Первичный гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз - эндокринное заболевание, в основе которого лежит избыточная продукция паратгормона (ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ). Первичный гиперпаратиреоз - эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией ПТГ при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии ОЩЖ. Вторичный гиперпаратиреоз - состояние, характеризующееся увеличением функциональной активности ОЩЖ вследствие различных заболеваний или приема некоторых медикаментозных препаратов, приводящих к нарушению фосфорно-кальциевого гомеостаза (хронической гипокальциемии, гиперфосфатемии, гипомагниемии, дефициту 25(ОН)D или нарушению синтеза 1,25(ОН) 2 D), и в отсутствие адекватного лечения приводящее к их компенсаторной гиперплазии. Третичный гиперпаратиреоз - эндокринное заболевание, развивающееся в результате длительно текущего вторичного гиперпаратиреоза и характеризующееся автономной секрецией ПТГ вследствие персистирующей гиперфункции одной или нескольких ОЩЖ, несмотря на устранение причин его развития, включая успешную трансплантацию почки. Гиперкальциемия - повышение содержания общего и/или ионизированного кальция в крови. Гиперкальциемический криз — тяжёлое жизнеугрожающее состояние, остро развивающееся у пациентов на фоне быстрого и резкого повышения уровня кальция в крови (риск гиперкальциемического криза значимо повышается при уровне кальция крови более 3,5 ммоль/л). Гиперкальциурия – повышение экскреции кальция с мочой. Инсипидарный синдром - состояние, характеризующееся полидипсией, полиурией и низким удельным весом мочи (менее 1010 г/л). Нефрокальциноз - диффузное отложение солей кальция внутри клеток почечного эпителия, сопровождающееся воспалительно-склеротическими изменениями. Нефролитиаз - наличие конкрементов в чашечно-лоханочной системе почки. Остеопороз – хроническое системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме. Фиброзно-кистозный остеит (osteitis fibrosis cystica, болезнь Энгеля — Реклингхаузена, паратиреоидная остеодистрофия) – заболевание скелета, вызванное гиперфункцией ОЩЖ и избыточной секрецией ПТГ, проявляющееся избыточной остеокластической резорбцией, фиброзным перерождением костного мозга и генерализованным остеопорозом и приводящее к патологическими переломам, деформации скелета с формированием кист («бурых» опухолей). Почечная остеодистрофия (ПОД) - широкий спектр костных нарушений вследствие хронической болезни почек, включающий в себя ПОД с высоким метаболизмом кости (фиброзный остеит и смешанную остеодистрофию), ПОД с нормальным костным обменом, ПОД с низким метаболизмом кости (адинамическую костную болезнь и остеомаляцию); компонент синдрома минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек.

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией ПТГ при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии ОЩЖ. ПГПТ проявляется полиорганными нарушениями различной степени выраженности и, как следствие, может приводить к существенному снижению качества жизни, инвалидизации пациентов, повышенному риску преждевременной смерти [1].

ПГПТ в 85-90% случаев обусловлен солитарной аденомой ОЩЖ, в 5-10% случаев – множественными аденомами или гиперплазией нескольких/всех ОЩЖ; в 1% – раком ОЩЖ. В 90-95% случаев ПГПТ является спорадическим, около 5-10% составляют наследственные формы, которые проявляются изолированной патологией ОЩЖ или протекают в сочетании с другими компонентами генетически детерминированных синдромов [2]. Патогенез опухолей ОЩЖ изучен недостаточно, в литературе обсуждается влияние некоторых протоонкогенов и генов-супрессоров опухолевой активности на развитие образований ОЩЖ. В качестве предположительных механизмов запуска гиперплазии с последующей трансформацией в аденому ОЩЖ рассматриваются хронический дефицит витамина D и усиление его инактивации в печени {Артемова, 2010 #627}[3]. Постоянная потребность в гиперсекреции ПТГ, предположительно, порождает конверсию протоонкогенов в онкогены или инактивацию генов-супрессоров пролиферации. Образование опухоли часто представляет собой многоэтапный процесс, во время которого клетки приобретают мутации/делеции в одном или нескольких генах, не исключается участие эпигенетических факторов. Большинство новообразований являются моноклональными, что подразумевает их происхождение из одной аномальной клетки. В ряде случаев спорадических форм ПГПТ могут происходить ключевые соматические онкогенные события - соматические мутации в генах MEN1, CDC73, CASR или ингибиторов циклин-зависимых киназ CDKIs , что приводит к опухолевой трансформации ткани. По результатам исследований с использованием высокопроизводительного секвенирования (NGS) было показано, что в основе формирования спорадических аденом ОЩЖ в 35% случаев лежат соматические мутации MEN1 , и только в 10% определяются соматические мутации в других генах, например, EZH2, POT1 [4]. ПГПТ, сопровождающийся гиперплазией ОЩЖ или множественными аденомами, как правило, связан с наследственными синдромами и может быть обусловлен мутациями в различных генах. Синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН-1) ассоциирован с мутациями в гене-супрессоре опухолевого роста MEN1 ; синдром МЭН-2 - с мутациями протоонкогена RET ; синдром МЭН-4 развивается вследствие мутации ингибитора циклин-зависимой киназы CDNK1B [5]. Синдром гиперпаратиреоза с опухолью нижней челюсти (HPT-JT) ассоциирован с мутациями в гене CDC73 , кодирующем белок парафибромин [6]. Семейный изолированный гиперпаратиреоз (FIHP) - редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся развитием опухолей одной или нескольких ОЩЖ и отсутствием других новообразований эндокринных и неэндокринных органов, иногда может представлять собой неполный вариант других синдромов (МЭН-1, HPT-JT). FIHP может быть ассоциирован с мутациями в генах MEN1, CASR и CDC73 [7] . Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (FHH) – генетически гетерогенное заболевание, обусловленное мутациями в генах CASR, Gα11, AP2S1, требует проведения дифференциальной диагностики с ПГПТ . [5]. Для карцином ОЩЖ описаны мутации в генах СDC73 (около 50% случаев), мутации PRUNE2 - в 18% [8].

Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной [околощитовидной] железы (E21): E21.0 Первичный гиперпаратиреоз E21.2 Другие формы гиперпаратиреоза E21.3 Гиперпаратиреоз неуточненный E21.4 Другие уточненные нарушения паращитовидной железы E21.5 Болезнь паращитовидных желез неуточненная D35.1 Доброкачественное образование паращитовидной [околощитовидной] железы C75.0 Злокачественное образование паращитовидной [околощитовидной] железы

Формы гиперпаратиреоза представлены в таблице 1. Таблица 1. Формы гиперпаратиреоза Первичный гиперпаратиреоз Вторичный гиперпаратиреоз Третичный гиперпаратиреоз эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией ПТГ при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии ОЩЖ. состояние, характеризующееся увеличением функциональной активности ОЩЖ вследствие различных заболеваний и приема ряда медикаментозных приводящих к нарушению фосфорно-кальциевого гомеостаза (хронической гипокальциемии, гиперфосфатемии, дефициту 25(ОН)D или нарушению синтеза 1,25(ОН)2D), и в отсутствии адекватного лечения проявляющееся в их компенсаторной гиперплазии. эндокринное заболевание, развивающееся в результате длительно текущего вторичного гиперпаратиреоза, несмотря на устранение причин его развития (включая успешную трансплантацию почки), и характеризующееся автономной секрецией ПТГ вследствие персистирующей гиперфункции одной или нескольких ОЩЖ. Симптомный (манифестный) ПГПТ характеризуется наличием «классических» проявлений заболевания, к которым относят костные (остеопороз, низктотравматичные переломы и фиброзно-кистозный остеит) и висцеральные нарушения (нефролитиаз, язвенную болезнь верхних отделов слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)). Определение бессимптомной формы заболевания находится на стадии разработки, так как вопрос о «неклассических» проявлениях ПГПТ, прежде всего со стороны нейрокогнитивной и сердечно-сосудистых систем, до сих пор остается открытым. Прежде всего это связано с тем, что результаты имеющихся рандомизированных исследований, посвященных оценке влияния паратиреоидэктомии (ПТЭ) на указанные патологические изменения, не позволяют прийти к однозначному выводу о вкладе ПТГ в нарушения сердечно-сосудистого ремоделирования и когнитивной функции [2, 10]. Кроме того, исследования показали, что при тщательном анкетировании «бессимптомных» пациентов более чем в 90% случаев отмечаются неспецифические жалобы (общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и эмоционального фона, склонность к запорам и др.). Учитывая неспецифичность данных изменений, их сложно классифицировать и можно отнести как к возраст-ассоциированным состояниям или симптомам других заболеваний, так и к проявлениям ПГПТ. В настоящее время к пациентам с бессимптомным ПГПТ (ранее классифицировали как мягкую форму) относят лиц, не...

Критерии установления диагноза гиперкальциемической формы ПГПТ на основании результатов лабораторных исследований: гиперкальциемия в сочетании со стойким повышением уровня ПТГ (исключив семейную доброкачественную гипокальциурическую гиперкальциемию), гиперкальциемия в сочетании с высоконормальным уровнем ПТГ (на верхней границе референсного интервала, но не выходящий за его пределы). Диагноз гиперкальциемической формы ПГПТ рекомендуется устанавливать у пациентов при наличии гиперкальциемии в сочетании со стойким повышением уровня ПТГ или высоконормальным уровнем ПТГ (на верхней границе референсного интервала, но не выходящим за его пределы), исключив семейную доброкачественную гипокальциурическую гиперкальциемию, с целью решения о проведении дополнительного обследования и выбора оптимальной тактики лечения [26-28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Критерии установления диагноза нормокальциемической формы ПГПТ на основании результатов лабораторных исследований при условии минимум двукратного определения в интервале 3–6 мес: стойкая нормокальциемия (сохранение показателей альбумин-скорректированного и ионизированного кальция в референсном диапазоне), повышение уровня иПТГ после исключения возможных вторичных причин гиперпаратиреоза, нормокальциурия. Диагноз нормокальциемического формы ПГПТ рекомендуется устанавливать у пациентов при наличии следующих критериев [29-42] с целью решения о проведении дополнительного обследования и выбора оптимальной тактики лечения: стойкое сохранение показателей альбумин-скорректированного и ионизированного кальция в референсном диапазоне за весь период наблюдения при повышенном уровне иПТГ (минимум двукратное определение в интервале 3–6 мес); исключение возможных вторичных причин гиперпаратиреоза (прежде всего дефицита/недостаточности витамина D (25(ОН)D ≥ 30 нг/мл) и ХБП (СКФ ≤ 60 мл/мин)); отсутствие гиперкальциурии. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: у ряда пациентов с ПГПТ уровень общего кальция в крови может сохраняться в пределах референсного диапазона, при повышении уровня его ионизированной фракции, что также считается гиперкальциемией и не соответствует критериям постановки диагноза нПГПТ [29]. Таким образом, определение Са ++ поможет избежать диагностических ошибок, однако не все клинические лаборатории...

3.1 Хирургическое лечение Хирургическое лечение является единственным радикальным и эффективным методом лечения ПГПТ. Хирургическое лечение ПГПТ (ПТЭ) рекомендуется: всем пациентам с симптомным (манифестным) ПГПТ [19, 22, 155, 163, 179-181]; (уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3); пациентам моложе 50 лет [182-186]; (уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3); пациентам при повышении уровня альбумин-скорректированного кальция в сыворотке крови на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) относительно верхней границы референсного диапазона, установленной в данной лаборатории, независимо от наличия/отсутствия клинической симптоматики [22, 187-189]. (уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2); пациентам при наличии остеопороза: низкоэнергетических переломов в анамнезе и/или рентгенологически верифицированных переломов тел позвонков; при снижении МПК в лучевой кости, проксимальном отделе бедра или поясничном отделе позвоночника менее -2,5 SD по Т-критерию у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет по результатам рентгеноденситометрии [22, 48, 159, 187, 189-195] (уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2); пациентам при наличии функциональной и/или структурной патологии почек: снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м 2 , ефрокальцинозе, нефролтитазе [83, 85, 181, 196-200]; (уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) пациентам при суточной экскреция кальция более 10 ммоль (400 мг) в сутки; [74] (уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: удаление патологически измененной/ых ОЩЖ является единственным радикальным методом лечения ПГПТ. Медикаментозное лечение позволяет воздействовать лишь на отдельные проявления заболевания, но ни одно лекарственное средство не может повлиять на заболевание в целом. Динамическое наблюдение и медикаментозная терапия менее экономически выгодны даже в случае бессимптомного ПГПТ [201-203]. Хирургическое лечение показано всем пациентам с классическими проявлениями заболевания [19, 22, 179, 204]. Преимущества радикального лечения заключаются в нормализации уровня кальция и устранении ассоциированных с гиперкальциемией симптомов, значимом улучшении состояния основных органов мишеней: костной...

25(OH)D – 25-гидроксивитамин D, кальцидиол 1,25(OH)2D – 1,25-гидроксивитамин D, кальцитриол ВГПТ – вторичный гиперпаратиреоз ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография МИП – минимально инвазивная паратиреоидэктомия МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МПК – минеральная плотность кости МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МЭН – синдром множественных эндокринных неоплазий нПГПТ – нормокальциемический вариант первичного гиперпаратиреоза ОЩЖ – околощитовидная железа ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОФЭКТ/КТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещенная с (рентгеновской) компьютерной томографией. ПГПТ – первичный гиперпаратиреоз ПОД – почечная остеодистрофия ПТГ – паратиреоидный гормон, паратгормон иПТГ – интактный паратгормон ПТЭ - паратиреоидэктомия ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РФП – радиофармпрепарат, диагностические радиофармацевтические средства СКФ – скорость клубочковой фильтрации ТГПТ – третичный гиперпаратиреоз УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ЩЖ – щитовидная железа Са ++ - ионизированный кальций CaSR – кальций-чувствительный рецептор FHH – семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (familial hypocalciuric hypercalcemia) UCCR - отношение почечного клиренса кальция к клиренсу креатинина

До середины 1970-х гг. ПГПТ считали редкой патологией фосфорно-кальциевого обмена, проявляющейся тяжелой клинической симптоматикой с поражением почек (рецидивирующий нефролитиаз), костной системы (патологические переломы, деформация скелета, фиброзно-кистозный остеит) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ, рецидивирующие язвы желудка и 12-перстной кишки). По результатам крупнейшего эпидемиологического исследования, проведенного в 1965-1974 гг. в клинике Мейо г.Рочестера (США), заболеваемость ПГПТ составила в среднем 7,8±1,2 случая на 100 000 жителей [9]. За последние десятилетия произошли существенные изменения в представлениях об эпидемиологии заболевания. Отмечено резкое увеличение выявляемости ПГПТ, в том числе за счет бессимптомных форм, не сопровождающихся высокой гиперкальциемией. Указанные данные изменения обусловлены, прежде всего, появлением автоматических биохимических анализаторов и активным внедрением повсеместного определения уровня кальция в странах Северной Америки, Западной Европы и Китае. В общей популяции распространенность ПГПТ составляет в среднем 0,86-1% [10]. Необходимо отметить, что результаты эпидемиологических исследований остаются вариабельными, что обусловлено различиями в диагностических критериях ПГПТ и методологии биохимического скрининга кальциемии. ПГПТ может встречаться во всех возрастных группах, включая детей и подростков. Однако совокупность фактических данных свидетельствует о том, что частота возникновения ПГПТ увеличивается с возрастом, и средний возраст на момент постановки диагноза составляет 54–59 лет [11]. Большинство пациентов при спорадическом ПГПТ - женщины в постменопаузе с развитием заболевания в течение первого десятилетия после наступления менопаузы. Соотношение мужчин и женщин в среднем 1:3 [11]. Наиболее объективные данные о распространенности ПГПТ представляют крупные эпидемиологические исследования, проведенные в Швеции с 1976 по 2002 годы, и десятилетнее проспективное исследование одного округа Шотландии среди всех жителей старше 20 лет [12-15]. По данным шведских исследований распространенность ПГПТ среди взрослых лиц обоих полов старше 18 лет составляла примерно 1% от всего взрослого населения, возрастая до 2,1% в группе женщин в менопаузе (55-75 лет). В результате исследования шотландской популяции за 10 лет зарегистрировано 2709 новых случаев ПГПТ: 1918 женщин (71%) и 791 мужчина (29%). В подавляющем...

Развитие клинической картины ПГПТ обусловлено, прежде всего, патологическим действием повышенного уровня ПТГ и кальция крови. В большинстве случаев симптомный ПГПТ сопровождается «классическими» проявлениями, к которым относят нарушения опорно-двигательного аппарата (остеопороз, фиброзно-кистозный остеит, деформации костей, переломы, нарушения походки), патологию почек (нефролитиаз/нефрокальциноз, снижение фильтрационной и концентрационной функции почек), реже ЖКТ (рецидивирующие дефекты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка, панкреатиты, кальцинаты поджелудочной железы - панкреокалькулез). Помимо этого, выявляются изменения состояния сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка, нарушения ритма и проводимости сердца), находящиеся в прямой зависимости от уровня интактного ПТГ (иПТГ), нарушений фосфорно-кальциевого обмена и состояния фильтрационной функции почек, а также нейрокогнитивные расстройства [18-22]. Тем не менее, пока не достаточно данных, чтобы считать нейрокогнитивные и сердечно-сосудистые нарушения характерными клиническими проявлениями ПГПТ, несмотря на то, что в ряде исследований было показано улучшение этих симптомов после ПТЭ. По данным литературы ПГПТ может являться дополнительным фактором риска развития ожирения, приводить к повышению риска развития инсулинорезистенстности и сахарного диабета 2 типа, проатерогенным нарушениям липидного спектра крови, к вторичной гиперурикемии [23-25].

Исследование уровня общего кальция в крови рекомендуется пациентам, имеющим одно или несколько из следующих клинических состояний и/или признаков, с целью принятия решения о дальнейшем обследовании на предмет исключения или верификации ПГПТ: клинические симптомы гиперкальциемии, включая инсипидарный синдром (полиурия/никтурия/полидипсия, не обусловленные сахарным или несахарным диабетом); тошноту, рвоту, снижение аппетита, дегидратацию [43, 44]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) остеопороз или предшествующие низкоэнергетические переломы в анамнезе (особенно переломы шейки бедра, переломы дистального отдела костей предплечья), клинические проявления фиброзно-кистозного остеита, включая деформации скелета, боли в ребрах [45-49]; Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) нефролитиаз (особенно рецидивирующий), нефрокальциноз [49-55]; Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) рецидивирующую язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, калькулезный панкреатит [56-58]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: клинические проявления ПГПТ в большинстве случаев обусловлены гиперкальциемией. Легкая гиперкальциемия (общий кальций сыворотки крови 3-3,5 ммоль/л (12-14 мг/дл)) при хроническом течении может протекать с минимальной симптоматикой. Быстро прогрессирующая гиперкальциемия может сопровождаться ухудшением состояния в виде появления таких симптомов, как полиурия, полидипсия, дегидратация, снижение аппетита, тошнота, мышечная слабость. У пациентов с тяжелой гиперкальциемией (общий кальций сыворотки крови >3,5 ммоль/л (14 мг/дл)) отмечается высокий риск гиперкальциемического криза [59, 60]. При сборе анамнеза необходимо учитывать прием препаратов, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен (см. раздел 7.4). Нефролитиаз – одно из основных осложнений ПГПТ, поэтому необходимо учитывать наличие в анамнезе приступов спастических болей в поясничной области (почечная колика) с тошнотой, рвотой, изменением мочевого осадка, лейкоцитурией и гематурией. В 10% случаев симптомный нефролитиаз при ПГПТ может характеризоваться рецидивирующим течением с частыми приступами почечной колики [55, 61]. По результатам последних исследований частота симптомного нефролитиаза в когорте пациентов с ПГПТ значимо...

Пациентам с подозрением на ПГПТ рекомендуется оценка общего физического состояния, измерение роста (выявление снижения роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за всю жизнь), нарушений походки, визуальное исследование мышц и скелета (деформации, переломы), наличия костных разрастаний в области лицевой части черепа, крупных суставов, трубчатых костей с целью выявления характерных проявлений заболевания со стороны костной системы [10, 74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Диагноз ПГПТ основывается только на данных лабораторного обследования. Пациентам с впервые выявленной гиперкальциемией рекомендуется повторное исследование уровня общего кальция, альбумина (с расчетом альбумин-скорректированного кальция) и/или ионизированного кальция в крови с целью исключения ложноположительных результатов лабораторных анализов [27, 75, 76]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: около 99% кальция депонируется в костной ткани и лишь 1% циркулирует во внутриклеточной жидкости и в плазме крови. В плазме кальций присутствует в ионизированной форме (около 50%), в связанном с белками состоянии (45%, в основном с альбуминами) и с комплексирующими анионами (фосфатом, цитратом — около 5%). Метаболически активной считается свободная (ионизированная) форма кальция. Гиперкальциемический вариант ПГПТ составляет большинство случаев заболевания, поэтому при подозрении на ПГПТ первоначально показано определение уровня альбумин-скорректированного кальция крови, при этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем в одном измерении, прежде чем пациенту будет назначено расширенное обследование. Корректировка кальция на уровень альбумина крови необходима с целью исключения ложно завышенных или ложно заниженных показателей кальциемии при изменении концентрации плазменных белков [76]. Формулы для расчета альбумин-скорректированного кальция: альбумин-скорректированный кальций крови (ммоль/л) = измеренный уровень общего кальция крови (ммоль/л) + 0.02 х (40 - измеренный уровень альбумина крови (г/л)); альбумин-скорректированный кальций крови (мг/дл) = измеренный уровень общего кальция крови (мг/дл) + 0.8 х (4 - измеренный уровень альбумина крови (г/дл)); коэффициент пересчёта: [кальций] мг/дл х 0,25 = [кальций] ммоль/л. Ложных результатов можно также избежать путем прямого определения ионизированного кальция (Са ++ ) [27]. Этот показатель менее вариабельный, однако, для его определения необходимо специальное оборудование - анализатор с использованием ион-селективных электродов, доступность которого в клинических лабораториях может быть лимитирована. Корректность определения Са ++ зависит от технического состояния и калибровки аппаратуры, а также от учета влияния рН крови на его концентрацию. Кислотно-щелочное состояние влияет на содержание Са ++ в крови путем воздействия на процесс связывания кальция с...

• 1. Диагноз ПГПТ устанавливается исключительно на основании результатов лабораторного обследования, данные визуализирующих методов исследования не должны рассматриваться в контексте верификации или исключения заболевания. 2. Применение визуализирующих методов исследования обязательно при подготовке пациентов к запланированному хирургическому лечению (паратиреоидэктомии). 3. Цель предоперационной топической диагностики образования околощитовидной железы при ПГПТ - подготовка к селективной ПТЭ (паратиреоидэктомии). Для планирования эффективного хирургического лечения требуется информация о точном месте расположения образования околощитовидной железы. Методами первой линии инструментальной диагностики при ПГПТ являются УЗИ и радионуклидные исследования (планарная сцинтиграфия (сцинтиграфия паращитовидных желез), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) паращитовидных желез, ОФЭКТ-КТ). Метод второй линии диагностики – МСКТ с контрастным усилением. Дополнительные методы исследования – ПЭТ-КТ, МРТ. Пациентам с ПГПТ в качестве первого этапа топической диагностики при ПГПТ рекомендуется проведение ультразвукового исследования ОЩЖ (ультразвукового исследования паращитовидных желез) [107-113]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: чувствительность УЗИ в случае солитарного образования ОЩЖ по различным данным варьируется от 76 до 91% и во многом зависит от квалификации специалиста [107-110]. Специфичность метода может достигать 96% [111-113]. Установлена высокая положительная прогностическая значимость и диагностическая точность УЗИ ОЩЖ (93,2% и 88% cсоответственно) [107]. Аденома ОЩЖ, как правило, представляет собой образование округлой или овальной формы, гипоэхогенной структуры, очерченное изоэхогенной линией и контрастирующее с вышележащей гиперэхогенной тканью щитовидной железы. В ряде случаев могут визуализироваться кальцинаты и определяться кистозная дегенерация. УЗИ наиболее эффективно при расположении аденомы ОЩЖ вблизи щитовидной железы и шейной части вилочковой железы. Возможности метода резко ограничены при образованиях ОЩЖ, расположенных ретротрахеально, ретроэзофагеально или в случае их эктопии в средостение [109, 110]. Четкие УЗ-признаки злокачественного поражения ОЩЖ отсутствуют. Однако подозрительными в отношении рака ОЩЖ являются неоднородная структура, неправильная форма, размер...

Для определения спектра и тяжести костных нарушений пациентам с ПГПТ рекомендуется обследование, включающее количественную оценку минеральной плотности костной ткани 3-х отделов скелета с помощью рентгеноденситометрии, рентгенологическую оценку целостности скелета при подозрении на переломы, включая рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции при потере роста на 4 см с молодости или потере роста на 2 см за последний год [63, 144-148]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: развитие костных нарушений при ПГПТ - результат прямого действия высокого уровня ПТГ, характеризующегося ускорением костного ремоделирования с преобладанием резорбтивных процессов. Ранее к одним из наиболее частых поражений костной системы ПГПТ относили фиброзно-кистозный остеит, определявшийся более чем у 50% больных [145, 149]. В последние годы в связи с более ранней диагностикой заболевания эти поражения костной ткани выявляют реже. Тем не менее, ценность рентгенологического исследования скелета при ПГПТ остается высокой, поскольку позволяет верифицировать костные нарушения у пациентов с тяжелой симптомной формой заболевания. Рентгенологическая картина костных поражений вследствие ПГПТ включает в себя субпериостальную резорбцию, кистообразование, гипертрофию надкостницы, деминерализацию костей черепа. Редкий, но специфичный рентгенологический симптом — образование «бурых» опухолей, чаще формирующихся в различных отделах скелета (бедро, таз, ключицы, ребра, челюсти, череп) [47, 150]. Костные потери в периферическом скелете сначала выявляются в концевых отделах трубчатых костей вследствие преобладания здесь губчатой кости. Рентгенография поясничного и грудного отделов позвоночника в боковой проекции необходима для исключения или верификации компрессионных переломов тел позвонков, особенно у пациентов с клинически значимым снижением роста [145]. В случае бессимптомного ПГПТ патологические изменения скелета выявляются, как правило, при снижении МПК по результатам рентгеноденситометрии (двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA), являющейся «золотым» стандартом исследования костной плотности и диагностики остеопороза на ранней доклинической стадии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет остеопению как снижение МПК в интервале от 1 до 2,5...

Пациентам с ПГПТ и ассоциированными костными осложнениями после хирургического лечения рекомендуется прохождение комплексной программы реабилитации с целью улучшения восстановления МПК, снижения частоты падений и развития низкотравматичных переломов [97]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Проведение контрольной рентгеноденситометрии для оценки прироста МПК рекомендуется пациентам с ПГПТ через год после хирургического лечения и далее 1 раз в год в течение 3-х лет [18, 19, 149, 187, 191, 192, 318, 319]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4 Комментарии: Как правило, активное восстановление костного метаболизма и существенный прирост МПК (в среднем 5-10% за год) в зависимости от выраженности костных потерь и возраста пациента происходят в течение первых 2 лет после успешно проведенной ПТЭ. В этот период не требуется дополнительное лечение, за исключением поддержания адекватного уровня 25(ОН)витамина D и кальциемии [18, 19, 149, 187, 191, 192, 318]. Пациентам с ПГПТ лечение осложнений заболевания (нефролитиаз/нефрокальциноз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения ритма и другие нарушения) после успешно проведенной ПТЭ при необходимости рекомендуется проводить под наблюдением соответствующих специалистов [10, 74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Амбулаторный этап оказания медицинской помощи: 1) проведение лабораторного обследования с определением биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена в крови и в моче; 2) консультации смежных специалистов по показаниям: прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный/повторный, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный/повторный; 3) коррекция стандартной терапии при консервативной тактике ведения. Показания для плановой госпитализации: 1) необходимость проведения комплексного обследования с оценкой основных показателей фосфорно-кальциевого обмена и костно-висцеральных проявлений ПГПТ для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике (консервативно ведение/хирургическое лечение); необходимость инструментального обследования для топической диагностики поражения ОЩЖ при наличии показаний к хирургическому лечению; 2) необходимость проведения комплексного обследования с оценкой основных показателей фосфорно-кальциевого обмена и костно-висцеральных проявлений ПГПТ при консервативной тактике ведения; 3) необходимость проведения планового хирургического лечения в специализированном стационаре; 4) необходимость проведения комплексного лабораторно-инструментального обследования для оценки эффективности хирургического лечения Показания для экстренной госпитализации: 1) тяжелая гиперкальциемия с угрозой гиперкальциемического криза. Показания к выписке пациента из стационара: 1) стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях или стабильное состояние пациента с последующей плановой госпитализацией в хирургическое отделение для оперативного лечения; 2) при необходимости перевода больного в другую медицинскую организацию; 3) грубое нарушение госпитального режима; 4) по письменному требованию больного либо его законного представителя, если выписка не угрожает жизни больного и не опасна для окружающих. В этом случае выписка может быть произведена только с разрешения главного врача больницы или его заместителя по лечебной работе.

7.1 Наследственные формы первичного гиперпаратиреоза До 10% случаев ПГПТ имеют наследственную природу (таб. 5). Наследственные формы ПГПТ характеризуются манифестацией в молодом возрасте и отсутствием гендерных отличий [5]. Молекулярно-генетическая диагностика позволяет своевременно поставить диагноз и начать скрининг компонентов синдрома и их лечение, что особенно важно для бессимптомного течения заболеваний. Таблица 5. Наследственные синдромы, ассоциированные с развитием ПГПТ МЭН-1 МЭН-2А 1 МЭН-4 HPT-JT FIHP 2 OMIM# 131100 171400 610755 145001 145000 Тип наследования АД АД АД АД АД Локус на хромосоме 11q13 10q11.2 12p13.1 1q31.2 2p130.3-14 Мутация в гене MEN1 RET CDKN1B HRPT2/ CDC73 MEN1, CDC73/HRPT2, CaSR (?) Кодируемый белок Менин RET р27(Kip1) Парафибромин – Другие проявления Опухоли аденогипофиза и эндокринной части поджелудочной железы, другие нейроэндокринные и неэндокринные опухоли Медуллярный рак щитовидной железы и феохро-моцитома Опухоли аденогипофиза, нейроэндокринные опухоли ЖКТ и легких, образования поджелудочной железы и надпочечников и др. Оссифицирующие фибромы нижней челюсти, опухоли почек и матки – Сокращения: АД – аутосомно-доминантный. MEN1 – ген, кодирующий белок менин; RET – протоонкоген, кодирующий рецептор тирозинкиназы, CDKN1B – ген, кодирующий циклин-зависимый ингибитор киназы р27(Kip1), HRPT2/CDC73 – ген, кодирующий белок парафибромин, CaSR – ген, кодирующий кальций-чувствительный рецептор. 1 Синдром МЭН-2А как причина FIHP не встречается. 2 В некоторых семьях с FIHP были обнаружены мутации в генах MEN1 , CaSR или CDC73/HRPT2. Диагностический поиск синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа, включая молекулярно-генетическое тестирование, рекомендуется пациентам при наличии одного или нескольких нижеперечисленных признаков [320]: - манифестация ПГПТ у пациентов моложе 40 лет; - множественное поражение ОЩЖ в любом возрасте; - персистенция/рецидив ПГПТ; - наличие 2-х и более МЭН-ассоциированных образований (опухолей ОЩЖ, нейроэндокринных опухолей (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ), аденомы гипофиза); - родственник первой линии родства - носитель мутации в гене MEN1 (даже в случае отсутствия симптомов); - гастринома или НЭО поджелудочной железы в любом возрасте при наличии 2-х и более МЭН-ассоциированных опухолей, не относящихся к классической триаде МЭН-1. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности...

№ Критерии качества Оценка выполнения Выполнено исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови (с расчетом альбумин скорректированного кальция) и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона (иПТГ) в крови Да/Нет 2. Выполнено исследование уровня креатинина в крови Да/Нет Выполнено исследование уровня кальция в моче, исследование уровня креатинина в моче (суточный анализ) при удовлетворительной фильтрационной функции почек (СКФ>60 мл/мин/1,73 м 2 ) с расчетом почечного клиренса кальция к клиренсу креатинина Да/Нет 4. Выполнено исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови (с расчетом альбумин скорректированного кальция) - 2-4 раза в год, исследование уровня креатинина в крови 1 раз в 6 мес., уровня кальция в суточной моче 1 раз в 6 мес., уровня паратиреоидного гормона (иПТГ) в крови 1 раз в 6 мес., ультразвуковое исследование почек 1 раз в год (при необходимости КТ забрюшинного пространства); выполнена рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции при подозрении на переломы тел позвонков (снижение в росте, появление болей в спине) - 1 раз в год, выполнена рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости, рентгеноденситометрия лучевой кости 1 раз в год для пациентов с бессимптомным течением ПГПТ и отсутствием показаний к хирургическому лечению Да/Нет Выполнено исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови Да/Нет 6. Выполнено ультразвуковое исследование почек (или компьютерная томография почек и надпочечников) Да/Нет 7. Выполнена рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции при потере роста на 4 см с молодости или потере роста на 2 см за последний год Да/Нет 8. Выполнена рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости, рентгеноденситометрия лучевой кости или есть обоснование причины отказа от исследования Да/Нет 9. Выполнено ультразвуковое исследование паращитовидных желез при наличии показаний к хирургическому лечению Да/Нет 10. Выполнена сцинтиграфия паращитовидных желез при наличии показаний к хирургическому лечению или есть обоснование причины отказа от исследования Да/Нет 11. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный...

Руководители: Дедов И.И. 1 – Президент Центра, Член Президиума РАН, академик, Президент Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения России. Мельниченко Г.А. 1 – академик РАН, Вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, заместитель директора по научной работе. Мокрышева Н.Г. 1 – Директор центра, профессор, член-корреспондент РАН, член Российской ассоциации эндокринологов. Рабочая группа: Андреева Е.Н. 1 - д.м.н., профессор, директор Института репродуктивной медицины, заведующая отделением эндокринной гинекологии Анциферов М.Б. 2 - д.м.н., профессор, главный внештатный специалист эндокринолог, главный врач Бельцевич Д.Г. 1 - д.м.н., заведующий Хирургическим отделением №1, главный научный сотрудник, член Ассоциации эндокринных хирургов Бибик Е.Е. 1 - научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез и нарушений минерального обмена Горбачева А.М. 1 - научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез и нарушений минерального обмена Дегтярев М.В. 1 – врач-радиолог, заведующий отделением радионуклидной диагностики Еремкина А.К. 1 - к.м.н., заведующая отделением патологии околощитовидных желез и нарушений минерального обмена Каронова Т.Л. 5 - д.м.н., заведующая НИЛ клинической эндокринологии, доцент кафедры внутренних болезней Ким И.В. 1 - к.м.н., заведующий Хирургическим отделением №3, ведущий научный сотрудник, член Ассоциации эндокринных хирургов Крюкова И.В. 4 - к.м.н., доцент кафедры эндокринологии Кузнецов Н.С. 1 - д.м.н., профессор, руководитель группы эндокринной хирургии, член Ассоциации эндокринных хирургов Лукьянов С.В. 6 – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 Мамедова Е.О. 1 – к.м.н., старший научный сотрудник отделения остеопороза и остеопатий Маркина Н.В. 2 – к.м.н., сотрудник специализированного эндокринологического отделения Мирная С.С. 3 - к.м.н., врач-эндокринолог, член Российской ассоциации эндокринологов Пигарова Е.А. 1 - д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения нейроэндокринологии Рожинская Л.Я. 1 - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения остеопороза и остеопатий Слащук К.Ю. 1 – к.м.н., старший научный сотрудник отделения радионуклидной терапии Слепцов И.В. 7 – д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии Чагай Н.Б. 8 – д.м.н., проф. кафедры клинической кардиологии с курсом интроскопии 1- ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врач-эндокринолог; 2. врач-хирург; 3. врач общей практики (семейный врач); 4. врач-терапевт; 5. врач-уролог; 6. врач-нефролог; 7. врач-гастроэнтеролог; 8. врач-кардиолог; 9. врач-акушер-гинеколог. Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются...

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx (http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx). Принципы лечения и профилактики дефицита/недостаточности витамина D у пациентов с гипопаратиреозом соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ВЗРОСЛЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА» (Коллектив авторов: Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.) doi: 10.1185/03007995.2013.766162, https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/D%2019042014.pdf Использование кальцитриола** для профилактики послеоперационной гипокальциемии По данным метаанализа (Аlhefdhi А. и соавт, 2013 г.), включающего в себя 9 рандомизированных контролируемых исследований с включением суммарно 2 285 пациентов, использование препаратов солей кальция в минимальной дозе 3 г/сут в сочетании с кальцитриолом** в дозе 1 мкг/сут у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на шее и имеющих повышенных риск развития послеоперационной гипокальциемии, является необходимым для ее профилактики. Данное лечение рекомендовано к назначению в раннем послеоперационном периоде в течение 2 недель с обязательной оценкой фосфорно-кальциевого обмена и решением вопроса о коррекции терапии по завершении этого срока [444]. Использование #деносумаба** у пациентов с ПГПТ при невозможности проведения хирургического лечения с целью снижения потери МПК и коррекции гиперкальциемии. По результатам рандомизированного плацебо-контроируемого двойного слепого исследования 3-ей фазы DENOCINA использование #деносумаба** в дозе 60 мг 1 раз в 6 мес. эффективно в отношении улучшения МПК и снижения скорости метаболизма костной ткани у пациентов с ПГПТ независимо от сочетанной терапии цинакальцетом**[272]. #Деносумаб** обладает гипокальциемическим эффектом, в связи с чем успешно применялся для купирования выраженной гиперкальциемии онкогенной этиологии, в том числе при раке ОЩЖ [287, 288, 441].

Кальций и фосфор являются основным материалом для формирования костей скелета, кальций участвует в сокращении мышц, регуляции ритма сердца и многих других процессах. ПТГ - паратиреоидный гормон, регулирует обмен кальция и фосфора. Он вырабатывается в околощитовидных железах, которые расположены по задней поверхности щитовидной железы. При патологических состояниях стойкое повышение уровня ПТГ называется гиперпаратиреозом, который бывает первичным (ПГПТ), вторичным (ВГПТ) и третичным (ТГПТ). Кому необходимо исследование уровня кальция в крови? • Всем пациентам с мочекаменной болезнью; • Всем женщинам и мужчинам с диагностированным остеопорозом независимо от возраста; • Пациентам с низкотравматичными переломами в анамнезе; • Пациентам с деформациями костей; • Пациентам с подозрениями на опухоли костей; • Пациентам с выраженной общей и мышечной слабостью; • Пациентам с множественными неспецифическими жалобами на жажду, учащенным мочеиспусканием, болями в костях, сниженным настроением, общей и мышечной слабостью; • Пациентам с частыми диспепсическими жалобами: рвота, диарея; • Пациентам с судорогами в мышцах; • Пациентам с хронической болезнью почек; • Пациентам, получающих лечение программным или перитонеальным диализом; • Пациентам после трансплантации почки; • Пациентам с ограниченным приемом продуктов, содержащих кальций, фосфор (молочные продукты, морепродукты). Первичный гиперпаратиреоз может длительное время протекать бессимптомно, и проявляться только на стадии осложнений (переломы, почечные колики, язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки). На сегодняшний день возможна диагностика и лечение этого тяжелого заболевания на этапе только лабораторных изменений, до развития вышеперечисленных осложнений. Основным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является хирургическое - удаление аденомы околощитовидной железы. Такая операция, паратиреоидэктомия, показана всем пациентам с симптомной (манифестной) формой заболевания и пациентам с бессимптомной формой (пациентам моложе 50 лет, а также при высоком уровне кальция крови, остеопорозе или нарушении функции почек). Однако при отсутствии симптомов заболевания некоторым пациентам старше 50 лет может быть предложено наблюдение и консервативное лечение. Оно включает в себя обследование у врача один раз в 6-12 месяцев для контроля за основными показателями заболевания и состоянием органов, наиболее...