Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах

Асфиксия при рождении – это синдром, характеризующийся отсутствием эффективности газообмена в легких сразу после рождения, неспособностью самостоятельно дышать при наличии сердцебиения и (или) других признаков живорожденности (спонтанное движение мышц, пульсация пуповины) Тяжелая асфиксия при рождении – это состояние, характеризующееся низкой оценкой по шкале Апгар и комплексом клинико-лабораторных признаков нарушения состояния ребенка Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – поражение головного мозга, которое развивается в первые часы жизни и характеризуется комплексом неврологических нарушений различной степени тяжести, наступивших в результате асфиксии при рождении Церебральная ишемия (ишемия мозга) – это состояние, которое возникает в результате широкого спектра причин, приводящих к ишемии мозга, таких, как сепсис, шок, ГИЭ, респираторный дистресс-синдром и прочее.

Асфиксия при рождении – это синдром, характеризующийся отсутствием эффективности газообмена в легких сразу после рождения, неспособностью самостоятельно дышать при наличии сердцебиения и (или) других признаков живорожденности (спонтанное движение мышц, пульсация пуповины) Тяжелая асфиксия при рождении – это состояние, характеризующееся низкой оценкой по шкале Апгар и комплексом клинико-лабораторных признаков нарушения состояния ребенка [1,2]. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – поражение головного мозга, которое развивается в первые часы жизни и характеризуется комплексом неврологических нарушений различной степени тяжести, наступивших в результате асфиксии при рождении [1,3]. Церебральная ишемия (ЦИ) (ишемия мозга) – это состояние, которое возникает в результате широкого спектра причин, приводящих к ишемии мозга, таких, как сепсис, шок, ГИЭ, респираторный дистресс-синдром и прочее.

Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) развивается в первые часы жизни и характеризуется комплексом неврологических нарушений различной степени тяжести, наступивших в результате асфиксии при рождении [1]. Низкая оценка шкале Апгар (Приложение Г1 ) сама по себе может быть следствием медикаментозной депрессии плода или других факторов, приводящих к угнетению дыхания, и не всегда является самостоятельным критерием, определяющим наличие гипоксического поражения центральной нервной системы (ЦНС) у новорождённого. Факторы риска развития асфиксии новорожденных [1] : ­ преждевременные роды; ­ сахарный диабет у матери; ­ ожирение у матери; ­ преэклампсия; эклампсия; ­ хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь матери); ­ резус-иммунизация матери ­ ультразвуковые признаки анемии или водянки плода; ­ мертворождения или рождение предыдущих детей в состоянии тяжелой асфиксии; ­ клинические признаки инфекционного заболевания у матери непосредственно перед или во время родов» (хориоамнионит, повышенная температура перед или непосредственно в родах); ­ подозрение на врожденную инфекцию плода; ­ кровотечение во II или III триместрах беременности; ­ многоводие; ­ маловодие; ­ многоплодная беременность; ­ несоответствие предполагаемой массы тела плода гестационному возрасту; ­ наркотическая или алкогольная зависимость матери; ­ применение матерью лекарственных препаратов, способных угнетать дыхание и сердечную деятельность новорожденного; ­ наличие пороков развития плода, выявленных при антенатальной диагностике; ­ аномальные показатели кардиотокографии плода или ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока перед родами или во время родов; ­ угнетение двигательной активности плода перед родами; ­ отсутствие данных о пренатальном наблюдении; ­ длительный безводный период (более 18 часов). Интранатальные факторы риска: ­ преждевременные роды (срок менее 37 недель); ­ запоздалые роды (срок более 42 недель); ­ острая гипоксия плода в родах; ­ разрыв матки; ­ эмболия околоплодными водами; ­ коллапс/шок у роженицы (любой этиологии) во время родоразрешения ­ отслойка плаценты; ­ предлежание плаценты; ­ врастание плаценты; ­ выпадение петель пуповины; ­ патологическое положение плода; ­ применение общего обезболивания во время родоразрешения; ­ аномалии родовой деятельности; ­ наличие мекония в околоплодных водах; ­ нарушение ритма сердца плода; ­ дистоция плечиков; ­ инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Выделяют четыре главные причины асфиксии новорожденного: Нарушения оксигенации крови матери (анемия, шок, сердечно-сосудистая и (или) дыхательная недостаточность). Неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (артериальная гипотензия или гипертензия у матери, нарушения сократительной деятельности матки). Нарушения плацентарного газообмена (инфаркты, кальцификаты, отек и воспалительные изменения плаценты, преждевременная отслойка плаценты и ее предлежание). Нарушения пуповинного кровотока (истинные узлы пуповины, сдавление ее, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела ребенка, выпадение петель пуповины). В патогенезе ГИЭ выделяют фазы первичного и вторичного повреждения нервной ткани. Первичное повреждение развивается в момент воздействия асфиксии и характеризуется необратимой гибелью клеток головного мозга, объем которой зависит от глубины и длительности гипоксии. Вторичное повреждение...

P21.0 Тяжелая асфиксия при рождении Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении Р91.0 Ишемия мозга Р91.6 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного

Асфиксия острая – асфиксия новорожденного, причиной которой являются интранатальные факторы. Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии – асфиксия новорожденного, развивающаяся антенатально в условиях длительной плацентарной недостаточности и/или интранатальной гипоксии. Степень тяжести ГИЭ определяется по модифицированной шкале Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004) [9,10]. ( Приложение Г2) Степень церебральной ишемии определяется в соответствии с «Классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (выраженность неврологических нарушений, а также характер и распространенность структурно-морфологических изменений вещества головного мозга) [10,11]. ( Приложение Г3)

Критерии установления диагноза Диагноз «Тяжелая асфиксия при рождении» может быть установлен, если выявлены следующие клинико-лабораторные признаки: внутриутробное нарушение состояния плода, оценка по шкале Апгар 3 балла и менее на 1-ой минуте жизни, pH <7.0 или ВЕ более – 16 ммоль/л в первые 60 минут жизни, полиорганная недостаточность, неврологические нарушения. Диагноз «Средняя и умеренная асфиксия при рождении» может быть установлен, если оценка по шкале Апгар 4-6 баллов на 1-ой минуте жизни. Только комплекс как клинических, так и лабораторных маркеров, включая низкую оценку по шкале Апгар, может говорить об асфиксии в родах, которая, в свою очередь, приводит к ГИЭ различной степени тяжести [1,2,12,13] . Диагноз «Церебральная ишемия» выставляется по истечении раннего неонатального периода после уточнения характера и выраженности структурного поражения головного мозга с помощью методов нейровизуализации.

Основным направлением лечения ГИЭ 2 и 3 степени вследствие перенесенной асфиксии при рождении является нейропротекторная терапия. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Нейропротекторная терапия Одной из перспективных методик, позволяющих снизить неблагоприятные последствия поражения ЦНС, является терапевтическая гипотермия, которая признана наиболее эффективным и безопасным методом нейропротекции у детей, перенесших тяжелую асфиксию при рождении. В многочисленных экспериментальных работах было показано, что гипотермия способствует снижению метаболических потребностей организма, уменьшению вторичного энергодефицита клеток, блокированию высвобождения глутамата, блокированию синтеза свободнорадикальных частиц, ингибированию воспаления и апоптоза [4,42,51–57] . Общие критерии отбора на процедуру терапевтической гипотермии для новорожденных, потребовавших проведения реанимационных мероприятий в родильном зале: гестационный возраст 36 недель и более; масса тела при рождении более 1800 граммов [35,58–63] . Решение о проведении гипотермии у новорожденных ГВ 35 0 -35 6 недель, в случае возникновении показаний, принимается только по решению консилиума. Далее критерии выбора подразделяются на три группы: А, В и С. Необходимо последовательно оценить новорожденного по указанным группам. При выявлении одного критерия из группы, следует переходить к оценке наличия критериев из следующей группы. Наличие хотя бы одного критерия в каждой из трех групп является показанием для проведения терапевтической гипотермии [35,58–64] . Критерии группы «А»: - оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или - сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или - в первом исследовании кислотно-основного состояния и газов крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение первых 60 минут жизни, рН <7.0 или - в первом исследовании кислотно-основного состояния и газов (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение 60 минут жизни, дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л. Критерии группы «В»: - клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или - мышечная гипотония и гипорефлексия или - выраженный гипертонус и гиперрефлексия или - нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения). Критерии группы «С»: - основываются на результатах амплитудно-интегрированной...

BE – избыток\дефицит оснований P CO2 – парциальное давление углекислого газа P O2 – парциальное давление кислорода pH – водородный показатель S100 – нейроспецифический белок SpO 2 – насыщение гемоглобина крови кислородом АД – артериальное давление АТХ – анатомо-терапевтическая химическая классификация аЭЭГ - амплитудно-интегрированная электроэнцефалография ГВ – гестационный возраст ГИЭ – гипоксически-ишемическая энцефалопатия ИВЛ – искусственная вентиляция легких КОС – кислотно-основное состояние КТ – компьютерная томография головного мозга МКБ – международная статистическая классификация болезней МО - медицинская организация МРТ – магнитно-резонансная томография головного мозга НИ – нейтрофильный индекс НСГ – нейросонография ОРИТ – отделение реанимации интенсивной терапии ПИТ – палата интенсивной терапии РДС – респираторный дистресс-синдром РКИ – рандомизированные клинические исследования СРБ – С-реактивный белок ТТН – транзиторное тахипноэ новорожденных УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография (регистрация электрокардиограммы) ЭХО-КГ – эхокардиография

По данным мировой статистики, частота тяжёлой ГИЭ в популяции новорожденных составляет от 0,37 до 3 на 1000 родившихся живыми [6,7]. Заболеваемость новорожденных внутриутробной гипоксией, асфиксией при родах на территории Российской Федерации в 2020 году составила 13,3% [1] и в мире составляет 5-9 случаев на 1000 родившихся живыми [8]. [1] Данные Минздрава РФ «Федеральное статистическое наблюдение» форма №32, 2020г

Клиническая картина зависит от степени тяжести асфиксии. При средней или умеренной асфиксии при рождении состояние ребенка после рождения среднетяжелое или тяжелое. В возрасте первых минуты жизни ребенок вялый, двигательная активность и реакция на осмотр снижена или отсутствует. Крик, при наличии, малоэмоциональный. Рефлексы периода новорожденных снижены, угнетены или отсутствуют. При аускультации терапевтической сердца – нормальный ритм или тахикардия, тоны усилены или приглушены. Дыхание аритмичное или периодическое, часто с участием вспомогательной мускулатуры, возможно наличие проводных разнокалиберных хрипов. Определяется разлитой цианоз, однако, на фоне восстановления оксигенации кожа быстро розовеет. При этом нередко сохраняется акроцианоз. В течение первых двух-трех дней жизни для этих новорожденных характерна смена синдрома угнетения на синдром гипервозбудимости, проявляющийся мелкоразмашистым тремором конечностей, гиперестезией, срыгиванием, нарушением сна, спонтанным рефлексом Моро (I фаза), снижением или угнетением рефлексов опоры, шага, ползания, мышечной гипотонией, адинамией. Однако, изменения физиологических рефлексов новорожденных и мышечного тонуса индивидуальны и могут зависеть от иных сопутствующих заболеваний и состояний. При тяжелой асфиксии при рождении состояние ребенка при рождении тяжелое или крайне-тяжелое. Реакция на осмотр чаще отсутствует или очень вялая. Рефлексы новорожденных угнетены или резко снижены. Мышечный тонус отсутствует или резко снижен, спонтанные движения отсутствуют. В неврологическом статусе имеются признаки комы или сопора (отсутствие реакции на осмотр и болевые раздражители, адинамия, арефлексия, атония, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, возможна локальная глазная симптоматика). Кожные покровы цианотичные, бледные с «мраморным рисунком» (нарушение микроциркуляции). Самостоятельное дыхание аритмичное, поверхностное или отсутствует. Аускультативно выслушивается ослабление дыхания. При пальпации терапевтической живота отмечается умеренное увеличение печени. Могут отмечаться выраженные признаки нарушения периферической (симптом «белого пятна» более 3 с) и центральной гемодинамики (артериальная гипотензия). Отмечаются признаки полиорганной недостаточности.

Рекомендуется изучить анамнез матери, течение беременности и родов для выявления факторов риска развития асфиксии при рождении и, как следствие, развития гипоксической ишемической энцефалопатии [14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 4).

См раздел 1.6 «Клиническая картина» Новорожденному ребенку для выявления ГИЭ и определения дальнейшей тактики терапии рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Визуальный осмотр терапевтический новорожденного с ГИЭ включает в себя: реакцию на осмотр (угнетение, возбуждение, сопор, кома); осмотр кожи и видимых слизистых оболочек с оценкой степени их бледности, степени гидратации, выявление кожных высыпаний, геморрагических проявлений, нарушение микроциркуляции; оценку состояния центральной нервной системы (рефлексы, мышечный тонус, тремор, судороги, реакция зрачков); аускультация терапевтическая и перкуссия терапевтическая легких и сердца, исследование пульса; пальпация терапевтическая живота; визуальный осмотр наружных половых органов; выявление видимых пороков развития, стигм дизэмбриогнеза. Оценка состояния центральной нервной системы входит в критерии группы «В» для определения показаний к проведению терапевтической гипотермии. Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии для выявления гипоксического повреждения почек рекомендуется определение суточного и почасового объема мочи с целью выявления нарушений диуреза [16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Новорожденному ребенку с тяжелой или средней и умеренной асфиксией при рождении для оценки нарушений газообмена, признаков тканевой гипоксии, метаболических нарушений для определения показаний к терапевтической гипотермии рекомендуется исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, уровня молочной кислоты в крови в первые 60 минут жизни [17–23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: Исследование КОС и газов крови, уровня молочной кислоты в крови проводится из пуповинной, капиллярной или венозной крови и входит в критерии группы «А» для определения показаний к проведению терапевтической гипотермии. Исследование уровня молочной кислоты в крови зависит от возможностей лаборатории медицинской организации (МО). Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии с целью определения дальнейшей тактики сопутствующей терапии рекомендуется провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) [24–26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: у ребенка вследствие перенесенной асфиксии могут отмечаться изменения в общем (клиническом) анализе крови требующие коррекции (анемия, тромбоцитопения). Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии для оценки нарушений в системе гемостаза рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) - исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения (MHO) [27,28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Исследование коагулограммы и спектр анализируемых показателей зависит от возможностей лаборатории медицинской организации (МО). Гипотермия может оказать неблагоприятное влияние на гемостаз, снижение температуры тела на 3,5°C в среднем на 30% снижает коагуляцию. Необходимо проведение контроля коагулограммы при наличии геморрагического синдрома. Новорожденному с ГИЭ рекомендуется динамическое исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови для своевременной коррекции нарушений гомеостаза и снижения летальности [29]. Уровень убедительности...

Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении с целью контроля за жизненно важными показателями рекомендуется проведение суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров (измерение частоты сердцебиения, измерение ЧД, измерение АД на периферических артериях, пульсоксиметрия, температура тела (термометрия общая и измерение базальной температуры), определение объема мочи) [34]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Во время проведения терапевтической гипотермии необходима установка электродов электрокардиографических неонатальных для мониторирования нарушений ритма сердца. Для исключения кровоизлияний в головной мозг и внутренние органы, оценки центральной гемодинамики новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, с целью определения дальнейшей тактики этиотропной и симптоматической терапии рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), эхокардиографии (Эхо-КГ), ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников [35,36] . Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Проведение данных методов визуализации зависят от возможностей конкретной МО. При подозрении на субдуральные кровоизлияния новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, с целью исключения субдуральных гематом рекомендуется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга [37,38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Проведение данных методов нейровизуализации зависят от возможностей конкретной МО. Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии для оценки биоэлектрической активности головного мозга и выявления судорог рекомендуется проведение амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ) не позднее 6 часов после рождения и в период согревания после проведения терапевтической гипотермии общей [39–42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: аЭЭГ входит в критерии группы «С». Показанием для проведения аЭЭГ являются наличие критериев групп А и В. Электроэнцефалографию следует проводить до начала проведения противосудорожной терапии, поскольку противосудорожная терапия...

Новорожденному ребенку с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога, первичный на стационарном этапе для диагностики неврологических нарушений [50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Новорожденным с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении, имеющих высоких риск формирования ДЦП, рекомендуется проведение комплекса физических методов реабилитации/абилитации в зависимости от ведущего патологического симптома в возрасте от 0 месяцев до 2х лет. Принцип комплексности мероприятий предполагает использования физических, психологических, медикаментозных и других методов. Общий массаж медицинский, трофический, точечный, лечение положением, лечебная гимнастика при заболеваниях и травмах центральной нервной системы у детей [108–111]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении с целью профилактики и коррекции стойких двигательных нарушений рекомендуется раннее формирование глобального стереотипа движений с 3-4 недель жизни с помощью услуги по медицинской реабилитации детей с неврологическими заболеваниями методами прикладной кинезотерапии (Войта-терапия) [112,113]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Новорожденным с ГИЭ, вследствие перенесенной асфиксии при рождении с целью профилактики и коррекции нарушений нейропсихических функций рекомендуется формирование сенсорной интеграции. Методы: формирование сенсорного восприятия (эмоционального, зрительного, тактильного, мимического), проведение лечебно-профилактических логопедических занятий (артикуляционная гимнастика и массаж, формирование орального и артикуляционного праксиса) [111,114]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении для оценки динамики неврологических нарушений и своевременной коррекции терапии рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный и диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-невролога [50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: последующее наблюдение ребенка после выписки в обязательном порядке осуществляется на этапе катамнеза, в течение, как минимум, 18 месяцев жизни. Длительность катамнестического наблюдения может быть увеличена согласно региональным протоколам. Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении для оценки нарушений органа зрения рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога [115,116]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Новорожденному с ГИЭ вследствие перенесенной асфиксии при рождении при диспансерном наблюдении для оценки нарушений функции слуха рекомендуется исследование слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии [117,118]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для медицинских организаций (акушерских стационаров) 1 и 2 группы – в случае рождения ребенка, удовлетворяющего критериям проведения терапевтической гипотермии, обязательно срочное сообщение о рождении ребенка в медицинскую организацию 3 группы/реанимационно-консультативный центр не позднее 30-60 минут после рождения, совместное определение дальнейшей тактики ведения пациента. Вне зависимости от группы, к которой относится медицинская организация, - в случае рождения ребенка, удовлетворяющего критериям проведения терапевтической гипотермии, и отсутствия в данной медицинской организации возможности проведения аппаратной гипотермии, оптимальным решением является организация неотложного перевода пациента в медицинскую организацию, где есть условия для проведения аппаратной гипотермии. Тактика маршрутизации должна быть регламентирована региональным протоколом. При наличии в субъекте РФ медицинской организации, обладающей возможностью проведения аппаратной терапевтической гипотермии, необходимо в региональном протоколе разработать четкую маршрутизацию, позволяющую обеспечить максимальную доступность аппаратной терапевтической гипотермии для новорожденных, нуждающихся в проведении данного метода терапии.

Исход ГИЭ определяется степенью, локализацией и распространенностью структурных постишемических повреждений головного мозга. Летальный исход: В целом, частота летальных исходов ГИЭ составляет 9,1 - 9,9%, у детей с ГИЭ III стадии достигает 70-80% [119]. ДЦП: Данные эпидемиологических исследований по изучению ГИЭ демонстрируют формирование стойких двигательных нарушений, представленных в основном спастическими и дискинетической формами ДЦП, в исходе заболевания у 20-50% детей. Риск формирования ДЦП возрастает в 3 раза при наличии в неонатальном периоде судорог и неонатального эпилептического статуса [119,120]. Эпилепсия: более 30% детей формируют структурную форму эпилепсии в постнеонатальном периоде. Максимальный риск формирования эпилепсии возникает при диффузном гипоксически-ишемическом поражении, сочетанном повреждении базальных ганглиев и глубокого белого вещества полушарий мозга [120]. Нарушения поведения и интеллектуальной сферы: Интеллектуальные нарушения и проблемы поведения (IQ ≤ 70) возникают в 50-80% случаев. Долгосрочное наблюдение показывает, что когнитивные проблемы и проблемы с памятью могут возникать даже у детей без двигательного дефицита. Даже при отсутствии неврологических нарушений в раннем детском возрасте – 15 – 20 % детей имеют трудности в освоении школьной программы, более выраженные за счет нарушения памяти и внимания [120–123]. Имеющиеся патогномоничные паттерны ГИЭ при нейровизуализации в виде сочетанного повреждения белого вещества полушарий, базальных ганглиях и\или внутренней капсулы имеют прямую сильную корреляционную связь между снижением IQ (IQ < 70) и уровнем интеллекта в 6 – 7 лет [124–127]. Ведение медицинской документации . На проведение терапевтической гипотермии должно быть получено информированное добровольное согласие законного представителя ребенка. В случае перегоспитализации ребенка для проведения терапевтической гипотермии в другой стационар необходимо оформление информированного добровольного согласия законного представителя ребенка на проведение процедуры в родильном доме, во время транспортировки, в другой медицинской организации, а также согласие на транспортировку. В случае невозможности получения информированного добровольного согласия законного представителя ребенка, решение о проведении терапевтической гипотермии принимается врачебным консилиумом. Законным представителям ребенка необходимо предоставить...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен визуальный осмотр терапевтический новорожденного Да/нет 2. Выполнена определение суточного и почасового объема мочи Да/нет 3. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты в крови не позднее 60 минут от момента рождения Да/нет 4. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) Да/нет 5. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный в стационаре Да/нет 6. Выполнено исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) - исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения (MHO) Да/нет 7. Выполнено динамическое исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови новорожденному с ГИЭ Да/нет 8. Выполнено исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня глюкозы в крови и исследование уровня креатинина в крови новорожденному с ГИЭ 2 или 3 степени Да/нет 9. Выполнена нейросонография для исключения кровоизлияний в головной мозг и после проведения терапевтической гипотермии Да/нет 10. Выполнена эхокардиография Да/нет 11. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников Да/нет 12. Выполнена электроэнцефалография не позднее 6 часов от момента рождения и в период согревания после проведения терапевтической гипотермии Да/нет 13. Выполнена регистрация электрокардиограммы при нарушениях ритма сердца Да/нет 14. Выполнена терапевтическая гипотермия общая при наличии критериев группы А,В,С в течение 72 часов у новорожденного с ГИЭ средней и тяжелой степени тяжести не позднее 6 часов жизни Да/нет 15. Выполнена пассивная гипотермия общая в родильном зале при наличии признаков группы А и В Да/нет 16. Выполнена транспортировка в МО, имеющую аппарат терапевтической гипотермии (при необходимости) Да/нет 17. Выполнена пассивная гипотермия общая до приезда транспортной бригады (при необходимости) Да/нет 18. Выполнена пассивная гипотермия общая с использованием пакетов для тепловой/холодовой терапии, одноразового использования в течение 72 часов при отсутствии аппарата...

Балашова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России¸ доцент кафедры неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов Буров Артем Александрович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии новорожденных Отдела неонатальной и детской хирургии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, член Совета Российского общества неонатологов Горев Валерий Викторович - кандидат медицинских наук, главный врач Морозовской детской городской клинической больницы департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный неонатолог департамента здравоохранения г. Москвы, член Совета Российского общества неонатологов Горелик Константин Давидович – Заведующий ОРИТН ГБУЗ «Детская городская больница №1», г. Санкт-Петербург Дегтярёва Мария Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор РАН, профессор кафедры неонатологии Факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» министерства здравоохранения Российской Федерации Ионов Олег Вадимович – доктор медицинских наук, заведующий ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), Председатель Российского общества неонатологов Карпова Анна Львовна - кандидат медицинских наук, заведующая неонатологическим стационаром ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 имени Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы», доцент кафедры неонатологии имени профессора В.В. Гаврюшова ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, ассистент кафедры поликлинической терапии, клинической лабораторной диагностики и медицинской биохимии ИПДО ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России, член Совета Российского...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research, The European Foundation for the Care of Newborn Infants, The European Society for Neonatology. Глубина поиска составляла 66 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: · консенсус экспертов; · оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица П1) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица П2) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: · обзоры опубликованных мета-анализов; · систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в её валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Для минимизации потенциальных ошибок субъективного характера каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались Метод валидизации рекомендаций: · внешняя экспертная оценка; · внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в...

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3. Приказ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10)» Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 N 48808) Методическое письмо «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале» №15-4/И/2-2570 от 04.03.2020 г. Под ред. Байбариной Е.Н. М.: Министерство здравоохранения РФ; 2020. Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 16.04.2024) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 921н). Государственный реестр лекарственный средств: https://grls.rosminzdrav.ru

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия – это повреждение головного мозга, которое возникает вследствие недостатка кислорода во время родов. Терапевтическая гипотермия (hypothermia; греческое hypo- + thermos тепло) — это искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов в организме и повышения устойчивости ребенка к перенесенному недостатку кислорода во время родов. Термин терапевтический с латинского языка переводиться как лечебный. Терапевтическая гипотермия осуществляется путем охлаждения ребенка. Температура тела ребенка искусственно снижается от нормальной 36,7°C до 33,5°C. Медицинское наименование этой процедуры: «терапевтическая гипотермия с интракорпоральным температурным мониторингом с целью лечения перинатальных гипоксических повреждений головного мозга». Выделяют несколько причин таких повреждений, основные из которых: прерывание кровотока через пуповину (истин­ные узлы пуповины, сдавление, тугое обвитие пупо­вины вокруг шеи и т.д.); нарушение газообмена через плаценту (прежде­временная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.); нарушение кровообращения в материнской час­ти плаценты (чрезмерно активные схватки, очень низкое или очень высокое артериаль­ное давление у матери и др.); уменьшение количества кислорода в крови мате­ри (анемия, сердечно-сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность). Многочисленные научные исследования, проведенные в ведущих клиниках Европы и США, доказали эффективность терапевтической гипотермии, а результаты практического применения этого метода показали, что в дополнение к стандартной схеме лечения, применение терапевтической гипотермии улучшает показатели нервно-психического развития детей, снижается риск инвалидизации. Кроме того, проведение терапевтической гипотермии не оказывает никакого отрицательного влияния на развитие ребенка в будущем. Как и при любом лечении, охлаждение всего организма может приводить к различным эффектам: отеки, снижение количества тромбоцитов в крови, нарушения ритма сердца, повреждение кожного покрова, ухудшение свертываемости крови и т.д. Часть этих эффектов носит преходящий характер, но может потребовать дополнительного лечения. В случае возникновения любой негативной реакции организма Вашего ребенка на терапевтическую гипотермию, ее проведение будет немедленно прекращено, и начнется согревание. Во время проведения терапевтической...

Приложение Г1. Оценка новорожденного по шкале Апгар 1 Название на русском языке: Оценка новорожденного по шкале Апгар Оригинальное название : The Apgar Score Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Apgar V, Holaday DA, James LS, Weisbrot IM, Berrien C. Evaluation of the newborn infant-second report. JAMA. 1958; 168 (15): 1985–1988 [130]. Тип: шкала оценки Назначение: Содержание (шаблон) Признак 0 баллов 1 балл 2 балла ЧСС Сердцебиение отсутствует Меньше 100 в минуту 100 и более в минуту Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Активное регулярное, громкий крик и плач Мышечный тонус Конечности свисают Некоторое сгибание конечностей, слабые движения Активные движения Рефлекторная возбудимость (реакция на раздражение при санации ВДП, раздражение подошв) Реакция отсутствует Гримаса Кашель или чихание Окраска кожи Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная конечностей (Акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конечностей Ключ (интерпретация) и пояснения: Оценка 4-7 баллов через 1 мин после рождения соответствует средней и умеренной асфиксии при рождении (Р21.1), 0-3 балла через 1 мин после рождения - тяжелой асфиксии (Р21.0). Несмотря на то что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой. Приложение Г2. Степени гипоксической ишемической энцефалопатии у новорожденных (Sarnat Н.,Sarnat М., 1976 в модификации Stoll B., Kliegman R., 2004) Название на русском языке: Степени гипоксической ишемической энцефалопатии у новорожденных Оригинальное название : Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in term infants Источник: Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol. 1976 Oct;33(10):696-705 [9]. B.J. Stoll R.M.K. Nervous System Discorders // Nelson Text book of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: SAUNDERS, 2004. P. 561–569 [10]. Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени ГИЭ Содержание (шаблон), ключ (интерпретация), пояснения: Показатель Стадия I Стадия II Стадия III Уровень сознания Беспокойство Летаргия Ступор, кома Мышечный тонус Нормальный Гипотония Вялость Поза Лёгкая дистальная флексия Значительная...