Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, опиоидов, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), летучих растворителей, никотина, галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ]. Острая интоксикация

Интоксикация – нарушение жизнедеятельности, вызванное токсическими веществами эндо- и экзогенного происхождения. Психоактивное вещество (ПАВ) - вещество, которое при приеме или введении в организм человека воздействует на психические процессы, например, на когнитивную или аффективную сферы Острая интоксикация ПАВ – преходящее состояние, возникающее вслед за введением психоактивного вещества и приводящее к расстройствам сознания, когнитивной деятельности, восприятия, суждения, эмоционального состояния или поведения либо других психофизиологических функций и реакций Толерантность к ПАВ – степень резистентности организма к психофизиологическим эффектам ПАВ. Расстройство сознания - Расстройство сознания – это нарушения функции головного мозга, которое сопровождается временной полной или частичной утратой связи с реальностью, сопровождающееся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей частичной или тотальной амнезией периода расстройства сознания. Оглушение - синдром нарушенного сознания, характеризующийся значительным повышением порога восприятия всех внешних раздражителей и сонливостью. Сопор - глубокое угнетение сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности. Кома - состояние, характеризующееся полной утратой сознания, отсутствием активных движений, расстройством дыхания и сердечной деятельности, отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения. Расстройство восприятия – нарушение психического процесса отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств, не зависящее от воли субъекта с данным расстройством. Расстройство поведения – нарушение, характеризующееся устойчивой неспособностью контролировать поведение в соответствии с установленными в обществе нормами. Делирий – экзогенное психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помрачённого состояния до комы). Характеризуется наличием истинных преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий, и, как следствие, вторичным бредом; наличием аффективных нарушений, расстройством сна, поведения, дезориентацией в месте и времени при сохраненной ориентировке в собственной личности. Судорожный припадок – острое расстройство сознания, сопровождающееся сенсорными нарушениями и двигательными расстройствами или конвульсиями (непроизвольными сокращениями мышц всего тела). Алкоголь – различные напитки, главным психоактивным ингредиентом которых является этиловый спирт. Суррогаты алкоголя – жидкости, употребляемые с целью опьянения вместо обычных алкогольных напитков. Эти жидкости могут содержать в качестве основы недостаточно очищенный этиловый спирт и/или другие вещества, чаще всего различные спирты (метанол, пропанол, бутанол, этиленгликоль и др.) и их эфиры. Опиоиды – группа алкалоидов опийного мака и их производных натурального (части и сок опийного мака, морфин, кодеин, тебаин, наркотин) или полусинтетического (героин, гидрокодон, бупренорфин, оксикодон, этилморфин и пр.) происхождения. Существуют также синтетические опиоиды (метадон, буторфанол, трамадол, фентанил, тримеперидин и пр.). Все опиоиды являются агонистами опиатных рецепторов головного мозга. Каннабиноиды – группа действующих веществ конопли (Cannabis sativa) натурального (фитоканнабиноиды) происхождения. К каннабиноидам относятся также и...

Острая интоксикация (ОИ) – преходящее состояние, возникающее вслед за введением ПАВ, характеризующееся расстройствами сознания, когнитивной деятельности, восприятия, суждения, эмоционального состояния и\или поведения либо других психофизиологических функций и реакций. Эти нарушения обусловлены острыми фармакологическими эффектами вещества и условными рефлексами на него. Интенсивность острой интоксикации со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества острая интоксикация заканчивается. Симптомы острой интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества.

Причиной ОИ является поступление в организм, чаще всего самостоятельный прием ПАВ в количестве, достаточном для возникновения симптомов острой интоксикации. Патогенез ОИ зависит от вида ПАВ. Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз, исключениями могут быть пациенты с какими-либо заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально выраженный интоксикационный эффект. В общем случае наблюдающиеся расстройства связаны с нарушением обмена нейромедиаторов в центральной нервной системе (ЦНС) под действием ПАВ, однако при интоксикации высокими дозами на первый план выходят токсические эффекты, выражающиеся, например, в угнетении тканевого дыхания, сердцебиения и других жизненно важных процессов. Следует также учитывать и наличие в субстанциях, которыми злоупотребляют зависимые субъекты, токсичных примесей, всегда содержащихся в суррогатном алкоголе, уличных наркотиках [1, 4-6].

Кодирование диагноза осуществляется с использованием международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В адаптированном для России варианте МКБ-10 используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства [1]. В МКБ-10 ОИ, вызванная употреблением различных ПАВ (алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, снотворные и седативные средства, кокаин, другие психостимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, никотин, летучие растворители) и сочетанным употреблением ПАВ рассматривается в соответствующих разделах, по виду вещества. Констатация наличия ОИ определяется четвертым знаком 0 (F1х.0xx). (Таблица 1). В группах F13, F15, F16, F19, где конкретное вещество может относиться либо к наркотическим, либо к токсикоманическим, дополнительно вводятся буквенные коды. В случае, если ОИ вызвана наркотическим веществом, в конец шифра ставится русская буква «Н». Наркотическим является ПАВ, которое включено списки 1 и 2 официального «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». В случае, если ПАВ не является наркотическим, вещество относят к токсикоманическим - в конце шифра ставится русская буква «Т». Таблица 1. Формализация диагноза по МКБ -10 Код диагноза по МКБ -10 Диагноз по МКБ – 10 F10.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя F11.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов F12.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов F13.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением снотворных и седативных средства (F13.-T; F13.-H) F14.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина F15.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.-T; F15.-H) F16.0x Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов (F16.-T; F16.-H) F17.0xx Острая интоксикация, вызванная употреблением никотина F18.0x Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей F19.0xx Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19.-T; F19.-H) Диагноз ОИ может быть уточнен, в зависимости от наличия осложнений. В этом случае код диагноза дополняется пятым знаком (Таблица 2). Таблица 2. Уточнение диагноза острой интоксикации при наличии осложнений Код диагноза по МКБ -10 Диагноз по МКБ – 10 F1х.00х Острая интоксикация неосложненная F1х.01х Острая интоксикация с травмой или другим телесным повреждением Данный код используется в случаях, когда нетелесные повреждения, а острая интоксикация психоактивным веществом стала причиной обращения за медицинской помощью. F1х.02х Острая интоксикация с другими медицинскими осложнениями Включаются: - острая интоксикация психоактивными веществами, осложненная рвотой с кровью; - острая интоксикация психоактивными веществами, осложненная аспирацией рвотных масс. F1х.03х Острая интоксикация с делирием F1х.04х Острая интоксикация с нарушением восприятия Исключаются: - острая интоксикация психоактивными веществами с делирием (F1х.03х). F1х.05х Острая интоксикация с комой F1х.06х Острая интоксикация с судорогами F1х.07 Патологическое опьянение Применимо только для случая употребления алкоголя (F10.07). F1х.08х Острая интоксикация с другими осложнениями F1х.09х Острая интоксикация с неуточненными осложнениями Включается: - острая интоксикация...

Отдельные виды ОИ, вызванных ПАВ классифицируют в зависимости от вещества, послужившего причиной интоксикации. Кроме этого, учитывается степень тяжести течения интоксикации. Степень тяжести интоксикации оценивается клинически. В случае острой алкогольной интоксикации степень ее тяжести дополнительно оценивается с помощью лабораторных методов (концентрация алкоголя в крови пациента или в выдыхаемом воздухе). ОИ ПАВ легкой степени тяжести, как правило, не сопровождается значимыми изменениями состояния пациента. ОИ ПАВ средней степени тяжести сопровождается клинически значимыми изменениями психического состояния и обратимым нарушением функции внутренних органов. ОИ ПАВ тяжелой степени – состояние, угрожающее жизни, связанное с нарушением функции ЦНС и жизненно важных органов. Тяжелая степень ОИ, требующая оказания специализированной наркологической помощи характеризуется наличием психомоторного возбуждения, психотических расстройств, помрачением сознания, а также выключением сознания, не достигающим степени комы, компенсированными нарушениями функции жизненно важных органов. Крайняя форма тяжелой интоксикации - отравление. Отравление алкоголем, опиоидами, снотворными и седативными средствами, летучими органическими растворителями и никотином сопровождается глубоким помрачением сознания (аменция), или угнетением сознания до степени комы, тяжелым угнетением гемодинамики и дыхания. Отравление стимуляторами и галлюциногенами сопровождается выраженным психомоторным возбуждением, нарушениями ритма сердца, ишемией жизненно важных органов (мозг, сердце, почки). При отравлениях ПАВ пациентам требуется оказание специализированной токсикологической помощи, используются другие коды МКБ-10 (эти состояния не описаны в данных клинических рекомендациях) [1].

Необходимо опираться на следующие диагностические критерии: - очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать ОИ; - симптомы и признаки ОИ должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже (см. подраздел «Специфические диагностические признаки ОИ различными ПАВ») и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения; - имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством [10].

3.1 Общие подходы к терапии ОИ ПАВ Состояния ОИ легкой степени тяжести специфической терапии не требуют. Состояния ОИ средней степени тяжести могут проявляться расстройствами поведения, которые могут потребовать фиксации пациента и/или назначения ему психофармакотерапии. Состояния ОИ тяжелой степени требуют оказания неотложной медицинской помощи. Тяжесть ОИ не всегда коррелирует с концентрацией ПАВ в крови пациента. Возможность немедленного количественного определения концентрации ПАВ в средах организма технически не всегда возможна, поэтому при выборе лечебной тактики врач часто вынужден придерживаться симптоматического подхода. Для этого крайне важной является оценка степени возбуждения или седации пациента. Очень удобным диагностическим инструментом с целью такой оценки является клиническая шкала определения уровня возбуждения/седации RASS (приложение Г-1) [1,19]. 3.2 Алгоритм лечебных мероприятий 3.2.1 Фиксация больного в функциональной кровати Рекомендуется фиксация пациентов с ОИ вследствие употребления ПАВ при уровне возбуждения более + 1 по шкале RASS, с целью предупреждения ауто- и гетероагрессивных действий с их стороны и обеспечения безопасного проведения лечебных манипуляций [1, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т. п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента требует обязательной записи в медицинской документации с указанием времени назначения и отмены фиксации. 3.2.2 Терапия психомоторного возбуждения, судорожного припадка (в случае его возникновения) При ОИ ПАВ стимулирующего действия, психотических состояниях с возбуждением, при судорожных расстройствах очень важно, по возможности, быстро купировать возбуждение седативными препаратами, т.к. в этих состояниях потребности ЦНС в кислороде и энергетических субстратах резко возрастают. Возможности их доставки у наркологических больных, как правило, снижены, что может привести к кислородному голоданию,...

АД – артериальное давление ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ЦНС – центральная нервная система ВНС – вегетативная нервная система ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ВЭЖХ МС- высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрическим детектированием ГХ МС – газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуноферментный анализ ИХА – иммунохроматографический анализ КОС – кислотно-основное состояние pH – показатель, отражающий концентрацию ионов водорода в растворе (кровь, моча и др.) BE – избыток оснований в крови ЛП – лекарственные препараты ЛР – летучие растворители ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение ГОМК – гамма-оксимасляная кислота СиСС – седативные и снотворные средства LSD – диэтиламид лизергиновой кислоты MDMA – 5-метокси-3,4-метилен-диоксиамфетамин MDPV – метилендиоксипировалерон α-PVP – альфа-пирролидиновалерофенон ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПАВ – психоактивное вещество СК – синтетические каннабиноиды ЧСС – частота сердечных сокращений DMT – N,N-диметилтриптамин DOM – 2,5-диметокси-4-метиламфетамин (STP) DOET – 2,5-диметокси-4-этиламфетамин DOB - 2,5-диметокси-4-бромоамфетамин DMA – 3,4-диметоксиамфетамин GBL – гамма-бутиролактон BDO – 1,4-бутандиол MDA – 3,4-метилендиоксиамфетамин РСР – 1-(1-фениилциклогексиил)-пиперидин (фенциклидин) МЗ РФ – Минздрав России ООН – Организация объединенных наций UNODS – Управление ООН по наркотикам и преступности МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МС – масс-спектрометрия НА – норадреналин ОИ – острая интоксикация ОЦК – объем циркулирующей крови ВЭБ – водно-электролитный баланс ПВ – патологическое влечение ПФИА – поляризационно-флюоресцентный иммуноанализ УЗИ – ультразвуковое исследование ЧМТ – черепно-мозговая травма ЭКГ – электрокардиограмма Эхо-ЭГ – эхоэнцефалография ЭЭГ – электроэнцефалография КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография РГ – рентгенография

Специальные эпидемиологические исследования, посвященные ОИ ПАВ, отсутствуют. Поскольку ОИ является безусловным следствием любого употребление ПАВ, представление о распространенности этого явления можно составить, исходя из общей распространенности наркологических заболеваний и количества потребителей ПАВ [7-9]. Алкоголь является самым распространенным ПАВ в мире, практически все взрослое население употребляет алкоголь в том или ином виде, его среднее потребление в мире в 2019 г. составляло 5,8 л на человека. Употребление никотина также повсеместно распространено, по данным на 2020 г. его употребляют 22.3% населения в мире в возрасте от 15 лет и старше [8]. Самыми распространенными наркотиками в мире являются каннабиноиды. По данным Управления ООН по наркотикам и преступности (UNODS) в 2020 г. насчитывалось более 209 миллионов их потребителей. Опиоиды также остаются серьезной мировой проблемой – их потребляли 61 миллион человек. Продолжается рост потребления стимуляторов: кокаин употребляли 21 миллион человек, «экстази» (МДМА) – около 20 миллионов, амфетамины -34 миллиона. Несмотря на широкое распространение употребления кофеина во всем мире, ОИ кофеином не встречаются. В Российской федерации по данным на 2021 г. психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ, включая никотин, регистрировались у 1870109 человек, из них у 23545 подростков 15-17 лет. Количество пациентов, госпитализированных в 2021 г. с острой алкогольной интоксикацией, составило 40863, а число лиц, у которых было зафиксировано состояние алкогольного опьянения - 532122. Число зарегистрированных лиц в состоянии наркотического опьянения в 2021 г. составило 92600, а иными ПАВ - 2891 человек [9].

Клиническая картина ОИ характеризуется возникающими вслед за приемом ПАВ нарушениями психофизиологических функций и реакций, статики, координации, вегетативных реакций, сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения. Характер ОИ и степень тяжести состояния пациента в значительной степени зависит от дозы ПАВ, индивидуального уровня толерантности, исходного психического и физического состояния субъекта и от других факторов (например, степени очистки принятого ПАВ). На поведенческие проявления ОИ заметно влияют культуральные и личностные ожидания в отношении воздействия ПАВ. Интенсивность проявлений ОИ со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления ПАВ ее эффекты снижаются и полностью исчезают. Выздоровление, поэтому, является полным, за исключением случаев, где имеется тканевое повреждение или другое осложнение. Клиническая картина ОИ, вызванная различными ПАВ, отличается [1]. 1.6.1 Клиническая картина ОИ алкоголем При ОИ алкоголем любой степени тяжести, обусловленной употреблением алкоголя, как правило, наблюдается запах спиртного изо рта. 1.6.1.1 Легкая степень алкогольной ОИ (F10.0х1) . Характеризуется повышенным настроением, усилением двигательной активности, ощущением психического и физического комфорта. Может наблюдаться легкое усиление парасимпатической активности в виде уменьшения ЧСС и АД, гиперемии кожных покровов. Внешние признаки опьянения обычно полностью контролируются и управляются усилием воли. После легкой степени ОИ, продолжающейся в среднем несколько часов, неприятных психических и физических ощущений не отмечается. Воспоминания о периоде опьянения сохраняются. Легкая степень ОИ чаще регистрируется при концентрации алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 г/л. [1]. 1.6.1.2 Средняя степень алкогольной ОИ (F10.0х2) Поведение опьяневших постепенно становится все более расторможенным, перестает контролироваться волевым усилием. Часто наблюдается раздражительность, грубость, агрессивность, назойливость. Речевая продукция становится все более неадекватной и неконтролируемой. Утрачивается контроль и за мотивационной сферой, могут совершаются неадекватные ситуации поступки. Очень характерно заострение скрытых в трезвом состоянии индивидуальных черт характера. Движения становятся размашистыми, множественными. Походка становится шаткой, неуверенной. Характерна активизация симпатического отдела нервной системы, проявляющееся в...

Жалобы пациента при ОИ зависят от вида и дозы ПАВ и определяются либо его основными фармакологическими, либо побочными эффектами. Также жалобы пациента могут быть связаны с возникшими осложнениями ОИ. При тяжелой степени ОИ жалобы, как правило, отсутствуют, т.к. контакт с пациентом затруднен или невозможен. Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ОИ, вызванную употреблением ПАВ выяснить, принимал ли пациент незадолго до того, как изменилось его состояние, какие-либо ПАВ, какие именно и в какой последовательности, с целью подтверждения данного диагноза [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется при подозрении на ОИ, вызванную употреблением ПАВ у всех пациентов, расспросить сопровождающих лиц (при их наличии) о приеме ПАВ пациентом незадолго до того, как изменилось его состояние, и о приеме каких-либо ПАВ в прошлом, с целью подтверждения данного диагноза [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется у всех пациентов, с подозрением на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, проведение общего осмотра с целью подтверждения данного диагноза [1]: - имеет значение внешний вид и поведение пациента; - следует обратить внимание на свежие следы от инъекций; - имеет значение запах, исходящий от пациента, так как он может помочь идентифицировать ПАВ, вызвавшее интоксикацию. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется у всех пациентов, с подозрением на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, проведение оценки состояния кожных покровов, степени инъецированности склер, мышечного тонуса, пальпации и перкуссии печени, почек, аускультации сердца, измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания, сатурации крови пациента, с целью подтверждения данного диагноза и оценки наличия возможных осложнений [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется у всех пациентов, с подозрением на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, проведение оценки состояния нервной системы: реакции зрачков, наличия или отсутствия нистагма, тремора, степени сохранности тактильной и болевой чувствительности, статической и динамической координации, с целью подтверждения данного диагноза и оценки наличия возможных осложнений [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется у всех пациентов, с подозрением на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, использовать клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации RASS (приложение Г-1) с целью оценки тяжести состояния пациента [1, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Клиника ОИ ПАВ может сильно отличаться как у разных субъектов, так и у одного и того же субъекта в зависимости от множества факторов. Так, она может зависеть от динамики приема ПАВ (времени, в течение которого было принято его суммарное количество), индивидуальных характеристик субъекта (возраста, этнической принадлежности, пола, психического и физического состояния), характеристик ПАВ (степени его очистки, наличия в нем токсичных примесей), температуры окружающей среды. Наконец важное значение имеет степень толерантности к ПАВ у зависимых лиц. Также при постановке диагноза ОИ ПАВ необходимо учитывать, что ее симптомы не всегда отражают первичное действие вещества, например, средства,...

Рекомендуется у всех пациентов при подозрении на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, качественное определение одной или нескольких групп ПАВ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче или слюне иммунохимическим методом (ИХА) с целью быстрой верификации диагноза [1, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: В настоящее время возможно качественное определение методом ИХА следующих ПАВ: амфетамина, марихуаны, морфина**/героина, кокаина, метамфетамина, барбитуратов, бензодиазепинов, фенциклидина, метадона и экстази (мдма). Экспресс-диагностика выполняется при помощи тест-полосок, можно использовать моно-тесты (один тест – одно ПАВ) и мульти-тесты (определение до 10 различных ПАВ в одном тесте). ИХА с фотометрическим детектированием позволяет не только определить наличие ПАВ, но и оценить его концентрацию. Недостатками ИХА являются возможность получения ложноположительных результатов и невозможность обнаружения многих ПАВ (например, синтетических каннабиноидов и стимуляторов, галлюциногенов, ГАМК-миметиков и др.). Поэтому при получении сомнительных результатов ИХА необходимо проведение химико-токсикологического исследования. Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ, вызванную употреблением алкоголя, проведение экспресс-диагностики концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе с помощью алкометра, с целью подтверждения данного диагноза [14]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Профессиональные алкометры позволяют быстро и достаточно точно оценить концентрацию паров этанола в выдыхаемом воздухе, которая находится в прямой зависимости от концентрации алкоголя в крови пациента. Недостатком метода является невозможность определения концентрации других спиртов и веществ, входящих в состав суррогатов алкоголя. Поэтому при явном несоответствии полученных результатов алкометрии клинической картине необходимо проведение химико-токсикологического исследования. Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, проведение химико-токсикологического исследования биологических сред (слюны, крови, мочи, желудочного содержимого) с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии с...

Выполнение данных диагностических процедур не позволяет установить диагноз ОИ ПАВ. Тем не менее, их проведение необходимо для ранней диагностики имеющихся осложнений хронического употребления ПАВ, которые могут значимо повлиять на исход ОИ. Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ, выполнение электрокардиографии (ЭКГ) с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных, в течение 2 часов от момента поступления в стационар c целью ранней диагностики сердечной патологии [1, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени, проведение мониторирования частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), сатурации крови с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния [1, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Мониторирование жизненно важных функций, по возможности, следует проводить аппаратным методом (с использованием реанимационного монитора). При отсутствии монитора периодический контроль жизненно важных показателей проводится вручную. Частоту повторных измерений определяет лечащий врач в зависимости от тяжести состояния больного. Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени при уровне седации по шкале RASS менее – 3, периодический контроль диуреза с целью своевременной диагностики почечной недостаточности [1,19]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Мониторинг диуреза у пациентов с ОИ ПАВ тяжелой степени необходим в связи с частыми нарушениями функции почек вследствие прямого токсического поражения ПАВ и балластными веществами, содержащимися в алкоголе и наркотиках.

Поскольку ОИ ПАВ отличает высокая вариабельность клинических проявлений, высокая вероятность развития осложнений, часто возникает необходимость привлечения следующих специалистов для решения вопросов диагностики и лечения [1]: - Врач терапевт; - Врач невролог; - Врач анестезиолог-реаниматолог. Дополнительные методы диагностики назначаются специалистами, исходя из конкретной клинической ситуации, в соответствии с показаниями (рентгенография [РГ], ультразвуковое исследование [УЗИ], компьютерная томография [КТ], магнитно-резонансная томография [МРТ]).

Специфических реабилитационных мероприятий в рамках ОИ ПАВ не проводится. Реабилитация ориентирована на восстановление нарушенных вследствие интоксикации соматовегетативных и психических функций .

При ОИ ПАВ наиболее важное значение имеет третичная (модификационная) профилактика, которая является преимущетвенно медицинской, индивидуальной и направлена на предупреждение повторных интоксикаций, уменьшению вредных последствий для психической и соматической сферы перенесшего тяжелую интоксикацию пациента. Для решения вопроса о форме профилактики и диспансерного наблюдения важное значение имеет вопрос, является ли ОИ пациента случайной или возникла в рамках наркологического заболевания. При выявлении у пациента в ходе клинического обследования факта употребления ПАВ с пагубными последствиями, пациенту необходимо предложить профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере в течение 1 года, а при выявлении синдрома зависимости от ПАВ - диспансерное наблюдение в течение 3 лет [1].

Рекомендуется провести осмотр пациентов с подозрением на ОИ ПАВ врачом психиатром-наркологом и/или врачом анестезиологом-реаниматологом не позднее 30 минут от момента поступления в стационар с целью установления диагноза и определения лечебной тактики [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется пациентов с ОИ ПАВ средней степени тяжести, не осложненной грубыми поведенческими расстройствами, госпитализировать в наркологическое отделение с целью проведения лечебных мероприятий [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется пациентов с ОИ ПАВ средней степени тяжести, осложненной грубыми поведенческими расстройствами и с ОИ ПАВ тяжелой степени, госпитализировать в отделение неотложной наркологической помощи с целью оказания им неотложной медицинской помощи [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется госпитализация по экстренным показаниям в отделение реанимации пациентов с целью терапии угрожающих жизни состояний [1]: - с ОИ ПАВ средней или тяжелой степени, осложненной сопутствующей соматоневрологической патологией, угрожающей жизни пациента; - с ОИ ПАВ, осложненной делирием. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: При отсутствии в наркологическом стационаре отделения реанимации необходимо экстренно направлять таких больных в токсикологическое отделение или отделение реанимации общего профиля. Рекомендуется пациентов с ОИ метанолом, этиленгликолем, изопропанолом и другими ПАВ, метаболизирующимися в токсичные соединения (летальный синтез), экстренно перевести в токсикологическое отделение, оснащенное аппаратурой для экстракорпоральной детоксикации с целью проведения профильной терапии [26, 27]. Комментарии: При отсутствии возможности экстренного перевода пациента с ОИ метанолом, этиленгликолем, изопропанолом и другими ПАВ с летальным синтезом в токсикологическое отделение при наличии убедительных данных (анамнез, выраженный ацидоз, клинические признаки) о суррогатном отравлении необходимо назначить пациенту раствор этилового спирта 30% 100 мл внутрь [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется пациентов с ОИ вследствие употребления ПАВ при развитии у них сердечной, почечной или почечной...

На исход ОИ вследствие употребления ПАВ влияют генетические факторы (например, активность ферментов, участвующих в элиминации ПАВ), наличие сопутствующих соматических заболеваний, скорость оказания неотложной помощи.

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при острой интоксикации, вызванном употреблением психоактивных веществ (коды по МКБ-10: F10.0; F11.0; F12.0; F13.0; F14.0; F15.0; F16.0; F18.0; F 19.0). № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-психиатром-наркологом и/или осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 30 минут от момента поступления в стационар Да/нет 2. Выполнено мониторирование показателей жизненно важных функций (дыхание, артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез) Да/нет 3. Выполнено восстановление проходимости дыхательных путей и/или искусственная вентиляция легких (при наличии медицинских показаний) Да/нет 4. Проведена терапия лекарственными препаратами группы «анксиолитики» (при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний) Да/нет 5. Выполнено исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе или исследование уровня этанола в слюне или исследование уровня этанола в крови или определение других психоактивных веществ в моче или определение других психоактивных веществ в слюне или определение других психоактивных веществ в крови Да/нет 6. Выполнена регистрация электрокардиограммы не позднее 2 часов от момента поступления в стационар Да/нет 7. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, гаммаглютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, натрий, калий Да/нет 8. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/нет 9. Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/нет 10. Проведена терапия лекарственными препаратами группы «антидоты» («опиоидных рецепторов антагонистов» при интоксикации опиоидами или «бензодиазепинов антагонистом» при интоксикации бензодиазепинами) (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 11. Проведена дезинтоксикационная терапия лекарственными препаратами группы «Адсорбирующие кишечные препараты» (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 12. Проведена терапия препаратами янтарной кислоты, включенных в группы лекарственных препаратов «прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы» и «растворы, влияющие на электролитный баланс» (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 13. Проведена...

Со-Председатели: Клименко Татьяна Валентиновна д.м.н., проф. Крупицкий Евгений Михайлович д.м.н., проф. Масякин Антон Валерьевич, д.м.н., доцент Секретарь: Губанов Георгий Александрович Состав рабочей группы: Агибалова Татьяна Васильевна д.м.н. Аркус Максим Леонидович к.м.н. Бузик Олег Жанович д.м.н., проф. Винникова Мария Алексеевна д.м.н., проф. Киржанова Валентина Васильевна д.м.н., проф. Корчагина Галина Александровна д.м.н., проф. Илюк Руслан Дмитриевич д.м.н. Лобачева Анна Станиславовна к.м.н. Надеждин Алексей Валентинович к.м.н. Ненастьева Анна Юрьевна к.м.н. Поплевченков Константин Николаевич к.м.н. Рыбакова Ксения Валерьевна д.м.н. Авторы: 1. Михайлов Михаил Альбертович, доктор медицинских наук. Российское общество психиатров. 2. Уткин Сергей Ионович, кандидат медицинских наук. Российское общество психиатров. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Конфликт интересов: нет Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач психиатр-нарколог Врач-психиатр-нарколог участковый Врач психиатр-подростковый Врач психиатр Врач-психиатр участковый Врач психотерапевт Медицинский психолог Врач терапевт Врач невролог При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства: «Требования к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе». Письмо Первого заместителя министра здравоохранения И.Н.Каграманяна от 01 сентября 2016г. №17-4/10/1-4939. Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет: отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации; зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services dministration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) Регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации. При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) (Приложение 1, 2) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C) (Приложение 3) Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма...

Применение психофармакотерапии у детей и подростков при лечении ОИ ПАВ имеет следующие особенности: Диазепам** - детям старше 5 лет назначается внутривенно медленно по 1 мг каждые 2-5 минут до достижения максимальной дозы 10 мг. При необходимости лечение повторяют через 2-4 часа. Тиопентал натрия** - детям назначают в виде 1% раствора внутривенно струйно медленно в течение 3-5 минут, однократно из расчета 3-5 мг/кг веса. Галоперидол** - детям в возрасте старше 3 лет назначается по 0,025-0,05 мг в сутки, максимальная суточная доза – 0,15 мг/кг. Фуросемид** - суточная доза у детей не должна превышать 20 мг в сутки. Налоксон** - детям рекомендована начальная доза - 0,01 мг на 1 кг массы тела внутривенно. Если желаемый эффект не достигнут, налоксон** вводится повторно в дозировке 0,1 мг на 1 кг массы тела. В зависимости от состояния пациента может быть показана внутривенная инфузия. Если внутривенное введение невозможно, препарат вводят медленно, внутримышечно или подкожно в начальной дозе 0,01 мг на 1 кг массы тела. При необходимости возможно повторное введение. #Флумазенил - рекомендованная начальная доза составляет 0.01 мг/кг (до 0.2 мг) в/в за 15 секунд. Если еще через 45 секунд желаемого уровня восстановления сознания не происходит, можно вводить еще по 0.01 мг/кг (до 0.2 мг) с 60-секундными интервалами (но не более 4 раз) до максимальной суммарной дозы 0.05 мг/кг, но не более 1 мг. Дозу выбирают индивидуально в зависимости от реакции пациента [25]. #Метадоксин - не рекомендован к применению для детского и подросткового возраста до 18 лет (безопасность и эффективность не определены Галантамин** - пациентам старше 3-летнего возраста назначают в дозе 0,03-0,28 мг/кг, или: от 3 до 5 лет – 0,5-5,0 мг; от 6 до 8 лет – 0,75-7,5 мг; от 9 до 11 лет – 1,0-10,0 мг; от 12 до 15 лет – 1,25-12,5 мг; старше 15 лет – 1,25-15,0 мг. Этилметилгидроксипиридина сукцинат** - не рекомендован к применению для детского и подросткового возраста до 18 лет (безопасность и эффективность не определены) Инозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота** - не рекомендован к применению для детского и подросткового возраста до 18 лет (безопасность и эффективность не определены) Меглюмина натрия сукцинат** - рекомендован детям старше 1 года Приказ Минздрава РФ от 8 апреля 1998 г. № 108 "О скорой психиатрической помощи". Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26.12.2002г. №...

Острая интоксикация психоактивными веществами (ПАВ) – это сравнительно кратковременное состояние, возникающее вслед за приемом ПАВ, которое характеризуется разнообразными психическими и поведенческими нарушениями, представляющее непосредственную угрозу здоровью и жизни самого больного и окружающих его людей, т.к. поведение и реакции под действием психоактивных веществ, грубо меняются и могут носить характер агрессии, направленной на себя и/или окружающих. Прием некоторых ПАВ может существенно нарушить работу жизненно важных органов – сердца, печени, почек и др. В широком смысле слова, ПАВ можно назвать все химические соединения природного и искусственного происхождения, основным или побочным эффектом которых является воздействие на головной мозг с последующим изменением психического состояния. Если способность вещества изменять настроение, физическое состояние, самоощущение, восприятие окружающего, поведение и вызывать прочие психофизические эффекты оказывается субъективно приятна и желательна, то данное вещество, потенциально, может вызывать зависимость. По эффекту действия, все ПАВ можно условно разделить на седативные, стимулирующие, галлюциногены и смешанного действия (с определенными оговорками, т.к. эффект зачастую зависит от способа введения, дозы, регулярности и длительности приема, окружающей обстановки, изначального настроя и состояния). Седативные вещества или депрессанты (опиоиды, снотворные, успокаивающие препараты и т.д.) при поступлении в организм оказывают угнетающее воздействие на работу головного мозга, что влечет за собой сбой в работе многих органов и систем, деятельность которых регулируется ЦНС. Соответственно, тяжелая интоксикация приводит к угнетению сознания (вплоть до комы), нарушается деятельность дыхательного и сосудодвигательного центра, сердцебиение угнетается, дыхание становится редким и поверхностным, артериальное давление падает, нарастают явления сердечной и дыхательной недостаточности. Стимуляторы (кокаин, амфетамин, метамфетамины («соли», «кристаллы», «скорость» и т.д.) оказывают стимулирующее и возбуждающее действие на работу головного мозга и организм, в целом. Их эффект проявляется повышением активности, взбудораженностью, тахикардией с выраженными нарушениями сердечного ритма, повышением артериального давления, спазмом сосудов, тремором, а при нарастании интоксикации – ишемическими атаками, судорожными припадками,...

Приложение Г1. Ричмондская шкала оценки ажитации и седации RASS Ричмондская шкала оценки ажитации и седации The Richmond Agitation Scale ( RASS) Наиболее достоверный инструмент оценки ажитации и седации у взрослых пациентов. Sessler C.N., Gosnell M.S., Grap M.J., Brophy G.M., O’Neal P.V., Keane K.A., Tesoro E.P., Elswick R.K. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (10): 1338– 1344. Проценко Д.Н. Международные рекомендации по лечению возбуждения и делирия у взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. //Медицинский алфавит. 2014. Т. 2., № 9. С. 27-30. +4 Пациент агрессивен Пациент агрессивен, возникают эпизоды выраженного психомоторного возбуждения, возможно нанесение физического ущерба медицинскому персоналу +3 Выраженная ажитация Пациент агрессивен, удаляет катетеры, зонды, дренажи, трубки +2 Ажитация Частая нецеленаправленная двигательная активность, и/или десинхронизация с аппаратом ИВЛ +1 Беспокойство Пациент беспокоен, иногда испуган, но неагрессивен, а двигательная активность не имеет деструктивной направленности 0 Спокойствие и внимательность Бодрствует, спокоен, внимателен -1 Сонливость Не достаточно внимателен, пробуждается на оклик отсроченно: открывает глаза, фиксирует взор более 10 секунд -2 Легкая седация Пробудим на оклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10 секунд) -3 Умеренная седация Двигательная активность или открывание глаз в ответ на оклик без фиксации взора -4 Глубокая седация Нет реакции на оклик, но двигательная активность или открывание глаз на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители -5 Отсутствие пробуждения Нет реакции ни на оклик, ни на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители Процедура оценки по Шкале RASS: Наблюдение за пациентом: - Если он бодрствует, спокоен и внимателен? — 0 баллов; - Есть ли у пациента, есть признаки поведения, характеризующееся беспокойством или волнением - оценка от +1 до +4 баллов с использованием критериев, перечисленных выше, в описании. Если пациент сонлив, попросите его громким голосом, назвав по имени, открыть глаза и посмотреть на Вас. Повторите это несколько раз, если это необходимо. Попросите пациента задержать взгляд. - Если с пациентом возможен зрительный контакт, который сохраняется в течение более 10 секунд - оценка -1 балл; - Если с пациентом возможен...