Синдром поликистозных яичников

Ановуляция (от латинского «an» – отсутствие, и «ovulatio» – овуляция) – состояние, в процессе которого яйцеклетка не созревает и не выходит из фолликула. Может быть , как при регулярном, так и при нарушенном менструальном цикле. Гиперандрогения – состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт) и андрогензависимой дермопатией (акне, гирсутизм, алопеция). Гирсутизм – это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу. Терминальные – темные, жесткие и длинные волосы, в отличие от пушковых, которые слабоокрашены, мягкие и короткие. Гипертрихоз – заболевание, проявляющееся в избыточном росте волос, не свойственном данному участку кожи, не соответствующем полу и/или возрасту.

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как генетическими, так и эпигенетическими факторами. В зависимости от периода жизни женщины от менархе до перехода к менопаузе клиническая картина, диагностика, лечебная тактика заболевания различна. СПЯ имеет комплекс репродуктивных, метаболических и психологических особенностей [1]. СПЯ у подростков 1 диагностируется при наличии клинической и/или биохимической гиперандрогении и олиго-аменореи с менархе [143]. 1 В данных клинических рекомендациях различия в оценках показателей и тактике ведения у детей и подростков описываются отдельно.

СПЯ является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста. СПЯ является фактором риска развития бесплодия, андрогензависимой дермопатии (акне, гирсутизма, алопеции), нарушений углеводного обмена (НТГ, СД 2 типа), дислипидемий, сердечно-сосудистой патологии, гиперпластических процессов эндометрия, нарушений психологического статуса (например, депрессия, тревожные расстройства, нарушения настроения), онкологических заболеваний. Общий риск рака эндометрия, яичников, молочной железы повышен при СПЯ, чему в значительной степени способствует наличие у 40-85% женщин избыточной массы тела или ожирения [2-4, 98-100]. Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени так и не удалось сформулировать единую концепцию патогенеза и этиологии СПЯ. В патогенезе заболевания условно можно выделить нарушения в четырех различных отделах нейроэндокринной системы, каждое из которых, может претендовать на стартовую роль. Это нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и периферических инсулинчувствительных тканей [141-142]. У подростков с СПЯ метаболический синдром встречается в 10,8-33,3% случаях, что в 3-5 раз чаще по сравнению с сопоставимой по возрастному критерию и индексу массы тела группой здоровых девушек.

Европейским обществом репродукции (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) и эмбриологии человека и Американским обществом репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) (Роттердам, 2003) [6, 7] выделены основные критерии СПЯ: олигоановуляция, гиперандрогения (клиническая или биохимическая), поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Согласно ASRM/ESHRE (2003), International PCOS Network (2023) наличие любых 2-х из 3-х основных критериев определяет наличие определённого вида (фенотипа) СПЯ [1, 5,7] (табл. 1). Таблица 1. Основные виды (фенотипы) СПЯ Ановуляция Гиперандрогения (клиническая и/или биохимическая) Поликистозная структура яичников по данным УЗИ Вид (фенотип) А («классический») + + + Вид (фенотип) В («ановуляторный») + + Вид (фенотип) С («овуляторный») + + Вид (фенотип) D («неандрогенный») + +

Диагностика СПЯ осуществляется на основании: 1) Клинико-анамнестических данных – олиго-аменорея; 2) Физикального обследования – проявления клинической гиперандрогении (гирсутизма); 3) Лабораторного обследования – олиго-ановуляция, биохимическая гиперандрогения; 4) Инструментального обследования – поликистозная морфология яичников по данным УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального). Диагностические подходы отличаются у подростков и женщин репродуктивного возраста. У подростков СПЯ диагностируется при наличии клинической и/или биохимической гиперандрогении и олиго-аменореи с менархе, при этом ультразвуковые критерии практически не используются. До начала обследования необходимо получить информированное добровольное у родителя (иного законного представителя) у пациентки в возрасте до 15 лет (больной наркоманией – в возрасте 16 лет или пациентки, признанной в установленном законом порядке недееспособной в возрасте от менархе до 17 лет включительно, если такая девочка по своему состоянию не способна дать согласие на медицинское вмешательство) в порядке и по форме, утвержденными приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».

Цели лечения: нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений, устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии, регуляция менструального цикла для профилактики гиперплазии эндометрия, восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности, предупреждение поздних осложнений СПЯ. Ведение пациенток проводится с учетом основных жалоб, репродуктивных планов, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочих факторов. КГК, #метформин**, #летрозол и другие лекарственные препараты при СПЯ используются off label (без официальных показаний в инструкции), однако имеется множество научных исследований, подтверждающих их эффективность. Врачи должны информировать пациенток и обсуждать эффективность, возможные побочные эффекты и последствия терапии для выработки персонализированной тактики ведения. Способ применения и дозы представлены ниже. 3.1 Консервативное лечение Рекомендовано использовать у пациенток с СПЯ модификацию образа жизни, включающую физические упражнения и рациональное сбалансированное питание, для достижения и поддержания нормальной массы тела, общего состояния здоровья и качества жизни на протяжении всей жизни [56-58]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Достижимые цели, такие как потеря веса на 5-10% в течение 6 месяцев у пациенток с избыточным весом, приводят к значительным клиническим улучшениям. Снижение массы тела на фоне модификации образа жизни у пациенток с СПЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер. При СПЯ недостаточно доказательств предпочтения какой-либо конкретной диеты. Важно адаптировать диетические изменения в пищевых привычках пациентки с применением гибкого и индивидуального подхода по снижению калорийности питания и избегать излишне ограничительных и несбалансированных диет. Физическая активность у взрослых 18-64 лет должна составлять минимум 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности или 75 минут в неделю высокой интенсивности или эквивалентная комбинация обоих, включая упражнения на укрепление мышц в течение 2 дней в неделю, не следующих подряд. Рекомендовано проводить терапию комбинированными гормональными контрацептивами (КГК (АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные сочетания) у...

Учитывая отдаленные сердечно-сосудистые риски, рекомендовано диспансерное наблюдение (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога) пациенток с СПЯ, также необходимо соблюдение принципов рационального питания и получение дозированных физических нагрузок [110, 127]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

АД – артериальное давление; АКТГ – адренокортикотропный гормон; ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии; ДЭАС – дегидроэпиандростерона сульфат; ИМТ – индекс массы тела; ИР – инсулинорезистентность; ИСА – индекс свободных андрогенов; КГК – комбинированные гормональные контрацептивы (АТХ Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации); ЛГ – лютеинизирующий гормон; МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра; МРТ – магнитно-резонансная томография; нВДКН – неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников; НТГ – нарушение толерантности к глюкозе; ОТ – окружность талии; ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест (Проведение глюкозотолерантного теста); ПКЯ – поликистозные яичники; СД – сахарный диабет; СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников; СОАС – синдром обструктивного апноэ сна; СПЯ – синдром поликистозных яичников; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ГСПГ – глобулин, связывающий половые гормоны; ТГ – триглицериды; ТТГ – тиреотропный гормон; УЗИ – ультразвуковое исследование; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ХГЧ – хорионический гонадотропин человека; ХС – холестерин; ХС ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ХС ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ЦА/КГТ – ципротерон/ комбинированные гормональные контрацептивы (КГК (АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные сочетания); ГЭ – гиперплазия эндометрия; РЭ – рак эндометрия; ASRM – American Society for Reproductive Medicine; ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology; HOMA – Homeostasis model assessment

В общей популяции женщин репродуктивного возраста распространенность синдрома составляет от 8 до 21%. Показатели распространенности СПЯ зависят от особенностей популяционной выборки и используемых критериев диагностики [5].

Пациентки с СПЯ предъявляют жалобы на: Задержки менструации Проявления андрогенизации (акне, избыточный рост волос на теле и лице, алопеция) Бесплодие Избыточную массу тела или ожирение, набор веса При сборе анамнеза у пациенток с СПЯ рекомендовано акцентировать внимание на наличие у родственников по 1 линии родства СПЯ или клинических проявлений синдрома в отсутствие установленного диагноза (олиго/аменореи, бесплодия), а также на сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные состояния, ассоциированные с СПЯ, такие как аномальные маточные кровотечения (в том числе – ювенильные) и диагностированную гиперплазию эндометрия в анамнезе, сахарный диабет, артериальную гипертензию, обструктивное апноэ сна и другие [1, 2, 8, 23, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При наличии клинической гиперандрогении (акне, избыточный рост волос на теле и лице, выпадение волос на волосистой части головы) необходимо провести определенные оценочные методики. Рекомендован подсчет гирсутного числа женщинам с жалобами на избыточный рост волос на лице и теле для оценки степени выраженности гирсутизма по модифицированной Шкале Ферримана-Галлвея (приложение Г1, рис. 1) [5, 8, 9, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Распространенность гирсутизма при классическом фенотипе СПЯ достигает 75%. Согласно последним рекомендациям, о гирсутизме, как правило, свидетельствует сумма баллов по модифицированной Шкале Ферримана-Галлвея ≥4-6, однако имеются расовые особенности оценки гирсутизма [1]. У некоторых представительниц европеоидной и негроидной рас патогномоничным является повышение значения суммы баллов по указанной шкале ≥8. У представительниц Юго-Восточной Азии диагностически значимо повышение суммы баллов по данной шкале ≥3 [12]. Более выраженный гирсутизм характерен для женщин Ближнего Востока, Латинской Америки и Средиземноморья [1]. Однако степень гирсутизма при СПЯ не всегда коррелирует со степенью избытка андрогенов. Тяжелый гирсутизм может наблюдаться при незначительном повышении уровня андрогенов в сыворотке крови, а значительное повышение показателей не всегда сопровождается гирсутизмом. Это несоответствие между уровнем гормонов и степенью выраженности гирсутизма отражает разную индивидуальную чувствительность ткани-мишени к андрогенам. Рекомендована оценка стадии полового развития по Таннеру у подростков с СПЯ с балльной оценкой молочных желез (В1-5), лобкового оволосения (Р1-5), наличия и характера ритма менструаций (Ме0-3) [143, 145] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Балльная система Ферримана-Галлвея не адаптирована для детей, поэтому Обществом по гиперандрогении (AES) и Обществом по СПЯ не используется для оценки гирсутизма у подростков [143]. Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога при наличии жалоб на акне и выпадение волос для выявления причины этих патологических состояний [10, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Нет валидированных оценочных шкал для определения степени тяжести угревых высыпаний. Наличие акне и...

Рекомендовано всем женщинам с подозрением на СПЯ исследование уровня общего тестостерона в крови, исследование уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в крови методом иммуноферментного анализа с расчетом индекса свободных андрогенов для оценки наличия биохимической гиперандрогении [1, 2, 4, 7, 21-23, 120] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: индекс свободных андрогенов (ИСА) – это показатель соотношения общего тестостерона к глобулину, связывающему половые стероиды (ГСПГ). Для расчета ИСА используют формулу: ИСА=общий тестостерон (нмоль/л)/ГСПГ (нмоль/л) х 100. Следует учитывать, что у большинства подростков уровень андрогенов достигает «взрослого» диапазона не ранее 12-15 лет, и оценка биохимической гиперандрогении носит необъективный характер [127]. Рекомендовано для оценки наличия биохимической гиперандрогении у пациенток с подозрением на СПЯ выполнение исследований уровня общего тестостерона в крови, уровня свободного тестостерона в крови методом жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией, газовой хроматографии с масс-спектрометрией [1, 2, 4, 7, 21-23, 119]. Для взрослых пациенток Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3) Для подростков Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При интерпретации показателей тестостерона необходимо руководствоваться возрастными референсными интервалами, используемыми лабораториями [127, 147]. Рекомендовано всем пациенткам с СПЯ исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) в крови и уровня андростендиона в крови в случае, когда уровни общего и свободного тестостерона не повышены, хотя эти маркеры представляют ограниченную дополнительную информацию в диагностике СПЯ [1, 2, 4, 7, 21-23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: О гиперандрогенемии свидетельствует повышение хотя бы одного любого из определяемых андрогенов, индекса свободных андрогенов. Рекомендовано исследование уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови у взрослых женщин с подозрением на СПЯ в качестве одного из диагностических критериев СПЯ [127]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Повышенный уровень АМГ не является обязательным критерием диагностики СПЯ у взрослых и его не...

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) пациенткам с СПЯ или при подозрении на него для верификации диагноза [1, 7, 38-41,116]. Для взрослых пациенток Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Для подростков Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Количество фолликулов в яичнике – в срезе и объем яичника, следует считать ультразвуковыми маркерами поликистозных яичников у взрослых [127]. Ультрасонографические критерии поликистозных яичников: — при использовании трансвагинальных датчиков ≥8 MГц – наличие ≥20 фолликулов диаметром 2-9 мм в любом яичнике и/или увеличение объема любого яичника ≥10 см 3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов), — при использовании трансвагинальных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании – увеличение объема любого яичника ≥10 см 3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов) При наличии желтого тела, кист или доминантных фолликулов УЗИ выполняется повторно, после спонтанной или индуцированной менструации. Не рекомендовано использовать ультразвуковые признаки поликистозных яичников у подростков с подозрением на СПЯ в течение 8 лет после наступления менархе в качестве диагностического критерия в связи с высокой частотой мультифолликулярного строения яичников в этом возрасте [1, 38, 39, 102]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано использование трансвагинального доступа при УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) или УЗИ матки и придатков трансвагиальное при сохранном менструальном цикле – в фолликулярной фазе, а при олиго/аменорее – либо независимо от менструации, либо на 3-5 дни после менструации, индуцированной прогестагенами [1, 7, 38] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КГК (комбинированные гормональные контрацептивы) (АТХ Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации).

Диагностика нерегулярного менструального цикла (олиго-аменорея) Рекомендовано использовать следующие критерии диагностики нерегулярного менструального цикла у женщин репродуктивного периода: — продолжительность цикла более 35 дней или менее 8 менструальных циклов в год у женщин; — продолжительность цикла менее 21 дней [144]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано использовать следующие критерии нерегулярного цикла у подростков [102, 144]: — продолжительность >90 дней для любого цикла на первом году после менархе, 45 дней в период от 1 до 3 лет после менархе, — первичная аменорея к 15-летнему возрасту или после 3-х лет после телархе, 35 дней или <8 циклов в год в период от 3-х лет после менархе. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Используя данные обширных эпидемиологических исследований, FIFA ранее определила, что для лиц в возрасте 18-45 лет и с использованием процентилей 5-95% крупномасштабных популяционных исследований нормальная частота менструаций составляет 24-38 дней. В этих исследованиях не проводилась оценка наличия овуляции [145, 146]. Для подростков, которые имеют характерные признаки СПЯ, но не соответствуют диагностическим критериям, можно рассматривать «повышенный риск» формирования СПЯ и назначить повторную оценку показателей через 1 год [1]. Рекомендовано при регулярном менструальном цикле исследование уровня прогестерона в крови в прогнозируемой лютеиновой фазе для верификации овуляторной дисфункции у женщин репродуктивного периода [1, 7, 38]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Исследование проводится на 6-8 день после предполагаемой овуляции. Уровень прогестерона менее 3 нг/мл в середине лютеиновой фазы свидетельствует об отсутствии овуляции, ниже 10 нг/мл или сумма измерений в 3 последовательных циклах менее 30 нг/мл может свидетельствовать о неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла. При регулярных менструальных циклах возможна оценка овуляторной функции яичников по данным УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) на 20-24 день менструального цикла. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с СПЯ Рекомендовано проводить измерение АД на периферических артериях женщинам с СПЯ ежегодно, а также при...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Оперативное лечение СПЯ Критерии выписки: клиническое выздоровление

Дифференциальная диагностика Наиболее часто встречающиеся нозологии, протекающие под маской СПЯ представлены в приложении А3.2. Рекомендовано у пациенток с подозрением на СПЯ исключить заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемию и неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников (нВДКН) при проведении дифференциальной диагностики с проведением исследования уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследования уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследованием уровня пролактина в крови [1, 7, 38, 42-46]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Критериями диагностики манифестного гипотиреоза является повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови выше его нормальных значений и снижение уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови. Снижение уровня ТТГ менее нижней границы нормы (обычно менее 0,1 мЕД/л), свидетельствует о гипертиреозе. Целесообразно как минимум двукратное проведение лабораторного исследования уровня пролактина. Рекомендовано у женщин с признаками гирсутизма, алопеции, акне, нарушениями менструального цикла, бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови в раннюю фолликулярную фазу утром для диагностики нВДКН, при пограничных значениях 17-гидроксипрогестерона также исследование патогенных вариантов гена CYP21A2 [1, 7, 38, 43, 46, 115]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Для диагностики неклассической формы забор крови на 17ОНР проводят рано утром в фолликулярную фазу цикла (не позднее 5-7 дня), при аменорее – в любой день, строго вне беременности. Нормой считаются показатели менее 6 нмоль/л или менее 2 нг/мл, ниже этих уровней нВДКН практически не встречается. Следует помнить, что референсные значения, которые приводятся различными лабораториями, обычно отличаются и могут быть значительно ниже указанных «отрезных точек» для диагностики нВДКН. В случае значений базального 17ОНР более 30 нмоль/л или 10 нг/мл, диагноз ВДКН считается подтвержденным, и дополнительной диагностики не требуется. При пограничных значениях 17ОНР (6-30 нмоль/л или 2-10 нг/мл – так называемая «серая зона»), выявленных минимум при двукратном определении, целесообразно исследование патогенных вариантов гена CYP21A2. 7.1 ВРТ и СПЯ Рекомендовано применять...

В данном разделе размещены рекомендуемые Рабочей группой критерии оценки качества медицинской помощи при синдроме поликистоза яичника с указанием уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций (Таблица 2). Таблица 2. Критерии оценки качества медицинской помощи при СПЯ № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Выполнено исследование уровня общего тестостерона в крови, исследование уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в крови и подсчет индекса свободных андрогенов Да/нет Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) Да/нет Выполнена оценка гликемического статуса путем проведения глюкозотолерантного теста 2х-часового перорального с 75 г декстрозы или исследование уровня гликированного гемоглобина в крови пациенткам с СПЯ Да/нет Выполнено измерения роста и массы тела с вычислением индекса массы тела и измерение ОТ (A02.03.007.004) у пациенток с СПЯ Да/нет Выполнено измерение АД на периферических артериях у пациенток с СПЯ Да/нет Выполнено назначение медикаментозной терапии при нарушениях менструального цикла, гирсутизме и акне (КГК, нестероидные антиандрогены, прогестагены (АТХ – гестагены) в циклическом режиме) Да/нет Даны рекомендации по модификации образа жизни, включающие физические упражнения и рациональное сбалансированное питание для лечения ожирения и избыточной массы тела у пациенток с СПЯ Да/нет Выполнено назначение кломифена** в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при СПЯ Да/нет Выполнена стимуляция овуляции гонадотропинами или лапароскопия (лапароскопический дриллинг) в качестве 2-й линии терапии при неэффективности кломифена** или отсутствии условий для его применения Да/нет

Адамян Лейла Владимировна академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, главный специалист Минздрава России по гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Андреева Елена Николаевна доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора - директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ГНЦ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, президент Международной ассоциация акушеров, гинекологов и эндокринологов, член Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, РОСГЭМ. Абсатарова Юлия Сергеевна кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГНЦ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, является членом международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов. Григорян Ольга Рафаэльевна Главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГНЦ ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» Минздрава России, д.м.н., профессор Дедов Иван Иванович Президент ГНЦ ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» Минздрава России, главный внештатный специалист эндокринолог Минздрава России, академик РАН, член Российской ассоциации эндокринологов Мельниченко Галина Афанасьевна Заместитель директора ГНЦ ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» Минздрава России по науке, академик РАН, член Российской ассоциации эндокринологов Сметник Антонина Александровна к.м.н., заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, президент Российского общества специалистов по...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-акушеры-гинекологи, врачи-эндокринологи, врачи-терапевты, врачи общей практики; Студенты, ординаторы, аспиранты; Преподаватели, научные сотрудники. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню убедительности рекомендаций и достоверности доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица 3, Таблица 4, Таблица 5). Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 4. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 5. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: 1) Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 № 60869); 2) Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 803н). Приложение А3.1. Критерии избыточного веса и ожирения в различных популяциях Раса Европеоиды Азиаты Избыточный вес ИМТ=25,0-29,9 кг/м 2 ИМТ=23,0-24,9 кг/м 2 Ожирение ИМТ ≥30 кг/м 2 (39) ИМТ ≥27,5 кг/м 2 (39) Приложение А3.2 Дифференциальный диагноз СПЯ с другими нозологиями Заболевания и состояния, некоторые проявления которых совпадают с симптомами СПЯ Заболевания и состояния Клинические проявления Тесты, позволяющие провести дифференциальный диагноз Беременность Аменорея (а не олигоменорея), прочие симптомы беременности Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови Исследование мочи на хорионический гонадотропин (позитивный) Гипоталамическая аменорея Аменорея, снижение веса/индекса массы тела (ИМТ), интенсивные физические нагрузки в анамнезе, не характерны клинические признаки гиперандрогении, иногда выявляются мультифолликулярные яичники Исследование уровня лютеинизирующего гормона в сыворотке крови Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови (снижены или на нижней границе нормы), Исследование уровня общего эстрадиола в крови (снижен) Преждевременная овариальная недостаточность Аменорея сочетается с симптомами эстрогенного дефицита, включая приливы жара и урогенитальные симптомы Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови (повышен), Исследование уровня общего эстрадиола в крови (снижен) Андроген-продуцирующие опухоли Вирилизация (включая изменение голоса, андрогенную алопецию, клиторомегалию), быстрая манифестация симптомов Исследование уровня общего тестостерона в крови Исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата в крови (значительно повышены) Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) Магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников Синдром или болезнь Иценко-Кушинга Наряду с клиническими...

Диагностика СПЯ 1 – исследование уровня тестостерона в крови; 2 – исследование уровня глобулина, связывающего половые стероиды в крови; 3 – индекс свободных андрогенов; 4 – УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное); 5 – исследование уровня пролактина в крови; 6 – исследование уровня тиреотропного гормона в крови; 7 – исследование уровня свободного тироксина в крови; 8 – исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови. 1 – исследование уровня тестостерона в крови; 2 – исследование уровня глобулина, связывающего половые стероиды в крови; 3 – индекс свободных андрогенов; 4 – УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное); 5 – исследование уровня пролактина в крови; 6 – исследование уровня тиреотропного гормона в крови; 7 – исследование уровня свободного тироксина в крови; 8 – исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови.

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) является самой распространенной гормональной и репродуктивной проблемой, затрагивающей женщин детородного возраста. По статистике, от 8 до 21% женщин страдают от этого расстройства. Диагноз СПЯ можно поставить при наличии хотя бы 2х любых из нижеперечисленных признаков: отсутствие овуляции в течение длительного периода времени; высокий уровень андрогенов (мужских гормонов); множество мелких кист в яичниках. СПЯ возникает в результате нескольких факторов. Многие женщины с СПЯ имеют резистентность к инсулину, при этом состоянии организм не может использовать инсулин эффективно. Это приводит к тому, что в крови циркулирует большое количество инсулина – гиперинсулинемия. Считается, что гиперинсулинемия связана с повышенным уровнем андрогенов, а также с ожирением и сахарным диабетом 2 типа. В свою очередь, ожирение может увеличить уровень инсулина, вызывая ухудшение СПЯ. Овуляция – это процесс, при котором зрелые (готовые к оплодотворению) яйцеклетки, освобождаются из яичников. При овуляторных проблемах репродуктивная система женщины не производит надлежащего количества гормонов, необходимых для развития яйцеклетки. Когда яичники не производят гормоны, необходимые для овуляции и нормального протекания менструального цикла, они увеличиваются и в них происходит развитие множества маленьких кист, которые производят андрогены. Повышенный уровень андрогенов может не влиять на менструальный цикл. Некоторые женщины с СПЯ имеют нормальный менструальный цикл . Признаки и симптомы СПЯ связаны с гормональным дисбалансом, отсутствием овуляции, и резистентностью к инсулину и могут включать: нерегулярные, редкие или отсутствующие менструации; гирсутизм – избыточный рост волос на теле и лице, включая грудь, живот, и прочее; акне и жирную кожу; увеличенные яичники с множеством кист на поверхности; бесплодие; избыточный вес или ожирение, особенно вокруг талии (центральное ожирение) и живота; облысение по мужскому типу или истончение волос; затемненные участки кожи на шее, в подмышечных впадинах и под грудью. Симптомы СПЯ могут быть похожи на другие медицинские проблемы, поэтому всегда консультируйтесь со своим врачом, который проведет дифференциальную диагностику. Диагностика СПЯ В дополнение к полной истории болезни и физическому обследованию, диагностические процедуры для СПЯ могут включать в себя: гинекологическое обследование – внешнее и...

Приложение Г1. Шкала Ферримана-Галлвея Название на русском языке: Шкала Ферримана-Галлвея Оригинальное название (если есть): Ferriman gallwey score Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Yildizetal., 2010 Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: Оценка степени выраженности оволосения Содержание (шаблон): Оценивается степень выраженности оволосения в 9 областях тела по 4-балльной шкале Рис. 1. Модифицированная шкала Ферримана-Галлвея (Yildizetal., 2010) Ключ (интерпретация): Сумма балоов по всем областям называется гирсутным числом. Пояснения: Рекомендуется не прибегать к депиляции или удалять волосы с помощью воска в течение, как минимум, 4-х недель и избегать сбривания волос в течение не менее 5 дней до проведения исследования. Приложение Г2. Возрастная характеристика стадий полового созревания девочек (по Tanner J.M., Marshal W.A., 1969) Название на русском языке: Возрастная характеристика стадий полового созревания девочек Оригинальное название (если есть): Tanner Stages Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hamlin A., Robertson M., Wilson D. R. Tanner Stages and Pubertal Development //Journal of Pediatric Surgical Nursing. – 2022 Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: Оценка степени развития вторичных половых признаков Содержание (шаблон): Оценивается степень развития вторичных половых признаков по стадиям (молочная железа и лобковое оволосение) Ключ (интерпретация): Соответствие развития вторичных половых признаков возрасту пациентки Пояснения: При несоответствии развития вторичных половых признаков возрасту пациентки устанавливается диагноз нарушения полового созревания С т а д и я Изображение Развитие молочных желез, признаки Лобковое оволосение, признаки Средний возраст, годы I Препубертатное, железистая ткань отсутствует, диаметр ареолы менее 2 см, ареолы бледно окрашены, увеличение только соска. Препубертатное, отсутствие волос. Пре-пубертатный период II Появление железистой ткани молочных желез, уплотнение грудных желез заметно или пальпируется, железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки, увеличение диаметра ареол. Редкие волосы, длинные, прямые или слегка вьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном, на половых губах. 10,5-11,5 III Дальнейшее увеличение грудных желез и ареол без выделения их контуров, молочные железы и ареолы выступают в виде конуса, без...