Гипербилирубинемия недоношенных

Желтуха недоношенного новорожденного – окрашивание кожи и/или склер в желтый цвет различной степени выраженности; является клиническим проявлением повышения концентрации билирубина в крови более 120 мкмоль/л. Гипербилирубинемия недоношенного новорожденного (за исключением детей, родившихся на сроке 35/0 недель и более) – повышение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 171 мкмоль/л преимущественно за счет непрямой фракции. Билирубиновая энцефалопатия недоношенного новорожденного (БЭ) – токсико-метаболическое поражение головного мозга, обусловленное повышением общей концентрации билирубина крови. В отличие от доношенных новорожденных и недоношенных детей, родившихся на сроке беременности 35/0 недель и более, БЭ у глубоко недоношенных детей (ГВ 34 недель и менее) развивается подостро. При этом токсическое влияние билирубина на нейроны головного мозга и клетки нейроглии возможно при концентрациях ОБ сыворотки крови менее 342 мкмоль/л. Индивидуальный порог токсико-метаболического поражения головного мозга при гипербилирубинемии определяется степенью морфофункциональной зрелости гемато-энцефалического барьера, и обратно пропорционален ГВ. В ряде случаев признаки токсико-метаболического поражения головного мозга у крайне недоношенных детей выявляются отсрочено в виде нарушений слуха по типу слуховой невропатии, задержки двигательного развития с атетозом или дистонией, паралича взгляда вверх из-за глазодвигательного пареза, появления сигнала высокой интенсивности в бледном шаре (globus pallidus) на МРТ головного мозга, выполненного в течение первого года жизни; могут трактоваться как проявления хронической билирубиновой энцефалопатии. Фототерапия кожи – метод лечения непрямой гипербилирубинемии недоношенных новорождённых, который заключается в воздействии на кожу новорождённого светом в синем или сине-зеленом спектрах излучения. Стандартная фототерапия – метод воздействия на максимально возможную площадь тела недоношенного новорожденного искусственными источниками света, обеспечивающими стандартную спектральную мощность на поверхности кожи 8-10 мкВт/см 2 /нм в диапазоне светового излучения 425-475 нм (облучателем фототерапевтическим неонатальным или системой фототерапии фиброоптической неонатальной). Интенсивная фототерапия – воздействие на максимально возможную площадь тела недоношенного новорожденного искусственными источниками света, обеспечивающими стандартную спектральную мощность на поверхности кожи более 30 мкВт/см 2 /нм в диапазоне светового излучения 425-475 нм (облучателем фототерапевтическим неонатальным или системой фототерапии фиброоптической неонатальной). Операция заменного переливания крови – частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным объемом компонентов донорской крови.

Гипербилирубинемия недоношенных – повышение концентрации общего билирубина в плазме или сыворотке крови более 171 мкмоль/л (преимущественно за счет непрямой фракции), ассоциированное с нарушением конъюгации билирубина в печени, вследствие ее морфофункциональной незрелости [1–3].

Билирубин является продуктом распада гемоглобина. В процессе катаболизма от гема отделяется глобин, после чего часть молекулы окисляется с образованием биливердина, и затем под действием биливердинредуктазы из него образуется непрямой («свободный») билирубин (СБ) [4,5]. Скорость образования билирубина у глубоко недоношенных детей выше, по сравнению с доношенными новорожденным и взрослыми. После образования в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы СБ вступает в слабую химическую связь с альбумином, в комплексе с которым транспортируется кровью в печень, где происходит его конъюгация с молекулами глюкуроновой кислоты. У глубоко недоношенных детей отмечается относительная гипоальбуминемия, которая снижает эффективность транспортировки билирубина в печень [6–9]. Конъюгирование билирубина происходит в эндоплазматической сети гепатоцитов под воздействием уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДГТФ), в результате чего поэтапно образуется моноглюкуронид, а затем диглюкуронид билирубина [10,11]. В связи с морфофункциональной незрелостью печени, активность УДГТФ после рождения происходит значительно медленнее, чем у доношенных новорожденных. Это отрицательно сказывается на скорости конъюгации билирубина, экскреции и дальнейшем выведение его из организма. Сочетание низкой активности УДГТФ печени с чрезмерным гемолизом и относительной гипоальбуминемией, наряду с незрелостью гематоэнцефалического барьера, приводит к более высокому риску развитию билирубиновой энцефалопатия у глубоко недоношенных детей по сравнению с доношенными и поздними недоношенными новорожденными [12–14]. Риск БЭ у глубоко недоношенных детей дополнительно возрастает на фоне действия следующих факторов: - тяжелая врожденная и неонатальная инфекция [15]; - тяжелая асфиксия новорожденного (оценка по шкале Апгар менее 4 баллов) (Приложение Г1), артериальная гипотензия, апноэ, потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [16]; - выраженный метаболический ацидоз (pH артериальной крови менее 7,15 более 1 ч) [17]; - гипотермия (ректальная температура менее 35°С) [12]; - обширная травма мягких тканей в родах (экхимозы, массивные кефалогематомы), перивентрикулярные, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния [18]; - синдром полицитемии [7,19]; - дефицит Г-6-ФДГ (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа) [20,21].

Критерии установления диагноза неонатальной желтухи Диагноз гипербилирубинемии недоношенных устанавливается на основании: анамнеза, визуальной оценки цвета кожных покровов и склер, данных лабораторного обследования (определение транскутанного билирубинового индекса; исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови).

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется начать фототерапию кожи недоношенному ребенку с гипербилирубинемией с целью уменьшения риска БЭ [48–50]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: У недоношенных детей вероятность БЭ развивается при более низких концентрациях билирубина, чем у доношенных новорожденных, и зависит от концентрации билирубина в крови и массы тела ребенка при рождении (приложение А3.3). У детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, БЭ может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации ОБ в сыворотке крови (в диапазоне 171-255 мкмоль/л). В зависимости от типа источника света выделяют следующие виды фототерапии кожи: - традиционная – использование одного источника света (чаще всего используются люминесцентные лампы голубого света); - LED (light emitting diode therapy) фототерапия – использование светодиодов, обеспечивает меньшие потери жидкости организмом; - фиброоптическая фототерапия – использование одной системы фототерапии фиброоптической неонатальной, через которую световой луч проходит на гибкую светящуюся поверхность, на которую помещается ребенок или может быть обернута вокруг него (не требует защиты глаз); - комбинированная фототерапия – осуществляется с помощью двух и более источников света (две и более единицы или сочетание ламп для фотодинамической терапии/фототерапии кожи), как правило, используется для увеличения эффективности фототерапии при отсутствии специального медицинского оборудования для проведения высокодозной («интенсивной») фототерапии кожи. - интенсивная (в т.ч. комбинированная) фототерапия показана для лечения как доношенных, так и недоношенных новорожденных, если концентрация ОБС находится на уровне менее 50 мкмоль/л от порогового значения для начала операции ОЗПК. У недоношенных детей, с ГВ 34 недели и менее, с целью профилактики нейротоксичности билирубина, целесообразна стандартная фототерапия кожи (приложение А3.3.1). Однако, при высоких показателях билирубина в крови и/или нарастании билирубина до критических показателей, с целью снижения риска развития хронической билирубиновой энцефалопатии, следует начать проведение интенсивной фототерапии кожи (приложение А3.3.2). Фототерапия кожи продолжается до момента, когда при исследовании уровня общего билирубина в крови, исследовании уровня свободного и связанного билирубина в крови, концентрация билирубина...

5.1 Профилактика Важным условием для профилактики гипербилирубинемии у глубоко недоношенных новорожденных является создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации ребенка. Во всех случаях заболевания новорожденного необходимо заботиться о поддержании оптимальной температуры тела, обеспечении его организма достаточным количеством жидкости и питательных веществ. 5.2 Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение недоношенного ребенка, перенесшего неонатальную желтуху, связанную с преждевременным родоразрешением, заключается в: диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового; исследовании уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови в динамике; в связи с высокой частотой развития поздней анемии, которая может потребовать трансфузию ЭСК, после выписки из стационара необходимо проводить исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 раз в 2-4 недели (по показаниям – чаще) в течение первых 3-х месяцев жизни; вопрос о профилактических прививках решают индивидуально с учетом противопоказаний, имеющихся в инструкциях к вакцинам.

Медицинская реабилитация зависит от объема поражения ЦНС вследствие билирубиновой энцефалопатии, и неврологических осложнений.

БЭ – билирубиновая энцефалопатия ГВ – гестационный возраст МРТ – магнитно-резонансная томография НБ – непрямой билирубин ОБ – общий билирубин ОЗПК – операция заменного переливания крови ОНМТ – очень низкая масса тела ПБ – конъюгированный (прямой) билирубин ПВ – протромбиновое время ПТИ – протромбиновый индекс СБ – свободный билирубин СВ – скорректированный возраст ТБИ – транскутанный билирубиновый индекс ТК – транскутанное (определение билирубина) УДФГТФ – уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза ЭНМТ – экстремально низкая масса тела ЭСК – эритроцитсодержащие компоненты донорской крови Hb – гемоглобин Ht – гематокрит

Неонатальная желтуха встречается у 80% недоношенных новорожденных. Частота встречаемости неонатальной желтухи во всем мире среди новорожденных детей составляет от 8,31 до 31,49% [22].

Для гипербилирубинемии недоношенных характерно [1,23]: - желтуха, появившаяся у ребенка, родившегося ранее 35 недели беременности, в раннем неонатальном периоде в возрасте старше 24 часов жизни; - повышение концентрации общего билирубина в плазме или сыворотке крови более 171 мкмоль/л/сут преимущественно за счет непрямой фракции. У глубоко недоношенных детей желтуха, отличается по интенсивности (скорости нарастания) и течению от желтухи доношенных, а своевременная диагностика затруднена, в силу заболеваний и/или состояния в неонатальном периоде [24].

При сборе анамнеза пациента с подозрением на гипербилирубинемию недоношенного следует обратить внимание на массу тела и гестационный возраст, факторы перинатального риска: врожденные и перинатальные инфекции, родовая травм, тяжелая асфиксия новорожденного, артериальная гипотензия после рождения, апноэ, потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и др.

Рекомендуется провести визуальный осмотр терапевтический недоношенному ребенку для выявления симптомов желтухи, связанной с преждевременным родоразрешением [25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Визуальный осмотр терапевтический включает в себя: осмотр кожи и слизистых (изменение цвета кожных покровов и слизистых), пальпацию при заболеваниях органов кроветворения и крови (селезенка) и пальпацию при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Рекомендуется исследование уровня общего билирубина в крови прямым безреагентным методом двухволновой фотометрии (микрометодом), в том числе в рамках комплексного исследования на анализаторе кислотно-основного состояния и газов крови, электролитов, глюкозы и молочной кислоты, недоношенному ребенку с подозрением на гипербилирубинемию [26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Опыт использования неинвазивных (транскутанных) методов определения билирубина у глубоко недоношенных детей ограничен. При показателях общего билирубина в капиллярной крови, определяемый прямым безреагентным методом двухволновой фотометрии, выше 171 мкмоль/л необходим забор венозной крови для проведения химического колориметрического метода определения билирубина в рамках стандартного анализа крови биохимического общетерапевтического, с целью исследования уровня общего билирубина в крови, исследования уровня свободного и связанного билирубина в крови. Точность измерения общего билирубина плазмы капиллярной крови портативными анализаторами и автоматическими биохимическими анализаторами сопоставима до достижения максимальной концентрации билирубина в плазме/сыворотке крови 280 мкмоль/л. При невозможности исследования уровня общего билирубина крови в первые трое суток жизни капиллярным (микро-) методом и отсутствии локальных протоколов использования неинвазивных (транскутанных) методов определения билирубина у глубоко недоношенных детей, показанием к проведению химического колориметрического метода определения концентрации билирубина в венозной крови является визуальное выявление и нарастание желтухи. Рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня общего билирубина в крови, исследованием уровня свободного и связанного билирубина в крови недоношенному ребенку с подозрением на гипербилирубинемию, при показателях общего билирубина капиллярной крови ниже пороговых значений, учитывающих ГВ в возрасте 48-72 часа жизни, для определения тактики ведения [27–29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый новорожденному ребенку с гипербилирубинемией для исключения чрезмерного гемолиза, полицитемии и острой воспалительной реакции на инфекцию [27,30]. Уровень убедительности рекомендаций С...

Рекомендуется проведение нейросонографии недоношенному ребенку с гипербилирубинемией для исключения внутрижелудочковых кровоизлияний [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проведение ультразвукового исследования брюшной полости (комплексного), ультразвукового исследования почек и надпочечников недоношенному ребенку с гипербилирубинемией для выявления патологии органов брюшной полости и исключения внутренних кровотечений [27,33–37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) – для ультразвукового исследования брюшной полости (комплексного). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) – для ультразвукового исследования почек и надпочечников Рекомендуется определение транскутанного билирубинового индекса недоношенному ребенку с подозрением на гипербилирубинемию для динамического наблюдения за уровнем билирубина, с целью минимизации флеботомических потерь [38–43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Определение транскутанного билирубинового индекса (ТБИ) – это измерение ОБ, отраженного от кожи и подкожных тканей света с помощью специальных приборов. Определение ТБИ является быстрым, надежным и безболезненным методом диагностики гипербилирубинемии у глубоко недоношенных детей, однако, на фоне проводимой фототерапии кожи не стоит опираться только на значения ТБИ. При определении ТБИ более 255 мкмоль/л линейная зависимость между содержанием билирубина в коже и сыворотке крови уменьшается, что требует перепроверки уровня билирубинемии стандартными лабораторными методами. Определение ТБИ корректно до начала проведения фототерапии кожи. Для оценки эффективности фототерапии кожи ТБИ корректно применять через 30 минут после окончания фототерапии кожи только на закрытых участках кожи (лоб). С целью определения риска развития патологической гипербилирубинемии целесообразно воспользоваться перцентильными кривыми (приложение А3.2). Первое исследование следует проводить в возрасте 24-36 часов жизни. При выявлении 2 зоны риска (ниже среднего) повторное исследование показано через 24 часа, при выявлении 3 зоны риска (выше среднего) – через 12 часов, а в случае 4 зоны (высокий риск) – через 4-6 часов.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный недоношенному ребенку с гипербилирубинемией при появлении неврологической симптоматики для диагностики нарушений функции ЦНС и определения дальнейшей тактики ведения [3,44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется исследование слуха с помощью отоакустической эмиссии недоношенному ребенку с гипербилирубинемией после проведения фототерапии кожи [45–47]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Учитывая, что гипербилирубинемия является значимым фактором тугоухости, недоношенным новорожденным, получившим фототерапию кожи, проводится исследование слуха с помощью отоакустической эмиссии.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: при наличии желтухи, требующей фототерапии кожи или при сочетании появления/нарастания желтухи с изменением неврологического статуса (вялость ребенка, отказ от кормления и др.) Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) Удовлетворительное состояние; 2) Достигнута стабилизация состояния ребенка; 3) Проведено исследование уровня общего билирубина в крови после завершения фототерапии кожи при последовательных двух измерениях с интервалом 12 часов. 4) Отсутствуют другие противопоказания к выписке.

Факторы, влияющие на исход заболевания: Факторы, повышающие проницаемость ГЭБ для билирубина: гиперосмолярность крови, ацидоз, кровоизлияния в мозг, нейроинфекции, артериальная гипотензия. Факторы, повышающие чувствительность нейронов головного мозга к токсическому действию неконъюгированного билирубина: недоношенность, тяжелая асфиксия, недостаточность питания, гипогликемия, анемия. Факторы, снижающие способность альбумина крови прочно связывать неконъюгированный билирубин: недоношенность, гипоальбуминемия, инфекция, ацидоз, гипоксия, повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот в крови, использование сульфаниламидов (сульфаниламиды и триметоприм (код АТХ J01E), использование фуросемида** (код АТХ C03CA01), противоэпилептических препаратов (код N03A), нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ М01А), других анальгетиков и антипиретиков (код АТХ N02B), бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов (код АТХ J01C), других бета-лактамных антибактериальных препаратов (код АТХ J01D) (цефалоспоринов первого поколения (код АТХ J01DB) и так далее).

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнено определение уровня общего билирубина в крови прямым безреагентным методом двухволновой фотометрии (микрометодом) Да/нет 2. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня общего билирубина в крови, исследованием уровня свободного и связанного билирубина в крови Да/нет 3. Выполнен общий (клинический) анализа крови развернутый Да/нет 4. Выполнена нейросонография Да/нет 5. Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек и надпочечников Да/нет 6. Проведена фототерапия кожи Да/нет 7. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня общего билирубина в крови, исследованием уровня свободного и связанного билирубина в крови в динамике после начала терапии Да/нет 8. При неэффективности фототерапии кожи или/и появлением клинических симптомов острой энцефалопатии (мышечной гипертонус, опистотонус, лихорадка, «мозговой» крик) проведена операция заменного переливания крови Да/нет

Байбарина Елена Николаевна – д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация. Балашова Екатерина Николаевна – к.м.н., ведущий научный сотрудник ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова, доцент кафедры неонатологии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России¸ член Совета Российского общества неонатологов. Володин Николай Николаевич – акад. РАН, профессор, д.м.н.; президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, президент Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ+). Голошубов Петр Анатольевич – специалист отдела анализа и развития регионального здравоохранения ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация. Грошева Елена Владимировна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей № 2 института неонатологии и педиатрии, доцент кафедры неонатологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России Дегтярев Дмитрий Николаевич – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов. Дегтярева Анна Владимировна – д.м.н., профессор заведующая отделом педиатрии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет). Ионов Олег Вадимович – д.м.н., заведующий ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), Председатель Российского общества неонатологов. Карпова Анна Львовна – к.м.н., заведующая неонатологическим стационаром ГБУЗ "Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова Департамента...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research, The European Foundation for the Care of Newborn Infants, The European Society for Neonatology. Глубина поиска составляла 22 года. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица 1,2) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица 3) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в её валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Для минимизации потенциальных ошибок субъективного характера каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в...

Приложение А3.1 Связанные документы Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3. МЗ РФ, Приказ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) версия 2019. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 № 48808) Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 921н). Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Приложение А3.2 Определение риска развития патологической гипербилирубинемии на основании определения транскутанного билирубинового индекса. Определение риска развития патологической гипербилирубинемии у недоношенных детей разного гестационного возраста на основании транскутанного измерения билирубина [1] . Приложение А3.3 Показания для проведения фототерапии кожи и операции заменного переливания крови у недоношенных новорожденных Приложение А3.3.1 Показания к стандартной фототерапии кожи у новорожденных детей ("New 2017 revised Kobe University treatmen criteria") [1,24] Возраст ГВ/СВ ( недели ) менее 24 часов от 24 до 48 часов от 48 до 72 часов от 72 до 96 часов от 96 до 120 часов более 120 часов Концентрация общего билирубина в сыворотке крови, мкмоль/л. 22-25 86 86 86 103 120 137 26-27 86 86 103 137 154 171 28-29 103 120 137 171 188 205 30-31 120 137 171 205 222 239 32-34 137 171 205 239 257 274 Приложение А3.3.2 Показания к интенсивной фототерапии кожи у новорожденных детей ("New 2017 revised Kobe University treatmen criteria") [1,24] Возраст ГВ/СВ ( недели ) менее 24 ч. от 24 до 48 ч. от 48 до 72ч. от 72 до 96 ч от 96 до 120 ч. более 120 ч. Концентрация общего билирубина в сыворотке крови, мкмоль/л. 22-25 103 137 137 154...

Гипербилирубинемия недоношенных – это состояние, характеризующееся увеличением в крови уровня билирубина. В крови новорожденного много эритроцитов с так называемым фетальным гемоглобином, который после появления малыша на свет должен замениться на «обычный» гемоглобин. Эти эритроциты отличаются короткой жизнью, они быстро и массированно разрушаются. Также стоит отметить низкую активность фермента уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы (УГТ), которая ассоциирована с морфофункциональной незрелостью печени. Иными словами, ресурсов печени не хватает, чтобы обезвредить и вывести из организма весь билирубин, в связи с чем неконъюгированный (нерастворимый, токсичный) билирубин накапливается в организме ребенка. Для выявления симптомов желтухи проводится визуальный терапевтический осмотр, который включает в себя оценку изменения цвета кожных покровов и слизистых. Более объективным методом оценки скорости и степени накопления билирубина в коже ребенка является чрескожное измерение транскутанного билирубинового индекса с помощью специальных приборов. Однако, при высокой концентрации транскутанного билирубина требуется контроль уровня венозного билирубина стандартными лабораторными методами. Билирубиновая энцефалопатия – это грозное состояние, которое связанно с токсическим воздействием высокой концентрации билирубина на головной мозг новорожденного. Сочетание низкой активности УДГТФ печени с чрезмерным гемолизом и с незрелостью гематоэнцефалического барьера, приводит к более высокому риску развитию билирубиновой энцефалопатия у глубоко недоношенных детей по сравнению с доношенными новорожденными. С целью снижения патологически высокой концентрации неконъюгированного билирубина в крови ребенка, а также предотвращения токсического действия билирубина на головной мозг ребенка, проводится фототерапия кожи. Малыш помещается в специальный аппарат, где под воздействием коротких световых волн происходит трансформация билирубина. В результате получаем разложение токсина на безопасные водорастворимые изомеры, которые легко перерабатываются печенью и, частично, почками. В течение нескольких часов они быстро и естественно выводятся из организма. Если уровень билирубина у ребенка очень высок или очень быстро повышается, одной фототерапии кожи будет недостаточно. В этом случае для лечения используют операцию заменного переливания крови, которая снижает количество билирубина в...

Приложение Г1. Оценка новорожденного по шкале Апгар 1 Название на русском языке: Оценка новорожденного по шкале Апгар Оригинальное название: The Apgar Score Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Apgar V, Holaday DA, James LS, Weisbrot IM, Berrien C. Evaluation of the newborn infant-second report. JAMA. 1958; 168 (15): 1985–1988. doi:10.1001/jama.1958.03000150027007 Тип: шкала оценки Назначение: Содержание (шаблон) Признак 0 баллов 1 балл 2 балла ЧСС Сердцебиение отсутствует Меньше 100 в минуту 100 и более в минуту Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Активное регулярное, громкий крик и плач Мышечный тонус Конечности свисают Некоторое сгибание конечностей, слабые движения Активные движения Рефлекторная возбудимость (реакция на раздражение при санации ВДП, раздражение подошв) Реакция отсутствует Гримаса Кашель или чихание Окраска кожи Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная конечностей (Акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конечностей Ключ (интерпретация) и пояснения: Оценка 4-7 баллов через 1 мин после рождения соответствует средней и умеренной асфиксии при рождении (Р21.1), 0-3 балла через 1 мин после рождения – тяжелой асфиксии (Р21.0). Несмотря на то что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой. 1 – Методическое письмо «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале». Под ред. Байбариной Е.Н. М.: Министерство здравоохранения РФ; 2020.