Синдром новорожденного, родившегося у матери с сахарным диабетом

Сахарный диабет – группа эндокринных заболеваний, связанных с нарушением углеводного обмена вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, приводящее к гипо- или гипергликемии, при хроническом течении сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [1]. Диабетическая эмбриофетопатия – это клинико-метаболический синдром, выявляемый у новорожденных, которые внутриутробно развивались при наличии декомпенсированного сахарного диабета у матери [2,3]. Диабетическая фетопатия – заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом или гестационным диабетом, и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями [4,5]. Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений Гликемия – концентрация глюкозы в крови Макросомия – масса тела при рождении более 4000 г или более 90-го процентиля при использовании международных стандартов для оценки соответствия размеров плода гестационному возрасту [6]

Диабетическая эмбриофетопатия – это клинико-метаболический синдром, выявляемый у новорожденных, которые внутриутробно развивались при наличии декомпенсированного сахарного диабета у матери [2,3]. В зависимости от сроков возникновения патологии различают следующие формы: Диабетическая эмбриофетопатия – клинико-лабораторный комплекс, развивающийся у детей, матери которых страдают сахарным диабетом, и включающий характерные внешние признаки и пороки развития (поражение до 12 недели внутриутробной жизни); Диабетическая фетопатия (ДФ) - общее название болезней плода у матерей, страдающих сахарным диабетом (СД), возникающих после 12 недели внутриутробной жизни и до начала родов. ДФ определяется как заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом или гестационным сахарным диабетом (ГСД), и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями [4,5].

Основным этиологическим фактором развития ДФ является гипергликемия у матери, страдающей СД или ГСД [4]. Во время беременности глюкоза постоянно поступает от матери плоду, и взаимосвязь между концентрациями глюкозы у матери и у плода является линейной в середине и конце беременности [7]. Материнский инсулин не проникает через плаценту и плод вырабатывает собственный инсулин [8–10]. Гипергликемия матери стимулирует у плода синтез инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1) и инсулиноподобного фактора роста протеина 3 (IGFBP-3) [11,12], приводит к гиперплазии клеток поджелудочной железы и компенсаторному повышению уровня инсулина [13]. Инсулин является основным фактором роста плода. Постоянная гиперинсулинемия плода приводит к повышению синтеза белка и липогенеза, которые обусловливают развитие макросомии [14]. Инсулин также увеличивает синтез и отложение гликогена, преимущественно, в печени и сердце, что является причиной развития гепатомегалии и кардиопатии. При колебаниях уровня глюкозы крови у матери возникающая у нее гипогликемия стимулирует выработку у плода глюкокортикоидов и глюкагона с развитием у ребенка гиперкортицизма [15]. Таким образом, основным патогенетическим механизмом ДФ является гиперинсулинизм плода, в отдельных случаях сочетающийся с гиперкортицизмом. Кроме того, гиперинсулинемия препятствует влиянию глюкокортикоидных гормонов на созревание легких, задерживает синтез сурфактанта [16–18]. Пусковым фактором гипогликемии у новорожденного является отделение плаценты в родах, которое прекращает поступление глюкозы к плоду на фоне гиперинсулинизма [19,20].

P70 Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорожденного P70.0 Синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом. Плод или новорожденный (с гипогликемией), вызванной материнским гестационным диабетом. P70.1 Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом. Плод или новорожденный (с гипогликемией), вызванной материнским сахарным диабетом (ранее существовавшим).

Критерии установления диагноза: Диагноз устанавливается на основании совокупности данных: анамнестических данных (наличия СД или ГСД у матери или предрасполагающих факторов, например, ожирения) [39], физикального обследования (см. раздел «Клиническая картина»), лабораторных исследований (наличия транзиторной гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гипербилирубинемии), инструментального обследования (диагностика макросомии внутренних органов, кардиомиопатии, исключение врожденных аномалий развития). заключения профильного специалиста (врача-эндокринолога, врача-генетика, и т.д.) при наличии показаний.

3.1 Консервативное лечение Кормление является начальным лечением бессимптомной гипогликемии. Новорожденного, родившегося у матери с СД, рекомендуется начать кормить в течение первого часа после рождения [43,48,49]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) При содержании глюкозы в крови менее 2,6 ммоль/л новорожденному рекомендуется введение других ирригационных растворов (код АТХ В05СХ) – декстрозы** 10% раствора путем внутривенного введения лекарственных препаратов со скоростью 6 мг/кг в минуту для купирования гипогликемии [50]. Следует ввести #декстрозу** (код АТХ В05СХ01) 10% раствор в дозе 2 мл/кг путем внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим непрерывным внутривенным введением лекарственных препаратов декстрозы**(код АТХ В05СХ01) 10% раствора, чтобы избежать рецидива гипогликемии [43,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий. Следует избегать внутривенного введения лекарственных препаратов декстрозы** (код АТХ В05СХ) 20% раствора, так как при этом прогрессирует гиперинсулинемия и гипогликемия [43] . Новорожденному при снижении содержания магния в крови ниже 0,6 ммоль/л с целью купирования гипомагниемии рекомендуется введение растворов электролитов (код АТХ В05ХА) – #магния сульфата** 20% раствора путем внутривенного введения лекарственных препаратов в дозе 0,1–0,3 мл/кг [43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Новорожденному при снижении содержания кальция в крови ниже 1,8 ммоль/л с целью купирования гипокальциемии рекомендуется введение препаратов кальция (код АТХ А12АА) - #кальция глюконата** 10% раствор путем внутривенного введения лекарственных препаратов в дозе 1–2 мл/кг с последующим пероральным введением поддерживающей дозой 50–60 мг/кг/сутки для купирования гипокальциемии [43,52]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) 3.2 Хирургическое лечение Не применяется 3.3 Иное лечение Лечебно-охранительный режим подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных. Новорожденному при выявлении гипертрофической кардиомиопатии или малых врожденных пороков сердца по данным инструментального исследования эхокардиографии рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога первичный [43]. Уровень убедительности рекомендаций C...

С целью профилактики развития диабетической фетопатии у новорожденного и улучшение исходов рекомендуется лечение СД или ГСД у матери [53–55]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

IGF1 – инсулиноподобный фактор роста 1 IGFBP-3 – инсулиноподобный фактор роста протеина 3 ГСД – гестационнный сахарный диабет ДФ – диабетическая фетопатия СД – сахарный диабет СД2 – сахарный диабет 2-го типа УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система

Около 366 миллионов человек во всем мире страдают СД, и ожидается, что это число удвоится к 2030 году [21]. Параллельно с ростом распространенности сахарного диабета наблюдается рост случаев гестационного сахарного диабета [22]. В США 1-5% беременностей осложняются гипергликемией, при этом только 0,2-0,3% беременных женщин страдали СД до беременности [23]. Согласно данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), 21,3 миллиона (16,2%) детей, рождённых в 2017 году, во внутриутробном периоде развития подверглись воздействию гипергликемии различной степени тяжести [24,25]. Улучшение компенсации СД во время беременности, скрининг всех беременных для выявления ГСД приводят к значительному снижению выраженности ДФ у плодов и новорожденных, вплоть до отсутствия симптомов [26].

Одним из основных клинических проявлений ДФ является гипогликемия при рождении, которая встречается у 13-63,8 % новорожденных, родившихся у матерей с СД или ГСД. Гипогликемия определяется уже в первые 2-6 часов после рождения и является потенциально опасным осложнением, которое увеличивает риск ближайшего и отдаленного поражения центральной нервной системы (ЦНС) и сердечно-сосудистой системы [27] . Клинические симптомы неонатальной гипогликемии не специфичны и отражают реакции симпатической нервной системы - потоотделение, бледность, раздражительность, тремор, нерегулярное дыхание и тахикардия; когда уровень глюкозы в крови снижается еще больше, отмечаются апноэ, нарушение сосания, гипотония, судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы [28]. Клинические проявления неонатальной гипогликемии не обязательно коррелируют с уровнем глюкозы в крови, у некоторых новорожденных выраженная гипогликемия протекает бессимптомно, а у других проявляются симптомы при относительно более высоком уровне глюкозы в крови [29,30]. В настоящее время общепринятой точкой зрения является пороговое значение содержания глюкозы в крови 2,6 ммоль/л для лечения гипогликемии, безопасность и надежность которого доказаны многими исследованиями [31]. Хотя наиболее распространена точка зрения, что нижней границей нормы глюкозы крови у новорожденных является 2,6 ммоль/л, Педиатрическое эндокринологическое общество США рекомендует начинать лечение всех новорожденных, независимо от наличия факторов риска уже при концентрации глюкозы менее 2,8 ммоль/л в первые 48 часов жизни [32,33]. Из других нарушений метаболизма при ДФ могут отмечаться гипомагниемия и гипокальциемия, гипомагнезиемия [34]. Новорожденные с ДФ имеют характерный внешний вид - макросомия, «кушингоидное» круглое лицо, обильные жировые отложения, короткая шея, гипертрихоз лица, шаровидный живот, гепатомегалия, гипотония, выраженные жировые складки на конечностях. Макросомия может быть причиной родовых травм, преимущественно, дистоции плечиков и повреждения плечевого сплетения. Макросомия четко ассоциирована с увеличением заболеваемости новорожденных, которые по сравнению с общей популяцией в пять раз чаще страдают тяжелой гипогликемией и в два раза чаще -гипербилирубинемией новорожденных [6]. Транзиторное тахипноэ новорожденных встречается в два-три раза чаще при наличии у матери СД [35] . Следует отметить, что беременность может...

При подозрении на ДФ рекомендуется изучить анамнез матери в части выявления нарушения углеводного обмена во время беременности [40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5).

См. раздел 1.6 «Клиническая картина» При подозрении на ДФ рекомендуется проведение новорожденному визуального осмотра терапевтического [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ для подтверждения гипогликемии и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется провести исследование уровня глюкозы в крови через 1–2 часа после рождения, а затем каждые 4 часа до конца 24 часов жизни [42,43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5). Коммментарии: Мониторинг уровня глюкозы в крови можно завершить раньше, если ребенок приложен к груди, у него нет никаких патологических признаков при клиническом осмотре и результаты двух последовательных измерений уровня глюкозы в крови нормальные. Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ для определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется проводить оценку гематокрита [43,44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5). Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ для подтверждения электролитных нарушений и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется исследование уровня общего кальция в крови и исследование уровня общего магния в сыворотке крови [42,43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5). Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ при появлении желтухи для выявления гипербилирубинемии и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется исследование уровня общего билирубина в крови [43,45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Новорожденному, родившемуся у матери с СД или ГСД, рекомендуется провести эхокардиографию с целью выявления гипертрофической кардиомиопатии и возможных малых врожденных пороков сердца [41,43,46,47]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Лечение новорожденного, родившегося у матери с СД проводится в стационарных условиях. Сроки выписки из акушерского стационара определяются состоянием здоровья матери и ребенка. Перед выпиской врачом неонатологом проводится консультирование матери/родителей по вопросам ухода за новорожденным, по вопросам грудного вскармливания, а также по вопросам профилактики сахарного диабета 2 типа (СД2) у ребенка. В выписке указывается информация о том, что мать ребенка страдает СД или ГСД. Показания к выписке пациента из медицинской организации: Стабильное удовлетворительное состояние ребенка; Стабилизация лабораторных показателей; Отсутствие противопоказаний к выписке.

Информирование врачей-педиатров и врачей-терапевтов подростковых о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена, профилактики ожирения и СД2 у ребенка [40]

Александровский Анатолий Викентьевич – кандидат медицинских наук, врач- неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества неонатологов Балашова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России¸ доцент кафедры неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, член Совета Российского общества неонатологов Байбарина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, член Совета Российского общества неонатологов Боброва Анна Михайловна – врач-неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества неонатологов Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, директор института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов Кухарцева Марина Вячеславовна – научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества неонатологов, Эксперт Российской ассоциации грудного вскармливания, преподаватель по программе ВОЗ/ЮНИСЕФ «Консультирование по грудному вскармливанию» Маркелова Марина Михайловна – врач неонатолог, научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества неонатологов Нароган Марина Викторовна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Института неонатологии и...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research, The European Foundation for the Care of Newborn Infants, The European Society for Neonatology. Глубина поиска составляла 40 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица 1,2) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица 3) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в её валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Для минимизации потенциальных ошибок субъективного характера каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3. МЗ РФ, Приказ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) версия 2019. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 N 48808). Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 921н). Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 16.04.2024) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru

Диабетическая фетопатия (ДФ) развивается в случаях, когда беременная страдает сахарным диабетом (СД) или гестационным сахарным диабетом (ГСД). Механизм развития диабетической фетопатии заключается в воздействии на плод гипергликемии матери, формировании вследствие этого у плода повышенной выработки инсулина, а за счет этого – избыточного отложения жира, гликогена (преимущественно в сердце и печени), других нарушений обмена веществ. Не исключены поражения сердца, печени, выраженная желтуха. Важно знать, что чем лучше компенсирован диабет у матери, тем менее выражена диабетическая фетопатия у ребенка. После рождения у детей с ДФ часто развивается гипогликемия, то есть низкий уровень глюкозы крови, что является опасным для ребенка. Поэтому после рождения у детей контролируют уровень глюкозы в крови и, при необходимости, вводят декстрозу** (код АТХ В05СХ) методом внутривенного введения лекарственных препаратов. Обычно через несколько дней уровень глюкозы у ребенка нормализуется. Следует знать, что у ребенка, родившегося у матери с СД или ГСД, повышен риск развития СД 2 типа во взрослом состоянии. Чтобы этого избежать необходимо с самого раннего возраста ребенка не допускать у него появления избыточной массы тела и ожирения. Для этого очень важно обеспечить малышу грудное вскармливание, желательно, чтобы до 6 месяцев жизни ребенок получал только материнское грудное молоко, а грудное вскармливание в целом продолжалось до 1-1,5 лет. В дальнейшем рекомендуется контроль за массой тела, организация правильного питания без избытка высококалорийных продуктов и обеспечение достаточной двигательной активности.