Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя Синдром зависимости от алкоголя

Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены алкоголя) (англ. – alcohol withdrawal) – это комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных с синдромом зависимости при полном прекращении приёма или снижении дозы алкоголя после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах его употребления. Алкогольная деградация личности (англ. – alcoholic deterioration) – психопатологический синдром, проявляющийся нарастанием эмоционального огрубления, интеллектуального и волевого снижения с сужением круга интересов и нивелировкой личностных особенностей. Антидепрессанты (греч. anti- «против» + лат. depressus «придавленный, подавленный») – группа лекарственных средств, улучшающих состояние больных при различных психических расстройствах, сопровождающихся депрессией. В соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией, рекомендованной ВОЗ, выделяют следующие группы антидепрессантов: неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; неселективные ингибиторы моноаминоксидазы; ингибиторы моноаминоксидазы типа А; другие антидепрессанты. Противоэпилептические препараты (англ. – antiepileptics) – группа лекарственных средств, используемых для купирования судорог любого происхождения. В соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией, рекомендованной ВОЗ, выделяют следующие группы противоэпилептических препаратов: производные карбоксамида, производные жирных кислот, другие противоэпилептические препараты. Некоторые из препаратов обладают способностью стабилизировать настроение, предотвращать или смягчать и укорачивать рецидивы аффективных расстройств. Синоним: антиконвульсанты. Антипсихотические средства (англ. – antipsychotics) – группа лекарственных средств, оказывающих многообразное, преимущественно угнетающее, действие на высшую нервную деятельность, эмоциональное состояние и поведение и не нарушающих при этом сознания. В соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией, рекомендованной ВОЗ, выделяют следующие группы антипсихотических средств: алифатические производные фенотиазина; пиперазиновые производные фенотиазина; пиперидиновые производные фенотиазина; производные тиоксантена; производные бутирофенона; производные индола; производные дифенилбутилпиперидина; бензамиды; другие антипсихотические средства. Комплаенс (англ. – compliance, «согласие, соответствие») – добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения, синоним: приверженность лечению. Модулятор опиоидных рецепторов (англ. – opioid system modulator) – селективный лиганд опиоидных рецепторов, проявляющий свойства антагониста в отношении µ- и δ- рецепторов и частичного агониста в отношении κ- рецепторов. Неблагоприятная побочная реакция (англ. – adverse reaction) – любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, которая возникает при использовании лекарственного препарата в рекомендуемых дозах с целью профилактики, лечения и диагностики или для изменения физиологической функции и при которой доказана причинно-следственная связь с лекарственным средством. Реабилитация (лат. – rehabilitation, «восстановление в правах») – комплексное, направленное использование медицинских, социальных, образовательных, трудовых мероприятий с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для...

Синдром зависимости от алкоголя (англ. – alcohol dependence syndrome; далее – СЗА) – это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает в системе ценностей больного ведущее место. СЗА имеет характерные особенности развития, течения и исходы, которые определяются стойкими соматоневрологическими нарушениями, психической деградацией и наличием социальных проблем. Синонимы: алкоголизм, алкогольная зависимость, зависимость от алкоголя.

СЗА формируется под влиянием комплекса биологических (генетических, нейрофизиологических, биохимических), личностно-психологических (черты характера, расстройства личности) и социально-средовых (микро- и макросоциальных) факторов, удельный вес каждого из которых в генезе болезни уникален для отдельного клинического случая [1-3]. Высокий риск формирования СЗА связывают с мезолимбической дофаминовой нейромедиаторной системой, которую называют системой вознаграждения мозга (внутреннего подкрепления, награды, reward system) [2; 4]. Система вознаграждения мозга отвечает за субъективную оценку «удовольствия» и является нейробиологическим субстратом поведения, направленного на достижение цели. Способность алкоголя индуцировать немедленное и интенсивное высвобождение дофамина (далее – ДА) в системе вознаграждения приводит к сильному возбуждению последней и сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Это определяет высокий гедонический потенциал алкоголя. Формирующаяся при этом положительная мотивация в отношении приема алкоголя способствует его дальнейшему употреблению и становлению патологического влечения к алкоголю (далее – ПВА). ПВА, являясь своеобразным «паразитом» системы подкрепления, использует мощные механизмы этой системы для собственного развития и поддержания. В настоящее время именно описанная выше дофаминовая гипотеза является основной, объясняющей патогенез СЗА [4-6]. Согласно дофаминовой гипотезе, разовое потребление алкоголя значительно повышает концентрацию свободного ДА. Систематический прием алкоголя приводит к функциональному истощению дофаминовой нейромедиаторной системы: при хроническом употреблении высоких доз алкоголя концентрация ДА снижается. Последнее обстоятельство запускает механизм формирования нового, более высокого уровня активности дофаминовой нейромедиаторной системы и ускорения метаболического кругооборота ДА. Как результат – происходит разбалансировка систем синтеза и утилизации ДА, когда его избыток становится постоянным [4]. Новое дисфункциональное состояние обусловлено как нарушениями самой дофаминовой нейромедиаторной системы, так и возникающим дисбалансом в системах, ее модулирующих (пептидная модуляция), активирующих (глутамат) и тормозящих (гамма-аминомасляная кислота (далее – ГАМК)), а также нарушением реактивности нейрогуморальных систем [2; 4; 7]. Так формируется «порочный круг» метаболизма ДА в системе подкрепления мозга. Это новое функциональное состояние (новый метаболический уровень) дофаминовой нейромедиаторной системы уже не зависит от приема алкоголя и обладает способностью к длительному существованию. При отсутствии приема алкоголя не только не происходит угасания патофизиологического «порочного круга», напротив, саморегуляция организма направлена на воссоздание этого круга. Это состояние и является биологическим проявлением сформированного СЗА. С развитием СЗА витальные потребности организма уступают место потребности в новых приемах алкоголя [2; 7-8]. Также существует иные гипотезы патогенеза СЗА, в которых ведущие роли играют эндогенная опиоидная и ГАМК-глутаматергическая системы мозга. Так, гипотеза опиоидной избыточности предполагает биологическую предрасположенность к избыточному потреблению алкоголя, а также зависимость данного феномена от повышенной активности эндогенной опиоидной системы. При приеме алкоголя происходит активация этой системы, что, в свою...

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (далее – МКБ-10) присутствует кодирование вида употребляемого психоактивного вещества (далее – ПАВ), стадии заболевания, а также характера синдрома зависимости в настоящее время [12]. F10.2хх – синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя Характер СЗА в настоящее время уточняется пятым знаком: F10.20 .. – в настоящее время воздержание от алкоголя F10.21 .. – в настоящее время воздержание от алкоголя, но в условиях, исключающих употребление (больница, тюрьма, иное) F10.22 .. – в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии F10.23 .. – в настоящее время воздержание от алкоголя, но на фоне лечения аверсивными (вызывающими отвращение) или блокирующими средствами F10.24 .. – в настоящее время употребление алкоголя (активная зависимость) F10.25 .. – систематическое (постоянное) употребление алкоголя F10.26 .. – периодическое употребление алкоголя F10.29 .. – периодическое употребление алкоголя БДУ (без дополнительных уточнений) Стадия СЗА уточняется шестым знаком: F10.2x1 .. – начальная (первая) стадия F10.2x2 .. – средняя (вторая) стадия F10.2x3 .. – конечная (третья) стадия F10.2x9 .. – стадия не известна

Унифицированной классификации клинических вариантов СЗА нет. В каждой стране существуют различные национальные классификации. Выработанная ВОЗ международная классификация болезней в большинстве стран адаптируется к международным национальным систематикам [13-14]. В МКБ-10 выделяют три стадии СЗА [12]: - начальную (первую); - среднюю (вторую); - конечную (третью)/ Стадии являются условными ориентирами, помогающими определить место больного на пути от начала болезни до ее исхода. Три стадии соответствуют трем кардинальным клиническим синдромам СЗА: ПВА, отмены алкоголя, алкогольной деградации, которые последовательно дополняют собой картину болезни по мере ее развития. Стадийность позволяет рассматривать симптоматику СЗА во взаимосвязях и во времени и использовать клинические синдромы в качестве диагностических критериев. Динамику СЗА также выражает и скорость формирования симптоматики – прогредиентность заболевания. Для оценки прогредиентности ориентируются на срок от начала систематического приема алкоголя до формирования алкогольного абстинентного синдрома (далее – ААС). Выделяют три степени прогредиентности заболевания [13]: - высокую – до 3-х лет у мужчин, до 2-х лет у женщин; - среднюю – от 3 до 12 лет у мужчин; от 2 до 7 лет у женщин; - низкую – свыше 12 лет у мужчин; свыше 7 лет у женщин. По форме выделяют следующие формы употребления алкоголя [13-14]: - постоянную – ежедневное или почти ежедневное употребление алкоголя; - периодическую – периоды ежедневного приема алкоголя чередуются с более или менее продолжительными интервалами, когда больной не употребляет алкоголь или употребляет его эпизодически, в небольших дозах и без потери контроля; - перемежающуюся – на фоне постоянного употребления алкоголя присутствуют периоды усиления с приемом алкоголя в максимальных дозах. В зависимости от роли генетического фактора выделяют два варианта течения СЗА [13-14]: - экзоформный вариант (тип А по Th. Babor; тип I по C. Clonger), характеризующийся поздним началом, малой наследственной отягощенностью, наличием терапевтических и спонтанных ремиссий, влиянием ситуационных факторов на возникновение рецидивов, социальной сохранностью; - эндоформный вариант (тип В по Th. Babor; тип II по C. Clonger) с большой наследственной отягощенностью СЗА, патологическим преморбидом, ранним началом заболевания, сильным ПВА, не зависящим от внешних факторов, безремиссионным...

Основное значение при постановке диагноза СЗА имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, анамнеза и анализа полученных данных. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль. Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Д иагноз СЗА может быть установлен при наличии 3 или более из нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года [12]: – сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему алкоголя; – сниженная способность контролировать прием алкоголя: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление алкоголя в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление алкоголя; – состояние отмены (абстинентный синдром), возникающее, когда прием алкоголя уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для алкоголя или его использование (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены; – повышение толерантности к эффектам алкоголя, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, или в том, что хронический прием одной и той же дозы алкоголя приводит к явно ослабленному эффекту; – поглощенность употреблением алкоголя, которая проявляется в том, что ради его приема полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом алкоголя и на восстановление от его эффектов; – продолжающееся употребление алкоголя вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует его хроническое употребление при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Терапия СЗА – процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный. СЗА является хроническим заболеванием с рецидивирующим характером, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет. Решение о коррекции поддерживающей терапии принимается индивидуально с учетом актуального состояния пациента, выраженности ПВА, а также коморбидной патологии (расстройства личности, эндогенное заболевание, экзогенно-органическое заболевание и пр.), если таковая имеется [2; 13; 17]. Любые терапевтические вмешательства должны преследовать четкие задачи, иметь определенную тактику и завершаться оценкой их эффективности [2; 30]. Задачи терапии: 1) профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния); 2) купирование синдрома ПВА для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации; 3) предотвращение развития осложнений употребления алкоголя (терапия соматоневрологической патологии, характерной для СЗА, проводится по показаниям); 4) купирование иных психопатологических расстройств, если таковые имеют место быть (например, наличие коморбидной патологии). Тактика терапии: проведение комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения . Критерий эффективности лечения: стабилизация психофизического состояния больного. 3.1. Медикаментозная терапия 3.1.1. Специфические лекарственные средства Дисульфирам Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение дисульфирама с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [31-40]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1). Комментарии: Дисульфирам относят к так называемым сенсибилизирующим средствам. В терапии СЗА они являются препаратами выбора на этапе формирования ремиссии. Термин «сенсибилизирующая» применительно к терапии СЗА является условным. Сенсибилизация в узком смысле слова – это сверхчувствительность организма к веществу чужеродного происхождения. При взаимодействии организма с этим веществом возникает определенная реакция, выраженность которой зависит от концентрации этого вещества. Суть сенсибилизирующей терапии СЗА основана на применении средств, резко повышающих чувствительность организма к спиртным напиткам. К ним относятся дисульфирам, цианамид и некоторые другие лекарственные...

ААС – алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены алкоголя) АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансфераза (alanineaminotransferase) АЛДГ – альдегиддегидрогеназа АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartateaminotransferase) ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГАМК – гамма-аминомасляная кислота Гамма-ГТ – гамма-глютамилтрансфераза (gammaglutamiltransferase) ДА – дофамин ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты ЛРП – лечебно-реабилитационная программа ЛП – лекарственный препарат Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр НПР – неблагоприятные побочные реакции ПВА – патологическое влечение к алкоголю ПТ – психотерапия СЗА – синдром зависимости от алкоголя СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина УДД – уровень достоверности доказательств УРР – уровень убедительности рекомендаций ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений CDT – carbohydrate-deficient transferrin (карбогидрат-дефицитный трансферрин) MCV – erythrocyte mean corpuscular volume (средний объем эритроцитов)

СЗА является серьезной медицинской и социальной проблемой. По данным медицинского статистического учета, злоупотребление или зависимость от алкоголя имеют до 2% населения во всем мире [2; 9]. В 2022 г. специализированными учреждениями Минздрава России было зарегистрировано 1131911 больных СЗА, или 772,9 на 100 тыс. населения, что составило 64,7% от общего числа диспансерного контингента и 0,77% от общей численности населения. По сравнению с 2021 г. данный диспансерный контингент сократился на 2,3%. Среди больных СЗА преобладала возрастная группа 40-59 лет, составив 51,8% как в 2021 г., так и в 2022 г. На долю возрастной группы 20-39 лет в 2022 г. приходилось 30,7% пациентов, на долю группы 60 лет и старше – 17,4%. В 2022 г. было зарегистрировано 9 больных СЗА детей в возрасте до 14 лет и 132 больных СЗА подростков в возрасте 15-17 лет, что составило 0,03% детского населения и 1,7%. подросткового населения, соответственно [10-11]. Больные с СЗА преобладают и среди контингента впервые обратившихся за специализированной помощью в сравнении с другими наркологическими расстройствами. Так, в 2022 г. в Российской Федерации впервые в жизни обратились за наркологической помощью 53347 больных СЗА (2021 г. – 53544). Показатель первичной заболеваемости СЗА в 2022 г. составил 36,4 на 100 тыс. населения (в 2021 г. – 36,8 на 100 тыс. населения). Сокращение первичной заболеваемости СЗА в 2022 г. по сравнению с уровнем 2021 г. составило 0,4% [10]. Показатель госпитализации больных СЗА в России в 2022 г. составил 218,2 на 100 тыс. населения, что на 4% выше, чем в 2021 г. (209,5 на 100 тыс. населения). По этому показателю больные с СЗА существенно превышают другие наркологические расстройствами [10]. Несмотря на характерное преобладание в России среди наркологического контингента больных СЗА, в течение последних 10 лет отмечается снижение показателей, связанных с заболеваемостью и болезненностью СЗА [10].

Основными клиническими признаками начальной (первой) стадии СЗА являются [12-16]: 1) Формирование первичного ПВА – появление сильного желания или чувства труднопреодолимой тяги к приему алкоголя; 2) Изменение реактивности к алкоголю – рост толерантности к алкоголю в 2-3 раза, т.к. прежние дозы не вызывают эйфории; угасание защитного рвотного рефлекса; снижение количественного и ситуационного контроля над потреблением алкоголя (способности контролировать начало, окончание или дозу: алкоголь употребляется в бОльших количествах и на протяжении периода времени, большего чем намеревалось); 3) Изменение картины опьянения – постепенное уменьшение этапа эйфории; возникновение парциальных амнестических форм опьянения с запамятованием событий, происходивших во время опьянения, особенно при употреблении максимальных для данного больного доз алкоголя; 4) Изменение формы употребления алкоголя с переходом от эпизодического к регулярному приему алкогольсодержащих напитков. На средней (второй) стадии СЗА помимо усугубления тех признаков, которые отмечались в начальной стадии, дополнительно формируется ААС. Основными клиническими признаками средней (второй) стадии СЗА являются [12-16]: 1) Полностью сформированное первичное ПВА, утрачивающее связь с психологически понятными мотивами и доминирующее среди мотивов поведения больного; 2) Изменение реактивности к алкоголю – рост толерантности к алкоголю в 5-6 раз, достижение максимума (плато) толерантности и удержание его в течение ряда лет; утрата защитного рвотного рефлекса; утрата количественного и ситуационного контроля над потреблением алкоголя; 3) Изменение картины опьянения – существенное уменьшение этапа эйфории; появление измененных форм опьянения с двигательным беспокойством, расторможенностью, агрессивностью; появление тяжелых степеней опьянения; преобладание амнестических форм опьянения; 4) Формирование ААС, утяжеляющегося и усложняющегося в динамике болезни, с присоединением судорожных припадков, психозов, обратимых психоорганических расстройств; 5) Формирование «привычной» формы употребления алкоголя – постоянной, перемежающейся или запойной; 6) Алкогольные изменения личности – появление признаков морально-этического огрубения с притуплением высших и усилением низших эмоций; заострение преморбидных черт характера; интеллектуально-мнестическое снижение с ухудшением внимания, памяти, затруднениями в приобретении...

В ряде случаев жалобы у пациента с СЗА могут отсутствовать, поэтому врачу необходимо целенаправленно выяснить количество, частоту, характер, типичные условия и обстоятельства употребления алкоголя, а также субъективно воспринимаемые преимущества и/или негативные последствия, связанные с приемом алкоголя. Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на СЗА для верификации диагноза проводить клинический опрос, направленный на оценку текущего и прошлого употребления алкоголя; выявление сформированного ПВА; сниженной способности контролировать прием алкоголя; безуспешных попыток или постоянного желания сократить или контролировать употребление алкоголя; длительного систематического приема алкоголя, несмотря на наличие вредных последствий [12-17]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Основной характеристикой СЗА является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) употреблять алкоголь – ПВА. Эта потребность проявляется сочетанием аффективных, идеаторных, поведенческих, когнитивных и соматических явлений и занимает главенствующее место в системе ценностей индивида. Прием алкоголя осуществляется несмотря на явные вредные последствия для здоровья и социального благополучия потребителя и вопреки возможному осуждению или преследованию со стороны общества. Поведение зависимого от алкоголя определяется стремлением постоянно или периодически принимать алкоголь с тем, чтобы испытать искомые им ощущения и/или снять психический или физический дискомфорт (в т.ч. связанный с прекращением приема алкоголя) [12]. Субъективное осознание влечения к алкоголю чаще всего имеет место при попытках зависимого прекратить или ограничить его употребление. Дополнительным источником информации могут быть члены семьи, записи историй болезни и т.д. Дифференциальная диагностика между СЗА и пагубным употреблением алкоголя требуется при выявлении таких фактов анамнеза, как: семейное или профессиональное неблагополучие; наличие правонарушений, связанных с употреблением алкоголя; проблемы с настроением, сном или сексуальным функционированием; поражение органов-мишеней или специфический характер симптомов, например, тревога, повышение артериального давления (далее – АД) или головные боли после каждых выходных [17].

Данные физикального обследования не являются специфическими при СЗА. Медицинское обследование является важным дополнением к клинической диагностике, позволяет определить клинико-динамические особенности заболевания и создать ориентиры в определении тяжести состояния [2; 13]. Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗА с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии обследовать соматическое состояние: провести визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых, склер, определить мышечный тонус, провести термометрию общую, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания [2; 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗА с целью оценки динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии обследовать неврологическое состояние: проверить наличие или отсутствие нистагма, тремора, провести исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы, оценить статическую и динамическую координацию [2; 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Физикальное и неврологическое обследования проводятся до начала терапии и в процессе проводимого лечения. Например, для средней стадии СЗА могут быть характерны соматовегетативные нарушения в виде повышенного АД, его частых колебаний, аритмии, изменение частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС) и частоты дыхания (далее – ЧД), возможны неврологические расстройства в виде преходящего тремора, нистагма. В конечной стадии неврологические нарушения могут быть уже явными: выраженный тремор, нарушения походки, атаксия, нарушения чувствительности, другие проявления периферической полинейропатии. То же самое относится и к соматическим проявлениям заболевания: увеличение размеров печени, ее болезненность также могут быть признаками хронического употребления высоких доз алкоголя [2; 13].

Данные лабораторных исследований используются в дополнение к клинической диагностике и позволяют объективно оценить общее состояние пациента, подтвердить хроническое употребление высоких доз алкоголя, а также контролировать состояние ремиссии. Лабораторная диагностика может быть полезна в случаях, когда клиницист предполагает, что пациент существенно преуменьшает масштабы злоупотребления алкоголем, в том числе в силу сопутствующих психических заболеваний или когнитивного снижения; для своевременного выявления повреждения органов-мишеней, вызванных алкоголем; принятия решения в отношении условий и тактики оказания медицинской помощи для предотвращения развития возможных осложнений [2; 13; 17]. Для вышеуказанных целей в настоящее время анализируют непрямые биомаркеры, которые повышаются либо в ответ на длительное систематическое и/или чрезмерное употребление алкоголя, например карбогидрат-дефицитный трансферрин (далее – CDT) и средний объем одного эритроцита (далее – MCV); либо отражают повреждения органов-мишеней в результате хронического употребления высоких доз алкоголя, например, гамма-глютамилтрансфераза (далее – гамма-ГТ), аспартат-аминотрансфераза (далее – АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ) [2; 13; 17]. Точность диагностики возрастает при исследовании определенной комбинации нескольких непрямых маркеров: превышение нормальных значений каждого из маркеров в таких комбинациях будет свидетельствовать в пользу хронического употребления высоких доз алкоголя [17-20]. Важно помнить, что лабораторная диагностика помогает лишь идентифицировать лиц, злоупотребляющих алкоголем, но не установить диагноз СЗА как таковой [2; 13]. Рекомендуется у взрослых пациентов с подозрением на СЗА в неясных диагностических случаях для подтверждения хронического употребления высоких доз алкоголя проводить исследование крови на уровень содержания непрямых биомаркеров в одной из следующих комбинаций: качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза + определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови или качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза + определение размеров эритроцитов [18-21]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2). Комментарии:...

Возможности использования инструментальной диагностики при СЗА ограничены, так как отсутствуют специфические физикальные признаки, характерные для данного заболевания. Для диагностики патологии, сопутствующей СЗА, необходимо привлечение других специалистов. В конкретной клинической ситуации и в соответствии с показаниями назначаются инструментальные методы диагностики: комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, прицельная рентгенография органов грудной клетки и др. [2; 13]. Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом СЗА до начала лечения для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии выполнить регистрацию электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных [2; 13; 28-29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Алкогольная кардиомиопатия (алкогольное поражение сердца, алкогольное поражение миокарда, токсическая дилатационная кардиомиопатия), вторичная гипертензия, нарушения ритма при алкогольном поражении сердца, нарушения проводимости у пациентов с СЗА обусловливает необходимость тщательного контроля за сердечной деятельностью.

Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗА проведение патопсихологического-экспериментального-психологического (психодиагностического) исследования по показаниям с целью выявления особенностей, степени выраженности и оценки динамики нарушений психических функций [2; 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Психодиагностическое исследование носит вспомогательный характер, его ценность повышается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и отдельных инструментальных исследований (например, электроэнцефалографии). Результаты психодиагностического исследования помогают определить оптимальный объем и форму последующих психотерапевтических вмешательств. Программа психодиагностического исследования зависит от клинической ситуации. Например, для пациентов с сопутствующими органическими заболеваниями центральной нервной системы или шизофренией основное внимание уделяется выявлению особенностей расстройств мышления, характеристикам работоспособности; при амнестическом синдроме или деменции – нейропсихологическим методикам и пробам, выявляющим нарушения навыков письма, счета, праксиса и т.д. Повторные обследования, проведенные в процессе лечения, позволяют объективно оценить влияние проводимой терапии и реабилитации [2; 13]. Рекомендуется установить степень тяжести актуального состояния больного с учетом клинического, инструментального, лабораторного и психодиагностического исследований с целью определения терапевтической тактики [2; 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Оценка тяжести состояния больного дает возможность принять взвешенные и рациональные решения в отношении не только условий оказания медицинской помощи, но и терапевтических мероприятий [2; 13].

Реабилитация пациента с диагнозом СЗА – сочетание медицинских, психологических и социальных (общественных и межведомственных) мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации или восстановления нарушенных/утраченных функций организма и социальной адаптации больного. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации, это понятие определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности» [2]. Реабилитация направлена на сохранение положительных результатов, полученных в процессе предшествовавшего лечения, за счет восстановления (формирования) нормативного личностного и социального статуса пациента СЗА благодаря поддержанию трезвого состояния, дальнейшей коррекции и развитию его личностного, интеллектуального, нравственного, эмоционального и творческого потенциала [2; 13; 125-127]. Стратегическими целями реабилитации у пациентов СЗА являются [2]: 1) безопасное прекращение употребления алкоголя и поддержание трезвого образа жизни; 2) достижение преморбидного личностного и/или социального статуса; 3) создание адаптивного социального окружения, в первую очередь, для предотвращения доступа к алкоголю и профилактики рецидивов. Прагматическими целями реабилитации являются: 1) формирование у пациента осознанной и устойчивой мотивации (установки) на отказ от алкоголя и участие в лечебно-реабилитационной программе (далее – ЛРП); 2) проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления алкоголя и на предупреждение рецидивов заболевания; 3) терапия имеющихся соматических и неврологических расстройств и заболеваний; 4) коррекция структуры личности пациента и обеспечение условий для позитивного личностного развития; 5) коррекция семейных отношений; 6) повышение уровня социального функционирования пациента (с подключением ресурсов семьи, общества); 7) достижение реальной социальной занятости: учеба, работа. Одна из проблем, усложняющих процесс реабилитации пациентов с CЗА, состоит в том, что ряд психологических функций, необходимых для полноценного восстановления нормативного личностного и социального статуса, у них серьезна повреждена [126]. Тем не менее, эти...

При сформированном СЗА наиболее важное значение приобретает третичная (модификационная) профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, ориентирована на лиц со сформированным СЗА, направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива. Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [131].

Терапия СЗА может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Между стационарным и амбулаторным звеном наркологической помощи существует преемственность [2]. Рекомендуется при обращении пациента с СЗА в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи выполнить прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога первичный [2; 13; 131]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Предварительный диагноз СЗА устанавливается в течение первых суток на основании данных клинического обследования. Основной диагноз устанавливается в течение 3-7 суток на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения [13; 131]. Стационарный курс лечения продолжается до стабилизации психофизического состояния пациента, что предполагает редукцию клинических проявлений синдрома ПВА и имеющихся соматоневрологических нарушений. Длительность стационарного лечения составляет, в среднем, 14-21 суток [2; 13]. Длительность амбулаторного лечения и наблюдения определяется порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [131]. 6.1. Показания для госпитализации: обострение влечения к алкоголю и/или иных психопатологических расстройств после купирования ААС; необходимость проведения специальных методов исследования для осуществления дифференциальной диагностики; отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии СЗА в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. 6.2. Показания для амбулаторного лечения: обострение влечения к алкоголю и/или иных психопатологических расстройств без предшествующего срыва ремиссии. 6.3. Показания для выписки: устранение проявлений ПВА и/или иных психопатологических расстройств. 6.4. Направление на реабилитацию: все пациенты с диагнозом СЗА, получившие стационарную и/или амбулаторную наркологическую помощь, направляются на дальнейшую реабилитацию с целью стабилизации ремиссии [2; 13; 125; 127]. Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов реабилитации: 1) Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя: отделение...

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при СЗА (код по МКБ-10: F10.2)

Со-Председатели: Клименко Татьяна Валентиновна д.м.н., проф. Крупицкий Евгений Михайлович д.м.н., проф. Масякин Антон Валерьевич д.м.н., доцент. Секретарь: Губанов Георгий Александрович Состав рабочей группы: Агибалова Татьяна Васильевна д.м.н. Аркус Максим Леонидович к.м.н. Бузик Олег Жанович д.м.н. Корчагина Галина Александровна д.м.н., проф. Илюк Руслан Дмитриевич д.м.н. Лобачева Анна Станиславовна к.м.н. Михайлов Михаил Альбертович д.м.н. Надеждин Алексей Валентинович к.м.н. Поплевченков Константин Николаевич к.м.н. Рыбакова Ксения Валерьевна д.м.н. Авторы: 1. Винникова Мария Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор. Российское общество психиатров. 2. Ненастьева Анна Юрьевна, кандидат медицинских наук. Российское общество психиатров. 3. Уткин Сергей Ионович, кандидат медицинских наук. Российское общество психиатров. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Конфликт интересов: нет Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-психиатр-нарколог Врач-психиатр-нарколог участковый Врач-психиатр подростковый Врач-психиатр Врач-психиатр участковый Врач-психотерапевт Медицинский психолог При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства: Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020). Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет: - отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации; - зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) - Регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации. При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C). Приложение А2.1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том...

• 1. Приказ Минздрава России от 30.12.2015 N 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» (с изменениями и дополнениями). 2. Приказ Минздрава России от 17.05.2016 N 299н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ» (Зарегистрировано в Минюсте России 15.06.2016 N 42534). 3. Приказ Минздрава России от 17.05.2016 N 302н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ» (Зарегистрировано в Минюсте России 15.06.2016 N 42536). 4. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 15.02.2017 N 1071 «Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора» (с изменениями и дополнениями). 5. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020).

Что такое алкоголизм С медицинской точки зрения алкоголизм – это хроническое, прогрессирующее заболевание, обусловленное действием алкоголя как наркотического вещества. Данное заболевание имеет характерные проявления, течение и исходы, приводит к стойким соматоневрологическим нарушениям (болезням внутренних органов и нервной системы) и психической деградации (поглупению, слабоумию). Основные проявления алкоголизма, особенности течения и формирования данного заболевания. 1. Случайное пьянство, эпизодическое пьянство. Очень часто пациент на вопрос врача «Как Вы употребляете алкоголь?» отвечает: «Умеренно, как все, по праздникам». Потом, в процессе беседы, конечно же, все встает на свои места, но, тем не менее, нужно четко понимать градацию и разницу между умеренным, обычным употреблением спиртных напитков и привычным или бытовым пьянством. При всей относительности понятия «умеренное» употребление алкоголя, оно характеризуется определенными признаками: 1. Спиртные напитки употребляются редко – не чаще 1 раза в месяц, дозы небольшие и не вызывают сколь-нибудь заметного опьянения; 2. При умеренном употреблении спиртных напитков полностью сохраняется контроль за количеством выпиваемого алкоголя, а также критическая оценка своего поведения, не наблюдается заметных расстройств моторики; 3. Спиртные напитки употребляются лишь в нерабочее время, при соответствующей ситуации. Злоупотребление алкоголем начинается, как правило, со случайного или эпизодического пьянства. При этом употребляются такие дозы алкогольных напитков, которые вызывают выраженное состояние опьянения, но это происходит эпизодически, а в периоды воздержания влечение к алкоголю отсутствует. Уже на этом этапе можно заметить, что у человека постепенно развивается привыкание организма к алкоголю, то есть прежние дозы не вызывают заметного опьянения, поэтому для получения соответствующего эффекта пьющий начинает повышать дозы. При обнаружении признаков перехода к злоупотреблению алкоголем необходимо обратиться к специалисту для консультации. Употребление алкоголя в подростковом возрасте также служит поводом для обращения к врачу. 2. Систематическое злоупотребление алкоголем. За привычным или эпизодическим пьянством следует систематическое пьянство, во время которого формируются основные проявления алкоголизма. На этом этапе выпивки учащаются, возникают они практически по любому поводу, значительному или...

Г1. Алгоритм Наранжо Название на русском языке : Алгоритм Наранжо для оценки причинно-следственной связи «неблагоприятные побочные реакции (НПР) – лекарство» Оригинальное название : Naranjo algorithm Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Naranjo С.A., Busto U., Sellers E.M., et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1981; 30(2):239-245. DOI: 10.1038/clpt.1981.154 Тип (подчеркнуть): шкала оценки; индекс; вопросник ; другое (уточнить):_____________ Назначение: Алгоритм Наранжо используется для оценки достоверности связи между лекарством и нежелательной побочной реакцией. Данный вопросник при определении степени достоверности взаимосвязи «лекарство – НПР» ориентирован на получение конкретных ответов, оценивающихся в баллах. Определенное число баллов соответствует определенной степени достоверности. Содержание (шаблон): № Вопросы Да Нет Неизвестно 1 Были ли ранее достоверные сообщения об этой НПР? +1 0 0 2 НПР возникла после введения (приема) подозреваемого лекарства? +2 -1 0 3 Улучшилось ли состояние испытуемого (проявления НПР) после прекращения приема препарата или после введения специфического антидота? +1 0 0 4 Возобновилась ли НПР после повторного введения препарата? +2 -1 0 5 Есть ли еще причины (кроме подозреваемого лекарства), которые могли вызвать НПР? -1 +2 0 6 Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические? +1 0 0 7 Была ли НПР более тяжелой после увеличения дозы и менее тяжелой после ее уменьшения? +1 0 0 8 Отмечал ли испытуемый аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при прежних его приемах? +1 0 0 9 Было ли НПР подтверждено объективно? +1 0 0 10 Отмечалось ли повторение НПР после назначения плацебо? -1 +1 0 Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР–лекарство» по шкале Наранжо в результате ответов на 10 вопросов определяются как: Баллы Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР–лекарство» 0 сомнительная 1–4 возможная 5–8 вероятная 9 баллов и более определенная