Острые отравления неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами

Детоксикация – процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями – через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образоваться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности. Детоксикация ускоренная – с целью более интенсивного удаления токсиканта из организма используются различные методы ускоренной детоксикации, такие как форсированный диурез (медикаментозное усиление мочеотделения), очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, введение слабительных средств, кишечные адсорбенты, кишечный лаваж), экстракорпоральные методы внепочечного очищения организма (гемодиализ и его модификации, гемосорбция, перитонеальный диализ, плазмаферез и д.). Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Интоксикация – нарушение жизнедеятельности, вызванное токсичными веществами, проникающими в организм извне или образовавшимися в нем при нарушении различных биохимических процессов и функции органов выделения и ведущих к развитию эндотоксикоза. Интоксикация – это более широкий патологический процесс, включающий не только и не столько экзогенный, но и возможно в большей степени эндогенный токсикоз. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) – группа различных по химическому строению лекарственных средств с общими фармакологическими эффектами, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами [1]. Селективные нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты – группа химически гетерогенных лекарственных средств, обладающих противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектами, механизм действия которых связан в большей степени с ингибированием ЦОГ-2. Неселективные нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты – группа химически гетерогенных лекарственных средств, обладающих противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектами, механизм действия которых связан с ингибированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [2]. Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни [3]. Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом. Соматогенная...

К нестероидным противовоспалительным и противоревматическим препаратам (НПВП) относят лекарственные препараты, обладающие обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами [5, 6]. Отравление неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами (Т39) (по формулировке МКБ 10) подразумевает расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного или нескольких представителей этой группы и трактуемое как острое отравление [5, 6]. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) представляют собой группу лекарственных препаратов, которые широко применяются во всем мире, при этом большинство из них отпускается без рецепта. В связи с этим существует опасность отравления при передозировке или систематическом приеме, которое может протекать без выраженной симптоматики. Особые случаи составляют факты употребления препаратов данной группы с немедицинскими целями [7]. Учитывая более высокую токсичность и специфику клинических проявлений и осложнений, в данных рекомендациях не рассматривается токсическое действие (отравление) парацетамола** и опиоидами, которые выделены в отдельные клинические рекомендации.

1.2.1. Этиология Отравления остаются важной причиной заболеваемости и смертности. Каждый год в мире выписывается около 60 млн. рецептов на НПВП, 30 млн. человек в мире регулярно их принимают [8]. Широкое распространение и использование этой группы лекарственных веществ в качестве профилактических, болеутоляющих и противовоспалительных средств для лечения большого числа патологических состояний, наличие жидких лекарственных форм, содержащих высокие концентрации препаратов, появление упаковок, включающих значительное число таблеток, а также отпуск этих препаратов в аптеках без рецептов, их легкая доступность населению, обуславливают значительное число случаев преднамеренных и случайных, в том числе, в результате медицинских ошибок, отравлений во всем мире. Наиболее распространенными среди данной группы препаратов являются отравления парацетамолом** и салициловой кислотой и ее производными. Основными причинами отравлений медикаментами у взрослых являлись суицидальные действия, а у детей – случайный прием лекарств [9]. 1.2.2. Патогенез Проявления острого отравления обусловлены ингибированием ЦОГ. НПВП предотвращают продукцию простагландинов и тромбоксанов, опосредованную ЦОГ. В целом, все НПВП ингибируют две изоформы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, но большинство побочных реакций связано с ингибированием ЦОГ-1 [1]. НПВП-ассоциированная нефротоксичность связана с блокадой синтеза простагландина Е 2 и простациклина в почках, что приводит к выраженной вазокострикции, снижению почечного кровотока, клубочковой фильтрации и диуреза. Нарушение водно-электролитного баланса: задержка воды, гипернатриемия, гиперкалиемия, отеки. НПВП также оказывают прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая острый папиллярный некроз (ибупрофен** и напроксен), острый интерстициальный нефрит (фенилбутазон, индометацин, метамизол натрия, ибупрофен**). Как правило, слабо метаболизирующиеся НПВП ингибирующие циклооксигеназу-2 абсорбируются и распределяются в отдельных компонентах гистогематического барьера нефрона в соответствии с их физико-химическими свойствами, а затем или подвергаются постепенной утилизации, оказывая токсическое повреждение структурным элементам почек, или «складируются», обильно засоряя гломерулярный фильтр. Некоторые лекарственные вещества, напротив, быстро метаболизируются и приводят к образованию нефротоксичных промежуточных продуктов – метаболитов, в большом количестве накапливающихся в почечной ткани, разрушая ее структурные компоненты. Кумулятивные эффекты продолжительной или повторной экспозиции лекарственных веществ в ткани почек, как правило, извращают процессы утилизации и компенсаторные возможности органа, тем самым также приводят к грубым структурным деформациям нефрона [10]. НПВП-ассоциированная гастротоксичность. Основной причиной поражения слизистой оболочки желудка является снижение синтеза PG, что приводит к уменьшению энергообразования и нарушению микроциркуляции. Поражение слизистой желудка включает местное токсическое действие высоких доз НПВП. Диссоциация препаратов в обкладочных клетках приводит к образованию протонов, отвечающих за угнетение функций митохондрий. Протоны способствуют освобождению лизосомальных ферментов, приводящих к аутолизу клеток. Подавление образования PG путем блокирования ЦОГ ведет к снижению процессов образования защитных мукополисахаридов, снижению репаративной способности слизистой оболочки [11]. Новые избирательные...

Кодирование диагноза осуществляется с использованием международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В адаптированном для России варианте МКБ-10 используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства. Токсическое действие неопиоидных анальгезирующих, жаропонижающих и противоревматических средств (Т39): Т39.0 – отравление салицилатами; Т39.1 – отравление производными 4-аминофенола; Т39.2 – отравление производными пиразолона; Т39.3 – отравление другими нестероидными противовоспалительными средствами; Т39.4 – отравление противоревматическими средствами; Т39.8 – отравление другими ненаркотическими анальгезирующими и жаропонижающими средствам, не классифицированными в других рубриках; T39.9 – отравление ненаркотическими анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими препаратами неуточненными.

Отдельные виды острых отравлений, вызванных НПВП классифицируют в зависимости от вещества, послужившего причиной острого отравления. Кроме этого, учитывается степень тяжести течения отравления. Степень тяжести отравления оценивается клинически, по данным инструментально-лабораторного исследования.

При диагностике необходимо опираться на следующие диагностические критерии: очевидность употребления лекарственных препаратов из группы НПВП; наличие симптомов и признаков отравления НПВП, опасным для жизни и здоровья пациентов.

3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации Рекомендовано всем пострадавшим с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику: назначение, проведение лечения и контроля эффективности, безопасности проводимых медицинских манипуляций, оценка состояния пациента и дисфункций органов и систем организма [20, 21, 43]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи с респираторными нарушениями начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания: установка воздуховода, ингаляционное введение лекарственных препаратов и кислорода, интубация трахеи, ИВЛ [43]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем пострадавшим с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи после введения лекарственных средств оценивать состояние пациента на предмет развития анафилаксии и анафилактического шока с выполнением в случае их возникновения всех необходимых медицинских техник и комплекса введения лекарственных препаратов [35]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано всем больным с острыми отравлениями НПВП при оказании скорой медицинской помощи при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: введение кровезаменителей и препаратов плазмы крови и ирригационных растворов [21, 43]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется пациентам с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи после купирования нарушения транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии, пациентам старше 1 года, в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства, применение инфузии раствора меглюмина натрия сукцината**. Взрослым – 1-4,5 мл/мин, курс терапии до 11 дней. Детям старше года – 6-10 мл/кг/сут., со скоростью 3-4 мл/мин, курс до 11 дней [48]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий: показанием к назначению являются инфузионная детоксикационная терапия при острых отравлениях. Взрослым назначают в составе инфузионной терапии 1,5% раствор по 400 мл 2 раза в сутки, (детям по 200 мл). Лечение курсовое: 3-6-10 дней [48]. Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи с целью удаления яда из желудка в ранние сроки промывание желудка (ПЖ), как при клинической симптоматике острого отравления, так и при подозрении на острое...

АЛАТ – аланинаминотрансфераза АСАТ – аспартатаминотрансфераза ГГТП – гамма-глютамилтранспептидаза ГГТФ – гамма-глютамилтрансфераза ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПЖ – зондовое промывание желудка ИВЛ – искусственная вентиляция легких КОС – кислотно-основное состояние КФК – креатинфосфокиназа МКБ 10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра МРТ – магнито-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии СКТ – спиральная компьютерная томография УЗИ – ультразвуковое исследование БС – бронхоскопия ЦОГ – циклооксигеназа ЩФ – щелочная фосфатаза ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – регистрация электрокардиограммы УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) широко используются не только во врачебной практике, но и для самолечения, и присутствуют почти в любой домашней аптечке. Поэтому препараты часто являются причиной случайных и преднамеренных отравлений. По данным Санкт-Петербургского Центра острых отравлений ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в биологических средах поступивших больных с лекарственными отравлениями за период с 2020 по 2023 год препараты из группы НПВП и другие анальгетики и антипиретики обнаруживаются в 86-159 случаях. Иногда препараты входят в состав смеси лекарств, которые больные принимают с суицидной целью, часто протекают без клинических проявлений или характеризуются легким течение. Но, тем не менее, в литературе описаны достаточно тяжелые и даже смертельные случаи отравления НПВП. В нашей практике мы также сталкивались с тяжелым течением заболеваний, причиной которых были, в основном, 2 препарата – ацетилсалициловая кислота** и парацетамол**. Последний не относится к НПВП, поэтому учитывая более высокую токсичность и специфику клинических проявлений и осложнений, в данных рекомендациях не рассматривается токсическое действие (отравление) парацетамолом**, которое выделено в отдельные клинические рекомендации. По данным Центра острых отравлений ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского обнаруживали в последние годы тенденцию к увеличению числа острых отравлений неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами (Т39 по МКБ-10): в 2020 г. – 170 случаев, в 2021 г. – 233, в 2022 г. – 254 случая, в 2023 г. – 242 случая. Вероятно, это связано с расширением перечня аптечных безрецептурных препаратов.

Отравления НПВП имеют черты сходства. Однако, различия в их структуре, а также неодинаковая чувствительность циклооксигеназ разной локализации к препаратам, вносят специфические черты в клиническую картину. В высоких дозах ингибиторы ЦОГ-2 утрачивают избирательность действия, поэтому симптомы отравления, такие же, как и при передозировке неизбирательных НПВП [1]. 1.6.1. Поражения ЦНС Токсическая энцефалопатия, угнетение сознания различной степени, вплоть до развития комы. Выраженность угнетения сознания напрямую зависит от дозы принятого яда и коррелирует с тяжестью отравления. Поражения ЦНС при отравлениях НПВП проявляются в ранние сроки интоксикации, в легких и среднетяжелых случаях наблюдается слабость, сонливость, заторможенность. Коматозные состояния описаны при отравлении большими дозами ацетилсалициловой кислоты**, ибупрофена**, пироксикама и другими препаратами. Судорожный синдром является типичным при отравлениях фенаматами, вероятен при тяжелых отравлениях салицилатами**. Судороги зарегистрированы были при отравлении ибупрофеном**, фенилбутазоном, диклофенаком**, индометацином. 1.6.2. Поражение дыхательной системы Бронхоспазм за счет активации лейкооксигеназного пути более характерен для отравлений салицилатами, чаще это наблюдается у детей. НПВП могут индуцировать развитие эозинофильной пневмонии с кашлем, одышкой, повышением температуры, реже – с лимфоаденопатией и плевральным выпотом. Описаны случаи отека легких. В крови при этом определяется повышение числа эозинофилов и СОЭ. Течение пневмонита доброкачественное. 1.6.3. Поражение сердечно-сосудистой системы Поражение сердечно-сосудистой системы и развитие экзотоксического шока встречается крайне редко при тяжелых вариантах течения отравлений, сопровождающихся нарушением кислотно-основного состояния (КОС) и водно-электролитного баланса (ВЭБ). Непосредственная кардиотоксичность описана для пиразолонов. Выраженная гипотензия была зарегистрирована при тяжелом отравлении ибупрофеном** [23]. Нарушение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Задержка жидкости, гипернатриемия и артериальная гипертензия вероятны, но более характерны как ПЭ. При острых отравлениях с агрессивным течением токсического гастрита, сопровождающегося рвотой, может наблюдаться обезвоживание, развитие гипохлоремического алкалоза. Это более вероятно для детей раннего возраста. Ацидоз чаще встречается при...

При тяжелых формах острых отравлений НПВП жалобы могут практически отсутствовать в связи с выраженными нарушениями функций, прежде всего ЦНС, так как контакт с пациентом ограничен. Со стороны ЦНС при отравлении НПВП могут отмечаться когнитивные нарушения, галлюцинации, судороги [25, 26]. Рекомендуется при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи проводить диагностику отравления НПВП на основе токсикологической обстановки (обнаружение шприцев, упаковок из-под лекарственных препаратов и пр.), подробного сбора анамнеза у пациентов с сохраненным сознанием, а также у сопровождающих пациента лиц с целью диагностики отравления: вид токсичного вещества (наименование лекарственного препарата, торговая марка и т.д.), доза, время приема токсиканта, цель употребления (суицидальная, с целью самолечения, случайное и др.), перенесенные заболевания, травмы, вредные привычки [1, 20, 21, 27]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: в случае отравления НПВП общие принципы сбора токсикологического анамнеза не всегда возможно применить. Это касается выяснения таких сведений как: вид токсичного вещества (наименование лекарственного препарата), принятого пострадавшим, доза, время приема токсиканта (экспозиция яда в организме), позволяющая с определенной точностью предположить в какой стадии отравления (токсикогенной или соматогенной) находится пациент, обстоятельств, сопутствующих развитию отравления (случайное или преднамеренное). Практически все перечисленное не удается выяснить при тяжелых формах отравлений НПВП, при которых наблюдается выраженные нарушения функций, прежде всего ЦНС, в случаях когда отсутствуют родственники или знакомые пострадавшего, либо они не знают данных сведений, а сам пациент не может по состоянию сообщить необходимые сведения, либо не хочет их сообщать. В таких случаях диагноз ставят по клинической картине. В подавляющем большинстве случаев первые симптомы отравления НПВП неспецифичны (тошнота, рвота, сонливость и др.), поэтому важным моментом является сбор токсикологического анамнеза. Самым ранним и характерным симптомом при отравлении...

Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью подтверждения диагноза, проведение визуального осмотра терапевтического последовательно по органам и системам [20, 21]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. При отравлении НПВП при оценке внешнего вида кожных покровов специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания, шоке отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, похолодание, при глубокой коме может быть влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, «пролежней» вследствие позиционной травмы вследствие давления массой собственного тела, так называемого позиционного давления на отдельные участки мягких тканей, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1-3 сутки). Обратить внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы . Необходимо оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, заторможенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы – оценить ее глубину, наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»), поскольку при поверхностной алкогольной коме анизокория и патологические рефлексы могут появляться и быстро исчезать. Необходимо обратить внимание на цвет рвотных масс, могут признаки желудочно-кишечного кровотечения [20, 21, 29]. Проведение термометрии общей необходимо, поскольку при отравлении салицилатами из-за разобщения митохондриального окислительного фосфорилирования может регистрироваться гипертермия, гипергидроз. Однако отсутствие гипертермии не исключает острое отравление салицилатами. Также важно оценить при отравлении салицилатами признаки гиповолемии (снижение тургора кожных покровов, похолодание конечностей) [1]. Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью диагностики и оценки степени тяжести оценить состояние систем организма и функций органов [20, 21]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. Чтобы выявить нарушенные функции системы дыхания, необходимо оценить частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, оценить аускультативную картину легких, клинические данные...

Рекомендуется пациентам при подозрении на отравлении проведение химико-токсикологической экспертизы (исследования) на определение НПВП. Для определения концентрации препаратов НПВП в плазме крови используются высокочувствительные методики – высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ), жидкостная хроматография с ультрафиолетовой детекцией [20, 21]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется пациентам при подозрении на отравление проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств и на другие токсичные вещества (при подозрении на сочетанное отравление, например, данные анамнеза о сочетанном отравлении, не типичная клиническая картина отравления НПВП), с целью исключения сочетанного отравления. Методы исследования будут зависеть от определяемого токсического вещества. Количественное определение концентрации этанола в крови и в моче методом газовой хроматографии [20, 21, 34]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны различных органов и систем, проведение общего (клинического) анализа крови развернутого [20, 21, 35, 36, 37]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью ранней диагностики возможных осложнений, проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины, креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови). Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре. Исследование уровня глюкозы в крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар [20, 21, 34]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны органов и систем,...

Выполнение данных диагностических исследований не позволяет уточнить диагноз отравления НПВП. Тем не менее, их проведение необходимо для ранней диагностики осложнений при заболевании, протекающем в средней и тяжелой степени. Данные состояния могут говорить о том, что имеются изменения в различных органах и системах, которые требуют верификации и оценки, позволяют дополнить опции методов оказания помощи. Рекомендуется пациентам с острыми отравлениями НПВП при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи при осмотре врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом), либо осмотре фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) с целью ранней диагностики и оценки степени тяжести состояния проведение пульсоксиметрии [20, 21, 35, 48]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием); при оказании скорой медицинской помощи в стационаре при поступлении всем пациентам с отравлением НПВП с целью ранней диагностики нарушений ритма и проводимости сердца (кардиальной патологии) регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных [20, 21, 49, 50]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: проведение электрокардиографического исследования (ЭКГ) позволяет оценить вероятность наличия кардиомиопатии, хронической сердечной патологии, электролитных нарушений, нарушений ритма и проводимости сердца. Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния, проведение суточного мониторирования артериального давления, суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров, пульсоксиметрии; при ШКГ <13 – контроля диуреза [43]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: мониторирование жизненно важных функций, по возможности, следует проводить аппаратным методом с использованием монитора анестезиолога-реаниматолога компьютеризированный для гемодинамического мониторинга МАРГ 10-01 "Микролюкс" по ТУ 9441-001-21486834-2002. При...

Дополнительные методы диагностики назначаются специалистами, исходя из имеющейся клинической ситуации, в соответствии с показаниями. Поскольку отравление НПВП сопровождаются различными нарушениями в органах и системах организма, имеют вариабельность клинических проявлений заболевания и различные осложнения, часто возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Рекомендуется всем больным с острыми отравлениями НПВП с подозрением на наличие инфекционной патологии прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный с целью подтверждения или исключения заболевания инфекционного генеза и уточнения причины гипертермии, гепатопатии, панкреатита [20, 21]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется всем больным с острыми отравлениями НПВП с подозрением на наличие патологии со стороны почек прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный с целью уточнения дисфункции (острого повреждения почек) органа – почки [43, 52]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется в стационаре при поступлении всем пациентам с острыми отравлениями НПВП исключить заболевания инфекционного генеза (гепатит В, С), печеночную недостаточность другой этиологии, при отсутствии положительной динамики на фоне проводимой терапии рекомендовано более углубленное исследование, в том числе проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств с целью исключить наличие сочетанного приема веществ влияющих на функции кишечника, печени и почек или другого соматического или инфекционного заболевания [20, 43]. УДД – 5, УУР – С.

Реабилитация ориентирована на восстановление нарушенных вследствие интоксикации соматовегетативных и психических функций. При неосложненном течении отравления реабилитация не требуется. При возникновении в соматогенной стадии отравления нарушений психических функций реабилитация рекомендована в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера (после приема (осмотра, консультации) врача-психиатра первичного, приема (осмотра, консультации) врача-психиатра детского первичного и заключения об необходимости стационарного или амбулаторного лечения) [91]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется при отравлении НПВП, осложненных развитием пневмонии, применение антибактериальной, симптоматической терапии, физиотерапии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легких [21, 43, 94, 95]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется у пациентов с острыми отравлениями НПВП к моменту выписки из стационара эффективность проводимого лечения проводить, оценивая нормализацию показателей гомеостаза, восстановление функций центральной и периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, коррекцию коагулопатии [21, 43]. УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется при отравлении НПВП в случае приема препарата с суицидальной целью наблюдение в психиатрическом диспансере, своевременное и регулярное проведение противорецидивного лечения [21, 47, 96]. УДД – 5, УУР – С.

Медицинская помощь больным с острыми отравлениями НПВП оказывается в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. №925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями». Всех пострадавших пациентов с отравлением НПВП целесообразно госпитализировать в специализированный центр острых отравлений. При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи, где есть возможность проведения гемодиализа, с последующей госпитализацией в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение. Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Согласно данному приказу медицинская помощь больным с острыми отравлениями оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Медицинская помощь оказывается в форме: экстренной – при острых химических отравлениях, представляющих угрозу жизни больного с острыми химическими отравлениями; неотложной – при острых химических отравлениях без явных признаков угрозы жизни больного с острыми химическими отравлениями. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом). Первичная...

Факторы, влияющие на течение и исход заболевания. Пожилой и старческий возраст пациента; Наличие хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, печеночной, почечной систем, а также метаболических расстройств.

Таблица 3 – Критерии оценки качества медицинской помощи [28] № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-токсикологом первичный и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом (по тяжести состояния) первичный Да/Нет 2 Выполнено промывание желудка (повторное при проведении либо его отсутствии метода на догоспитальном этапе) Да/Нет 3 Выполнена энтеросорбция кишечными адсорбентами и фармакологическая стимуляция желудочно-кишечного тракта путем парентерального введения лекарственного препарата из группы А03F Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (Метоклопрамид**) Да/Нет 4 Выполнен кишечный лаваж Да/Нет Выполнено пероральное введение лекарственных препаратов группы осмотические слабительные средства Да/Нет Выполнено проведение химико-токсикологической экспертизы (исследования) на определение НПВП Да/Нет 5 Выполнено исследование уровня этанола в крови (газо-жидкостная хроматография) Да/Нет 6 Выполнено исследование уровня этанола в моче (газо-жидкостная хроматография) Да/Нет 7 Выполнено при подозрении на отравление проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств и на другие токсичные вещества Да/Нет 8 Выполнено исследование уровня глюкозы в крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/Нет 9 Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови и газов крови (pH, PaCO 2 , PaO 2 , BE, SB, BB, SO2, H2O) Да/Нет 10 Выполнена оценка гематокрита Да/Нет 11 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет 12 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины, креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови) Да/Нет Выполнено проведение исследования свертывающей системы крови, включающий исследование уровня...

Лодягин Алексей Николаевич – доктор медицинских наук, доцент, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, сопредседатель Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», главный внештатный специалист токсиколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, главный внештатный специалист токсиколог Северо-западного федерального округа. Батоцыренов Баир Васильевич – доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов». Симонова Анастасия Юрьевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств, врач-токсиколог высшей квалификационной категории приемного отделения для пациентов с острыми отравлениями и соматопсихиатрическими расстройствами ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, главный внештатный специалист-токсиколог Департамента здравоохранения г. Москвы. Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Балабанова Ольга Леонидовна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Медведев Антон Александрович – врач химико-токсикологической лаборатории отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Антонова Анна Михайловна – к.м.н., сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Конфликт интересов Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория: Медицинские работники, оказывающие первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь: работники со средним медицинским образованием, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи); Медицинские работники, оказывающие специализированную стационарную медицинскую помощь: врачи-токсикологи, врачи-анестезиологи-реаниматологи; Медицинские работники, оказывающие стационарную медицинскую помощь том в неспециализированных лечебных подразделениях медицинских организаций: врачи-терапевты, врачи-педиатры; Врачи психиатры-наркологи. Врачи судебно-медицинские эксперты В данных клинических рекомендациях все сведения изложены с учетом достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Таблица 2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 3 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных...

Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (T51-T65)/Всемирная Организация Здравоохранения // Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Том 1 (часть 2). – М.: Медицина, 1995. – С. 337-344.; Приказ МЗ РФ от 30.11.2012 №925н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых химических отравлениях»; Приказ МЗСР РФ от 27 января 2006 года №40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708) КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886)

Диагностика при неосложненном течении отравлений НПВП А. Клиническое обследование: оценка степени тяжести состояния; оценка уровня сознания (по шкале комы Глазго, баллы); состояние зрачков (диаметр, реакция на свет, наличие анизокории); наличие либо отсутствие ригидности затылочных мышц; состояние мышечного тонуса; состояние рефлексов (гипо- или гиперрефлексия, наличие патологических рефлексов); состояние кожных покровов и видимых слизистых, наличие видимых повреждений; состояние гемодинамики (ЧСС, исследование пульса, АД); состояние функций внешнего дыхания (ЧДД, эффективность спонтанного дыхания, ритмичность, присутствие патологических типов дыхания, перкуторное и аускультативное исследование органов грудной клетки, пульсоксиметрия); состояние пищеварительной системы (визуальное и аускультативное обследование живота, форма, симметричность, напряженность брюшной стенки, наличие реакции на пальпацию, оценка перистальтики); состояние мочеполовой системы (цвет и количество мочи, наличие симптома поколачивания поясничной области, выделения из половых путей). Б. Лабораторные исследования общий (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови биохимический общетерапевтический; общий (клинический) анализ мочи; исследование кислотно-основного состояния и газов крови; исследование свертывающей системы крови, включающее исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме. В. Инструментальные исследования: регистрация электрокардиограммы; рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга или компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием; прицельная рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томографии органов грудной полости. Диагностика при осложненном течении отравлений неустановленным НПВП, сопровождающихся нарушениями сознания: I. Осложнение со стороны ЦНС: Г. Клиническое обследование (дополнительно к А по показаниям): осмотр врача-невролога; осмотр врача-нейрохирурга; осмотр врача-психиатра; осмотр врача-инфекциониста. Д. Лабораторные исследования (дополнительно к Б по показаниям): спинномозговая пункция; Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счётной камере (определение цитоза). Е. Инструментальные...

Информация для пациента, поступившего в состоянии комы, дается после восстановления сознания, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента). При отравлении легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, применение гепатопротективной терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: https://www.glasgowcomascale.org Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств, относящихся к нарушениям сознания любой этиологии. Содержание: Открывание глаз Речевая реакция (неразговаривающие дети) Речевая реакция Двигательная реакция Произвольное – 4 балла Реакция на голос – 3 балла Реакция на боль – 2 балла Реакция отсутствует – 1 балл Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен – 5 баллов Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная – 4 балла При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет – 3 балла Не успокаивается при плаче, беспокоен – 2 балла Плач и интерактивность отсутствуют – 1 балл Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла Отсутствие речи – 1 балл Выполнение движений по команде – 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов Отдергивание конечностей в ответ на болевое раздражение – 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла Отсутствие движений – 1 балл Ключ: 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Пояснение: состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Сумма трех реакций, варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 баллов (больной в сознании). Приложение Г1. Шкала степени тяжести отравлений (Poisoning severity score) Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений Оригинальное название: Poisoning severity score Источник: https://www.who.int/publications/m/item/poisoning-severity-score Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки степени тяжести острых отравлений. Содержание: Орган/ система органов Нет Легкая Умеренная...