Камни нижних отделов мочевых путей

Дистанционная цистолитотрипсия (ДУВЛ) – метод экстракорпоральной ударно-волновой дезинтеграции камней мочевого пузыря (код А22.28.010). Открытая цистолитотомия – метод удаления камней мочевого пузыря открытым доступом (код A16.28.024 – цистотомия + код A16.28.017 – удаление камней мочевого пузыря) Трансуретральная контактная цистолитотрипсия – метод дезинтеграции и удаления камней мочевого пузыря через естественные мочевые пути (код A16.28.017.001); Перкутанная цистолитотрипсия – метод чрескожной дезинтеграции и удаления камней мочевого пузыря. (код A16.28.072 (цистостомия) + код A16.28.017 (удаление камней мочевого пузыря) Открытая уретролитотомия – метод удаления камней уретры открытым доступом (код А16.28.035 -–наружная уретротомия + код A16.28.036 – удаление камней уретры). Контактная уретролитотрипсия – метод дезинтеграции и удаления камней уретры через естественные мочевые пути. (код A03.28.002 – уретроскопия + код A16.28.036 – удаление камней уретры) Трансуретральная цистолитотрипсия – метод дезинтеграции и удаления камней мочевого пузыря через естественные мочевые пути. (код A16.28.017.001 – трансуретральная контактная цистолитотрипсия) Дренирование МП – метод восстановления оттока мочи из мочевого пузыря через естественные мочевые пути, либо чрескожно (коды: A16.28.025 – эпицистостомия; A16.28.072 – цистостомия; A11.28.007 – катетеризация мочевого пузыря) Компьютерная томография почек и мочевыводящих путей – метод визуализации мочевыводящих путей, включая почки, мочеточники на всем протяжении, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, с использованием компьютерного томографа: Безконтрастное (нативное): Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (A06.30.005.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин (A06.20.002.001 / A06.21.003.001) С контрастным усилением : Компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (A06.28.009.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием (A06.20.002.002 / A06.21.003.002)

Камни нижних отделов мочевых путей – это форма мочекаменной болезни (МКБ), характеризующаяся наличием конкрементов в полости МП и/или уретры.

Этиология и патогенез камней нижних отделов мочевых путей имеют многофакторный характер и составляют примерно 5% от камней мочевыделительной системы [1]. По этиологии их можно разделить на первичные, вторичные и мигрировавшие. Первичные камни (эндемичные) развиваются при отсутствии сопутствующей патологии мочевыводящих путей, чаще всего у детей, проживающих в регионах с недостатком в рационе животного белка, низким потреблением жидкости и хронической диареей. Камни МП у детей достигают пика заболеваемости в возрасте 3 лет [2]. Вторичные камни МП образуются вследствие патологии мочевыводящих путей, например, инфравезикальной обструкции, нейрогенной дисфункции, бактериурии, инородных тел (в том числе катетера), дивертикулов, после аугментации или деривации мочи. У взрослых основным предрасполагающим фактором является инфравезикальная обструкция, которая обуславливает от 45 до 79% камней МП [1]. Мигрировавшие камни – это, как правило, камни до 1 см, «спустившиеся» из верхних мочевых путей и при невозможности самостоятельного отхождения, являющиеся «ядром» для дальнейшего роста в МП. У пациентов с камнями МП в анамнезе чаще встречается МКБ и выявляются факторы риска образования камней [3]. Внутрипузырный рост предстательной железы является независимым фактором риска образования камней МП у пациентов с ДГПЖ, которым проводится трансуретральная резекция (ТУР) [4]. Другие факторы риска включают пожилой возраст и низкую Qмакс [5]. К настоящему времени плохо изучены метаболические нарушения, которые лежат в основе вторичных камней МП. При анализе 86 пациентов с ДГПЖ частота кальцийсодержащих камней (оксалатных, фосфатных) составила 42%, магний-аммоний-фосфатных – 33%, мочекислых – 14%, а камней смешанного состава – 10% [1]. Чаще всего у пациентов с камнями мочевого пузыря снижен объем диуреза из-за употребления недостаточного количества жидкости [6]. Поскольку у детей инфравезикальная обструкция диагностируется реже, чем у взрослых, камни МП имеют другую этиологию. Основную роль могут играть нарушения биохимического состава мочи, в том числе гипоцитратурия, гипероксалурия и гипокальциурия, а также малый объем мочи [6]. Камни уретры могут быть первичные, которые образуются в уретре de novo, и вторичные или мигрировавшие, попадающие в уретру из верхних мочевыводящих путей или МП. Камни уретры чаще всего локализуются в простатическом отделе, реже – в пенильном и бульбозном. Самостоятельному отхождению камней уретры может препятствовать любая ее патология: стриктура, меатостеноз или доброкачественная гиперплазия предстательной железы [7]. Мигрировавшие камни уретры могут образовываться как в МП [8], так и в ВМП [9] Большая часть камней уретры состоят из оксалата кальция (85%-90%) [10]. Частота камней МП и ВМП у больных с камнями уретры составляет 2% и 18% соответственно [10]. Этиология первичных камней уретры чаще всего связана с обструкцией уретры вследствие стаза мочи в дивертикуле уретры. Наличие инородных тел и ИМП представляют оптимальную среду для формирования камня [11]. При инфекционных камнях чаще всего выделяют Escherichia coli, Proteus spp. и Enterococci [12]. В большинстве случаев они имеют небольшой размер, круглую форму, не содержат ядра и состоят в основном из струвита (магний-аммоний-фосфатные), хотя описаны также кальций-фосфатные и мочекислые камни [13]. Основной причиной образования первичных камней уретры является стриктура...

N21.0 – камни мочевого пузыря N21.1 – камни уретры N21.8 – другие камни в нижних отделах мочевых путей N21.9 – камни в нижних отделах мочевых путей неуточненные

Стратификация камней МП может осуществляться по этиологии и составу. По этиологии камни классифицируются как первичные, вторичные и мигрировавшие (см. Приложение А3) [43]. По составу камни МП разделяются на инфекционные (магний-аммоний-фосфатных в 33% случаев) и неинфекционные (кальций-оксалатные и кальций-фосфатные – 42%, мочекислые – 14%, камни смешанного состава – 10%) [1]. По этиологии можно разделить камни уретры на первичные, которые образуются в уретре de novo, и вторичные или мигрирующие, попадающие в уретры из ВМП или МП. По локализации они делятся на камни передней и задней уретры [10].

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Камни мочевого пузыря Рекомендуется взрослым пациентам с камнями мочевого пузыря, состоящими из мочевой кислоты (кроме уратов натрия или аммония), а также с противопоказаниями к хирургическому лечению, рассмотреть возможность литолитической терапии (описано в КР «Мочекаменная болезнь»).[104,105] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 Комментарии: камни, состоящие из мочевой кислоты, (кроме уратов натрия или аммония), могут быть растворены с помощью перорального приема лекарственных препаратов. Косвенные данные о химическом составе камня можно получить, определив его плотность при выполнении СКТ (не более 600 HU), по рентгеннегативности на обзорной урограмме или определение концентрации водородных ионов (рH-метрии) мочи. Растворение конкремента проводится путем ощелачивания мочи до уровня 6.8-7.2 и осуществляется под контролем pH мочи через равные промежутки времени трижды в течение дня [108]. С целью коррекции рН мочи возможно применение цитратных смесей (калия гидрокарбонат + лимонная кислота + натрия цитрат; цитрат калия + цитрат магния + теобромин и др. комбинации) до достижения уровня рН мочи 6.8-7.2, не превышая при этом суточную рекомендованную дозировку препарата. Терапию цитратными смесями следует назначать на один месяц с последующим выполнением контрольной УЗИ мочевого пузыря для оценки степени ответа на терапию. При фиксации редукции объема камня следует рассмотреть пролонгацию терапии еще на два месяца с последующим выполнением контрольной УЗИ мочевого пузыря для оценки степени ответа на терапию и, в случае необходимости продлением терапии еще на три месяца [104,105]. Во время терапии требуется тщательное наблюдение (см. рекомендации по МКБ). Учитывая невозможность определения химического состава камня мочевого пузыря и риски развития осложнений, не рекомендуется проводить ирригационный хемолиз через уретральный катетер/цистостому [70,71,106]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4 Комментарии: ирригационный хемолиз занимает много времени и может привести к химическому циститу [70,71,106]. 3.1.2 Камни уретры В литературе не опубликовано исследований, посвященных консервативному лечению камней уретры. 3.2 Хирургическое лечение 3.2.1 Показания для хирургического лечения камней мочевого пузыря Показанием для оперативного лечения камней...

В литературе не опубликовано исследований, посвященных сравнению различных методов консервативного, медикаментозного или оперативного лечения взрослых или детей с камнями МП, а также схем наблюдения. Важнейшее значение имеют определение этиологии камней МП и их профилактика. К настоящему времени не опубликовано убедительных данных по диетическим рекомендациям или медикаментозной метафилактике камней МП у взрослых. Оптимальным вариантом являются рекомендации по камням верхних мочевыводящих путей, особенно в случае мигрировавших камней. Если это возможно, необходимо устранять причину образования вторичных камней МП (например, инфравезикальную обструкцию). Необходимость коррекции метаболических факторов не подтверждена. В тех случаях, когда нельзя устранить причину (постоянный катетер, нейрогенная дисфункция МП, состояние после аугментации или деривации мочи), коррекция метаболических нарушений может способствовать снижению риска рецидива. Рекомендуется детям с первичными (эндемическими*) камнями МП для профилактики рецидива соблюдать питьевой режим, смешанную диету с молочными кашами и дополнительно принимать витамины A и B. Кроме того, необходимо проводить коррекцию диареи. Дети старше года должны дополнительно употреблять яйца, мясо и кипяченое коровье молоко [6]. *эндемичными регионами являются страны Африки и Азии Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Опубликованы противоречивые данные по возможной связи камней МП и переходно-клеточного рака [101-103], однако неизвестно, необходимо ли проводить цистоскопию на регулярной основе. 5.1 Диспансерное наблюдение Соответствует общим рекомендация по Мочекаменной болезни (см. клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь»)

ВМП – верхние мочевые пути ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДИ – доверительный интервал ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия ИМП – инфекция мочевых путей КТ – компьютерная томография мг – миллиграмм мм – миллиметр Ммоль – миллимоль МНО – международное нормализованное отношение МКБ – мочекаменная болезнь МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МП – мочевой пузырь НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты РКИ – рандомизированное клиническое исследование УЗИ – ультразвуковое исследование ТУР – трансуретральная резекция AUA – American Urological Association (Американская ассоциация урологов) EAU – European Association of Urology (Европейская ассоциация урологов) HU – единица Хаунсфилда

Камни МП составляют около 5% всех камней мочевыводящих путей [17]. В развитых странах на них приходится 8% летальных исходов, связанных с МКБ [18]. Камни МП выявляются чаще у мужчин, чем у женщин, с соотношением от 10:1 до 4:1 [1,19]. Распределение по возрасту имеет бимодальный характер: первый пик у детей в возрасте 3 лет (в развивающихся странах) [19,20], второй пик в возрасте 60 лет [1]. Первичные камни МП редко рецидивируют после удаления [21]. Камни МП выявляются у 3-4,7% пациентов, которым проводится оперативное лечение ДГПЖ [22,23], 19-39% и 36-67% больных с неполным и полным повреждением спинного мозга соответственно [24] и 2,2% пациентов с постоянным катетером [25]. Частота образования камней МП после формирования гетеротопического кишечного резервуара составляет 0-3% [26,27], ортотопического резервуара из сегмента подвздошной кишки – 0-34% [27–34], а из сегмента сигмовидной кишки – 4-6% [31,35] Встречаемость МКБ у пациентов после трансплантации почки достигает 1-1,8% [17,18]. Хотя в большинстве случаев диагностируют камни почки, также выявляются и камни МП. Риск их образования снижается при использовании рассасывающихся швов для формирования анастомозов [36,37]. Камни уретры составляют 0,3-1% всех случаев МКБ. Обструкция вследствие камня уретры является очень редким вариантом дебюта МКБ [38,39]. В последние несколько десятилетий наблюдается уменьшение встречаемости камней уретры в развитых странах [38,40–42]. Камни уретры намного чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, что связано с короткой длиной уретры у женщин и более высокой скоростью мочеиспускания в подростковом и молодом взрослом возрасте. Первый пик приходится на ранний детский возраст, а второй – на возраст 30-40 лет [10,13]. Камни задней уретры встречаются чаще (до 88% случаев), чем передней [8].

Основными симптомами камней МП являются учащенное мочеиспускание, гематурия (как правило, терминальная), затрудненное мочеиспускание или боль в надлонной области, усиливающиеся в конце акта мочеиспускания [44-46]. Резкие движения и нагрузки могут усугублять симптомы. Другим проявлением может быть острая задержка мочи [47]. Гиперактивность детрузора выявляется у 2/3 мужчин с камнями МП и чаще при камнях размером >4 см. В ряде случаев единственным симптомом камня может быть ИМП [44,48]. Кроме того, камень МП может приводить к недержанию мочи, если вклинивается в суженную шейку МП, препятствуя смыканию наружного сфинктера [49]. У детей симптомы могут также включать втяжение полового члена, затрудненное мочеиспускание, задержку мочи, энурез и пролапс прямой кишки (связанный с натуживанием на фоне спазмов МП). В 10% случаев камни МП протекают бессимптомно и выявляются случайно [2,50]. Симптомы камней уретры зависят от типа и локализация камня. При мигрировавших камнях вначале может развиваться почечная колика, а через 1-2 недели появляться симптомы нижних мочевых путей [13]. Чаще всего наблюдается острая болезненная задержка мочи при резком вклинивании камня. К другим симптомам относят слабую струю мочи, прерывистое мочеиспускание, макрогематурию и затрудненное мочеиспускания. При камнях задней уретры обычно появляется боль в области промежности или прямой кишки, а передней уретры – в зоне головки полового члена. В случае первичных камней уретры или камней дивертикула уретры пациенты отмечают постоянную боль при мочеиспускании, симптомы опорожнения, хроническую тазовую боль или рецидивирующие ИМП. У женщин обычно имеется учащенное мочеиспускание и в редких случаях недержание мочи [12]. В литературе описана каменная дорожка в уретре [51]. При камнях задней уретры физикальное исследование обычно без особенностей, кроме небольшой болезненности предстательной железы, а при локализации в бульбозном или пенильном отделе камни могут пальпироваться в виде плотного образования вдоль уретры. У женщин при пальпации определяется плотное образование по передней стенке влагалища [9,12]. Первичные камни уретры имеют более длительное течение и невыраженные симптомы. Мигрировавшие камни проявляются остро с внезапным появлением симптомов. При сохраненном мочеиспускании или камне дивертикула уретры пациенты обращаются после большого интервала времени [12,52,53]. При позднем...

Критерии установления диагноза : диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при УЗИ мочевого пузыря и КТ. Жалобы при камнях нижних отделов мочевых путей зависят от локализации конкремента. Основными жалобами при камнях МП являются учащенное мочеиспускание, кровь в моче, затрудненное мочеиспускание или боль в надлонной области, усиливающиеся в конце акта мочеиспускания [44-46]. Резкие движения и нагрузки могут усугублять симптомы. Другим проявлением может быть острая задержка мочи [47]. Дети предъявляют жалобы на затрудненное мочеиспускание, задержку мочи и энурез. В 10% случаев камни МП протекают бессимптомно и выявляются случайно [2,50]. При камнях уретры чаще всего наблюдается острая болезненная задержка мочи при резком вклинивании камня. К другим симптомам относят слабую струю мочи, прерывистое мочеиспускание, макрогематурию и затрудненное мочеиспускания. При камнях задней уретры обычно появляется боль в области промежности или прямой кишки, а передней уретры – в зоне головки полового члена. В случае первичных камней уретры или камней дивертикула уретры пациенты отмечают постоянную боль при мочеиспускании, симптомы опорожнения, хроническую тазовую боль или рецидивирующие ИМП. Первичные камни уретры имеют более длительное течение и невыраженные симптомы. Рекомендуется с целью первичной диагностики при сборе анамнеза у взрослых и детей с подозрением на камень МП или уретры проанализировать анамнез [2,17,44-46]. МКБ, включая эпизоды отхождения камней; сопутствующих заболеваний, включая доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ); приема лекарственных препаратов, способствующих развитию МКБ; на предмет операций на органах мочевой системы; воспалительных заболеваний мочевой системы [1,2,4,9,47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется выполнять взрослым и детям с камнями нижних отделов мочевых путей физикальное обследование передней брюшной стенки, промежности, наружных половых органов и периферической нервной системы [9,47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Физикальное исследование наружных половых органов с оценкой состояния периферической нервной системы (включая пальцевое ректальное исследование, оценку перианального тонуса и чувствительности у взрослых) не позволяет диагностировать камни МП, но имеет важное значение для определения состояний, которые могут обуславливать их развитие. Например, меатостеноз, увеличение размеров предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании у взрослых, рубцы после ранее перенесенных операций на половом члене/промежности. При камнях задней уретры физикальное исследование обычно без особенностей, кроме небольшой болезненности предстательной железы, а при локализации в бульбозном или пенильном отделе камни могут пальпироваться в виде плотного образования вдоль уретры. У женщин при пальпации определяется плотное образование по передней стенке [9,12,52,53,55,56].

Рекомендуется взрослым и детям выполнение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови (исследование уровня лейкоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ)) взрослым и детям с камнями нижних мочевых путей с целью определения наличия и выраженности воспалительной реакции [57,58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: результаты вышеуказанных анализов позволяют судить о признаках воспаления (лейкоцитурии, бактериурии, гематурии, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ) [59] . Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня креатинина в крови, мочевой кислоты в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови) взрослым и детям с МКБ с целью уточнения почечной функции и метаболических причин камнеобразования [59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: определение уровня креатинина и калия в крови указывает на наличие почечной недостаточности [60]. Рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева (код B03.016.016) и определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам взрослым и детям с камнями нижних отделов мочевых путей для выявления бактериурии перед выполнением плановой операции с целью профилактики и выбора эффективного метода лечения интра- и послеоперационных инфекционных осложнений [57,61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется выполнять коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови) взрослым и детям с камнями нижних отделов мочевых путей при планировании хирургического лечения с целью оценки рисков и профилактики геморрагических осложнений [57,61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется выполнение анализа минерального состава мочевых камней (код A09.28.018) при помощи достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или...

2.4.1 Камни нижних мочевых путей Рекомендуется при подозрении на камень нижних отделов мочевых путей у взрослых и детей выполнить УЗИ мочевого пузыря либо УЗИ уретры с целью определения локализации и размеров камня [62-64, 110, 111] Уровень убедительности рекомендаций для категории пациентов «взрослые» – А (уровень достоверности доказательств – 2). Уровень убедительности рекомендаций для категории пациентов «дети» – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: чувствительность и специфичность УЗИ МП в выявлении камней составляют 20-83 и 98-100% соответственно [62,63,110,111]. Трансректальное УЗИ позволяет выявить камни заднего отдела уретры, а при УЗИ полового члена линейным датчиком можно диагностировать камни передней уретры [64]. Рекомендуется взрослым и детям с камнями нижних мочевых путей выполнить УЗИ почек с целью исключения камней ВМП [62,67]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется взрослым и детям с камнями нижних мочевых путей выполнить бесконтрастную КТ мочевыводящей системы (Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (A06.30.005.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин (A06.20.002.001 / A06.21.003.001)) с целью исключения камней ВМП [67] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: У ЗИ и КТ позволяют диагностировать камни верхних мочевыводящих путей, учитывая их высокую встречаемость (до 18%) [12]. Рекомендуется при подозрении на камень нижних мочевых путей выполнить уретроцистографию (код A06.28.011 – уретрография восходящая + код A06.28.007 – цистография) с целью выявления возможной стриктуры уретры, склероза шейки МП либо свища уретры [68]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: при уретроцистографии (код A06.28.011 – уретрография восходящая + код A06.28.007 – цистография) камень уретры выглядит в виде дефекта наполнения. Кроме того, метод дает возможность диагностировать стриктуру и свищи уретры, наличие которых может повлиять на тактику лечения. Метод является основой диагностики камней уретры. Рекомендуется выполнить измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию) с определением объема остаточной мочи (за исключением детей до 3-х лет) при камнях нижних мочевых путей с целью исключения сопутствующих...

Рекомендуется перед удалением камней МП у взрослых и детей исключить их вторичный характер (вследствие ДГПЖ, стриктуры уретры, НДНМП и ИМП (диагностика данных состояний описана в соответствующих клинических рекомендациях) [45,60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий: устранение причины формирования камней МП позволяет снизить частоту рецидива (см. приложение A3) [45,60].

Специфическая реабилитация пациентов с камнями МП и уретры после перенесенной операции ввиду отсутствия данных об эффективности не применяется. Необходимо учитывать, что после хирургического устранения инфравезикальной обструкции риск отсроченного кровотечения составляет до 5% в течение первого месяца, в связи с чем рекомендуется избегать в данный период интенсивных физических нагрузок.

Показания для плановой госпитализации : 1) Камни мочевого пузыря, требующие оперативного вмешательства; 2) Камни уретры, требующие оперативного вмешательства; Показания для экстренной госпитализации : 1) Острая задержка мочи; 2) Некупируемый болевой синдром; Показания к выписке пациента из стационара : 1) Восстановление оттока мочи из мочевого пузыря; 2) Отсутствие признаков системного воспаления; 3) Отсутствие риска осложнений. Необходимо подробно информировать пациента с показанием к хирургическому удалению камней МП и уретры обо всех существующих методах лечения и их осложнениях с целью повышения осведомленности и помощи в принятии решения о выборе метода оперативного вмешательства. Современная клиническая практика включает в себя множество вариантов оперативных методик избавления пациентов от камней нижних отделов мочевых путей при возможной их равнозначной эффективности конечного результата. При этом каждый из методов различается по частоте осложнений, времени избавления от камня и степени инвазивности. В ряде случаев выбор метода лечения зависит от предпочтений врача, в результате чего пациент остается неосведомленным о плюсах и минусах того или иного метода, что отрицательно влияет на его приверженность к лечению. Рабочая группа считает необходимым подробно информировать пациента обо всех существующих методах удаления камней нижних отделов мочевых путей и их осложнениях.

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения Выполнено физикальное обследование передней брюшной стенки, промежности, наружных половых органов и периферической нервной системы Да/нет Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены c определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам Да/нет Выполнено УЗИ мочевого пузыря или уретры при подозрении на камень нижних отделов мочевых путей у взрослых и детей Да/нет Выполнено УЗИ почек взрослым и детям с камнями нижних мочевых путей Да/нет Выполнена бесконтрастная КТ мочевыводящей системы (Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (A06.30.005.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин (A06.20.002.001 / A06.21.003.001)) Да/нет Выполнена измерение скорости потока мочи урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи (за исключением детей до 3-х лет) Да/нет Выполнена уретрография восходящая при подозрении на камень нижних мочевых путей (A06.28.011) Да/нет

Руководитель рабочей группы : Мартов Алексей Георгиевич – д.м.н., член-корр РАН, профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии МБУИНО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, с.н.с. МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, руководитель центра урологии ЦКБ Гражданской Авиации, г. Москва. Секретарь рабочей группы : Харчилава Реваз Ревазович – к.м.н., директор Учебного центра врачебной практики “Praxi Medica” ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва. Члены рабочей группы : Акопян Гагик Нерсесович – д.м.н., профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАOУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва; Гаджиев Нариман Казиханович – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии СПбГУ, заместитель директора по медицинской части (урология) Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ, г. Санкт-Петербург; Козырев Герман Владимирович – д.м.н., профессор кафедры детской хирургии и урологии андрологии им. Л. П. Александрова ФГАOУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), директор Ассоциации специалистов детских урологов-андрологов (АСДУА).; Малхасян Виген Андреевич – д.м.н., заведующий урологическим отделением №67 Московского многопрофильного научно-клинического центра имени С.П. Боткина, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, г. Москва. Просянников Михаил Юрьевич -–д.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор кафедры биомедицинской безопасности МГТУ им. Н.Э. Баумана, г. Москва; Ширанов Кирилл Александрович – к.м.н., врач-уролог, ГБУ РО КДЦ «Здоровье» Ростов-на-Дону, Россия Конфликт интересов: все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций - специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям: Урология Детская урология-андрология Терапия Общая врачебная практика (семейная медицина) Хирургия Анестезиология-реаниматология Таблица 1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3 – Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все...

Приложение А3. Классификация камней мочевого пузыря по этиологии [EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Paris 2024. ISBN 978-94-92671-23-3.] Тип камней мочевого пузыря Первичные Вторичные Мигрировавшие Причина/связь Развиваются при отсутствии сопутствующей патологии мочевыводящей системы, обычно у детей в регионах с недостатком в рационе животного белка, низким потреблением жидкости и хронической диареей Инфравезикальная обструкция (ДГПЖ, стриктуры уретры) Отходят самостоятельно из ВМП, где они образовались, и могут выступать в роли «ядра» для дальнейшего роста в МП Нейрогенная дисфункция МП Хроническая бактериурия Инородные тела (включая катетеры) Дивертикулы МП Аугментация МП Деривация мочи

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с камнями мочевого пузыря 1 Вид литотрипсии определяется хирургом (механическая, лазерная, пневматическая, ультразвуковая). 2 Детям с первичными камнями МП и отсутствием инфекционных осложнений, операций или нарушения функции МП в анамнезе предпочтительно не устанавливать дренажи и катетеры после открытой цистолитотомии. 3 Анализ минерального состава мочевых камней проводится во всех случаях первичного эпизода МКБ, при рецидиве на фоне медикаментозной профилактики, раннем рецидиве после инвазивного лечения и полного удаления камней, позднем рецидиве после длительного отсутствия камнеобразования (см. клинические рекомендации по «мочекаменной болезни»). 4 Для достижения уровня pH >6,5 необходимо использовать цитратные смеси (калия гидрокарбонат + лимонная кислота + натрия цитрат; цитрат калия + цитрат магния + теобромин и др. комбинации) с частым мониторингом уровня pH и титрацией дозы.

Мочевой пузырь имеет две функции – накопление мочи и ее выделение. Средний объем мочеиспускания составляет 150-250 мл. В моче содержится большое количество различных солей, которые выделяются почками. При нарушении биохимического состава мочи и избыточной концентрации мочевой кислоты, кальция, фосфатов могут формироваться кристаллы. Если они не отходят самостоятельно при мочеиспускании, образуются камни мочевого пузыря. Кроме изменений состава мочи, причины появления камней мочевого пузыря включают нарушения мочеиспускания (например, у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы), инфекцию, инородные тела в мочевом пузыре (сетки для коррекции недержания мочи, нити при прошивании мочевого пузыря во время операций на органах малого таза) и другие. Камни мочевого пузыря составляют до 5% от всех камней мочевыводящих путей. Еще более редкой локализацией камней является мочеиспускательный канал (уретра). Причины могут включать сужение уретры (стриктуру), мешковидные выпячивания стенки (дивертикулы), рост волос, если проводилась хирургическая коррекция гипоспадии с использованием кожного лоскута. Симптомы Камни в мочевом пузыре могут не вызывать симптомов, пока не достигнут большого размера. Основными симптомами камней являются учащенное мочеиспускание, примесь крови в моче (как правило, в конце мочеиспускания), затрудненное мочеиспускание или боль в надлобковой области, усиливающаяся в конце мочеиспускания. Резкие движения и физические нагрузки могут усугублять симптомы. Другим проявлением может быть острая задержка мочи, когда камень вклинивается в шейку мочевого пузыря. У детей симптомы могут также включать втяжение полового члена, затрудненное мочеиспускание, задержку мочи, энурез и пролапс прямой кишки (связанный с натуживанием на фоне спазмов мочевого пузыря. Симптомы камней уретры зависят от типа и локализация камня. При мигрировавших камнях вначале может развиваться почечная колика, а через 1-2 недели появляться симптомы нижних мочевых путей. Чаще всего наблюдается острая болезненная задержка мочи при резком вклинивании камня. К другим симптомам относят слабую струю мочи, прерывистое мочеиспускание, макрогематурию и затрудненное мочеиспускания. Боль при камне мочевого пузыря или уретры может отдавать в спину или бедра, головку полового члена или мошонку (у мужчин), или промежности у женщин. Боль может иметь тупой или острый характер....