Сепсис новорождённых

Неонатальный сепсис – подтверждённое или подозреваемое угрожающее жизни заболевание, обусловленное генерализацией инфекции и прогрессированием синдрома системной воспалительной реакции на фоне дисрегуляции иммунного ответа, приводящее к развитию полиорганной дисфункцией в первые 28 суток жизни. Септический шок (СШ) – остро возникшее расстройство гемодинамик, характеризующееся критическим уменьшением тканевого кровотока, клиническим проявлением которого являются признаки системной гипоперфузии (артериальная гипотензия, олигурия, гиперлактатемия) у пациента с подозреваемой или доказанной инфекцией. Инфекция (инфекционный процесс) – взаимодействие возбудителя заболевания с организмом человека или животного, проявляющееся болезнью либо носительством.

Сепсис новорождённых – подтверждённое или подозреваемое угрожающее жизни заболевание, обусловленное генерализацией инфекции и прогрессированием синдрома системной воспалительной реакции на фоне дисрегуляции иммунного ответа, приводящее к развитию полиорганной дисфункцией в первые 28 суток жизни [1-3].

Сепсис новорожденных могут вызывать грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микробы (табл. 1), при этом этиология неонатального сепсиса существенно отличается в зависимости от времени инфицирования плода и новорождённого (антенатальное, интранатальное и постнатальное) и входных ворот инфекции [1]. Таблица 1. Этиология неонатального сепсиса в зависимости от сроков манифестации Ранний неонатальный сепсис Поздний неонатальный сепсис Стрептококки группы В E. coli Коагулазо-негативные стафилококки H. influenza L. Monocytogenes Коагулазо-негативные стафилококки S. aureus E. coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas Enterobacter Сandida spp. Стрептококки группы В Serratia Acinetobacter При анте- и интранатальном инфицировании большую роль играет флора матери, при постнатальном – госпитальные микроорганизмы. Известно, что грамотрицательная флора размножается в водных и слабых растворах антисептиков и дезинфицирующие средства (код АТХ D08) (не этанолсодержащих), грамположительная флора (особенно стафилококки) колонизирует руки персонала, и в силу своей гидрофобности, Staphylococcus epidermidis способен адгезировать на пластиковые и полимерные материалы (катетеры, зонды и проч.). Анаэробная флора может вызывать неонатальный сепсис в случаях пылевого, вне больничного «загрязнения», например, при «домашних» родах или при инфицированных ранах, а также в случаях попадания возбудителя ( Clostridium difficile ) на брюшину, а затем в кровь при некротизирующем энтероколите, перфорации кишечника у новорождённых. Диагноз «неонатальный сепсис» обычно подтверждается положительным высевом из крови, однако, отрицательный результат исследования также не исключает его, поскольку они чаще всего обусловлены использованием антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) до забора крови на исследование [2-5]. Грибы рода Candida (Сandida albicans, Сandida parapsilosis, Сandida tropicalis, Сandida glabrata, Сandida krusei, Сandida auris и др.) также могут вызывать генерализованную инфекцию, но в настоящее время неонатальный кандидоз считается другой нозологической единицей (инвазивный кандидоз) и имеет другой шифр в Международной классификации болезней – Р37.5 [6]. Такие инфекции, специфические для перинатального периода, как урогенитальный и респираторный мико- или уреаплазмоз ( Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum), хламидийная инфекция ( Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Chlamydophila pneumoniae), цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) и прочие известны как TORCH-синдром [1, 7, 8] Самые тяжелые, угрожающие жизни инфекции вызываются полирезистентными микроорганизмами, которых Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) обозначило как «ESCAPE»-патогены (от англ. escape – ускользать, избегать, спасаться), поскольку они эффективно «избегают» воздействия антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) (табл. 1) [9]. К ним относятся Enterococcus faecium , Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spр. Патогенез На фоне течения инфекционного процесса отмечается активация про- и противовоспалительных цитокинов, контроль за синтезом которых в условиях иммунного дисбаланса значительно нарушен, что приводит к вторичному повреждению...

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра диагноз «Сепсис новорождённых» кодируется в следующих рубриках: P36.0 – Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы B P36.1 – Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками P36.2 – Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком [ Staphylococcus aureus ] P36.3 – Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками P36.4 – Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой [ Escherichia coli ] P36.5 – Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами P36.8 – Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами P36.9 – Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный При наличии у пациента септического шока к основному коду добавляется дополнительный: R57.2

Согласно современной классификации, выделяют ранний и поздний неонатальный сепсис [7, 8, 27]. Ранний неонатальный сепсис (РНС) манифестирует в первые 72 часа жизни ребёнка, характерно внутриутробное (антенатальное) или интранатальное инфицирование. У 85% новорожденных симптомы РНС появляются в первые двадцать четыре часа жизни (чаще всего спустя 6-8 часов после рождения), у 5% он развивается в течение 24-48 часов и приблизительно у 10% его признаки возникают на вторые-третьи сутки жизни. Чаще всего первыми проявлениями РНС являются признаки острой дыхательной недостаточности. Клинические проявления позднего неонатального сепсиса могут появиться в период от 72 часов до 28 суток жизни, поскольку, в большинстве случаев, имеет место постнатальное инфицирование.

Критерии диагностики неонатального сепсиса 2.1 Жалобы и анамнез Наличие факторов риска развития сепсиса является веским основанием для его верификации у новорождённого ребёнка при наличии клинико-лабораторных признаков течения инфекционного процесса. 2.2 Физикальное обследование Общий осмотр: лабильность температуры тела; температура ядра тела > 38,0 0 С или 70) необходимость в дополнительной дотации кислорода (FiO 2 > 0,3) необходимость в респираторной поддержке (инвазивной или неинвазивной) декомпенсированный респираторный ацидоз (pvСO 2 > 60 мм рт. ст.) Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженные тахи- или брадикардия (110 180 уд/мин) артериальная гипотензия время наполнения капилляров > 3 c уменьшение почасового темпа диуреза (менее 1 мл/кг/час) Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: вялое сосание, отказ от груди гепато- и спленомегалия увеличение живота в объёме ослабление или отсутствие перистальтики кишечника. 2.3 Лабораторные диагностические исследования Лейкоцитоз (> 30 x 10 9 /л), нейтрофилез, не соответствующий сроку гестации и постконцептуальному возрасту ребёнка (1-2 сутки жизни – более 20 x 10 9 /л; > 3 суток жизни: более 7,0 x 10 9 /л) [33]. Лейкопения ( 10 мг/л, Уровень пресепсина > 800 пг/мл Отношение юных форм к общему количеству нейтрофилов (нейтрофильный индекс более 0,2). Лабильность уровня глюкозы в крови: гипо- ( 10 ммоль/л). Метаболический ацидоз, выраженный дефицит оснований (BE > (–4 ммоль/л) Лактат-ацидоз (уровень лактата в крови более 2 ммоль/л). Положительные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность (выделение культуры микроорганизмов). 2.4 Органная дисфункция: для оценки степени выраженности органной дисфункции и вероятности летального исхода при сепсисе у новорожденных целесообразно использовать шкалы nSOFA – Neonatal sequential organ failure assessment score, NEOMOD (Neonatal Multiple Organ Dysfunction Score) или её модифицированный вариант (см Приложения Г1-Г3) [36, 37, 38, 39]. Оценка по шкалам полиорганной дисфункции у новорождённых, находящихся в ОРИТ, производится ежедневно и осуществляется путём суммирования оценок состояния систем органов (дыхательная, сердечно-сосудистая системы, система крови и др.). Для оценки каждой из систем выбирается самый худший показатель, имевший место в течение суток. С увеличением оценки вероятность неблагоприятного...

3.1. Консервативное лечение 3.1.1 Антимикробная терапия Всем новорожденным с сепсисом, СШ или подозрением них с целью этиотропного лечения рекомендуется назначать антибактериальную терапию, которая должна быть начата в максимально ранние сроки. Оптимальный вариант – в течение одного часа после установления диагноза [88, 89]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Установлено, что введение антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) в течение первых 3 часов после диагностики сепсиса значительно повышает показатели выживаемости и снижает частоту осложнений – некротизирующего энтероколита, бронхолегочной дисплазии [88, 89]. Несмотря на отсутствие строгих доказательных данных, максимально раннее назначение антибактериальной терапии может рассматриваться в качестве рекомендуемого мероприятия при соответствующих состояниях. Основное внимание должно быть уделено выявлению новорожденных детей с высоким риском инфекции для обоснования эмпирической антибиотикотерапии. Существует персонализированный подход с индивидуальным прогнозированием риска развития неонатального сепсиса в зависимости от гестационного возраста [90]. На начальном этапе целесообразно назначение эмпирической антибиотикотерапии с использованием ЛС, воздействующих на наиболее вероятные патогены. После идентификации патогенов и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия (код АТХ J01) следует провести коррекцию эмпирической антимикробной терапии при необходимости. В клинической практике зачастую не представляется возможным быстро установить возбудителя, но наличие признаков инфекционного процесса требует от врача принятия немедленного назначения антибактериальной терапии, учитывая данные о вероятном повышении выживаемости при раннем старте антибактериальной терапии [88, 90]. Деление инфекций новорожденных на ранние и поздние помогает определить тактику эмпирической терапии, поскольку они имеют различные причины и этиологию. Основными бактериальными микроорганизмами, вызывающими ранний неонатальный сепсис, являются Streptococcus agalactiae, Escherichia сoli, Staphylococcus aureus, Listeria spp. [91–94]. Эти микроорганизмы часто колонизируют и являются основными возбудителями инфекций генитального тракта беременных женщин, приводя к инфицированию околоплодных вод восходящим путем....

ВПС – врожденный порок сердца ГВ – гестационный возраст ЗПТ – заместительная почечная терапия ИВЛ – искусственная вентиляция легких ЛС – лекарственное средство МПК – минимальная подавляющая концентрация ОПП – острое почечное повреждение ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОЦК – объем циркулирующей крови ПВВГД – продлённый вено-венозный гемодиализ ПВВГДФ – продлённая вено-венозная гемодиафильтрация ПВВГФ – продлённая вено-венозная гемофильтрация ПКТ – прокальцитонин ПОД – полиорганная дисфункция ПОН – полиорганная недостаточность ПП – парентеральное питание ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное контролируемое исследование СВ – сердечный выброс СИ – сердечный индекс СРБ – С-реактивный белок СШ – септический шок УО – ударный объем ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЧД – частота дыхания ЭП – энтеральное питание ПД – перитонеальный диализ nSOFA – Neonatal Sequential Organ Failure Assessment – неонатальная модификация шкалы SOFA – Sequential Organ Failure Assessment PEEP – positive end-expiratory pressure – положительное давление в конце выдоха

НС является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у детей первого месяца жизни, что обуславливает существенный социально-экономический ущерб и возрастающую нагрузку на систему здравоохранения [16, 17]. Частота развития сепсиса у новорождённых зависит от множества факторов, основными из которых являются климатические условия, демографическая и экономическая характеристика государства [18]. Вероятность развития фатальных случаев сепсиса у новорождённых в развивающихся странах значительно выше по сравнению с развитыми [19] Среди инфекционных заболеваний детского возраста сепсис и септический шок являются ведущей причиной смертности [20]. Согласно международному многоцентровому исследованию в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрического профиля сепсис встречается у 8,2% пациентов, а общая летальность варьирует от 21 до 50% в зависимости от континента [21]. В США частота раннего неонатального сепсиса с положительным результатом бактериологического исследования составляет 0,3-2 на 1000 живорождений. Только у 3-8% новорожденных сепсис будет подтверждён путём выделения возбудителя. На основании метаанализа, проведённого в странах с высоким уровнем дохода выявлено, что заболеваемость сепсисом у детей составляла от 22 до 48 тыс. человек в год [21,22]. Частота встречаемости сепсиса у новорождённых в Российской Федерации в доступной литературе не продемонстрирована, что, вероятнее всего, обусловлено тем, что неонатальный сепсис не является основным заболеванием, а осложнением других патологических процессов. По данным Федеральной службы государственной статистики (2021) заболеваемость бактериальным сепсисом составляет 0,1% среди всех живорождённых. Общая летальность достигает 24,4%, при этом 58,7% приходится на раннюю неонатальную смертность. Заболеваемость среди доношенных крайне невелика (0,03%), в то время как у недоношенных новорождённых она равна 1,1%. Летальность у доношенных составляет 15,8%, среди недоношенных с сепсисом – 31,6%. Заболеваемость сепсисом у детей с весом при рождении менее 1000 г максимальна – 8,2%. Летальность составляет 42,5%, из них 51% приходится на раннюю неонатальную смертность. Заболеваемость сепсисом среди детей с весом при рождении более 1000 г (включаю доношенных и недоношенных новорождённых) составляет 0,06%. Летальность равна 19,5%, из них 67,2% приходится на раннюю неонатальную смертность. Перинатальная...

Специфических клинических признаков неонатального сепсиса не существует [28,29]. Неонатальный сепсис может проявляться следующими неспецифическими симптомами и синдромами [1,7]: респираторные расстройства (апноэ), летаргия, лабильность температуры тела, желтуха, экзантема, в том числе геморрагическая, тахи- или брадикардия, лабильность уровня гликемии, проблемы со вскармливанием, артериальная гипотензия (поздний симптом). При развитии септического шока отмечаются следующие симптомы [21,28,30]: тахикардия, респираторный дистресс (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, десатурация), отказ от кормления, патологическая окраска кожи, диарея, любые признаки нарушения тканевой перфузии. Артериальная гипотензия не является абсолютным критерием септического шока, однако, её наличие у новорождённого с клиническими проявлениями инфекционно-воспалительного процесса может подтверждать наличие данного угрожающего состояния. Снижение среднего АД свидетельствует о выраженных нарушениях перфузии в головном мозге, сердце, почках и других органах и тканях [1, 21, 28, 30]. При диагностике СШ у новорождённых необходимо исключить любые состояния, сопровождающиеся выраженными нарушениями кровообращения, в первую очередь критические врождённые пороки сердца (синдром гипоплазии левых отделов, транспозиция магистральных сосудов, клапанные пороки). Некоторые врождённые нарушения метаболизма, приводящие к гиперазотемии (напр., транзиторная гипераммониемия новорождённых) и гипогликемии (заболевания, сопровождающиеся нарушением окисления жирных кислот) также могут симулировать СШ [31, 32].

При подозрении на сепсис у новорождённого ребёнка рекомендуется тщательно изучить анамнез матери с целью выявления факторов риска развития неонатального сепсиса [1, 3, 7, 8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Факторы риска указаны в разделе 1.3, таблица 2.

Новорожденному с подозрением на сепсис рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [1, 3, 7, 8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Все симптомы сепсиса и СШ у новорождённых неспецифичны и отражают наличие полиорганной дисфункции (раздел 1.6).

Новорожденному с подозрением на сепсис с целью верификации системного (генерализованного) инфекционно-воспалительного процесса и подтверждения диагноза рекомендуется проведение следующих лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня натрия, калия, общего и ионизированного кальция, общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. Все лабораторные исследования, как минимум, необходимо проводить три раза: на момент постановки диагноза, через 72 часа от начала антибактериальной терапии и после завершения курса лечения [1, 3, 7, 8, 40-48]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: При нестабильном состоянии пациента и/или внезапном ухудшении решение о необходимости дополнительного проведения анализов принимается индивидуально с учётом особенностей течения заболевания. В 2024 году был проведён систематический обзор и мета-анализ, посвященный диагностической ценности ранних биомаркеров неонатального сепсиса, на основании которого было установлено, что имеющиеся в литературе данные крайне противоречивы, при этом максимальная клинико-диагностическая значимость была отмечена у прокальцитонина (объединенная чувствительность 79%, специфичность 91%), пресепсина (объединенная чувствительность 82%, специфичность 86%) и сывороточного амилоида А (объединенная чувствительность 92%, специфичность 96%) в сыворотке крови новорожденных [40]. Аналогичные результаты, подтверждающие ценность С-реактивного белка, прокальцитонина и пресепсина в диагностике раннего неонатального сепсиса, были получены и другими авторами [41–43] В частности, Poggi C. еt al. (2022). продемонстрировали, что объединенные чувствительность и специфичность пресепсина составили 0,93 (95% ДИ 0,86-0,95) и 0,91 (95% ДИ 0,85-0,95), соответственно; объединенное отношение диагностических шансов составило 131,69 (95% ДИ 54,93-310,94), при этом корректность оценки уровня пресепсина не зависела от срока гестации [43]. Установлено, что увеличение объема тромбоцитов (> 9,28 фл) является одним из высокочувствительных биологических маркеров сепсиса у новорождённых [44]. Имеются...

Для оптимизации инфузионной, инотропной и вазопрессорной поддержки новорожденному с сепсисом рекомендуется проведение эхокардиографии [84]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: Своевременная диагностика СШ у новорожденных затруднена тем, что сепсис протекает на фоне физиологических или дезадаптивных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих раннему неонатальному периоду. Вместе с тем клинические проявления сепсиса могут совпадать с клиническими проявлениями гемодинамических нарушений при врожденных пороках сердца, инструментальная диагностика которых может быть не всегда возможной на начальном этапе терапии. Поэтому ошибочная диагностика септического шока и проведение массивной инфузионной терапии при декомпенсированных врожденных пороках сердца может иметь катастрофические последствия для пациента. Pugnaloni F. et al. (2024) в рамках систематического обзора рассмотрели доступные результаты эхокардиографии у новорожденных с сепсисом. Обзор охватывал 12 исследований, куда вошло 438 новорожденных с сепсисом и 232 здоровых детей. У новорожденных с сепсисом выявлен высокий риск легочной гипертензии и/или диастолической дисфункции левого желудочка. В фазу «теплого» шока отмечалось значительное увеличение СВ. Проведенный анализ подтверждает, что у новорожденных с сепсисом наблюдаются значительные гемодинамические изменения, которые можно выявить с помощью Эхо-КГ. Эти результаты подчеркивают необходимость более широкого использования Эхо-КГ для адаптации стратегий, основанных на гемодинамике, в этой популяции [84]. Эхокардиография перед инициацией гемодинамической поддержки позволяет исключить дуктус-зависимый критический врожденный порок сердца, гемодинамически значимый перикардиальный выпот, верифицировать гиповолемию, дисфункцию миокарда, периферическую вазодилятацию, персистирующую легочную гипертензию, внутри- и внесердечные коммуникации, а также направление шунта [84, 85]. У всех новорождённых с сепсисом и клиническими признаками респираторного дистресса рекомендуется рентгенография лёгких и обзорная рентгенография органов брюшной полости с целью исключения инфильтративных изменений в легких, пневмоторакса, сопутствующих заболеваний и врождённых пороков развития [1, 21, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Респираторный дистресс на...

При назначении новорождённым с сепсисом и СШ препаратов, применяемых в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению (off-label), с целью исключения негативных побочных эффектов лекарственных препаратов, рекомендуется прием (консультация) врача-клинического фармаколога [86, 87]. При необходимости назначения препаратов в незарегистрированном в Российской Федерации режиме дозирования или показаниям требуется заключение врачебной комиссии с условием получения информированного согласия родителей/законных представителей пациента. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: В проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании было продемонстрировано, что участие врача - клинического фармаколога в лечении пациентов в неонатальном ОРИТ способствует уменьшению частоты негативных побочных эффектов лекарственных препаратов [86]. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 27 октября 2023 г. № 1799 «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации», где к ним предъявляются следующие требования: – эффективность и безопасность применения лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, подтверждаются опубликованными в научных изданиях данными научных исследований и (или) описаниями клинических случаев, размещенных в базе данных Российского индекса научного цитирования и (или) в журналах «Белого списка», в отношении каждого отступления от инструкции по его применению в части показаний к применению, и (или) режима дозирования, и (или) способа применения, и (или) взаимодействия с другими лекарственными препаратами и других видов взаимодействия; – указание на эффективность и безопасность применения лекарственного препарата подтверждается его включением в рекомендации, принятые международными профессиональными организациями.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение новорождённых с сепсисом проводится с учётом степени тяжести и особенностей течения основного заболевания, на фоне которого развился неонатальный сепсис. Целью реабилитации новорожденных с сепсисом является восстановление и сохранение здоровья. Основные задачи реабилитации новорожденных с сепсисом: 1. предупреждение или уменьшение степени выраженности нарушений функций органов и систем организма 2. предупреждение или уменьшение степени ограничений жизнедеятельности и прогрессирования заболевания и развития осложнений 3. устранение и коррекция эмоционально-психологических расстройств 4. снижение тяжести инвалидизирующих последствий заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам

Эффективных специфических методов профилактики сепсиса у новорождённых в настоящее время не существует. Единственным и наиболее эффективным методом предотвращения раннего неонатального сепсиса является лечение острых и хронических инфекций урогенитального тракта матери как до, так и во время беременности. С целью профилактики позднего неонатального сепсиса необходимо строгое соблюдение всех санитарно-эпидемических норм и правил для медицинских организаций и отделений реанимации и интенсивной терапии, оказывающих помощь новорождённым детям. Для снижения риска развития позднего неонатального сепсиса и уменьшения продолжительности парентерального питания всем недоношенным новорожденным с ЭНМТ рекомендуется раннее начало энтерального питания грудным молоком [194]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: Грудное вскармливание способствует уменьшению длительности парентерального питания и ассоциировано с уменьшением вероятности развития позднего неонатального сепсиса у недоношенных новорождённых с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [194]. Диспансеризация новорожденных с сепсисом Диспансерное наблюдение представляет собой обследование новорождённых, перенесших сепсис, страдающих какими-либо осложнениями или последствиями этого заболевания, перешедшими в хронические заболевания или функциональные расстройства, проводимое с определённой периодичностью в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленным соответствующими приказами. Диспансерное наблюдение за новорождёнными, перенесшими сепсис, осуществляют медицинские работники медицинской организации или структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность, где ребёнок получает первичную медико-санитарную помощь.

Медицинская помощь новорождённым с сепсисом и СШ, направленная на первичную стабилизацию состояния, должна осуществляться на всех этапах, начиная с родильного дома и заканчивая специализированным стационаром III уровня. Показания для госпитализации в стационар: Все новорождённые с подтвержденным или подозреваемым сепсисом нуждаются в экстренной госпитализации в специализированный стационар III уровня, имеющий возможности для экстренной диагностики очага инфекции и лечения различной патологии. СШ является абсолютным показанием для госпитализации. Новорождённого, находящегося в стационаре, не располагающего такими возможностями, следует в максимально короткие сроки перевести в медицинскую организацию, где есть все современные технологии, используемые при лечении сепсиса, в том числе при санации очага инфекции. Медицинская эвакуация новорождённых с сепсисом и СШ в медицинскую организацию, имеющую возможность оказания необходимой̆ специализированной медицинской помощи, осуществляется силами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации или авиамедицинских выездных бригад скорой медицинской помощи, или выездных экстренных консультативных бригад скорой медицинской помощи. В каждом регионе необходимо разработать региональные правила экстренного перевода и протокол маршрутизации новорождённых с сепсисом и СШ с учетом имеющихся особенностей. Новорождённый с явными признаками сепсиса или подозрением на него должен быть обязательно переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. При оказании помощи новорождённому в ОРИТ взрослого многопрофильного стационара оправдано проведение телемедицинских консультаций со специалистами национальных медицинских исследовательских центров. При необходимости следует рассмотреть возможность проведения очной консультации на месте с выполнением необходимых диагностических и терапевтических вмешательств сотрудниками национальных медицинских исследовательских центров. Показания для перевода в ОРИТ Так как диагноз сепсиса у новорождённых предусматривает под собой обязательное наличие органной дисфункции, все пациенты c подозрением на сепсис должны быть госпитализированы в ОРИТ, что приводит к снижению внутрибольничной летальности. Показания к переводу пациента из ОРИТ После стабилизации состояния, нормализации гемодинамических показателей и устранения угрозы для жизни показан...

Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен визуальный осмотр терапевтический Да / Нет 2. Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность Да / Нет 3. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка с повтором через 72 часа после начала антибактериальной терапии и после завершения курса лечения Да / Нет 4. Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Да / Нет 5. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты в венозной крови Да / Нет 6. Выполнена эхокардиография Да / Нет 7. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да / Нет 8. Выполнены рентгенография лёгких и обзорная рентгенография органов брюшной полости Да / Нет 9. Выполнена нейросонография Да / Нет 10. Назначена антибактериальная терапия Да / Нет 11. Проведена инфузионная терапия при септическом шоке в стартовом объёме не менее 30 мл/кг массы тела Да / Нет 12. Назначены кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С) при отсутствии эффекта от инфузионной терапии Да / Нет 13. Начата неинвазивная искусственная вентиляция легких у новорожденных с кислородозависимостью Да / Нет 14. Начата инвазивная искусственная вентиляция легких при септическом шоке и остром респираторном дистресс-синдроме тяжёлой степени. Да / Нет

Александрович Юрий Станиславович – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский специалист анестезиолог-реаниматолог Северо-Западного федерального округа Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Ассоциации детских анестезиологов-реаниматологов России Балашова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России¸ член Совета Российского общества неонатологов Боронина Ирина Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет» им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, заместитель главного врача по неонатологии БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» Завьялова Анна Никитична – доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, врач-диетолог Клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России Золотарева Любовь Святославовна – кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог, старший научный сотрудник отдела детской реконструктивной и пластической хирургии НИИ Клинической хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, врач-методист ГАУЗ МО «Московский областной хоспис для детей» Иванов Дмитрий Олегович – д.м.н., профессор, ректор ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения России, заведующий кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, главный внештатный неонатолог Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кирилочев Олег Константинович – д.м.н., доцент,...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research, The European Foundation for the Care of Newborn Infants, The European Society for Neonatology. Глубина поиска составила 5 лет. В процессе подготовки клинических рекомендаций были сформулированы ключевые вопросы по формуле PIPOH: – P (population) – популяция пациентов и характеристика заболевания (новорожденные с сепсисом и СШ) – I (interventions) – вмешательства (мероприятия интенсивной терапии) – P (professionals) – целевая аудитория КР (врачи анестезиологи-реаниматологи, врачи-неонатологи, врачи-педиатры, врачи-хирурги, врачи-инфекционисты) – О (outcomes) – ожидаемые исходы, которые могут быть улучшены (исходы пациентов, показатели системы здравоохранения, эпидемиологические показатели и др.); – H (health care setting) – место оказания медицинской помощи (амбулатория, стационар, ОРИТ) Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица 1,2) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица 3) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях...

Приложение А3.1. Связанные документы Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 909н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология» Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 16.08.2013 N 29422) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. № 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 921н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) версия 2019. Номенклатура медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н). Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи (Распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. № 2406-р). Приложение А3.2. Показатели нейтропении у новорождённых в зависимости от массы тела и постконцептуального возраста Критерии диагностики нейтропении у новорожденных [195] Масса тела при рождении ≤ 1500 г Масса тела при рождении ˃ 1500 г Возраст, Часы Нейтропения, количество клеток/мкл Возраст, Часы Нейтропения, количество клеток/мкл 0-6 ˂ 500 0-6 ˂ 2000 > 6-12 ˂ 1500 > 6-12 12-30 ˂ 1800 > 12-24 30-48 ˂ 1500 > 24-48 72 ˂ 1100 > 48-72 72 1500 г Возраст (часы) ≤ 1500 г 0-6 6-12 6-12 12-24 12-30 24-48 30-48 48-72 48 72 2,5 Более 72 > 2,0 Заключение: Приложение А3.4. Схемы применения противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) для лечения сепсиса у новорождённых Препарат Режим дозирования Ампициллин** (код АТХ – J01CA01) для внутривенного введения Масса 2000 г 0-7 дней 8-28 дней 0-7 дней 8-28 дней 25-50 мг/кг каждые 12 ч 50 мг/кг каждые 8 ч 50 мг/кг каждые 8 ч 50 мг/кг каждые 6 ч Ампициллин** (код АТХ – J01CA01)...

Сепсис новорождённых является одним из самых тяжёлых заболеваний периода новорождённости, причины которого весьма многочисленны. Чаще всего сепсис развивается вследствие внутриутробного инфицирования плода, хотя у малышей, родившихся до срока и нуждающихся в длительном лечении в отделении интенсивной терапии, инфекция может присоединиться и в более поздние сроки. О сепсисе говорят в случае, если у новорождённого отмечаются признаки тяжёлого течения инфекции с вовлечением в патологический процесс самых разных систем органов, при этом чаще всего первыми симптомами сепсиса является стонущее дыхание, выраженная бледность, желтушность, серый или синюшный колорит кожи, отказ от груди и чрезмерная вялость ребёнка. Наиболее высокий риск тяжёлого течения сепсиса характерен для недоношенных новорождённых с низкой и экстремально низкой массой тела. Если диагностирован сепсис, Вашему малышу, вероятнее всего потребуется длительное лечение в отделении интенсивной терапии, где ему будут назначены лекарственные препараты, воздействующие на возбудителя инфекции и позволяющие устранить имеющиеся нарушения в функции органов. В тяжёлых случаях может потребоваться проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), когда в трахею ребёнка будет вставлена специальная трубка, к которой будет подключен аппарат ИВЛ. При отсутствии проблем со стороны желудочно-кишечного тракта ребёнок сможет получать сцеженное грудное молоко через специальную трубочку (зонд), вставленную в желудок, поэтому маме ребенка очень важно сохранить грудное молоко как можно дольше, поскольку это самое главное и нужное, чем мама может помочь своему малышу. Если же это будет невозможно, тогда всё питание и витамины малыш будет получать в виде лекарственных растворов, которые будут вводиться внутривенно. До недавнего времени риск летального исхода при развитии сепсиса новорождённых был крайне высок, сегодня у врачей неонатологов и неонатальных реаниматологов появился мощнейший арсенал оборудования и лекарственных препаратов, позволяющий спасать даже самых безнадёжных пациентов, однако прогноз при этом заболевании даже с учётом достижений современной неонатологии остаётся крайне серьезным. После стабилизации состояния в отделении интенсивной терапии может потребоваться длительное лечение и реабилитация, как в стационаре, так и в ближайшие месяцы после выписки домой. Очень важно понимать, что сепсис – крайне...

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния nSOFA Название на русском языке: Оценки степени выраженности полиорганной дисфункции у новорождённых Оригинальное название : Neonatal sequential organ failure (nSOFA) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Wynn J.L., Polin R.A. A neonatal sequential organ failure assessment score predicts mortality to late-onset sepsis in preterm very low birth weight infants // Pediatr Res. 2020. Vol. 88, № 1. Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени выраженности полиорганной дисфункции у новорождённых Содержание (шаблон) Шкала nSOFA Дыхательная система Оценка 0 баллов 2 балла 4 балла 6 баллов 8 баллов Признак Не интубирован или интубирован, SpO₂/FiO₂ ≥ 300 Интубирован SpO₂/FiO₂ < 300 Интубирован SpO₂/FiO₂ < 200 Интубирован SpO₂/FiO₂ < 150 интубирован SpO₂/FiO₂ < 100 Сердечно-сосудистая система Оценка 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 баллов Признак Нет адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) или кортикостероидов системного действия (код АТХ Н02) Нет адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА), используются кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02) Одно адренергическое и дофаминэргическое средство (код АТХ С01СА), не используются кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02) Два или более адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) или одно адренергическое и дофаминэргическое средство (код АТХ С01СА) + кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02) Два или более адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) и кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02) Система крови Оценка 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла Признак Тромбоциты ≥ 150 ×10⁹/л Тромбоциты 100-149 ×10⁹/л Тромбоциты < 100 ×10⁹/л Тромбоциты < 50 ×10⁹/л 1. Оценка по шкале nSOFA у новорождённых, находящихся в ОРИТ, производится ежедневно 2. Оценка осуществляется путём суммирования оценок трёх систем органов (дыхательная, сердечно-сосудистая системы и система крови). 3. Для оценки каждой из систем выбирается самый худший показатель, имевший место в течение суток. Интерпретация: С увеличением оценки вероятность неблагоприятного течения и летального исхода возрастает. Приложение Г2. Шкала оценки тяжести полиорганной диcфункции у новорожденных с низкой массой тела при рождении Название на русском языке: Оценки степени выраженности полиорганной дисфункции у...