваться сильно ядовитый мышьяковистый водород. При нагревании серной кислоты (начиная с 200 °С) из нее выделяются пары серного ангидрида, образующие с водяным паром белый туман. Активно соединяется с водой и обезвоживает многие органические соединения, вызывая их обугливание. Применяется в производстве удобрений, мыл, нитроклетчатки, в металлургии цветных и редких металлов, в химической промышленности при получении кислот и органических веществ, в красильной, кожевенной промышленности, для изготовления аккумуляторов, при очистке масел, парафина и фракции нефти. В домашнем хозяйстве используется для очистки санитарно-технических устройств. Смертельная доза серной кислоты, принятой внутрь, составляет 5-10 мл [11, 22]....

При диагностике необходимо опираться на следующие диагностические критерии: очевидность недавнего употребления ВРД (или веществ) в токсических дозах; наличия симптомов и признаков отравления, соответствующих действию ВРД и должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям сознания и систем жизнеобеспечения (дыхания, сердечно-сосудистой системы), опасным для здоровья и жизни больного; имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением ВПД, а также другим психическим или поведенческим расстройством [22, 42].

Огромную роль при острых отравлениях ВРД играет временной фактор, поэтому мероприятия по удалению яда из организма и коррекции нарушений систем и органов начинают уже на догоспитальном этапе. 3.1. Основные принципы лечения больных с острыми отравлениями ВРД 1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (промывание желудка и удаление яда с кожных покровов). 2. Патогенетическая и симптоматическая терапия (восстановление функции жизненно-важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям). 3. Местное лечение химических ожогов. 3.2 Оказание медицинской помощи вне медицинской организации 3.2.1 Промывание желудка Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями ВРД с целью удаления яда из желудка не позднее 30 минут от момента поступления в стационар проведение зондового промывания желудка (ЗПЖ) [3, 22, 42]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется перед проведением ЗПЖ принять меры по ликвидации ОДН и тяжелой недостаточности кровообращения, устранить болевой и судорожный синдромы [12, 22, 42]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: При наличии у пациента признаков отека гортани и угрозе асфиксии необходимо пациенту дать лед перорально. При отсутствии эффекта – интубация трахеи, при интубации применяют лидокаин** - спрей для местного и наружного применения, при неудаче интубации –- постановка временной трахеостомы. Не следует производить попытку повторной интубации трахеи. Перед введением зонда желудочного в обязательном порядке произвести медикаментозную подготовку. Внутрь дать 1% раствора #прокаина**1-2 столовые ложки, глоток растительного масла. Как можно раньше промыть желудок через зонд, обильно смазанный маслом (после обезболивания!) [1, 3, 10, 22, 42]. Процедура промывания осуществляется через широкий зонд в максимально ранние сроки после отравления. Рвота с кровью и примесь крови в промывных водах не являются противопоказанием к проведению этой процедуры. При отравлениях ВРД зондовое промывание желудка не следует проводить, если в момент осмотра пациента выявлен выраженный отек глотки и пищевода, препятствующий введению зонда. Не следует использовать для промывания желудка пищеводные бужи. Опасность заключается в возможности повреждения отечной слизистой, развитии кровотечения и перфорации. Зондовое промывание желудка предпочтительнее выполнять с помощью устройства Е.А. Мошкина (не используется у детей), состоящего из...

Рекомендуется все разъедающие вещества для бытовых нужд правильно маркировать с указанием на опасность для здоровья и жизни при попадании внутрь. [12, 22, 42]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: Вещества разъедающего действия должны храниться в специальных местах, вдалеке от мест хранения пищевых продуктов и напитков. Дети не должны иметь доступа к этим ядам. При работе с ними необходимо проявлять осторожность. В инструкциях по применению кислот и щелочей указывать правила работы с ними, первую помощь при случайном попадании внутрь или на кожу. Проводить разъяснительную работу с населением, повышать общую культуру населения. Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД, перенесшим отравление ВРД, обязательное диспансерное наблюдение [22, 42]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: Диспансерное наблюдение проводится: при легкой степени ожога пищевода и желудка – в течение 6 месяцев; при средней степени тяжести – до 1 года; при тяжелом отравлении – не менее 5 лет [22, 42]. Основным в диспансерном наблюдении является эндоскопический контроль ( ЭФГДС) [22, 42].

АД – артериальное давление АлАТ – аланинтрансфераза АсАТ – аспаргаттрансфераза ВПД – вещества прижигающего действия ВРД – вещества разъедающего действия ГГТП – гамма-глютамилтранспептидаза ГГТФ – гамма-глютамилтрансфераза ГЖХ – газожидкостная хроматография ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДН – дыхательная недостаточность ЗПЖ – зондовое промывание желудка ИВЛ – искусственная вентиляция легких КОС – кислотно-основное состояние КФК – креатинкиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра МРТ – магнито-резонансная томография ОПН – острая почечная недостаточность ОПП – острое повреждение почек ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОСН – острая сердечная недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови РКИ – рандомизированное контролируемое исследование СДР – синдром дыхательных расстройств СКТ – спиральная компьютерная томография УЗИ – ультразвуковое исследование УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ФБС – бронхоскопия ХОП – химический ожог пищевода ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЩФ – щелочная фосфатаза ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиография ЭТШ – экзотоксический шок ЭЭГ – электроэнцефалография ЭП – энтеральное питание ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

Острые отравления ВРД занимают заметное место в структуре острых отравлений химической этиологии. По данным ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России» от 12 до 16% острых отравлений вызвано ВРД. Одним из наиболее часто встречающихся видов бытовых экзогенных отравлений ВРД являются острые отравления кислотами и щелочами. Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни [38]. Токсикогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие [22] и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от дозы принятого яда, его концентрации в крови. Основной лечебной задачей в этом периоде является по возможности раннее сокращение его продолжительности путем использования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, симптоматической терапии. Соматогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма [22], проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями, такими как пневмония, острая почечная, печеночная недостаточность, токсическая полинейропатия, анемия, психоорганический синдром. В этой стадии отравления не требуется проведение специфической (антидотной) терапии, а детоксикация может быть направлена только на лечение эндотоксикоза. Вещества разъедающего действия – химические вещества или их смеси, вызывающие при контакте со слизистыми оболочками или кожными покровами химической ожог, сопровождающийся общетоксическими симптомами [3, 35]. Отравление веществами разъедающего действия – системное заболевание, отдельная нозологическая форма ожоговой болезни химической этиологии [35]. Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и...

Острые отравления ВРД до настоящего времени привлекают внимание токсикологов в силу тяжести поражений и высокой летальности. Лишь одно обстоятельство смягчает ситуацию, хотя и не связанную непосредственно с профессиональной деятельностью клинических токсикологов. Речь идет о значительном сокращении частоты отравлений этими ядами за последние 10-15 лет, о чем свидетельствуют статистические данные ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (Форма №64) центра лечения острых отравлений [28]. По частоте больные с острыми отравлениями ВРД в Санкт-Петербургском центре острых отравлений до недавнего времени занимали 4-5 место, однако за последние 10 лет число отравлений прижигающими ядами в городе сократилось и занимают 7-8 место [29]. Острые отравления органическими кислотами (уксусная, щавелевая) составляют около 70% всех отравлений ВРД, что связано с широким распространением этих кислот в быту. Острые отравления неорганическими кислотами (серная, соляная, азотная) – около 7%, щелочами (аммиак, нашатырный спирт, едкий натр, едкое кали) – около 15%, окислителями (калия перманганатом, водорода пероксидом) – около 7% [30]. Стоит отметить, что в странах Европейского Союза и Северной Америки разъедающие яды занимают ничтожно малое место в общей структуре острых отравлений (0,4-0,5% от общего числа токсикологических больных) в связи с элементарным отсутствием уксусной кислоты в свободной продаже, также высоким уровнем соблюдения техники безопасности на производстве и в быту [45, 61, 62, 66].

Быстрое развитие симптомов и осложнений делают острое отравление ВРД одним из наиболее тяжелых заболеваний химической этиологии. Признаки острого отравления возникают сразу после приема вещества, выраженность клинических проявлений и тяжесть отравления зависят от дозы (концентрации) принятого вещества, его экспозиции, возраста и сопутствующей патологии. Клинические синдромы составляют основу клинической картины отравлений ВРД [20]. Основные клинические синдромы: 1. химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка; 2. токсическая энцефалопатия; 3. поражение легких; 4. поражение сердечно-сосудистой системы; 5. токсическая коагулопатия; 6. токсическая нефропатия; 7. острая печеночная недостаточность; 8. химическая ожоговая болезнь. 1.6.1. Химический ожог ЖКТ Причиной химического ожога ЖКТ (ХОЖКТ) является приём через рот концентрированных растворов неорганических или органических кислот (азотной, серной, соляной, уксусной, щавелевой), растворов щелочей (едкого натра, едкого калия), а также сильных окислителей (калия перманганата, водорода пероксид, других окислителей, входящих в состав многочисленных современных моющих, чистящих, отбеливающих средств), аммиака, ацетона, йод + [калия йодид + этанол]. В патогенезе химического ожога пищевода выделяют местные и общие патологические процессы. Местные изменения: Глубина поражения тканей и распространенность ожога зависит от вида прижигающего вещества, его концентрации, количества (объёма в мл.) и времени контакта с тканями организма. В клинико-морфологическом течении химических ожогов пищевода выделяют следующие стадии: 1) Стадия контакта прижигающего вещества со стенкой пищевода. Она длится от нескольких минут до момента оказания медицинской помощи. При кратковременном контакте, малом количестве и слабой концентрации химического агента, а также при термическом ожоге, стадия контакта выражается в отеке и гиперемии слизистой оболочки полости рта, глотки и начальных отделов пищевода (I степень ожога). 2) Стадия ожогового флегмонозного или некротически-язвенного эзофагита. Длится от трех до шести суток. Эта стадия ожога возникает при более длительном контакте с химическим агентом и выражается в деструкции слизистой оболочки и подслизистого слоя (II степень ожога). Некоторые исследователи с учётом того, что при гибели подслизистого слоя исходом является образование рубцовой ткани, подразделяют эту степень ожога на IIа...

Жалобы: 1. Боль – в основном верхнем участке шеи, жгучего, колющего характера, усиливающаяся при глотании, а также резкие боли в области пищевода, подложечной области. 2. Рвота – частый симптом при отравлениях уксусной кислотой. При ожогах II-III степени нередко цвета кофейной гущи или с примесью крови. 3. Слюнотечение – развивается у всех пациентов с отравлениями уксусной эссенцией, независимо от степени ожога. В сутки выделяется от 300 мл до 1,0-1,5 л слюны. 4. Чувство жжения в горле, по ходу пищевода, эпигастрии – данный симптом протекает у всех больных с химическими ожогами ротоглотки и пищевода и купируется в те же сроки, что и болевой синдром [13, 33, 37]. 5. Затруднение глотания: I степень химического ожога – нарушение глотания умеренное, только при употреблении твердой пищи, II – твердая пища не проходит, жидкая с сильными болями. III-IV степени – полное отсутствие проходимости как твердой, так и жидкой пищи. При отсутствии адекватного лечения на 2-3 сутки затруднение глотания усиливается за счет присоединения воспалительного процесса. 6. Нарушение вкуса – наблюдается у всех пациентов с отравлением уксусной кислотой [28, 33, 37]. 7. Кашель, затруднение дыхания – развивается при комбинации ожогов ЖКТ и дыхательных путей [38, 40]. 8. Повышение температуры тела развивается при любой степени ожога, на 2-4-е сутки. Чаще наблюдается субфебрильная температура, у пациентов с отравлением тяжелой степени, при отсутствии адекватной терапии, могут быть периоды гипертермии с явлениями общей интоксикации [13, 33, 37]. 9. Симптомы общей интоксикации – озноб, головокружение, слабость, одышка развиваются при отравлениях средней и тяжелой степени. 10. Кровотечение – у пациентов с химическими ожогами пищевода и желудка II-III степени. Чаще всего развиваются пищеводные и желудочные кровотечения [33, 34, 35]. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи. Указанные медицинские работники осуществляют подробный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на отравление ВРД [3, 10, 22]. УДД – 5, УУР – С....

Клиническая диагностика отравления ВРД проводится по общепринятому принципу диагностики острых отравлений, но имеются определенные особенности, связанные со спецификой токсиканта. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, проведение общего осмотра по системам и органам последовательно [1, 22, 42]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: Внешний вид кожного покрова – специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, кожные покровы – холодные, при глубокой коме может отмечаться повышенная влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений в виде химического ожога ротовой полости, губ, носогубного треугольника и т.д., участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, оценить состояние неврологического (оглушение, сопор, кома) и психического статуса (психомоторное возбуждение, галлюцинации) [3, 22, 42]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: Оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы – оценить ее глубину по шкале комы Глазго (Приложение Г1), наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство [13, 22, 37]. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, оценить состояние дыхания: адекватность, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативную картину легких [3, 39, 42]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: Дыхательная недостаточность может возникнуть при альвеолярной гиповентиляции, возможном аспирационном пневмоните или некардиогенном отеке легких [39, 42]. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, провести пульсоксиметрию [3, 39, 42]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, оценить состояние сердечно-сосудистой системы: исследование пульса, аускультацию терапевтическую при патологии сердца и перикарда, измерение частоты сердцебиения, измерение артериального...

При оказании помощи в стационарных условиях: Рекомендуется пациентам с отравлением ВРД выполнять общий (клинический) анализ мочи, общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови). Исследование кислотно-основного состояния и газов крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время. Исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови. Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре [3, 22, 42, 55]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: при острых отравлениях ВРД тяжелой степени часто развиваются нарушения ВЭБ и КОС. Они проявляются в виде грубых нарушений, чаще всего, в виде развития декомпенсированного смешанного респираторного и метаболического ацидоза, а также гиперкалиемии. Рекомендуется на этапе специализированной медицинской помощи всем пациентам с острым отравлением ВРД провести диагностику степени общерезорбтивного действия: исследование кислотно-основного состояния и газов крови на наличие метаболического ацидоза [42]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуетс я всем пациентам с острым отравлением ВРД выполнять анализ крови биохимический общетерапевтический для исследования уровня свободного гемоглобина в плазме крови [42]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: Содержание свободного гемоглобина в крови при легкой степени отравления составляет до 5 г/л, при средней тяжести – от 5 до 10 г/л, при тяжелой степени – более 10 г/л. Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1,0-1,5 г/л и проявляется изменением окраски мочи, которая в зависимости от уровня гемоглобинурии приобретает красный, коричневый или вишневый цвет. Во всех случаях отравление...

Рекомендуется пациентам с острыми отравлениями ВРД выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) в первые 12-48 часов после травмы с целью оценки определения наличия, локализации и распространённости поражения [55, 56]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: Определить глубину поражения стенки и спрогнозировать возможный риск развития рубцового стеноза органа при стандартном эндоскопическом исследовании невозможно [75, 76]. Рекомендуется для определения глубины поражения стенки органа применение эндоскопической ультрасонографии ультразвуковым мини-датчиком с частотой 12 или 20 МГц [77]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: В отличие от стандартной эндоскопии ультрасонография позволяет оценить структуру каждого слоя стенки и его вовлечение в патологический процесс. Глубина поражения стенки органа определяется по нарушению дифференцировки контуров, границ и эхогенности слоёв стенки органа [78, 79]. Рекомендуется при отравлении ВРД проведение УЗИ органов брюшной полости и почек, прицельная рентгенография органов грудной клетки, рентгеноскопия пищевода при подозрении на стеноз пищевода, регистрация электрокардиограммы, бронхоскопия (ФБС) при наличии признаков аспирации [9, 22, 31, 38, 42, 58]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется при отравлении ВРД проведение повторной ЭФГДС в динамике для уточнения глубины, локализации и распространённости поражения стенки органа [5]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: При отравлениях уксусной кислотой ЭФГДС позволяет уже на ранних этапах прогнозировать тяжесть течения ожоговой болезни, определить тактику интенсивной терапии [31, 42]. Оптимальные сроки проведения ЭГДФС: при легкой степени отравления в 1-2 сутки и 5-7 сутки после отравления; при средней степени отравления в 1-2 сутки, 5-7 сутки и 10-12 сутки; при тяжелой степени отравления в 1-2 и 25-30 сутки [31, 42]. Рекомендуется для популяции пациентов с диагнозом повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после приема едких веществ выполнение прицельная рентгенография органов грудной клетки, рентгенография пищевода с двойным контрастированием, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, с двойным контрастированием [2, 22, 31, 42]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: Рентгенологическое исследование пищевода проводят в острый период (1-7 сутки после ожога). Начиная со 2 и до конца 3 недели отмечается период мнимого благополучия, когда воспалительные изменения стихают, а...

Рекомендовано при оказании медицинской помощи в стационаре у пациентов с нарушениями сознания с острым отравлением ВРД выполнение компьютерной томографии головного мозга с целью исключения острой неврологической или нейрохирургической патологии [2, 3, 17, 42]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: Наличие тяжелых повреждений, стойкой очаговой неврологической симптоматики, затяжное течение комы, отсутствие положительной динамики на проводимое лечение свидетельствует о наличии острой неврологической либо нейрохирургической патологии и является основанием для углубленного обследования с использованием компьютерной томографии головного мозга. [29, 37, 53]. Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД первичный прием (осмотр, консультация) врача оториноларинголога у пациентов с наличием ожога дыхательных путей [12, 22, 38]. УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется при депрессии или психических расстройств после отравления ВРД реабилитация в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера (в соответствии с заключением врача психиатра) [12, 22, 38, 42]. УДД – 5, УУР – С. При органическом поражении ЦНС вследствие перенесенной ТГЭ, реабилитация рекомендована в отделении неврологии или нейрореабилитации [12, 22, 38, 42]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проводить реабилитацию до нормализации функции поврежденных органов у пациентов, перенесших ОПН, желудочно-кишечные кровотечения, острую печеночную недостаточность, стеноз пищевода, в стационаре, оказывавшем медицинскую помощь при отравлении [22, 42, 64]. УДД – 5, УУР – С.

6.1. Показания к госпитализации Всех пострадавших при острых отравлениях ВРД госпитализировать целесообразно в специализированном центре лечения острых отравлений. При отсутствии центра лечения острых отравлений больных с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии с последующим переводом при стабилизации состояния в терапевтическое отделение, а по показаниям при развитии стеноза пищевода в отделение торакальной хирургии при необходимости хирургического лечения [22]. 6.2. Показания к выписке пациента из стационара Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений. Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Средний срок лечения в стационаре: легкая степень тяжести – от 3 до 7 койко-дней; средней степени тяжести – 10-14 койко-дней; тяжелой степени без осложнений –21-28 день; тяжелой степени (с осложнениями: вторичное позднее кровотечение, пневмония, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность) - срок лечения от 28 до 50 койко-дней.

Возможные исходы острого отравления ВРД: при легкой степени химического ожога стадия регенерации слизистой пищевода и желудка наступает на 11-20 день; при ожоге средней степени тяжести регенерации слизистой пищевода и желудка наступает на 21-30 день; при ожоге тяжелой степени на 30-60 день на большом протяжении на месте ожога образуется тонкий слой слизистой оболочки, местами с атрофией. Полного выздоровления после тяжелого ожога не происходит, создаются предпосылки к хроническому, вялотекущему воспалительному процессу (хронический эзофагит, гастрит); к наиболее серьезным осложнениям тяжелого ожога ВРД (в 3-5% случаях) относятся рубцовые сужения пищевода и желудка. Чаще бывают рубцовые деформации грудного отдела, нижней трети пищевода. Формирование стриктур начинается со 2-4 месяца после ожога и завершается к исходу первого года, иногда позднее. При прогрессировании стриктур (на протяжении 1-2 лет после ожога) возможна облитерация просвета пищевода. В рубцово измененном пищеводе при хроническом эзофагите возможны перестройка эпителиального пласта, лейкопластические и диспластические изменения, которые рассматриваются как предопухолевые. На их фоне через 16-30 лет после химического ожога может развиться плоскоклеточный рак [12, 14, 42]. При тяжелой степени острого отравления уксусной кислотой возможен летальный исход. Основными причинами смерти больных в 1-2 сутки становятся интоксикация и шок, в более поздние сроки – острая печеночно-почечная недостаточность, панкреонекроз, пневмония, вторичные кровотечения [22, 69].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/Нет 2 Выполнено промывание желудка зондовое не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (если это не было проведено на этапе первичной медико-санитарной помощи) Да/Нет 3 Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови Да/Нет 4 Выполнено исследование уровня глюкозы в крови Да/Нет 5 Выполнено исследование уровня этанола, метанола в крови не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар Да/Нет 6 Выполнено исследование уровня этанола, метанола в моче не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар Да/Нет 7 Выполнено исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови Да/Нет 8 Выполнено регистрация ЭКГ исследование Да/Нет 9 Выполнена рентгенография органов грудной клетки Да/Нет 10 Выполнена бронхоскопия (ФБС) при наличии признаков аспирации Да/Нет 11 Выполнено УЗИ органов брюшной полости и почек Да/Нет 12 Выполнено ЭФГДС в первые 12-48 часов после травмы Да/Нет 13 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет 14 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет 15 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности натрия в крови, исследование уровня калия в крови. исследование уровня общего кальция в крови Да/Нет 16 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время Да/Нет 17 Проведена терапия лекарственными препаратами для коррекции водно-электролитных расстройств Да/Нет 18 Выполнена искусственная вентиляция легких (при развитии острой дыхательной недостаточности) Да/Нет

• 1. Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». 2. Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., главный внештатный специалист-токсиколог СЗФО, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». 3. Батоцыренов Баир Васильевич – д.м.н., главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». 4. Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». 5. Махновский Андрей Иванович – к.м.н., заместитель главного врача по скорой медицинской помощи ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург. 6. Теплов Вадим Михайлович – д.м.н., доцент, руководитель стационарного отделения скорой медицинской помощи, профессор кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Акад. И.П. Павлова». 7. Макаров Алексей Владимирович – к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии и внутрипросветной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». 8. Симонова Анастасия Юрьевна – к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», главный внештатный специалист токсиколог ДЗМ, зав. кафедрой клинической токсикологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врач-анестезиолог-реаниматолог; 2. врач-гастроэнтеролог; 3. врач-лабораторной диагностики; 4. врач общей практики (семейный врач); 5. врач-оториноларинголог; 6. врач скорой медицинской помощи; 7. врач-терапевт; 8. врач-терапевт участковый; 9. врач-токсиколог; 10. врач функциональной диагностики; 11. врач-хирург; 12. врач-эндоскопист; 13. врач – психиатр-нарколог; 14. Фельдшер скорой медицинской помощи. Методология разработки клинических рекомендаций Члены рабочей группы независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций. Поиск проводился в поисковой системе PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Кокрановской библиотеке (http://www.cochranelibrary.com/), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru (http://elibrary.ru/defaultx.asp), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 210 публикаций, и из них было отобрано 105 публикаций. На основании отобранных публикаций были сформулировали тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Таблица 2, Таблица 3, Таблица 4) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом,...

• 1. Приказ Минздрава России от 05.10.1998 г. №298 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека». 2. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 г. №40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». 3. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №925н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых химических отравлениях». 4. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». 5. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 6. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». 7. Федеральный закон от 25.12.2018 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». 8. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». 9. Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». 10. Приказ Минздрава России от 28.10.2020 №1165н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи». 11. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

Информация для пациента, поступившего с нарушением сознания, дается после восстановления сознания, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента). При острых отравлениях ВРД легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения. Рекомендуется наблюдение у врача-терапевта поликлиники по месту жительства. При необходимости – врач-оториноларинголог. Рекомендуется щадящая диета и ограничение физических нагрузок [10, 65].

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: https://www.glasgowcomascale.org Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств, относящихся к нарушениям сознания любой этиологии. Содержание: Таблица 5 – Шкала комы Глазго Критерий Возможные варианты Баллы Открывание глаз произвольное 4 как реакция на голос – 3 балла 3 как реакция на боль 2 Отсутствует 1 Речевая реакция ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован 5 спутанная речь 4 ответ по смыслу не соответствует вопросу 3 нечленораздельные звуки 2 отсутствие речи 1 Двигательная реакция целенаправленное выполнение движений по команде 6 целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) 5 отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4 патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3 патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2 отсутствие движений 1 Общее количество баллов Ключ: 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Пояснение. Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Сумма трех реакций, варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 баллов (больной в сознании). Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений (Poisoning severity score) Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений Оригинальное название: Poisoning severity score Источник: https://www.who.int/publications/m/item/poisoning-severity-score Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки степени тяжести острых отравлений. Содержание: Орган/система органов нет Легкая Умеренная (средняя) Сильная (тяжелая) Смертельная/терминальная 0 1 2 3 4 Нет признаков отравления Невыраженные и самостоятельно проходящие симптомы (признаки) отравления Выраженные и длительные симптомы (признаки) отравления Опасные для жизни признаки отравления смерть Желудочно-кишечный тракт Рвота, диарея, боль Раздражение, ожоги I степени, минимальные изъязвления во рту Эндоскопия: эритема, отек Выраженная и длительная рвота, диарея, боль, илеус ожоги I...