Острый панкреатит

Отёчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») – характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного отека. Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») – диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки. Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») – панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений. Острое перипанкреатическое жидкостное скопление («acute peripancreatic fluid сollection» – острое перипанкреатическое скопление жидкости без признаков некроза паренхимы поджелудочной железы и забрюшинной жировой клетчатки в первые 4 недели заболевания, не имеющее чёткого отграничения. Острое некротическое скопление («cute necrotic collection») – это скопление, содержащее различное количество как жидкости, так и некротических тканей в паренхиме поджелудочной железы и/или забрюшинной жировой клетчатке в первые 4 недели заболевания, не имеющее чёткого отграничения. Перипанкреатический инфильтрат («acute peripancreatic fluid сollection», «cute necrotic collection») – это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4 неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений. Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst», ПК ПЖ) – это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Отграниченный некроз («walled-off necrosis») – это зрелое, инкапсулированное скопление панкреатического и/или перипанкреатического некроза с развитием хорошо определяемой воспалительной капсулой, которое возникает позже 4-х недель от начала заболевания. Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis», гнойно-некротический парапанкреатит) – бактериально-обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Определяется при наличии минимум одного из следующих признаков: пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии; положительный результат бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы аспирата, полученного при тонкоигольной пункции; положительный результат бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы отделяемого, полученного при санирующей операции. Органная недостаточность...

Острый панкреатит (ОП) представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некроз ацинарных клеток поджелудочной железы, и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем и присоединение вторичной гнойной инфекции.

Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита: Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2-4%. Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гидрохлортиазид**, гормональные препараты для системного применения, меркаптопурин**), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6-8%. У детей причинами развития острого панкреатита наиболее часто являются следующие факторы: Врожденные аномалии, такие как киста общего желчного протока, и мальформации зоны панкреатобилиарного соединения. Периампулярная обструкция: холелитиаз, pancreatic divisum, опухоли. Травма поджелудочной железы. Метаболические нарушения: гиперлипопротеинемия I, IV и V типа, дефицит альфа-1-антитрпипсина, гиперкальциемия, сахарный диабет. Генетическая предрасположенность, связанная с мутациями генов CFTR и PRSS1. Лекарственные препараты (L-аспарагиназа, глюкокортикоиды, вальпроевая кислота, азатиоприн и др.). Инфекции: эпидемический паротит, корь, инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барр и др. Системные заболевания: синдром Рейе, муковисцидоз, хроническая кишечная псевдообструкция, сепсис, полиорганная недостаточность. В ряде случаев этиологический фактор установить невозможно (т.н. идиопатический панкреатит). Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм, повреждение мембран клеток и эндотелия. Первичные факторы агрессии: ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, – вызывают протеолиз белков тканей; фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток; липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки; эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу. Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин-кининовую системы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей. Третичные факторы. Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины (интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота), что способствует угнетению иммунного статуса. Факторы...

Острый панкреатит (K85): К85.0 – Острый идиопатический панкреатит; К85.1 – Острый билиарный панкреатит; К85.2 – Острый панкреатит алкогольной этиологии; К85.3 – Острый панкреатит лекарственной этиологии; К85.8 – Другой острый панкреатит; К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый

Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014 г.) разработана с учётом классификации Атланта-92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011 г. (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012 г. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит), и органная недостаточность не развивается. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, ПКПЖ, отграниченный некроз, - или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов). Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза (гнойно некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов). Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания [1,2,5-8,12,14,16-19,20-22].

Критерии установления диагноза Диагноз острый панкреатит устанавливается на основании следующих данных: - клинических (интенсивный не купируемый болевой синдром опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнестическое употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ); - лабораторных (гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более); - инструментальных (характерные УЗ-признаки: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости).

Так как каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, то наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания. 3.1. Консервативное лечение Ранняя (I) фаза Протоколы лечения острого панкреатита в IA фазе заболевания В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется консервативная терапия [2 – 4,10,11,14,25,48 – 50]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Терапия должна строиться в зависимости от форм ОП (лёгкий, средний, тяжёлый). Всех пациентов с установленным диагнозом ОП лёгкой степени необходимо госпитализировать в хирургическое отделение или койки краткосрочного пребывания стационарного отделения скорой медицинской помощи. Лечебно­-диагностический комплекс для пациентов с ОП средней/тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение . Всем пациентам с лёгким ОП с целью лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикации рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса [2,11,15,47,51]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. В состав базисного комплекса входят: голод в течение суток, препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, инфузионная терапия (раствор натрия хлорида** 0,9%) в объёмах согласно инструкции по в течение 24-48 часов, антисекреторная терапия (ингибиторы протонного насоса) (назначается с целью лечения имеющейся, как правило, сопутствующей патологии – острый эзофагит, острый гастродуоденит, острая язва желудка, ДПК). При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (см. приложение Г1) следует констатировать среднетяжёлый (тяжёлый) панкреатит и перевести пациента в ОРИТ. У всех пациентов при лёгком и среднетяжёлом ОП после купирования болевого синдрома и явлений желудочной диспепсии (тошнота, рвота), а также гиперферментемии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин) рекомендуется щадящее питание естественным путём с механическим и химическим щажением [101,102]. Уровень...

АД – артериальное давление БДС – большой дуоденальный сосочек ГНПП – гнойно-некротический парапанкреатит ГО – гнойные осложнения ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ДН – дыхательная недостаточность ДПК – двенадцатиперстная кишка КСГ – клинико-статистическая группа КТ – компьютерная томография ОЖС/ОНС – острые жидкостные/некротические скопления ИВЛ – искусственная вентиляция легких МРТ – магниторезонансная томография ОН – органная недостаточность ОП – острый панкреатит ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПА – панкреатический абсцесс ПЖ – поджелудочная железа ПИ – перипанкреатический инфильтрат ПКПЖ – псевдокиста поджелудочной железы РХПГ– ретроградная холангиопанкреатография СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ССВО – синдром системного воспалительного ответа ССВР – синдром системной воспалительной реакции УЗИ – ультразвуковое исследование УФО –ультрафиолетовое облучение ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЭРПСТ – эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией ACS – abdominal compartment syndrome (абдоминальный компартмент синдром – АКС) IAP – intra-abdominal pressure (внутрибрюшное давление – ВБД) SOFA – Sequential Organ Failure Assessment

В Российской Федерации по данным официальной статистики (форма №14 Федерального статистического наблюдения) в 2023 г. с острым панкреатитом (К85) выписан после стационарного лечения 169 091 пациент, что превысило показатель предыдущего года на 8,9%. Умерло в стационаре 5 809 пациентов (3,3% от общего количества пролеченных). Госпитальная летальность в предыдущие три года составляла, соответственно, 4,26; 4,04; 3,50% Показатель послеоперационной летальности (19,30%) остался на уровне предыдущих трех лет, как и показатель хирургической активности – 9,59% [9].

Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, поэтому целесообразно рассматривать диагностику и лечение ОП в соответствующих фазах заболевания (см. 1.2 Этиология и патогенез).

Для предварительной диагностики ОП рекомендуется определять триаду симптомов, выявленную при первичном осмотре пациента – выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота [2,5,10,15,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления пациента в стационар.

Пациенты с ОП, как правило, беспокойны. В ранние сроки заболевания температура тела субфебрильная, при прогрессировании процесса может наблюдаться гектическая лихорадка. Отмечается тахикардия. Уровень артериального давления в начале заболевания в пределах нормы, в дальнейшем наблюдается тенденция к гипотонии. При осмотре: живот участвует в дыхании, вздут; кожа и слизистые оболочки чаще бледные, могут отмечаться желтуха и иктеричность склер, цианоз лица и конечностей (фиолетовые пятна на лице – симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота – симптом Грея-Турнера, цианоз околопупочной области – симптом Грюнвальда). В поздние сроки заболевания цианоз может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица. В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства. Язык сухой, обложен. При пальпации определяются боль в эпигастральной области, редко в сочетании с напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомом Щеткина-Блюмберга; симптомы Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты из-за увеличения в размерах поджелудочной железы и отека забрюшинной клетчатки), Мейо-Робсона (выраженная болезненность при пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла), Керте (поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы). При перкуссии наблюдается: выраженный тимпанит вследствие парезапоперечной ободочной кишки; притупление в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости. При аускультации отмечается ослабление или отсутствие кишечных шумов как проявление динамической кишечной непроходимости [2,10,15,24].

Всем пациентам с подозрением на ОП с целью определения общего состояния рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови и мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический с определением общего белка, общего билирубина и его фракций (Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови), определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы в крови, исследование уровня мочевины, креатинина, глюкозы в крови [5,10,15,24 – 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) При ОП средней/тяжёлой степени рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований: коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением международного нормализированного отношения (МНО), протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТИ) в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) и определение активности липазы в сыворотке крови с целью определения состояния витальных функций [5,10,15,24 – 28]. У детей с связи с быстрым развитием водно-электролитных нарушений дополнительно рекомендуется определение показателей кислотно-основного состояния и основных электролитов (исследование уровня натрия, калия, хлоридов в крови) с целью определения состояния систем гомеостаза [1,2,3,93-95]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с диагностической целью [12,14,16 – 19,29 – 31]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Характерными признаками ОП по данным УЗИ являются: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие жидкости в сальниковой сумке и свободной жидкости в брюшной полости. Ультразвуковым критерием ОП у детей помимо вышеперечисленных признаков является расширение вирсунгова протока. Панкреатический проток диаметром более 1,5 мм у детей в возрасте от 1 года до 6 лет, более чем 1,9 мм в возрасте от 7 до 12 лет или более чем 2,2 мм в возрасте от 13 до 18 лет обычно связаны с наличием ОП [1,95,96]. Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при отсутствии противопоказаний), в ранние сроки (24-96 часов от начала заболевания) при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП, при отсутствии эффекта от консервативного лечения [14]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Морфологические проявления панкреонекроза, чаще всего, выявляются с помощью лучевых методов исследования в более поздние сроки, поэтому использование КТ и МРТ всем пациентам в ранние сроки для диагностики ОП необоснованно. При оценке КТ у пациентов с тяжёлым панкреатитом целесообразно учитывать конфигурацию некроза ПЖ и распространенность парапанкреатита. Конфигурация некроза – взаиморасположение глубокого поперечного некроза и жизнеспособной паренхимы ПЖ. Глубокий поперечный некроз (более 50% в сагиттальной плоскости) и жизнеспособная ПЖ, расположенная дистальнее некроза (1 тип конфигурации), свидетельствуют о высокой степени вероятности повреждения панкреатического протока и развития, распространенного парапанкреатита. Отсутствие жизнеспособной паренхимы дистальнее глубокого поперечного некроза (2 тип конфигурации) позволяет сделать более благоприятный прогноз. Для прогнозирования некроза и его конфигурации в 1-2 день болезни, где имеется возможность, допустимо...

Медицинская реабилитация рекомендуется всем пациентам с ОП, выбор оптимального метода реабилитации зависит от каждого конкретного случая ОП [98,99]. Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств – 5) Реабилитационные мероприятия рекомендуется начинать в максимально более ранние сроки от начала заболевания [98,99]. Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Медицинская реабилитация при остром панкреатите должна начинаться максимально рано и проводиться одновременно с лечением. Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап). При развитии функциональной недостаточности после завершения хирургического лечения или консервативной терапии (по завершению первого этапа реабилитации) пациент может быть направлен на реабилитацию на второй или на третий этап реабилитации в соответствии с оценкой его способности к самообслуживанию и его реабилитационного потенциала. Реабилитация организуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой, в состав которой входят: врач-реабилитолог (координатор реабилитационной команды), врач по лечебной физкультуре, медицинский психолог, специалист по эрготерапиии, специалист по физической реабилитации. На первом этапе лечащим врачом является врач-хирург и все мероприятия по реабилитации согласуются с врачом-хирургом и врачом-анестезиологом-реаниматологом (при нахождении пациента в реанимации). При необходимости могут быть привлечены другие специалисты. К наиболее распространённым реабилитационным проблемам пациентов при остром панкреатите являются: ПИТ-синдром, Иммобилизационный синдром и моторная депривация, Нутритивная недостаточность, Коммуникативная и сенсорная деривация, Психологические установки на смерть или болезнь, Боли, Стресс. Длительное пребывание в реанимации или больнице при тяжелом остром панкреатите может привести к двигательному дефициту (потере способности ходить), атрофии мышц, пролежням, истощению и другим проблемам, которые могут привести не только к функциональной недостаточности, но и к инвалидности. Действия реабилитационной команды должны быть направлены на предотвращение негативного...

В качестве профилактики возникновения ОП рекомендуется своевременное лечение желчнокаменной болезни, заболеваний внепеченочных желчных ходов и поджелудочной железы, и регулярное диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта/педиатра и врача-хирурга/детского хирурга [5,11]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)

Этапы оказания медицинской помощи 1. Медицинская эвакуация пациентов с острыми панкреатитом в медицинские организации осуществляется на основе трехуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме, сформированной в субъекте Российской Федерации, в целях предоставления дифференцированного объема медицинского обследования и лечения в зависимости от тяжести острого панкреатита, степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами указанных медицинских организаций. В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме пациентам с острым панкреатитом, разделяются на три группы по возможности оказания данной медицинской помощи в рамках трёхуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме: а) первый уровень – районные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме; б) второй уровень – межрайонные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме; в) третий уровень – региональные медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной и неотложной форме. 2. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации первого уровня при наличии следующей триады симптомов, выявленной при первичном осмотре пациента: — выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера; — многократная рвота; — напряжение мышц в верхней половине живота. При дополнительном выявлении минимум двух из нижеперечисленных симптомов выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации второго уровня: — перитонеальный синдром; — олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов с момента осмотра пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи); — кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность»,...

На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние: Гнойно-некротические и другие осложнения острого панкреатита (сепсис, дигестивные свищи, аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения и т.д.); Другая острая хирургическая патология (острый аппендицит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентериальный тромбоз, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и другие); Фульминантная форма течения заболевания; Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови; Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.); Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них 9пищевая токсикоинфекция, дизентерия, вирусные гепатиты, грипп, малярия, бруцеллез, псевдотуберкулез, иерсиниоз и др.); Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, сифилис); Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета, синдром Марфана, синдром Кляйнфельтера, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие); Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала; Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)гимении, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II-III степени, синдром Фредерика); Хроническая сердечная недостаточность III-IV степени по NYHA; Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации; Бронхиальная астма; Тромбоэмболия легочной артерии; Острый инфаркт миокарда; Острое нарушение мозгового кровообращения; Транзиторная ишемическая атака; Острая пневмония, плеврит; Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза – системная склеродермия, системная красная волчанка, системные...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена оценка органных и полиорганных дисфункций по шкале SOFA Да/нет 2 Госпитализация пациента в ОРИТ при выявлении органной недостаточности Да/нет 3 Применение консервативной терапии, как оптимального вида лечения в ранней (1) фазе заболевания Да/нет 4 Выполнение КТ/МРТ органов брюшной полости для определения локализации патологических очагов и планирования оперативного лечения перед проведением инвазивного вмешательства Да/нет 5 Применение хирургического вмешательства при развитии гнойных осложнений в поздней (II) фазе заболевания (дренирование забрюшинного пространства, некрсеквестрэктомия органов брюшной полости) Да/нет 6 Применение минимально инвазивных вмешательств (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора для операций малого доступа и др.) при решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита (при наличии возможности) Да/нет 7 Выполнено бактериологическое исследование содержимого (Бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы), полученного при пункции или после выполнения санирующей операции Да/нет

академик РАН, профессор Затевахин Игорь Иванович (Москва), академик РАН, профессор Ревишвили Амиран Шотаевич (Москва), академик РАН, профессор Багненко Сергей Фёдорович (Санкт-Петербург), академик РАН, профессор Полушин Юрий Сергеевич (Санкт-Петербург), академик РАН, профессор Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург), академик РАН, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич (Москва), академик РАН, профессор Шабунин Алексей Васильевич (Москва), член- корреспондент РАН, профессор Петриков Сергей Сергеевич (Москва), член-корреспондент РАН, профессор Разумовский Александр Юрьевич (Москва), доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Сергеевич (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Бедин Владимир Владимирович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва), доктор медицинских наук, профессор Гольцов Валерий Ремирович (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Дарвин Владимир Васильевич (Сургут), доктор медицинских наук, профессор Демко Андрей Евгеньевич (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва), доктор медицинских наук, профессор Егоров Вячеслав Иванович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Королёв Михаил Павлович (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Коханенко Николай Юрьевич (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Левит Александр Львович (Екатеринбург), доктор медицинских наук, профессор Луфт Валерий Матвеевич (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Молчанов Игорь Владимирович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Парфёнов Игорь Павлович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург), доктор медицинских наук, профессор Руднов Владимир Александрович (Екатеринбург), доктор медицинских наук, профессор Савелло Виктор Евгеньевич (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Степанченко Андрей Петрович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Цвиркун Виктор Викторович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Корольков Андрей Юрьевич (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, Оловянный Владимир Евгеньевич (Москва), доктор...

Разработка данных клинических рекомендаций включала три этапа. На первом подготовительном этапе группе учёных из разных регионов страны (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самара), которые уже работали по региональным протоколам оказания медицинской помощи при ОП, было предложено разработать проект клинических рекомендаций. В результате предварительного интерактивного обсуждения было решено взять за основу «Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита», разработанные в Санкт-Петербурге. Для более детального обсуждения данного варианта клинических рекомендаций 30 октября 2014 г. в Санкт-Петербурге было организовано проведение Круглого Стола и совместного заседания Российского Общества Хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. В состав экспертной группы по обсуждению клинических рекомендаций по острому панкреатиту были включены ведущие специалисты страны по данному вопросу. В период проведения Круглого Стола была организована on-line трансляция заседания в интернете. После принятия проекта клинических рекомендаций за основу в течение двух месяцев с помощью интерактивного обсуждения экспертная группа отредактировала принятый документ. На втором этапе – свободного обсуждения в интернете – последняя редакция клинических рекомендаций была опубликована на сайте Российского Общества Хирургов и находилась там в течение года. На третьем этапе – утверждения – клинические рекомендации по острому панкреатиту были публично одобрены на XII Съезде хирургов России в Ростове-на-Дону 8 октября 2015 г, который был проведен Российским Обществом Хирургов. 21 июня 2019 г. в Санкт-Петербурге состоялось рабочее совещание по внесению изменений в национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту, принятые 8 октября 2015г. на XII Съезде хирургов России (РОХ) в Ростове-на-Дону. Совещание проводилось в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова. Под руководством президента РОХ академика РАН И.И. Затевахина, академика РАН С.Ф. Багненко, при участии Главного хирурга РФ академика РАН А.Ш. Ревишвили собрались ведущие хирурги-панкреатологи, реаниматологи, лучевые диагносты страны (всего 40 экспертов). Обсуждение национальных клинических рекомендаций по острому панкреатиту проводилось в течение 6 часов в режиме реального времени, в том числе и по on-line трансляции с ведущими специалистами...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия"; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (с изменениями и дополнениями) Письмо Федерального фонда ОМС от 30.12.14 г. № 6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

Пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями. Еда в домашних условиях должна быть перетертой, кашеобразной. Разрешаются молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриный и овощной бульон, овощные пюре. Диетическое питание прописываются пациенту в первые 2-3 месяца. Рацион питания влияет на состав микрофлоры кишечника и на активность его функций. Необходимо следовать таким принципам: дробное и частое питание, противопоказано одномоментное употребление крупных порций еды; пища не должна быть горячей или холодной, а лишь немного подогретой; полноценное питание, обеспечивающее организм всем спектром питательных веществ, витаминов и минералов, поскольку в восстановительном периоде требуется стимуляция и укрепление иммунитета; исключение продуктов, способствующих брожению и газообразованию в пищеварительном тракте; рацион питания не должен содержать бобовых, тяжелых животных жиров, любых сортов капусты, копченостей, маринадов и солений, исключается употребление алкогольных и газированных напитков. В первые две недели из рациона исключаются: копченые, соленые, жирные, жареные и острые блюда, колбасы; специи, майонез, кетчуп; хлебобулочные изделия; алкоголь (вплоть до полного восстановления). Пациенту настоятельно рекомендуется следить за своим весом. Для восстановления нормальной микрофлоры организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильный питьевой режим. Лучше отказаться от хлеба и хлебобулочных изделий, отличной их альтернативой могут быть хлебцы, где есть минимум клетчатки и углеводов. Благоприятно организмом воспринимаются овощи (морковь, свекла), бананы, от цитрусовых фруктов лучше отказаться. В тоже время для иммунизации организму необходим витамин С, который можно черпать из других продуктов питания или потреблять в таблетированном виде, равно как и другие витамины и витаминно-­минеральные комплексы. Окончание диеты не должно быть резким. Рекомендуется постепенно расширять рацион.

Приложение Г1. Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе - 2006 г.): Название на русском языке: Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://elibrary.ru/item.asp?id=11744367 Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник Назначение: первичная оценка тяжести острого панкреатита Содержание: перитонеальный синдром; олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз); систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст; энцефалопатия; уровень гемоглобина более 160 г/л; количество лейкоцитов более 14х109/л; уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л; уровень мочевины более 12 ммоль/л; метаболические нарушения по данным ЭКГ; вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе); выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам; наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; отсутствие эффекта от базисной терапии. Ключ (интерпретация): Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП. Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени. Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП. Приложение Г2. Шкала SOFA Оригинальное название: Sequential Organ Failure Assessment (80ЕЛ) Русское название: шкала SOFA Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29443733/ Tee Y.S., Fang H.Y., Kuo I.M., Lin Y.S., Huang S.F., Yu M.C. Serial evaluation of the SOFA score is reliable for predicting mortality in acute severe pancreatitis. Medicine (Baltimore). 2018 Feb; 97(7):e9654. doi: 10.1097/MD.0000000000009654. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник Назначение: определение органной недостаточности Содержание: Показатели Оценка 0 1 2 3 4 PaO2/FiO2 >400 300-399 200-299 100-199 150000 100000-149000 50000-99999 20000-49999 204 Среднее артериальное давление >70 мм.рт.ст 15 мкг/кгв минуту. Адреналин >0,1 мкг/кг в минуту. Норадреналин >0,1. Оценка тяжести комы по шкале Глазго 15 13-14 10-12 6-9 3-5 Креатинин...