Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов

Галогенопроизводные углеводородов (ГУВ) – это производные алифатических и ароматических углеводородов, в молекулах которых один или несколько атомов водорода замещены на атомы галогенов (фтор, хлор, бром). Алифатические углеводороды – ациклические углеводороды линейного или разветвлённого строения, содержащие только простые связи и образующие гомологический ряд с общей формулой CₙH₂ₙ₊₂. (алканы или парафины) или одну двойную связь между атомами углерода, образующие гомологический ряд с общей формулой CₙH₂ₙ. (алкены или этиленовые углеводороды). Ароматические углеводороды – циклические углеводороды, имеющие в своём составе ароматическую систему – бензол и его гомологи (метилбензол или толуол, диметилбензол или ксилол и др.) или его производные с ненасыщенными боковыми цепями (стирол или винилбензил и др.). Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. Сниффинг – разновидность токсикомании, характеризующаяся достижением эйфорического опьянения (одурманивания) путем ингаляции паров летучих веществ. Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и (или) экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до семи суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Фреоны (хладоны) – химическое название группы галогенсодержащих производных насыщенных углеводородов (главным образом метана и этана), применяемых в качестве хладагентов, пропеллентов, вспенивателей, растворителей, в которых атом водорода чаще всего заменён фтором, хлором, бромом или (реже) йодом. Летальный синтез – процесс образования высокотоксичных соединений из нетоксичных или малотоксичных веществ в ходе биотрансформации, приводящий к интоксикации организма.

Хлорированные углеводороды в обычных условиях – бесцветные жидкости с характерным запахом. Пары хлорированных углеводородов тяжелее воздуха и могут накапливаться в закрытых и плохо проветриваемых помещениях, что увеличивает риск развития ингаляционных отравлений. Острые отравления наблюдаются при их поступлении в организм ингаляционным путем, через кожу и ЖКТ. Вероятны так называемые острые ингаляционные отравления. Токсическое действие проявляется расстройствами со стороны внутренних органов с преобладанием гепато-, нефро- и нейротоксичности. Местное действие хлорированных углеводородов связано с развитием острых дерматитов (экзем и язвенно-некротических процессов). Гепатотоксичноть хлорированных углеводородов проявляется цитотоксическими (некроз, стеатоз, фиброз, канцерогеез) и холестатическими (нарушение секреции желчи) нарушениями. Поражения почек при отравлении хлорированными углеводородами, в основном, вторичны [3, 13, 27]. Хлорфторуглероды – органические соединения, состоящие исключительно из атомов углерода, хлора и фтора (CFCl). Различают низшие ‑ низкокипящие органические соединения на основе метанового, этанового и пропанового рядов, а также высшие хлорфторуглероды, являющиеся высокомолекулярными соединениями. Многие хлорфторуглероды широко используют в качестве хладагентов, пропеллентов (в аэрозольных приложениях) и растворителей. Их применяют в качестве хладагентов, пропеллентов, вспенивателей, растворителей. Кроме атомов фтора и хлора хторфторуглероды могут содержать атомы брома. Распадаются при нагревании в смеси с воздухом с образованием галоген-водородов и фосгенов. Обычно имеют низкий уровень токсичности [15, 69]. В высоких дозах поражают сердечно-сосудистую и нервную системы, вызывают развитие спазмов сосудов и нарушение микроциркуляции крови. Поражают печень, а вследствие развития отравления и почки. Разрушают лёгочные мембраны, особенно при наличии примесей органических растворителей и четырёххлористого углерода — развиваются эмфиземы и рубцевание. Летальные исходы могут быть вызваны сочетанием прямой токсичности с гипоксемической асфиксией, обусловленной насыщением атмосферы фреоном замкнутой среды, в которой произошла интоксикация [69]. При случайном пероральном приеме отмечают некроз и множественные перфорации желудка [62]. Метилбромид – чрезвычайно опасный токсикант судорожно-паралитического действия и аварийно-опасное химическое вещество. Основными путями поступления вещества в организм человека являются органы дыхания и кожные покровы, поскольку чаще всего он применяется в газообразном виде. Чрезвычайно токсичен для человека, но умеренно токсичен для экспериментальных животных (крыс, мышей и собак) [33]. Оказывает раздражающее действие на кожу и слизистые оболочки и способен всасываться через них. При этом его токсическое действие может усиливаться. Обладает высокой нейротоксичностью. Винилхлорид – нейротропный яд, поражающий стволовые структуры мозга [65] Вызывает поражение ЦНС, периферических нервов, системное поражение соединительной ткани и кровеносных сосудов, репродуктивной функции. Обладает иммунотоксическим действием. При хроническом воздействии вызывает канцерогенный, мутагенный и тератогенный эффекты. Оказывает на людей преимущественно ингаляционное действие, при этом его опасная концентрация в воздухе (10 ppm) ниже предела его обнаружения человеком посредством обоняния (300 ppm) [66]....

Галогенпроизводные углеводородов – класс высоко реакционноспособных химических соединений, способных вызывать развитие острых и хронических отравлений при различных путях поступления. Интоксикация ГУВ может происходить при: возникновении аварийных ситуаций на химически-опасных объектах, использующих ГУВ в качестве исходных и промежуточных компонентов органического синтеза, в том числе, при совершении диверсионных атак, с формированием очагов химического поражения; нарушении правил техники безопасности при работе с этими веществами в промышленных и бытовых условиях; целенаправленном применении ГУВ для получения эйфорического состояния, совершения суицидальных попыток; совершении террористических актов с использованием данных веществ; возникновении аварий на объектах, использующих ГУВ в системах объёмного пожаротушения, а также, при срабатывании данных систем [7, 8, 39, 42, 46]. Риск отравления ГУВ повышен у лиц, контактирующих с данными токсикантами на производстве (ингаляционные и перкутанные отравления); детей (случайные пероральные отравления в бытовых условиях); подростков или молодых людей (вдыхание паров ГУВ для получения состояния наркотического опьянения (сниффинг)) [45, 53] . Согласно гигиеническим нормативам ГН 2.2.5.3532-18 «Предельно допустимые концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны» [9], удельный вес ГУВ в структуре 2495 вредных веществ в воздухе рабочей зоны, требующих строгого гигиенического контроля, составляет около 7% (166 наименований). Из них 67 наименований представляют собой чрезвычайно опасные и высоко опасные соединения. В таблице 1 представлены различные подгруппы ГУВ в воздухе рабочей зоны с указанием класса их опасности. Таблица 1 ‑ Классы опасности и структура вредных галогенпроизводных углеводородов в воздухе рабочей зоны №п\п Наименование группы галогенпроизводных углеводородов Общее коли-чество Удельный вес в структуре токсичных ГУВ, % Класс опасности* 1 2 3 4 1 Хлорпроизводные 86 52 11 41 23 11 2 Фторпроизводные 20 12 1 1 2 16 3 Бромпроизводные 21 13 2 7 9 3 4 Йодпроизводные 4 2 3 1 5 Хлорфторпроизводные 26 15 4 6 16 6 Хлорбромпроизводные 2 1,2 2 7 Хлорбромфторпроизводные 4 2 3 1 8 Бромфторпроизводные 2 1,2 2 9 Йодфторпроизводные 1 1,6 1 ГУВ (всего) 166 100 14 53 48 51 Примечание: * – классы опасности: 1 – чрезвычайно опасные, 2 – высокоопасные, 3 – умеренно опасные, 4 – малоопасные Описаны групповые и массовые отравления ГУВ (бромметил, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, винилхлорид, хлорбензол и др.) при выполнении сельскохозяйственных работ, ликвидации аварий на химически-опасных объектах, очистке технических емкостей, тушении пожаров, утечке отходов, взрыве конденсаторной батареи и т.д. [44]. В настоящее время во многих регионах страны регистрируют стремительное распространение сниффинга (от английского «sniff» – нюхать, вдыхать) – разновидность токсикомании, характеризующейся достижением эйфорического эффекта путем ингаляции паров летучих веществ [54]. В США у молодых людей с целью достижения эйфории распространен прием пара-дихлорбензола, применяемого в быту в качестве освежителя воздуха, дезодорантов и так называемых «нафталиновых шариков от моли», содержащих вместо нафталина пара-дихлорбензол. Токсичность данного ароматического хлорпроизводного углеводорода обусловлена неврологическими нарушениями, формированием токсической лейкоэнцефалопатии и ихтиозиформной эритродермии [4]....

Кодирование диагноза осуществляется в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10). В МКБ-10 Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов имеет код Т53, включающий 9 уточняющих диагнозов. T53 Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов

В клинической практике ориентиром для верификации диагноза и прогнозирования течения заболевания может служить относительная избирательная токсичность ГУВ. В зависимости от характера направленности и степени выраженности токсического эффекта условно можно выделить углеводороды, преимущественно наркотического, раздражающего, гепатотропного или нефротропного действия, Смешанные галогенопроизводные углеводородов менее токсичны, чем хлор- или бромпроизводные, и в основном являются малотоксичными веществами, преимущественно, с наркотическим типом действия. По выявленным различиям избирательной токсичности ГУВ подразделены на четыре основные группы: с выраженным наркотическим действием, гепато- и нефротропным действием (большинство алифатических и ароматических хлорированных углеводородов, метилбромистый, бензотрифторид, трифторхлорэтилен); с выраженным наркотическим эффектом и слабо выраженным гепато- и нефротропным действием (большинство бром- и фторпроизводных и смешанных галогенпроизводных углеводородов); с раздражающим действием на слизистые оболочки глаз, верхних дыхательных путей и легких (тетрафторэтилен); с повреждающим действием на слизистые оболочки, кожу, паренхиматозные органы (гексафторпропилен) [7]. Классификация отравлений ГУВ может проводиться в соответствии с их химической структурой или видом замещенного галогена (хлор-, фтор-, хлор-, бром- и йодпроизводные, а также смешанные производные), во многом определяющего токсичность соединения (Таблица 2) [48]. Таблица 2 ‑ Показатели токсичности отдельных групп ГУВ по данным Федерального регистра потенциально опасных химических и биологических веществ Наименование ГУВ (рубрика МКБ-10). Класс опасности Химическая формула, агрегатное состояние (горючесть) Кумулятив-ность Наиболее поражаемые органы и системы Раздражающее действие на кожу/глаза Кожно-резорбтивное действие Алифатические хлорпроизводные углеводородов Четырех-хлористый углерод (Т53.0). Второй CCl 4 , жидкость (негорючая) умеренная центральная и периферическая нервная система, дыхательная система, сердечно-сосудистая системы, печень, почки, система крови да/да да Хлороформ (Т53.1). Второй CHCl 3 , жидкость (негорючая) умеренная центральная и периферическая нервная система, дыхательная система, сердечно-сосудистая системы, печень, почки, система крови да/да да Трихлорэтилен (Т53.2). Второй C 2 HCl 3 , жидкость (трудногорючая) умеренная...

Критерии установления диагноза: Диагностические критерии отравления ГУВ основаны на данных анамнеза, клинической картины и химико-токсикологического исследования. При оказании помощи в стационаре клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза и клинической картины интоксикации, дополняется проведением химико-токсикологического, клинико-биохимического исследования, инструментальных методов обследования.

3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением ГУВ при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [8, 38, 49]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий . Начиная с догоспитального этапа основные мероприятия должны быть направлены на поддержание адекватной легочной вентиляции, восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Следует начинать всем пациентам лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью ротоглоточных воздуховодов, многоразового использования, ларингеальной трубки для аспирации, ларингеальной маски армированной, многоразового использования, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии, трубки медицинские трахеопищеводные в вариантах исполнения [8, 23, 45, 49]. Рекомендовано всем пострадавшим с перкутанным поступлением ГУВ проведение частичной санитарной обработки, направленной на удаление с кожных покровов невсосавшегося токсиканта [7, 8, 18]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. При попадании ГУВ на кожу их удаление является одним из первоочередных шагов, особенно если речь идет о высокотоксичных соединениях. Просто водой смыть их в большинстве случаев сложно, но если быстро вымыть кожу водой с мылом, этого может быть достаточно [7, 23]. 3.2. Оказание специализированной медицинской помощи Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением ГУВ проведение промывания желудка [7, 8, 22, 23]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий . Для удаления невсосавшегося токсиканта проводят промывание желудка. Нарушение сознания и судоржный синдром любого генеза – показания для проведения зондового промывания желудка [7, 23]. Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением ГУВ нормализовать дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [8, 28, 38]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий . Восстановление адекватной легочной вентиляции проводят в зависимости от форм нарушения дыхания. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания рекомендовано проведение...

АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ГГТФ – гамма-глютамилтрансфераза ГЖХ – газожидкостная хроматография ГУВ – гулогенированные углеводородов ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких КОС – кислотно-основное состояние ЛДГ – лактатдегидрогеназа МРТ – магнито-резонансная томография ОПН – острая почечная недостаточность ПХД – полихлорированные бифенилы УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ФБС – фибробронхоскопия ХУВ – хлорированные углеводороды ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиография ЭТШ – экзотоксический шок ЭхоЭГ – эхоэнцефалография головного мозга ЭЭГ – электроэнцефалография СКТ – спиральная компьютерная томография

За последнее десятилетие отмечена выраженная тенденция к снижению показателей госпитализации и смертности населения в результате токсического воздействия ГУВ, однако риски их развития остаются высокими и ежегодно регистрируют случаи острых отравлений ГУВ, в том числе и летальные. Так, острые отравления людей 1,2-дихлорэтаном, несмотря на значительное снижение их доли в общей структуре отравлений, продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной клинической токсикологии в связи с тяжелым течением отравления и высокой летальностью [14, 34]. ГУВ входят в состав ряда лекарственных, алкилирующих и дезинфицирующих средств, хладагентов, моющих и чистящих средств, монтажных материалов, герметиков, жидких гвоздей, различных клеев, лакокрасочных изделий, растворителей, гидроизоляционных материалов (фторуглероды и смешанные ГУВ, трихлорметан, винилхлорид, хлоропен, дихлорэтан и др.). Их широкое применение в повседневной деятельности увеличивает риски развития острых отравлений не только у взрослого, но и детского населения [10, 12]. За период 2016-2020 гг. в информационно-консультативном токсикологическом отделении ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины им. Ю.М. Лопухина ФМБА России» зарегистрированы 58 случаев обращений из Москвы за консультативной поддержкой по вопросам диагностики и тактики лечения отравлений ГУВ. В восьми случаях отмечено производственное воздействие (в том числе массовое воздействие клея «Момент» на 31 работника); в девяти – преднамеренное отравление (8 случаев – «сниффинг» и 1 случай – совершение суицидальной попытки); 41 случай – бытовое отравление (из них 10 пострадавших – дети). Двадцать пять случаев связаны с воздействием клея «Момент», 17 случаев – фреонов, 4 случая – клея БФ, 3 случая– мастики гидроизоляционной, 2 случая – перхлорэтилена и по 1 случаю – тетрахлорметана, хлорэтана, хлороформа, хлорэтилена, хлорбензола, дихлорбензола, хлорированного углеводорода неустановленного, жидких гвоздей [43]. По данным отраслевой статистической отчетности 26 токсикологических центров (отделений) Российской Федерации в 2023 г. с острыми отравлениями ГУВ были госпитализированы 119 пациентов. Из них трое – с отравлением дихлорэтаном, двое – четыреххлористым углеродом, трое – дихлорметаном, а также фреонами, клеем и другими не уточненными в отчетах соединениями. В трёх случаях зарегистрированы летальные...

ГУВ в основном могут проникать в организм через верхние дыхательные пути, неповрежденную кожу и реже через ЖКТ (при случайном или преднамеренном приеме). Клинические проявления острого перорального, ингаляционного и перкутанного отравления ГУВ сходны, но при ингаляционном и перкутанном пути поступления развиваются медленнее и могут быть не диагностированы в течение длительного времени [45]. При благополучном исходе отравлений выздоровление, как правило, медленное, нередко отмечают отдаленные последствия и осложнения (неврологические нарушения, астеновегетативный синдром, гепатиты, нефропатия, дерматиты и др.) [7]. Кожа, слизистые оболочки глаз и дыхательных путей При попадании ГУВ на кожу возникают зуд, жжение и покраснение пораженного места. Возможны повышенная потливость и контактный дерматит с развитием волдырей, эритемы и пузырей, которые могут перейти в ожоги II и III степени. На слизистых оболочках глаза – явления конъюктивита, а при высоких концентрациях – некроз роговицы; на слизистых оболочках дыхательных путей – катаральное воспаление, обусловливающее развитие острого ларингита, фаринготрахеита, бронхита, бронхиолита, в тяжелых случаях – отек легких. Кожные поражения ГУВ проявляются в виде зуда, жжения и гиперемии, ожогов, обморожений. Возможны аллергический васкулит, развитие синдрома Лайела, контактный дерматит и пузыри, которые могут перейти в ожоги II и III степени, некроз Описаны ихтиозиформные высыпания, вызванные воздействием парадихлорбензола [8]. Ранние клинические проявления ожогов и обморожения часто не отражают действительную глубину травмы и могут обманчиво показаться доброкачественными или ошибочно диагностированы как аллергическая реакция [57]. Латентный период проявления химического ожога длится несколько часов. В приведённом случае развития химического ожога после попадания струи бромметила из баллончика на ноги работника, одетого в комбинезон и обувь с защитой от химического воздействия, первые клинические признаки (небольшая отечность, покалывание в ногах) были отмечены через 8 час. Далее в течение нескольких часов выявили болевой синдром, развитие ожога до 1% общей поверхности тела (левая нога) с постепенным прогрессированием до 13% (ноги, левая ягодица и задняя поверхность бедра) [68]. Нередко угроза перкутанного поражения ГУВ (хлороформ, метил бромистый, метил йодистый и др.) бывает недооценена, и нахождение пострадавшего в...

Диагностика острого отравления проводится комплексно, учитывая ведущие синдромы и симптомы, отмеченные у пострадавшего. Рекомендуется , всем пострадавшим с острым отравлением ГУВ оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи. Указанные медицинские работники осуществляют подробный сбор анамнеза и жалоб у пострадавших с подозрением на отравление ГУВ [17, 18, 20, 30]. УДД – 5, УУР – С Рекомендуется при поступлении в стационар всем пациентам с острым отравлением ГУВ прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога первичный – и (или) осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный (не позднее 10 минут от момента поступления в стационар) [18, 31, 35, 37, 39]. УДД – 5, УУР – С Комментарий. Диагностика острого отравления проводится комплексно, учитывая ведущие синдромы и симптомы, отмеченные у пострадавшего. Алиментарное поступление ГУВ приводит к раздражению слизистой ЖКТ, тошноте, рвоте, диарее. Ингаляционное поступление сопровождается поражением дыхательной системы, проявляющимся кашлем, одышкой, цианозом и хрипами в легких (бывают бессимптомные формы отравления). Возможны осложнения – пневматоцеле, пневмоторакс, плевральный выпот и пневмония. В первые сутки часто наблюдают лихорадку и лейкоцитоз. Неврологические симптомы включают беспокойство, оглушенность, сонливость, кому. При сохраненном сознании жалобы характерны для воздействия веществ наркотического и раздражающего действия: слабость, головокружение, головная боль, боль в эпигастральной области, тошнота, рвота. Анамнез должен быть направлен на выяснение следующих данных: вид токсичного вещества (какое конкретно вещество), доза, время приема токсиканта и путь его поступления в организм. Помимо этого, целесообразно выяснить некоторые данные анамнеза жизни: перенесенные заболевания, травмы, вредные привычки. Чаще всего, анамнез удаётся собрать только после восстановления сознания пациента, поскольку часто отравления ГУВ вызывают коматозное состояние. Пострадавшие, как правило, доставляются бригадами скорой медицинской помощи из общественных мест, улицы по вызову случайных...

Рекомендуется всем пострадавшим с острым отравлением ГУВ с целью подтверждения диагноза, проведение общего осмотра по системам и органам последовательно (Приложение Г2) [5, 7, 27]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется оценить состояния неврологического статуса с целью подтверждения диагноза [24, 26, 51]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, заторможенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы (Приложение Г1) – оценить ее глубину, наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков») [24, 26, 51, 65]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется оценить состояние дыхания и сердечно-сосудистой системы: адекватность, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативную картину. Симптомы выраженного раздражающего действия большинства хлор- и бромпризводных алифатических углеводородов (чувство царапания в горле, насморк, затруднение дыхания, катаральное воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, боли по ходу воздухоносных путей; гипертермия до 38-39 °С, отек слизистых оболочек рта и глотки, спазм голосовой щели, асфиксия, синкопе и др.) необходимо дифференцировать от симптомов острых респираторных вирусных инфекций, гриппа, ангины и других инфекционных заболеваний, раздражающего действия других химических веществ [6, 8, 17, 23]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется с целью выявления или исключения травматических повреждений обратить внимание на наличие (отсутствие) повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы с целью подтверждения или исключения травматической патологии [8, 17, 38]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется с целью выявления или исключения сочетанного отравления обратить внимание на наличие (отсутствие) в выдыхаемом воздухе запаха, характерного для этанола [29, 38, 45]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Первоначальная оценка общего состояния пациентов должна быть всесторонней и включать проведение физического обследования для оценки тяжести отравления и определение наличия и степени выраженности уже имеющихся или грозящих развиться в ближайшее время нарушений жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения и др.), способных...

Лабораторные и инструментальные исследования при отравлениях ГУВ должны основываться на данных об токсиканте, о пути его попадания в организм и возможно более точной оценке количества. Рекомендовано всем пациентам с целью дифференциальной диагностики угнетения сознания определение концентрации этанола в крови методом газовой хроматографии (A09.05.036.008) и количественное определение этанола в моче методом газовой хроматографии (A09.28.059.004, не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар) [18, 45, 47, 49]. Комментарий. Исследование наличия и уровня этилового алкоголя в крови и в моче проводят для дифференциальной диагностики состояния опьянения от прочих заболеваний ЦНС. Исследование крови и мочи на этиловый алкоголь выполняют методом газо-жидкостной хроматографии, обеспечивающим высокую точность (чувствительность 0,005 г/л этанола) и специфичность исследования [18, 38, 45, 47]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано проводить химико-токсикологическое исследование для диагностики отравления четыреххлористым углеродом используя метод газожидкостной хроматографии [8, 21, 29, 42]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Измерять концентрации в крови отдельных углеводородов либо нет возможности, либо занимает слишком много времени, чтобы иметь практическую пользу при лечении. Диагностика при отравлениях четыреххлористым углеродом осуществляется методом газожидкостной хроматографии. Рекомендовано выполнение всем пациентам для дифференциальной диагностики отравления ГУВ общего (клинического) анализа крови (B03.016.002), мочи (B03.016.006), анализа крови биохимического общетерапевтического (B03.016.004, исследование уровня общего билирубина, связанного (конъюгированного) билирубина, общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина в крови) не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар (не менее 2 раз за период госпитализации) [8, 22, 45, 49]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано выполнение всем пациентам для дифференциальной диагностики отравления ГУВ определение кислотно-основного состояния и газов крови (не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар, B03.016.011), исследование уровня натрия (A09.05.030) и калия (A09.05.031) в крови, исследование уровня общего кальция в крови (A09.05.032), исследование уровня хлоридов в крови (A09.05.034), Определение активности аланинаминотрансферазы в крови (A09.05.042), определение активности аспартатаминотрансферазы в...

Рекомендовано проведение рентгенографии лёгких (A06.09.007) и регистрации электрокардиограммы (A05.10.006) для определения признаков хронической сердечной недостаточности (не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар) [18, 19, 23]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Немедленное рентгенологическое исследование показано в случае тяжелых отравлений. Высокую прогностическую ценность имеет рентгенография лёгких (А06.09.007.001) выполненная не позднее 2-х часов от поступления в стационар. Регистрацию электрокардиограммы (А05.10.006) выполняют при наличии признаков кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности. Дополнительные инструментальные методы диагностики рекомендовано проводить однократно с целью выявления травмы, сопутствующей патологии или возможного осложнения (ультразвуковое исследование (ЭХО-скопия) головного мозга, компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга, УЗИ органов брюшной полости, почек, поджелудочной железы, бронхоскопия) [18, 19, 23, 50]. Рекомендовано постоянное наблюдение за деятельностью сердца, дыханием и температурой тела [19, 22]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий . Постоянный мониторинг витальных функций является обязательным особенно у пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии [7, 28, 45].

Рекомендовано на этапе первичной медико-санитарной помощи исключение заболевания или состояния, вызвавшего кому на фоне алкогольного опьянения [45, 47, 49]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий . Дифференциальную диагностику угнетения сознания следует проводить с черепно-мозговой травмой, острым нарушением мозгового кровообращения; гипогликемической комой; инфекционными заболеваниями (менингит, энцефалит и др.); печеночной и уремической комой; комой при эндокринологических заболеваниях; тяжелыми энцефалопатиями при водно-электролитных и метаболических нарушениях [29, 38, 45, 47]. Рекомендовано на этапе специализированной медицинской помощи проведение химико-токсикологического исследования [8, 21, 23]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий . В стационаре при отсутствии положительной динамики рекомендовано более углубленное исследование, в том числе химико-токсикологическое с целью исключения сочетанного приема каких-либо психотропных средств или другого соматического, или инфекционного заболевания. Частота и кратность диагностических обследований больного зависит от степени тяжести отравления. При легкой степени отравления частота назначения биохимических и химико-токсикологических исследований составляет по показаниям 2-3 раза за период лечения, при средней степени и тяжелой степени отравления от 3 и более обследований в зависимости от динамики показателей, состояния больного и наличия осложнений [8, 21, 23, 38]. Наличие тяжелых повреждений, стойкой очаговой неврологической симптоматики, затяжное течение комы, отсутствие положительной динамики на проводимое лечение свидетельствует в пользу черепно-мозговой травмы и является основанием для углубленного обследования с использованием рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях (A06.03.005), ЭхоЭГ, электроэнцефалография (A05.23.001), спинномозговой пункции (A11.23.001) [8, 23, 29, 51]. Рекомендовано выполнение осмотра профильных специалистов по показаниям: прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга, врача-невролога, врача-инфекциониста, врача-кардиолога, врача-алерголога-иммунолога, врача-офтальмолога, врача-пульмонолога, врача-хирурга, врача-терапевта, врача-психиатра-нарколога [8, 22, 24, 30]. УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано всем пациентам с острым отравлением ГУВ при наличии неврологических и (или) психических расстройств, нарушении функции печени и почек проведение реабилитации в стационаре, оказывающий медицинскую помощь при отравлении [8, 38, 45]. УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением осложнившимся пневмонией выполнение антибактериальной, симптоматической терапии, физиотерапии, в т.ч. физио-химиогемотерапии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легких [7, 8, 18, 27]. УДД – 5, УУР – С.

6.1. Показания к госпитализации При отравлении ГУВ целесообразно госпитализировать больных в специализированный центр лечения острых отравлений. При отсутствии центра лечения острых отравлений больных с тяжелой интоксикацией и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии с последующим переводом при стабилизации состояния в терапевтическое отделение. 6.2. Показания к выписке пациента из стационара Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводят до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляют проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений. Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Средний срок лечения в стационаре: легкая степень тяжести – 1-2 койко-дня; средней степени тяжести – 3-5 койко-дней; тяжелой степени без осложнений –7-14 койко-дней; тяжелой степени (с осложнениями: пневмония, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность) – 14-24 койко-дней.

Факторы влияющие на исход заболевания: Ингаляционные и перкутанные токсические воздействия ГУВ, как правило, приводят к более медленному по сравнению с пероральным приемом развитию клинических проявлений отравления и соответственно более длительному латентному периоду интоксикации, что способствует позднему обращению пострадавших за медицинской помощью и во многом определяет исход заболевания. Прием алкоголя способствует более тяжелому течению ингаляционных отравлений. Симптомы выраженного раздражающего действия большинства хлор- и бромпризводных алифатических углеводородов (чувство царапания в горле, насморк, затруднение дыхания, катаральное воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, боли по ходу воздухоносных путей, возможны гипертермия до 38-39 °С, отек слизистых оболочек рта и глотки) в первые дни отравления не всегда позволяют своевременно поставить правильный диагноз и определить тактику и место лечения. Большинство ГУВ относят к горючим, легко воспламеняющимся и пожаро-взрывоопасным веществам. При термическом разложении малотоксичных ГУВ могут образовываться высокотоксичные вещества пульмонотоксического действия (галогены, галогенводороды, фосген, перфторизобутилен и др.). Лиц, доставленных из очага пожара (особенно при возгорании материалов, содержащих ГУВ) или взрыва в закрытом помещении, необходимо рассматривать как потенциально отравленных высокотоксичными веществами.

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-токсикологом и (или) врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/Нет 2 Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (B03.016.011) не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар Да/Нет 3 Выполнено исследование уровня глюкозы в крови не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар Да/Нет 4 Выполнено определение концентрации этанола в крови методом газовой хроматографии (A09.05.036.008) не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар Да/Нет 5 Выполнено количественное определение этанола в моче методом газовой хроматографии (A09.28.059.004) не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар Да/Нет 6 Выполнена регистрация электрокардиограммы (A05.10.006) не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар Да/Нет 7 Выполнена рентгенографии лёгких (A06.09.007) не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар Да/Нет 8 Выполнен общий (клинический) анализ крови (B03.016.002) Да/Нет 9 Выполнен общий (клинический) анализ мочи (B03.016.006) Да/Нет 10 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (B03.016.004, исследование уровня общего билирубина, связанного (конъюгированного) билирубина, общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина) не менее 2 раз за период госпитализации Да/Нет 11 Выполнена консультация врачом-психиатром-наркологом Да/Нет 12 Проведена коррекция водно-электролитных нарушений Да/Нет 13 Выполнено зондовое промывание желудка и (или) кишечный лаваж Да/Нет 14 Выполнено введение лекарственных препаратов янтарной кислоты (B05BB/N07XX) для парентерального введения Да/Нет

Яцинюк Борис Борисович – главный токсиколог Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, к.м.н., доцент, врач-анестезиолог-реаниматолог палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница». Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., главный внештатный специалист-токсиколог СЗФО, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Батоцыренов Баир Васильевич – д.м.н., главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Шикалова Ирина Анатольевна – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Альянов Александр Леонидович – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой общей хирургии и анестезиологии медицинского института, ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева». Гавриков Павел Павлович – врач-судебно-медицинский эксперт, Ханты-Мансийское межрайонное отделение КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Жидков Вячеслав Александрович – заведующий палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница». Косарев Алексей Николаевич – к.м.н., врач-анестезиолог-реаниматолог палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница». Барац Екатерина Алексеевна – врач-анестезиолог-реаниматолог палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница». Толкач Павел Геннадьевич – доктор медицинских наук, врач-токсиколог первой категории, заместитель начальника кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии. Шилов Юрий Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры военной токсикологии и медицинской...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-гастроэнтеролог; врач-инфекционист; врач-иммунолог; врач-кардиолог; врач клинической лабораторной диагностики; врач-невролог; врач-нейрохирург; врач общей практики (семейный врач); врач-оториноларинголог; врач-офтальмолог врач скорой медицинской помощи; врач судебно-медицинский эксперт; врач-терапевт; врач-терапевт участковый; врач-токсиколог; врач-трансфузиолог; врач функциональной диагностики; врач-хирург; врач-эндоскопист; врач – психиатр-нарколог; врач рентгенолог; фельдшер скорой медицинской помощи. Методология разработки клинических рекомендаций: Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций: электронные базы данных (MEDLINE, КИПТС “POISON”, версия 3.1, INCHEM IPCS WHO, PubMed, Академия Гугл); консолидированный клинический опыт ведущих специализированных центров по лечению острых отравлений химической этиологии, клинических токсикологов Санкт-Петербурга, Москвы и Екатеринбурга; тематические монографии, учебники, руководства, опубликованные в период 1999-2024 гг. На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Таблица 3, Таблица 4, Таблица 5) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 3 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без...

Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (Т51-Т65) / Всемирная Организация Здравоохранения // Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Том 1 (часть 2) – М.: Медицина, 1995. – С. 337-344. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.01.2006 г. №40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями». Приказ Минздрава России от 20.06.2013 г. №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 25.12.2018 г. №489-ФЗ (в редакции от 11.06.2021) «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 28.10.2020 №1165н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи». Военно-полевая терапия: национальное руководство / под ред. Е. В. Крюкова. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. – 736 с.: ил. – (Серия «Национальные руководства»).

Информация для пациента, поступившего в состоянии нарушенного сознания (оглушение, сопор, кома; нарушение психических функций – делирий, галлюцинации и другие формы нарушений), дается после восстановления сознания и психических функций, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента). При токсическом действии ядов содержащихся в съеденных грибах легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

Приложение Г1. Шкала Глазго [8] Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: https://www.glasgowcomascale.org Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств, относящихся к нарушениям сознания любой этиологии. Содержание: Открывание глаз Речевая реакция (не разговаривающие дети) Речевая реакция Двигательная реакция Произвольное – 4 балла Реакция на голос – 3 балла Реакция на боль – 2 балла Реакция отсутствует – 1 балл Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен – 5 баллов Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная – 4 балла При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет – 3 балла Не успокаивается при плаче, беспокоен – 2 балла Плач и интерактивность отсутствуют – 1 балл Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла Отсутствие речи – 1 балл Выполнение движений по команде – 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов Отдергивание конечностей в ответ на болевое раздражение – 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла Отсутствие движений – 1 балл Ключ: 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Пояснение: Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Сумма трех реакций, варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 баллов (больной в сознании). Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений [72] Название на русском язык Европейская ассоциация токсикологических центров и клинических токсикологов Оригинальное название: The European Association of Clinical Poison Centres and Clinical Toxicologists Poisoning severity score. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Persson H.E., Sjöberg G.K., Haines J.A., Pronczuk de Garbino J. Poisoning...