Другие плазмоклеточные новообразования

AL-амилоидоз – клональное В-клеточное заболевание, при котором аберрантные плазматические клетки (реже В-лимфоциты) продуцируют моноклональные свободные легкие цепи иммуноглобулинов, откладывающиеся в составе амилоида в различных органах, вызывая их дисфункцию. B-тип натрийуретического пептида – пептид, синтезируемый в желудочках сердца в ответ на растяжение миоцитов и/или перегрузку давлением. Он выделяется в виде активного гормона и неактивного N-концевого фрагмента (NT-pro-BNP). Множественная миелома – В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. Согласно последней версии классификации ВОЗ 2017 г. термин «множественная миелома» заменен на термин «плазмоклеточная миелома» – заболевание, характеризующееся мультифокальной пролиферацией неопластических плазматических клеток, ассоциированное с секрецией моноклонального иммуноглобулина. Моноклональная гаммапатия – состояние, характеризующееся наличием моноклонального иммуноглобулина. Моноклональная гаммапатия с почечным значением (МГПЗ) – патологическое состояние, обусловленное пролиферацией клона В-клеток или плазматических клеток, не достигающего критериев, необходимых для начала лечения по онкогематологическим показаниям, но продуцирующего нефротоксичный моноклональный иммуноглобулин, что приводит к специфическому повреждению почек с неуклонным прогрессированием почечной дисфункции и ухудшением прогноза Моноклональный иммуноглобулин (парапротеин) – иммуноглобулин одного класса, который синтезируется в избыточном количестве клональной плазматической клеткой. Плазматическая клетка – конечный этап дифференцировки В-лимфоцита. Функциональная активность – участие в формировании гуморального иммунитета, продукция антител. Ремиссия – период течения заболевания, который характеризуется значительным ослаблением или полным исчезновением симптомов заболевания, в том числе по данным выполненных лабораторных и инструментальных методов исследования. Рецидив – возврат проявлений заболевания, в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследований. Свободные легкие цепи иммуноглобулинов – легкие цепи, не связанные с молекулой иммуноглобулина и циркулирующие в плазме. Т-тропонин/I-тропонин – белок, который содержится в сердечной мышце и высвобождается в кровь при повреждении миокарда.

1.1.1. Моноклональная гаммапатия с почечным значением (МГПЗ) К моноклональной гаммапатии с почечным значением относят заболевания почек, развивающиеся вследствие повреждения моноклональным иммуноглобулином, при этом гематологические параметры B-лимфоцитарного или плазматического клона не соответствуют критериям для начала противооопухолевой терапии [1, 2] . 1.1.2. AL амилоидоз AL амилоидоз (AL-A) – заболевание, при котором аберрантные плазматические клетки (реже В-лимфоциты) продуцируют моноклональные свободные легкие цепи иммуноглобулинов, откладывающиеся в составе амилоида в различных органах, вызывая их дисфункцию. Согласно последней версии классификации ВОЗ 2021 г. термин «AL амилоидоз» заменен на «иммуноглобулин ассоциированный (AL) амилоидоз» и рассматривается в подразделе «Заболевания, связанные с отложением моноклональных иммуноглобулинов» раздела «Плазмоклеточные новообразования и другие заболевания, связанные с парапротеином» [3]. 1.1.3. POEMS синдром POEMS синдром – редкое заболевание, название которого представляет собой акроним из основных синдромов (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональная гаммапатия, изменения кожи) [4, 5]. В классификации опухолей кроветворной системы ВОЗ 2021 г. POEMS синдром относится к плазмоклеточным опухолям костного мозга c ассоциированным паранеопластическим синдромом [3]. Другие названия POEMS синдрома – остеосклеротическая миелома, синдром Такатсуки (Takatsuki), синдром Кроу-Фукасе (Crow–Fukase) [6, 7].

1.2.1. Моноклональная гаммапатия с почечным значением При МГПЗ аберрантные плазматические клетки и/или В-лимфоциты секретируют моноклональный иммуноглобулин, который прямо или опосредованно вызывает повреждение почек. При этом отсутствуют диагностические критерии симптоматической множественной миеломы (ММ), макроглобулинемии Вальденстрема или развернутой стадии хронического лимфоцитарного лейкоза. Плазмоклеточная или лимфоцитарная неоплазия соответствует параметрам моноклональной гаммапатии неясного значения, тлеющей ММ, тлеющей макроглобулинемии Вальденстрема, моноклональному В-лимфоцитозу, хроническому лимфолейкозу в начальной стадии – заболеваниям, при которых принята выжидательная тактика в отношении начала противоопухолевой терапии. Однако поражение почек парапротеином – прямое показание к началу клонредуцирующей терапии, несмотря на «доброкачественность» лимфоидного или плазматического клона. Важной особенностью МГПЗ является неэффективность стандартной иммуносупрессивной терапии, применяемой в лечении заболеваний почек, а также развитие в 90% случаев возвратной нефропатии трансплантата после трансплантации почки [1, 2]. МГПЗ характеризуется низким содержанием парапротеина, нефротоксичность которого связывают с особыми физико-химическими свойствами. МГПЗ – обобщенное название большого спектра поражений почек, патогенез которых имеет свои особенности. При проксимальной тубулопатии моноклональные СЛЦ иммуноглобулинов вследствие мутации в вариабельном домене перестают подвергаться протеолизу и накапливаются в цитоплазме клеток в виде кристаллов. Такие кристаллы или включения с моноклональными легкими цепями нарушают функцию лизосом и вызывают повреждение клеток проксимального отдела канальцев почек [8]. При тромботической микроангиопатии парапротеин активирует систему комплемента по классическому или альтернативному пути или действует как аутоантитело против фактора Н, приводя к повреждению эндотелиальных клеток [9, 10]. При С3 гломерулопатии моноклональный иммуноглобулин активирует комплемент по альтернативному пути, что приводит к отложению С3, воспалению и эндокапиллярной пролиферации [11]. При болезни отложения моноклональных иммуноглобулинов мутации в вариабельном домене приводят к гидрофобности, изменению заряда, аномальному гликозилированию легких цепей. Такие моноклональные СЛЦ откладываются в базальных мембранах сосудов, клубочков, и канальцев, вызывая активацию трансформирующего фактора роста β, накопление матрикса и фенотипические изменения в мезангиальных клетках [12]. При болезни отложения тяжелых цепей утрата первого константного домена тяжелой цепи приводит к нарушению связывания с легкими цепями и секреции свободных тяжелых цепей, которые откладываются в структурах нефрона [13]. При моноклональной криоглобулинемии формируются организованные структуры (микротрубочки или кристаллы) внутри мелких артериол и капилляров клубочков, что приводит к воспалению и нарушению гломерулярной проницаемости [1]. Микротубулярные депозиты без криоглобулинемии характерны для иммунотактоидного глоломерулонефрита [14, 15]. Моноклональный иммуноглобулин может кристаллизоваться и осаждаться в мелких артериолах, капиллярах и клубочках, что вызывает формирование кристаллической нефропатии или кристаллического гистиоцитоза [16, 17]. При пролиферативном гломерулонефрите с отложением моноклонального иммуноглобулина парапротеин откладывается в...

1.5.1. Моноклональная гаммапатия с почечным значением AL-амилоидоз AH-амилоидоз Болезнь отложения легких цепей иммуноглобулинов Болезнь отложения тяжелых цепей иммуноглобулинов Болезнь отложения тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов Пролиферативный гломерулонефрит с отложением моноклональных иммуноглобулинов Иммунотактоидный гломерулонефрит Моноклональный фибриллярный гломерулонефрит Кристаллическая подоцитопатия, ассоциированная с моноклональной гаммапатией С3-гломерулопатия, ассоциированная с моноклональной гаммапатией Тромботическая микроангиопатия, ассоциированная с моноклональной гаммапатией Криоглобулинемический гломерулонефрит в рамках криоглобулинемии I или II типов Проксимальная тубулопатия, ассоциированная с легкими цепями Кристаллический гистиоцитоз Тубулоинтерстициальный нефрит, ассоциированный с моноклональной гаммапатией (Крио) кристаллглобулинемический гломерулонефрит Иные формы гломерулопатий, связь которых с моноклональной гаммапатией доказана, в том числе гломерулонефрит, вызванный антителами к гломерулярной базальной мембране и ассоциированный с моноклональной гаммапатией, и мембранозная нефропатия, ассоциированная с моноклональной гаммапатией 1.5.2. AL-амилоидоз Наиболее общепринятой системой стадирования AL-A является прогностическая Mayo 2004 staging system and its Europ e an modifications 2013 and 2015, основанная на содержании маркеров поражения сердца: T/I тропонина и N-терминального фрагмента натрийуретического пептида (NT-proBNP) [55]. Таблица 1. Система стадирования системного AL-A (Mayo 2004 staging system and its Europ e an modifications 2013 and 2015 ) Показатель Стадия ОВ (в течение 3-х лет) Медиана ОВ NT-proBNP 332 нг/л (или BNP 81 нг/л) Т-тропонин 0,035 нг/мл (или I-тропонин 0,1 нг/мл) I: оба маркера ниже указанных значений 100% Не достигнута. 57% больных живы в течение 10 лет II: один маркер выше или равен указанным значениям 55% 67 мес IIIa: оба маркера выше указанных значений, NT-proBNP <8500 нг/л 52% 15 мес IIIb: оба маркера выше указанных значений, NT-proBNP ≥8500 нг/л 19% 4 мес В 2012 г. была создана новая система стадирования (Revised Mayo Clinic System) [56]. Таблица 2. Прогностическая система стадирования AL-A (Revised Mayo Clinic System, 2012 ) Показатель Значение Баллы Т-тропонин ≥0,025 нг/мл 1 балл NT-proBNP ≥1800 пг/мл 1 балл Разница СЛЦ ≥180 мг/л 1 балл Число баллов Стадия Медиана ОВ 0 I Не достигнута, 57% больных живы в течение 10 лет 1 II 69 мес 2 III 16 мес При поражении почек используют прогностическую систему стадирования Palladini G, 2014 г., основанную на суточной протеинурии и СКФ [26]. Таблица 3. Прогностическая система поражения почек при AL-амилоидозе (Palladini G, 2014) Стадия Параметры Вероятность развития терминальной стадии ХБП в течение 3-х лет после установки диагноза I Протеинурия менее 5 г/сутки И СКФ более 50 мл/мин 0% II Протеинурия более 5 г/сутки ИЛИ СКФ менее 50 мл/мин 7% III Протеинурия более 5 г/сутки И СКФ менее 50 мл/мин 60%

Моноклональная гаммапатия с почечным значением. Диагноз МГПЗ устанавливают при наличии двух основных критериев [1, 2]: Наличие моноклональной секреции в сыворотке и/или в моче Доказанная взаимосвязь парапротеина с поражением почек на основании иммуноморфологического исследования биоптата почки Комментарий: Иммунохимическое исследование должно включать определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации, определение содержание свободных легких цепей каппа в крови и свободных легких цепей лямбда в сыворотке крови, исследование моноклональности иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации, исследование уровня иммуноглобулинов в крови с количественным определением моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов. Определение содержания СЛЦ иммуноглобулинов сыворотки следует выполнять методом нефелометрии или турбодиметрии [1, 2, 76]. С целью полноценной диагностики МГПЗ морфологическое исследование почечной ткани должно включать патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почки с применением иммунохимических методов [2] Светооптическое исследование выполняют с применением окрасок: гематоксилин/эозин, ШИК-реакция, серебрение по Джонсу, Конго-рот, трихромальная окраска по Массону, окраска на эластические волокна. Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почки с применением иммуногистохимических методов необходимо для выявления в почечной паренхиме депозитов молекул моноклонального иммуноглобулина (панель антител к IgA, IgM, IgG, IgD, каппа и лямбда легким цепям, С3, С1q). В ряде случаев иммуноморфологические методы должны быть дополнены энзимным демаскированием эпитопов антигенов моноклонального иммуноглобулина, что позволяет более эффективно диагностировать МГПЗ. Ультраструктурное исследование позволяет оценить степень повреждения структур почки на субмикроскопическом уровне и характер депозитов, образованных моноклональным белком (организованные, неорганизованные). Последнее является ключевым в дифференциальной диагностике таких форм МГПЗ, как иммунотактоидный, фибриллярный, криоглобулинемический гломерулонефриты и др. Вышеописанные подходы к морфологической диагностике должны быть осуществлены исключительно в высокоспециализированной и хорошо оснащенной морфологической лаборатории, где все необходимые...

Организация диетического лечебного питания пациентов с другими плазмоклеточными новообразованиями при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. №395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. №1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». 3.1. Показания к началу терапии и определение стратегии лечения 3.1.1. Моноклональная гаммапатия с почечным значением Современные принципы терапии МГПЗ направлены на максимально возможную редукцию опухолевого клона плазматических клеток или лимфоидных клеток с целью уменьшения образования парапротеина и улучшения или сохранения функции почек. Пациентам с подтвержденным диагнозом МГПЗ рекомендуется начало специфической противоопухолевой терапии при наличии одного и более из следующих показаний: протеинурия более 1 г/сутки острое повреждение почек хроническая болезнь почек 2-4 стадии; экстраренальное поражение (вовлечение сердца, печени и других органов); ХБП 5 стадии при планируемой трансплантации почки для снижения риска возвратной нефропатии в почечном трансплантате; Согласно рекомендациям международной исследовательской группы по нефропатиям, ассоциированным с моноклональным иммуноглобулином, при ХБП 1-й стадии и стабильной функции почек, а также протеинурии менее 1 г/сут возможна выжидательная тактика с тщательным наблюдением. Артериальную гипертензию и протеинурию следует контролировать с применением препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему. При первых признаках ухудшения функции почек показано немедленное начало противоопухолевой терапии [107]. При плазмоклеточной МГПЗ терапия проводится по принципам лечения ММ. При лимфоплазмоцитарной МГПЗ применяют подходы, аналогичные терапии макроглобулинемии Вальденстрема, при моноклональном В-лимфоцитозе используют программы лечения хронического лимфоцитарного лейкоза/лимфомы из малых лимфоцитов. Для лечения «первичных» пациентов моложе 65 лет с плазмоклеточным клоном в программу лечения включают высокодозную химиотерапию (ВДХТ) с трансплантацией ауто-ТГСК. Пациентам старше 65 лет или при наличии других противопоказаний следует рекомендовать комбинации на основе...

5.1. Моноклональная гаммапатия с почечным значением Контроль за течением заболевания и эффективностью терапии должен выполняться регулярно врачом-гематологом и врачом-нефрологом по месту жительства пациента. В процессе проводимой терапии иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи следует выполнять после каждых 2-х курсов терапии. После достижения ремиссии необходим мониторинг парапротеина сыворотки и мочи, при необходимости с определением свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке, а также основных показателей функции внутренних органов (креатинина, альбумина, суточной протеинурии) 1 раз в 6 мес. 5.2. AL-амилоидоз. Методов профилактики AL-A в настоящее время не существует. Контроль за течением заболевания и эффективностью терапии должен выполняться регулярно врачом-гематологом по месту жительства пациента. В процессе проводимой терапии после каждых 1-2-х курсов терапии следует выполнять определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации, определение содержание свободной легкой цепи каппа и лямбда в крови, исследование моноклональности иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации, исследование уровня иммуноглобулинов в крови с количественным определением моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов. Определение содержания СЛЦ иммуноглобулинов сыворотки должно выполняться (методом нефелометрии или турбодиметрии) Иммуноцитохимическое исследование с моноклональными антителами материала на антигены дифференцировки лимфоидных клеток (CD) рекомендуется только для подтверждения сПР и оценки эффективности лечения при неизмеряемом AL-A. После достижения ремиссии рекомендуется мониторинг иммунохимического исследования крови и мочи, включающее исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации, определение содержания свободных легких цепей в крови, исследование моноклональности иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации,. Определение содержания свободных легких цепей в крови должно выполняться методом нефеломерии или турбодиметрии.. После окончания лечения рекомендуется мониторинг основных показателей функции внутренних органов, включающий исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови, исследование уровня тропонинов I, T в крови, исследование уровня...

ауто-ТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток ВБП – выживаемость без прогрессирования ВДХТ – высокодозная химиотерапия ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения КМ – костный мозг КТ – компьютерная томография МГПЗ – моноклональная гаммапатия с почечным значением ММ – множественная миелома МРТ – магнитно-резонансная томография ОВ – общая выживаемость ОхЧР/ОхЧО – очень хорошая частичная ремиссия/очень хороший частичный ответ ПК – плазматическая клетка ПР/ПО – полная ремиссия / полный ответ ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией СЛЦ – свободные легкие цепи иммуноглобулинов СКФ – скорость клубочковой фильтрации СОЭ – скорость оседания эритроцитов сПР/сПО – строгая полная ремиссия/строгий полный ответ УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ЧР/ЧО – частичная ремиссия / частичный ответ ЭхоКГ – эхокардиография ЭКГ – электрокардиография AL-A – AL-амилоидоз BeD – курс химиотерапии #бендамустин** + #дексаметазон** BeP – курс химиотерапии #бендамустин** + #преднизолон** С3 – ключевой компонент комплемента, участвующий в классическом и альтернативном пути активации системы комплемента. DaraVCd ­­–­ курс химиотерапии #даратумумаб** + #бортезомиб** + #циклофосфамид** + #дексаметазон** FCR-lite – курс терапии #флударабин** + #циклофосфамид**+ #ритуксимаб** HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В IxaCd – курс химиотерапии #иксазомиб** + #циклофосфамид** + #дексаметазон** Ixad – курс химиотерапии #иксазомиб** + #дексаметазон** Md – курс химиотерапии #мелфалан** + #дексаметазон** NCCN (National Comprehensive Cancer Network) – национальная сеть по борьбе с раком NT- proBNP – N-терминальный фрагмент натрийуретического пептида PomD – курс химиотерапии #помалидомид** + #дексаметазон** Rd – курс химиотерапии #леналидомид** + #дексаметазон** RCd – курс химиотерапии #леналидомид** + #циклофосфамид** + #дексаметазон** RMd – курс химиотерапии #леналидомид** + #мелфалан** + #дексаметазон** Ritd – курс химиотерапии #ритуксимаб** + #дексаметазон** RitBe – курс химиотерапии #ритуксимаб** + #бендамустин** RitCd – курс химиотерапии #ритуксимаб** + #циклофосфамид** + #дексаметазон** RitVd – # ритуксимаб** + #бортезомиб** + #дексаметазон** SUF – стандартизированный уровень захвата радиофармпрепарата ( Standardized Uptake Value) VCd – курс химиотерапии #бортезомиб** + #циклофосфамид** +...

1.3.1. Моноклональная гаммапатия с почечным значением Заболеваемость и распространенность МГПЗ не известна. Среди пациентов с моноклональной гаммапатией и поражением почек МГПЗ подтверждают в 38-40% случаев [32, 50]. 1.3.2. AL-амилоидоз По данным регистра США, заболеваемость AL-A составляет 10-14 случаев на 1 млн населения в год, а распространенность 40,5 на 1 млн [51, 52]. Медиана возраста вновь заболевших составляет 63 года [52]. Данных по распространенности и заболеваемости AL-A в России нет. 1.3.3. POEMS синдром Заболеваемость и распространенность POEMS синдрома не известна. По данным исследования, проведенного в Японии в 2003 году, распространенность составляет примерно 0,3 на 100 000 человек [53]. Медиана возраста составляет 51 год, мужчины заболевают чаще, чем женщины [54].

1.6.1. Моноклональная гаммапатия с почечным значением МГПЗ – группа заболеваний, включающая в себя 17 нозологических форм, отличающихся по патогенезу, морфологическим характеристикам, почечному ответу на терапию и прогнозу. Для МГПЗ, протекающих с поражением клубочков, характерны какие синдромы поражения почек как протеинурия, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность, реже – микро- и макрогематурия. При проксимальной тубулопатии, ассоциированной с легкими цепями, развивается синдром Фанкони [58]. Варианты поражения почек в соответствие с парапротеином и его фрагментами представлены в таблице 4 [1, 2, 59, 60] Таблица 4. Варианты МГПЗ, ассоциированные с парапротеином или его фрагментами Вариант МГПЗ Парапротеин AL-амилоидоз Моноклональные СЛЦ иммуноглобулинов AH-амилоидоз Тяжелые цепи иммуноглобулинов Болезнь отложения легких цепей иммуноглобулинов Моноклональные СЛЦ иммуноглобулинов Болезнь отложения тяжелых цепей иммуноглобулинов Моноклональные тяжелые цепи иммуноглобулинов Болезнь отложения тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов Интактный парапротеин Пролиферативный гломерулонефрит с отложением моноклональных иммуноглобулинов Интактный парапротеин Иммунотактоидный гломерулонефрит Интактный парапротеин Кристаллическая подоцитопатия, ассоциированная с моноклональной гаммапатией Интактный парапротеин, моноклональные СЛЦ иммуноглобулинов Моноклональный фибриллярный гломерулонефрит Интактный парапротеин, моноклональные СЛЦ иммуноглобулинов С3-гломерулопатия, ассоциированная с моноклональной гаммапатией Интактный парапротеин Тромботическая микроангиопатия ассоциированная с моноклональной гаммапатией Интактный парапротеин Криоглобулинемический гломерулонефрит в рамках криоглобулинемии I или II типов гаммапатии Интактный парапротеин Проксимальная тубулопатия, ассоциированная с легкими цепями Моноклональные СЛЦ иммуноглобулинов Кристаллический гистиоцитоз Интактный парапротеин, моноклональные СЛЦ иммуноглобулинов Тубулоинтерстициальный нефрит, ассоциированный с моноклональной гаммапатией Моноклональные СЛЦ иммуноглобулинов Помимо почек при некоторых вариантах МГПЗ в патологический процесс могут вовлекаться и другие внутренние органы. Системность поражения характерна для AL/AH-амилоидоза и болезни отложения легких/тяжелых цепей иммуноглобулинов. [20, 21, 60]. 1.6.2. AL-амилоидоз AL-A – крайне гетерогенное по клиническим проявлениям заболевание с...

У всех пациентов с МГПЗ при первичном приеме рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза. Следует обратить внимание на следующие признаки: периферические отеки, одышка при ходьбе и в покое; артериальное давление количество и цвет мочи При расспросе оценивают также общий статус пациента по шкале ECOG (см. приложение Г1), и коморбидность [58, 78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5).

У пациентов с МГПЗ при осмотре следует обратить особое внимание на признаки поражения почек (например, отеки, артериальная гипертензия), а также симптомы заболеваний системы крови (лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия) [1, 2]: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Всем пациентам с подозрением на МГПЗ при первичном или повторном приеме, для уточнения состояния и выработки адекватной терапевтической тактики рекомендуется выполнить следующие лабораторные исследования: общий (клинический) анализ крови с определением содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследованием уровня ретикулоцитов в крови, исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [78]; общий (клинический) анализ мочи [78]; определение количества белка в суточной моче [78]; анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови (ЛДГ), исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня холестерина в крови [78]; коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбина, активированного частичного тромбопластинового времени, исследованием уровня фибриногена в крови [78]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5). Всем пациентам рекомендуется определить клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации расчетным методом по формулам СКD-EPI для уточнения состояния функции почек и определения необходимости модификации терапии или доз препаратов при наличии почечной недостаточности и/или определения показаний к назначению гемодиализа [78]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5). всем пациентам с болезнью депозитов легких/тяжелых цепей необходимо исключить вовлечение сердца в патологический процесс. [59, 60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5). Всем пациентам с МГПЗ рекомендуется выполнить цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) для подтверждения и формирования диагноза [78] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5). Всем пациентам с МГПЗ рекомендуется выполнить патолого-анатомическое исследование...

Для интерпретации исследований могут применяться технологии искусственного интеллекта (при наличии и адаптированности для диагностики других плазмоклеточных заболеваниях – С90) Всем пациентам при установлении диагноза МГПЗ и плазмоклеточном или лимфоплазмоцитарном клоне рекомендуется выполнить низкодозную КТ всего скелета или позитронную эмиссионную томографию костей, совмещенную с компьютерной томографией всего тела (ПЭТ-КТ) для уточнения поражения костей, выявления костных и экстрамедуллярных плазмоцитом с определением их размеров [78, 81, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5). Всем пациентам с болезнью депозитов легких или тяжелых цепей перед началом терапии для исключения экстраренальных поражений (сердца и печени) рекомендуется выполнить следующие исследования: электрокардиографию [60, 78]; Холтеровское мониторирование сердечного ритма (по показаниям); эхокардиографию (по возможности с применением современных методик тканевой допплерометрии) (по показаниям) [60, 78]; компьютерную томографию органов брюшной полости (по показаниям); Прицельная рентгенография органов грудной клетки ли КТ органов грудной полости (по показаниям); Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5).

Нет. 2.2. AL-амилоидоз Критерии установления диагноз AL-амилоидоза [62, 63]: Наличие белка-амилоида в любой ткани и/или органе, подтвержденное данными гистологического исследования (окрашивание «конго-красным» красителем со специфическим зеленым свечением в поляризованном свете); Доказанная связь амилоида с моноклональной легкой цепью иммуноглобулина (иммуногистохимическое/иммунофлуоресцентное исследование амилоида, протеомный анализ на основе масс-спектрометрии или иммуно-электронной микроскопии амилоида); Поражения органов-мишеней вследствие амилоидоза (почки, печень, сердце, желудочно-кишечный тракт, нервная система, лимфатические узлы и т.д.); 2.2.1. Жалобы и анамнез. У всех пациентов с подозрением на AL-A при первичном приеме рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза. Следует обратить внимание на следующие признаки [83]: слабость, повышенная утомляемость; потеря веса; периферические отеки, одышка при ходьбе и в покое; осиплость голоса; сухость во рту; увеличение размеров языка, дискомфорт при разговоре, жевании; ортостатическая гипотензия; обморочные состояния; боли в мышцах; расстройства стула: диарея или запоры; непроизвольное мочеиспускание, дефекация; желудочно-кишечное кровотечение; нарушение ритма сердца; синдром карпального канала (боль и онемение пальцев рук); инсульт, транзиторные ишемические атаки; парестезии (ощущение онемения, мурашек, жжения стоп); кровотечения из носа, десен, появление спонтанных синяков или гематом; При расспросе оценивают также общий статус пациента по шкале ECOG (см. приложение Г1), и коморбидность [63, 83]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5). 2.2.2. Физикальное обследование. У пациентов с AL-A при осмотре следует обратить особое внимание на следующие признаки [63, 83, 84,]: периорбитальная пурпура; кровоизлияния в кожу и слизистые; макроглоссия; псевдоувеличение мышц; отеки нижних конечностей, генерализованные отеки (анасарка); увеличение размеров печени и селезенки; увеличение лимфатических узлов; изменение ногтей; Методом пальпации, перкуссии, аускультации определяют размеры сердца, наличие шумов, нарушения сердечного ритма; гидроторакс, асцит; отеки нижних конечностей; размеры печени и селезенки; лимфаденопатию; артериальное давление на обеих руках, лежа и сидя; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 2.2.3. Лабораторные...

Специальных методов реабилитации при МГПЗ, AL-A и POEMS синдроме не существует. Реабилитация пациентов с МГПЗ и AL-A должна носить комплексный характер, охватывая медицинские и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Объем медицинской реабилитации разрабатывается индивидуально для каждого пациента врачом-нефрологом и/или врачом-кардиологом и/или врачом-неврологом при участии врача-гематолога и зависит от течения и проявлений заболевания и проведенных вмешательств (ауто-ТГСК, гемодиализ). Кроме того, программа реабилитации должна учитывать социальные и психологические проблемы пациента и требует кроме медицинской помощи обязательного участия социальных работников и психологов. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «гематология», профилю «нефрология», профилю «кардиология», профилю «неврология» обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами в центре амбулаторной помощи либо в первичном терапевтическом, нефрологическом отделении, кардиологическом или неврологическом отделениях. При выявлении у пациента МГПЗ, AL-A или POEMS синдрома врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-нефрологи, врачи-кардиологи, врачи-неврологи, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичный гематологический кабинет, первичное гематологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Врач-гематолог амбулаторного или стационарного звена гематологической помощи организует выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность и стадию заболевания. При невозможности проведения диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с гематологическими заболеваниями для установления диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. При выявлении указанных выше заболеваний в ходе оказания скорой медицинской помощи пациента переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с гематологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно...

7.1. Моноклональная гаммапатия почечного значения Эффективность терапии МГПЗ устанавливают по гематологическому и почечному (органному) ответу [78, 82, 150]. Для достижения почечного ответа, как правило, требуется гематологическая ОхЧР или ПР [151]. Критерии гематологического ответа при МГПЗ, обусловленной СЛЦ иммуноглобулинов, аналогичны критериям, разработанным для AL-амилоидоза [63]. Оценка эффективности терапии по снижению концентрации СЛЦ иммуноглобулинов применяется при следующих вариантах поражения почек: AL-амилоидоз Болезнь отложения легких цепей иммуноглобулинов Проксимальная тубулопатия, ассоциированная с легкими цепями Тубулоинтерстициальный нефрит, ассоциированный с моноклональной гаммапатией Критерии гематологического ответа при МГПЗ, обусловленной интактным парапротеином в сочетании с моноклональными легкими цепями [82]. Полный ответ (сПР): негативные результаты иммунофиксации крови и мочи в сочетании с нормальном отношением СЛЦ Очень хороший частичный ответ (очень хорошая частичная ремиссия) (ОХЧР): М-протеин в сыворотке крови и моче определяется только при иммунофиксации, но не при электрофорезе или отмечается снижение уровня М-протеина в сыворотке на ≥90%, а М-протеина в моче до уровня 650 нг/л или повышение функционального класса сердечной недостаточности (на 2 и более класса при исходном классе по NYHA 3-4). Почечный ответ: снижение суточной протеинурии на 30% от исходного значения или менее 500 мг/сутки при отсутствии прогрессирования почечной недостаточности (снижения СКФ более чем на 25% от исходного значения). Печеночный ответ: снижение содержания щелочной фосфатазы на 50% или уменьшение размеров печени на 2 см по результатам компьютерной томографии. Критерии прогрессирования AL-A: Гематологическая прогрессия Рецидив после полной ремиссии : возобновление секреции парапротеина или нарушение отношения СЛЦ иммуноглобулинов. При этом содержание вовлеченной СЛЦ иммуноглобулинов должно увеличиться в два раза. Прогрессия после частичной ремиссии: повышение на 50% содержания парапротеина сыворотки (более 5 г/л) или повышение на 50% количества белка Бенс-Джонса в моче (более 200 мг/сутки) или повышение вовлеченной СЛЦ иммуноглобулинов на 50% (более 100 мг/л). Клиническая прогрессия Сердце: повышение NT-proBNP на 30% или более чем на 300 нг/л или повышение Т-тропонина более на 33% или снижение фракции выброса на 10%. Почки: повышение суточной...

Критерии оценки качества медицинской помощи при МГПЗ № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Пациенту с МГПЗ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с определением содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование уровня ретикулоцитов в крови С 5 2 Пациенту с МГПЗ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания выполнен общий (клинический) анализ мочи С 5 3 Пациенту с МГПЗ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания выполнен биохимический анализ крови с определением активности лактатдегидрогеназы в крови, исследованием уровня мочевины в крови, исследованием уровня креатинина в крови, исследованием уровня общего белка в крови, исследованием уровня альбумина в крови, определением активности аспартатаминотрансферазы в крови, определением активности аланинаминотрансферазы в крови, определением активности щелочной фосфатазы в крови, исследованием уровня общего кальция в крови уровня калия в крови С 5 4 Пациенту с МГПЗ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания выполнено иммунохимическое исследование крови и мочи, включающее определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации, исследование моноклональности иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации С 5 5 Пациенту при установке диагноза МГПЗ определена СКФ расчетным методом по формуле СКD-EPI С 5 6 Пациенту с МГПЗ выполнено цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма). С 5 7 Пациенту с МГПЗ выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов С 5 10 Пациенту с МГПЗ при первичном приеме выполнена низкодозовая компьютерная томография всех костей скелета или позитронно-эмиссионная компьютерная томография костей, совмещенную с компьютерной томографией всего тела С 5 11 Пациенту, завершившему запланированное лечение по поводу МГПЗ выполнена оценка эффекта лечения согласно...

Рехтина Ирина Германовна – д.м.н., зав. отделением гематологии и химиотерапии плазмоклеточных дискразий ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отела химиотерапии парапротеинемических гемобластозов, член Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга "Национальное гематологическое общество» Менделеева Лариса Павловна – д.м.н., профессор, руководитель управления по научной и образовательной работе, заведующая отделом химиотерапии парапротеинемических гемобластозов ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава РФ, член Наблюдательного совета Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга "Национальное гематологическое общество», член Российского профессионального общества онкогематологов. Соловьев Максим Валерьевич – к.м.н., заведующий отделением гематологии и химиотерапии парапротеинемических гемобластозов с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, старший научный сотрудник отела химиотерапии парапротеинемических гемобластозов ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава РФ, член Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга "Национальное гематологическое общество". Паровичникова Елена Николаевна – д.м.н., генеральный директор ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава РФ, член Наблюдательного совета Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга "Национальное гематологическое общество. Поддубная Ирина Владимировна – д.м.н., профессор, академик РАН, Проректор по лечебной работе и международному сотрудничеству, заведующая кафедрой онкологии и паллиативной медицины имени академика А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава РФ, председатель Российского профессионального общества онкогематологов. Драпкина Оксана Михайловна – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ Терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ, президент Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, вице-президент Российского научного общества терапевтов, член президиума Национального общества атеросклероза, член правления Московского городского научного общества кардиологов, член правления Российского кардиологического общества, член правления Общества специалистов по сердечной недостаточности, член Европейского общества по гипертонии, член...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-гематологи. Врачи-онкологи. Врачи-нефрологи. Методология сбора доказательств Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3; Поиск в электронных базах данных Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составила 10 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А2.1. ‒ А2.3.). В настоящих клинических рекомендациях приведены уровни доказательности рекомендаций в соответствии с проектом методических рекомендаций по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. В соответствие с данным проектом рекомендаций отдельным общепринятым методикам диагностики на основании консенсуса экспертов придан уровень GPP (сложившаяся клиническая практика). Таблица А2.1 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица А2.2 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных,...

Приложение А3.1 Схемы лечения первичных пациентов с МГПЗ VCd-lite [82] #Бортезомиб** 1,3 мг/м 2 1, 8, 15 дни #Циклофосфамид** 300 мг/м 2 внутрь или в/в 1, 8, 15 дни #Дексаметазон** 40 мг внутрь или в/в 1, 8, 15 дни Лечение возобновляется на 29 день (6-8 циклов) VCD [ 82] #Бортезомиб** 1,3 мг/м 2 п/к , дни 1, 4, 8, 11-й дни #Циклофосфамид** 500 мг/м 2 , в/в капельно, дни 1, 8 дни #Дексаметазон** 40 мг в/в или внутрь в 1-м курсе – в 1-4-й и в 9-12 дни, в остальных курсах только в 1-4 дни Или 40 мг в/в или внутрь в 1.8, 15 дни. Лечение возобновляется на 22-й день (6-8 циклов) VMP [78, 82] 1-4-й курсы: #Бортезомиб** 1,3 мг/м 2 п/к, дни 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 и 32-й дни каждого курса #Мелфалан** 9 мг/м 2 внутрь, дни 1-4-й #Преднизолон** 60 мг/м 2 внутрь, дни 1-4-й Перерыв между курсами – 10 дней. 5-9-й курсы: #Бортезомиб** 1,3 мг/м 2 п/к или в/в, дни 1, 8, 22 и 29-й дни каждого курса #Мелфалан** 9 мг/м 2 внутрь, дни 1-4-й #Преднизолон** 60 мг/м 2 внутрь, дни 1-4-й Перерыв между курсами 14 дней. Лечение включает 9 циклов терапии. Dara-VMP [82] #Даратумумаб** 16 мг/кг в/в или 1800 п/к –1 раз в неделю в 1-6-ю недели (всего 6 доз) - 1 раз в 3 недели в 7-4-ю недели (всего 16 доз) - 1 раз в 4 недели с 55-й недели до прогрессии #Бортезомиб** 1,3 мг/м 2 п/к - 2 раза в неделю на 1, 2, 4 и 5-й неделях первого шестинедельного цикла (цикл 1, 8 доз) - далее 1 раз в неделю на 1, 2, 4 и 5-й неделях следующие 8 шестинедельных циклов (циклы 2-9, 4 дозы на цикл) #Мелфалан** 9 мг/м 2 и преднизолон** 60 мг/м 2 внутрь в дни 1-4-й 9 шестинедельных циклов (циклы 1-9) Dara-Rd [82] #Даратумумаб** 16 мг/кг в/в или 1800 мг п/к 1 раз в неделю в 1-8-ю недели (всего 8 доз), -1 раз в 2 недели в 9-24-ю недели (всего 8 доз), 1 раз в 4 недели с 25-й недели. # Леналидомид** по 25 мг внутрь в дни 1-21-й повторяющихся 4-недельных циклов #Дексаметазон** по 20-40 мг 1 раз в неделю Общая длительность терапии 1 год. Rd [82] #Леналидомид** 5-25 мг внутрь, дни 1-21-й #Дексаметазон** 20-40 мг внутрь, дни 1, 8, 15, 21 дни Лечение возобновляется на 29-й день (12 циклов). Схемы лечения МГПЗ с лимфоплазмоцитарным клоном [78, 81] RitVd [78, 81] #Ритуксимаб** 375 мг/м 2 в/в 11-й день или #Ритуксимаб** 375 мг/м 2 в/в 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к 11-й день #Бортезомиб** 1,3 мг/м 2 п/к 1, 4, 8, 11 дни #Дексаметазон** 20 мг внутрь или в/в 1, 4, 8, 11 дни Лечение возобновляется на 22-й день (первые 4...

Алгоритм диагностики МГПЗ Алгоритм диагностики AL-амилоидоза Алгоритм диагностики POEMS синдрома Алгоритм лечения МГПЗ Алгоритм лечения AL-A Алгоритм лечения POEMS синдрома

Причиной развития МГПЗ, AL-A, POEMS синдрома являются опухолевые клетки в костном мозге, которые вырабатывают моноклональный белок или цитокины, повреждающие внутренние органы. Современные инновационные лекарственные препараты и трансплантационные методики позволяют достигнуть стойкой ремиссии и в большинстве случаев остановить заболевание. Ремиссия – это состояние, при котором минимизировано число опухолевых клеток и вырабатываемого ими белка. Современные лечебные мероприятия, включающие препараты биологического механизма действия, традиционные химиотерапевтические препараты могут обеспечивать длительный контроль за опухолевым процессом, сохраняя качество жизни пациентов. Лечение занимает длительное время. Первичная терапия в большинстве случаев начинается в стационарных условиях. При хорошей переносимости лечения, отсутствии тяжелых осложнений продолжение лечения возможно в условиях дневного стационара и даже домашних условиях. Однако хорошо известно, что лекарственные препараты обладают побочными эффектами. В связи с этим пациенты должны сразу сообщать лечащему врачу обо всех нежелательных явлениях, возникающих на фоне лечения.

Приложение Г1.1. Шкала оценки общего состояния пациента ECOG Клиническая оценка общего состояния пациента с МГПЗ проводится по шкале, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group) [154]. Оригинальное название: The ECOG Scale of Performance Status Источник: Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group // Am. J. Clin. Oncol. 1982. Vol. 5, № 6. P. 649–65 [154].. Тип: шкала оценки Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента Содержание и интерпретация: Статус (баллы) Описание общего состояния пациента 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени проводит активно – в вертикальном положении. 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели 5 Пациент мертв Приложение Г1.2. Общие терминологические критерии для обозначения нежелательных явлений (CTCAE) Оценка выраженности отеков при POEMS синдроме проводится по критериям шкалы нежелательных явлений, разработанных в Национальном институте здоровья и Национальном институте рака Министерства здравоохранения и социальных служб [155]. Оригинальное название: Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Источник: US National Cancer Institute. Patient-Reported Outcomes version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events (PRO-CTCAETM). V6. https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm#ctc_50Oken M.M. et al. [155]. Тип: шкала оценки Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента Содержание и интерпретация: Степень 1 (легкая степень). Бессимптомные или слабо выраженные симптомы. Показано только наблюдение (клиническое или лабораторное/инструментальное). Лечение не показано. Степень 2 (умеренная степень). Снижение ежедневной активности, соответствующее возрасту (приготовление пищи, покупка продуктов или одежды, пользование телефоном, управление денежными средствами). Показано минимальное, местное или неинвазивное вмешательство. Степень 3...