ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ДРУГИХ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В СЪЕДЕННЫХ, ГРИБАХ (НЕ ВКЛЮЧЕНЫ ГРИБЫ ПСИХОДИСЛЕПТИКИ [ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ])

Детоксикация – процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями – через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образовываться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности. Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. Растительные яды – это отравляющие вещества, содержащиеся в растениях. Соматогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма, проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями, такими как пневмония, острая почечная, печеночная недостаточность, токсическая полинейропатия, анемия, психоорганический синдром. В этой стадии отравления не требуется проведение специфической (антидотной) терапии, а детоксикация может быть направлена только на лечение эндотоксикоза. Токсикогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от дозы принятого яда, его концентрации в крови. Основной лечебной задачей в этом периоде является по возможности раннее сокращение его продолжительности путем использования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, симптоматической терапии. Ядовитые растения – растения, вырабатывающие и накапливающие ядовитые вещества, которые вызывают отравления у человека и у животных.

Токсическое действие веществ, содержащихся в грибах (по формулировке МКБ 10), подразумевает расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного или нескольких грибов и трактуемое токсическое действие веществ, содержащихся в грибах (синоним – острое отравление). Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах, согласно классификации МКБ (Т62.0) относят к вредным воздействиям, в результате контакта с ядовитыми веществами, содержащимися в съеденных пищевых продуктах, в частности – грибах (дикорастущих). При этом, имеются ввиду токсичные вещества, продуцируемые самим грибом, например – аманитин, мускарин, орелланин, коприном и другие [1, 2]. Грибы – живые организмы, клетки которых содержат ядро, и сочетающие в себе признаки как растений, так и животных. Это одна из наибольших и разнообразнейших групп живых организмов, ставшая неотъемлемой частью всех водных и наземных экосистем. В соответствии с современными оценками, на Земле существует от 100 до 250 тысяч, а по некоторым оценкам до 1,5 миллионов видов грибов. Многие виды грибов активно используются человеком в пищевых, хозяйственных и медицинских целях. Блюда из съедобных грибов традиционно входят в национальные кухни многих народов мира. Во многих странах развито промышленное выращивание съедобных грибов. У животных и человека грибы вызывают кожные заболевания (дерматомикозы), а иногда и поражения внутренних органов (глубокие микозы). Прием в пищу дикорастущих грибов могут привести к развитию острого отравления и нежелательному исхода заболевания [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Отравления продолжают оставаться важной причиной заболеваемости и смертности [9]. Основная причина возникновения токсического действия веществ, содержащихся в грибах, является посредственные навыки идентификации видов грибов. На долю отравлений, спровоцированных слабыми познаниями лица, собирающего грибы, приходится около 95% случаев. Как правило, в пищу употребляют токсичный продукт, внешне напоминающий съедобную разновидность гриба. Реже симптомы отравления возникают у людей, перепутавших белый гриб с желчным или сатанинским. Отравление грибами может развиваться и по другим причинам. Погрешности при кулинарной обработке. Некоторые виды грибов (чернушки, белые грузди) содержат едкий млечный сок, раздражающий ткани пищеварительного тракта. Для его ликвидации грибы вымачивают. При поедании недостаточно обработанных плодовых тел, как правило, возникают признаки острого гастроэнтерита. Наличие сторонних токсикантов. Плодовые тела, произрастающие неподалеку от химических предприятий, деятельность которых связана с применением тяжелых металлов, могут накапливать отравляющие вещества. Чуть менее опасными считаются растения, собранные вдоль автомобильных дорог, однако и они могут спровоцировать развитие симптомов острого отравления. Совместное употребление с алкоголем. Отдельные виды (Навозник чернильный, Corpinus) при одновременном приеме со спиртным приводят к формированию дисульфирамоподобного эффекта. Переработка этанола прерывается на стадии ацетальдегида. У пострадавшего возникают симптомы: рвота, гиперемия кожного покрова в области шеи и лица, тахикардия, явления бронхоспазма. Ввиду большого разнообразия ядовитых грибов и, соответственно, клинической симптоматики острого отравления, в научной литературе и клинической практике, принято рассматривать патогенез отравления с точки зрения развития синдромов, характеризующих основной механизм токсического действия и патогенез острого отравления тем или иным видом грибов с указанием основных представителей, вызывающих проявление синдрома [8, 9, 10, 11]. 1.2.1. Патогенез развития фаллоидинового синдрома Развивается при отравлении грибами различных групп: 1) высокотоксичными грибами: Бледной поганкой (Amanita рhalloides), Мухомором зловонным, вонючим (Amanita virosa), Мухомором весенним (Amanita verna), Мухомор двуспоровый (Amanita bisporigera)/ 2) токсичными грибами: Лепиота гельвеола, Лепиота брюннеолилацина, Лепиота субинкарната, Лепиота гребенчатая, Галерина осенняя и маргината и Коносиб филарис. Наиболее токсичным грибом является Бледная поганка. Бледную поганку часто принимают по внешним признакам за съедобные грибы (Сыроежка зеленая, Шампиньон и гриб Зонтик), Отличительными особенностями строения, являются: а) шляпка бледно-зеленая, бледно-желтая или белая, пластинки бледные с зеленоватым оттенком; б) ножка чешуйчатая с широким кольцом; в) у основания ножки булавовидное образование. Токсичными веществами, определяющими развитие острого отравления, являются аманитотоксины или аматоксины (аманитины, аманин) и фаллотоксины. Аманитотоксины прерывают синтез белка в клетке, что приводит к ее гибели. Наиболее «ранимы» клетки с интенсивным синтезом белка – гепатоциты, энтероциты, нефроциты, лимфоциты. Клетки слизистой кишечника первыми подвергаются поражению. Фаллотоксины, согласно экспериментальным данным, приводят к разрушению мембраны гепатоцитов и угнетению в митохондриях окислительного...

Кодирование диагноза осуществляется в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10): Т62.0 Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах.

С клинико-диагностической целью (для установления предварительного диагноза и определения в тактике оказания помощи) токсическое действие ядовитых грибов подразделяют на две группы: отравления с коротким и длительным латентным периодом [7, 8, 11]. Отравления с коротким инкубационным периодом характерны для грибов: виды рода Говорушки (семейство Рядовковые), виды рода Волоконницы (семейство Паутинниковые), виды рода Энтоломы (семейство Энтоломовые), отдельным представителями рода Мухоморов (семейство Аманитовые) (вид красный и пантерный) [21]. Отравления с длительным инкубационным периодом характерны при употреблении грибов: рода Мухоморов – Бледная поганка (семейство Аманитовые), виды рода Строчок – Строчок обыкновенный, Строчок гигантский, Строчок осенний, (семейство Дисциновые), вид рода Сморчок – Сморчок настоящий, виды рода Паутинник – Паутинник оранжево-красный, Паутинник красивейший (семейство Паутинниковые). Классификация по степени тяжести токсического действия ядов, содержащихся в съеденных грибах [7, 8, 21, 109]. Легкая степень – встречается у 12,8% пациентов, длительность острого токсического гастроэнтерита составляет 2-3 суток с диарейным стулом до 3-4 раз в сутки. У пациентов развивается гепатопатия I , которая характеризуется отсутствием ярких клинических признаков поражения печени: тяжесть состояния пациентов определяется степенью выраженности гастроэнтерита и нарушениями водно-электролитного баланса. Нарушения функции печени выявляются по результатам лабораторного и инструментального методов исследования. В биохимических исследованиях преобладают признаки умеренного цитолиза – повышение трансаминаз до 1300-1500 нмоль/л; билирубина до 22 мкмоль/л и более. У части пациентов наблюдаются симптомы дискинезии желчевыводящих путей. Средняя степень – выраженный острый токсический гастроэнтерит, с длительностью до 4 суток, с диарейным стулом до 4-6 раз в сутки, приводящий к дегидратации. ОЦК снижен на 10-20%, что сопровождается снижением уровня АД до 90/60 мм рт. ст. и тахикардией до 100 уд. в мин. Наблюдается метаболический ацидоз. Поражение печени имеет клинические признаки гепатопатии II (по классификации Е.А. Лужникова): развитие нарушений функций центральной нервной системы – дезориентация (утрата способности ориентироваться) сочетающаяся с гепатомегалией, желтухой, с окрашиванием склер, а при уровне билирубина более 50 ммоль/л с окрашиванием...

При диагностике необходимо опираться на следующие диагностические критерии: очевидность употребления грибов; наличие симптомов и признаков токсического действия, соответствующих синдромам, опасным для жизни и здоровья пациентов; имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением грибов, а также другими состояниями.

3.1. Мероприятия по удалению токсинов Рекомендуется промывание желудка всем пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах с целью удаления яда [3, 4, 5, 7, 8, 29, 41, 122, 124]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. При угнетении сознания перед промыванием желудка показана интубация трахеи и при необходимости – начало проведения ИВЛ. Также необходимо принять меры по стабилизации гемодинамики, купирования судорожного синдрома. Размер зонды желудочно-питательные резиновые у взрослых и подростков – F36-45, у детей – F22-28. При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком. Правильность введения зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане (при аускультации должны быть слышны шумы в желудке). Разовая доза воды для ребенка – 10 мл/кг, но не более 250 мл. Разовая доза воды для взрослого – 250 мл. Рекомендуемый общий объем воды для зондового промывания желудка: детям до года – до 1 л. детям 2-5 лет – до 3 л. детям 6-10 лет – до 4 л. детям старше 10 лет – до 5 л. взрослым – до 10 л Рекомендуется проведение энтеросорбции путем многократного введения # угля активированного в дозе 30-50 г взрослым, детям из расчета 0,5-1,0 г/кг массы тела каждые 4 ч в течение, по крайней мере трех дней после употребления грибов всем пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах с целью снижения уровня экзотоксикоза [1, 2, 29, 41, 122, 124]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: Гастроинтестинальная сорбция основана на свойствах кишечных адсорбентов связывать токсические вещества белковой природы, в том числе аманито- и фаллотоксины, а также олигопептиды средне- и крупномолекулярной массы. Рекомендовано использование кишечного лаважа пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах (по клиническим показаниям и возможности проведения метода в медицинской организации) с целью усиления естественной детоксикации (очищения кишечника) [2, 3, 7, 8, 79, 80]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано проведение форсированного диуреза пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах с целью выведения всосавшихся токсинов грибов. [2, 4, 7, 41, 81, 82, 83, 122, 124]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. Форсированный диурез включает три этапа: предварительную водную нагрузку, введение диуретика и восполнение электролитов. На первом этапе проводят...

АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ВЭЖХ МС – высокоэффективная жидкостная хроматография масс спектрометрия ГАМК – γ-аминомасляная кислота ГБО – гипербарическая оксигенация ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких КЩБ – кислотно-щелочной баланс ЛДГ – лактатдегидрогеназа МНО – международное нормализованное отношение ОПП – острое повреждение почек ОТГЭ – острый токсический гастроэнтерит ОЦК – объем циркулирующей крови ПТИ – протромбиновый индекс ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография

В Российской Федерации наиболее часто регистрируются отравления следующими ядовитыми и условно ядовитыми грибами: строчком обыкновенным (Gyromitra escukenta), сатанинским грибом (Boletus satanas), ложными опятами (Hypoloma fascicucare), грибами рода волоконница (Inocibe fastigiata, napipes), из рода рядовка (Tricholoma georgu), из рода говорушка (Clitocibe deaklata), и из рода мухоморов: бледной поганкой (Amanita phalloides), мухомором вонючим (Amanita virosa), и мухомором пантерным (Amanit apantherna). Причиной наиболее тяжелых отравлений является ошибочное употребление в пищу грибов семейства Аманитиновых рода Мухоморов, в частности, бледной поганки (Amanita phalloides) с летальностью до 50%. Актуальность создания клинических протоколов (федеральных рекомендаций) диагностики и лечение пострадавших в результате отравлений ядовитыми грибами обусловлена распространенностью этого вида химической болезни. Острые отравления дикорастущими грибами характерны для регионов, где традиционно употребляют данный продукт в пищу. Они регулярно встречаются на территории Российской Федерации, а также во многих странах: США, Канада, Колумбия, Польша, Болгария, Венгрия, Швеция, Норвегия, Сербия, Турция, Узбекистан, Чили, Таиланд. Эти отравления носят сезонный характер. До 83,38% случаев грибных отравлений регистрируется в России с последней декады июля по конец октября, что соответствует периоду вегетации грибов. Ареол отравлений охватывает Центральный черноземный, Поволжский, Волго-вятский регионы и реже Центральный регионы. При этом, часто отравления носят массовый характер, что наиболее характерно для Воронежской, Ростовской, Волгоградской областей, они отмечались также в Краснодарском крае. Так, в 1999 г на территории Российской Федерации зарегистрировано 1054 случая отравления вследствие употребления условно съедобных и ядовитых грибов, из них 202 ребенка в возрасте до 14 лет. Умерло от отравления 202 человека, из них 18 детей. В Липецкой области в 2000 году зарегистрировано 135 случаев отравлений грибами, из них 3 – смертельных, в 2001 году соответственно 116 и 13. В Липетской области в 2016 году зарегистрировано 73 случая отравлений (2 с летальным исходом – летальность составила 2,7%), в 2017 году зарегистрировано 78 случая отравлений (3 с летальным исходом – летальность составила 3,8%). Наибольшее число пострадавших – 1239 (от 65 до 350) человек, в результате...

Токсическое действие ядов грибов на внутренние органы обусловлено: прямым повреждающим эффектом; опосредованным, через цикл метаболических превращений в организме человека. С клинико-диагностической целью отравления грибами подразделяют на две группы: отравления с коротким и длительным латентным периодом. Отравления с коротким периодом инкубации обусловлены грибами следующих видов: Говорушки, Псилоцибы, Волоконницы, отдельными представителями рода Мухоморов (красный и пантерный). Отравления с длительным инкубационным периодом обусловлены употреблением Бледной поганки, Строчка обыкновенного, Строчка осеннего, Сморчка настоящего, Паутинника. Клинические проявления острых отравлений грибами полиморфны и сопровождаются нарушением функций органов желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной системы, печени и почек, нарушением водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, газов крови и функций сердечно-сосудистой системы. Наблюдается коагулопатия и энедотоксикоз [7, 8]. Оценка тяжести острого отравления у пациента проводится по Шкале степени тяжести отравлений (Poisoning severity score), представлена в Приложении Г 3. 1.6.1. Поражение желудочно-кишечного тракта Одним из первых клинических проявлений токсического действия ядов грибов проявляется симптомами острого токсического гастроэнтерита (ОТГЭ), возникающего в результате воздействии ядов на энтероциты, который всегда сопровождает заболевание и развивается после латентного периода, длительность которого зависит от вида гриба. Наиболее продолжительный латентный период (от 6 до 12 и более часов) характерен для отравления грибами, вызывающими гиромитровый, фаллоидиновый синдромы (бледная поганка). Характерны спастические боли в животе, неукротимая рвота, и обильная водянистая диарея с холероподобный стулом в виде «рисового отвара» с прожилками крови. Тяжесть гастроэнтерита обуславливает клинику гиповолемии и дисэлектролитеми в симптомах которых наблюдается: жажда, слабость, астения, снижение АД, тахикардия, судорожные сокращения отдельных групп мышц. Лабораторно определятся метаболический ацидоз и гемоконцентрация, электролитные нарушения. Объем поражения кишечника может предопределять выраженность поражений печени и почек. Возникновение ОТГЭ после короткого латентного периода типично для грибов рода Говорушки, Волоконницы (15 минут-2 часа), вызывающих резиноидный синдром: Энтолома...

Жалобы при остром отравлении зависят от вида гриба и дозы поступившего вещества и определяются симптомами и синдромами, периодом отравления, недостаточностью функций органов и систем организма. Также жалобы пациента могут быть обусловлены развитием осложнений в токсикогенный и соматогенный периоды острого отравления. В латентный период и период мнимого благополучия клинические проявления могут отсутствовать или быть минимальны. В период выраженных клинических проявлений заболевания жалобы могут отсутствовать, в связи с выраженными нарушениями функций, прежде всего ЦНС, так как контакт с пациентом ограничен. Рекомендуется осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи всем пациентам с подозрением на отравление грибами с целью первичной диагностики заболевания [8, 11]. УДД – 5, УУР – С . Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на острое отравление грибами с целью первичной диагностики заболевания [11]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: В случае отравления грибами общие принципы сбора токсикологического анамнеза далеко не всегда возможно применить. Это касается выяснения таких сведений как: вид или название гриба, принятого пострадавшим; времени их приема (экспозиция яда в организме), позволяющих с определенной точностью определить стадию отравления; обстоятельств, сопутствующих развитию отравления (случайное или преднамеренное отравление). Практически все перечисленное не удается выяснить, когда отсутствуют родственники, а сам пациент не может по состоянию сообщать необходимые сведения. В таких случаях диагноз устанавливается по клиническому синдрому. Также необходимо уточнить факт употребления грибов в пищу несколькими людьми с целью диагностики «группового» отравления грибами. Жалобы больного при остром отравлении грибами зависят от вида грибов, дозы и времени действия (экспозиции). В начале заболевания жалобы связаны с токсическим гастроэнтеритом (тошнота, рвота, диспепсические расстройства), в латентный период жалобы могут отсутствовать. В период выраженных клинических проявлений жалобы больного связаны с нарастанием явлений печеночной недостаточности, дисэлектролитными нарушениями, поражением ЦНС [3, 6, 7, 8]. Рекомендуется проводить...

Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врачом токсикологом первичный – и/или приём (осмотр, консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный, не позднее 10 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с подозрением на отравление грибами с целью первичной диагностики заболевания [3, 7, 8]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического с оценкой состояния кожных покровов, слизистых и величины зрачков всем пациентам с острым отравлением грибами с целью подтверждения диагноза и оценки степени тяжести состояния [2, 3, 7, 8]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. Изменение кожных покровов может свидетельствовать о поражении печени. Специфическая окраска кожных покровов – желтушный цвет зависти от стадии отравления. Нарушение белково-синтетической функции способствует формированию отеков. Необходимо обратить внимание на петехиальную сыпь и внутрикожные кровоизлияния, формирование которых возникает в результате токсического поражения печени – геморрагический синдром, коагулопатия (нарушение клиренса активированных факторов свертывания ) [ 3 , 7, 8]. Рекомендуется оценить состояние неврологического статуса всем больным с острым отравлением грибами с целью диагностики тяжести острого отравления [7, 8, 26, 27]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. Необходимо оценить функции ЦНС – состояние сознания (ясное, оглушение, сопор, кома); судорожный приступ; психомоторное возбуждение, обманы восприятия, галлюцинации различных сфер чувств. При констатации комы необходимо оценить ее глубину по шкале комы Глазго (Приложение Г1). Оценить наличие или отсутствие рефлексов (двигательные, вегетативные), состояние мышечного тонуса. Рекомендуется оценить состояние системы дыхания (измерение частоты дыхания, аускультация терапевтическая, пульсоксиметрия) всем больным с острым отравлением грибами с целью выявления или исключения осложнений со стороны дыхательной системы [2, 10, 18, 48]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии. Нарушения со стороны дыхательной системы могут быть центрального генеза (в результате токсической энцефалопатии или гепатоэнцефалопатии) или периферического генеза (в результате аспирационного синдрома, пневмонии). Рекомендуется проведение оценки состояния сердечно-сосудистой системы (измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях)...

Рекомендуется пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в грибах при подозрении на сочетанные отравления проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств и на другие токсичные вещества с целью исключения сочетанного отравления [3, 7, 8, 29, 66]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: В настоящее время утвержденных методик по исследованию химических веществ, содержащихся в грибах, нет. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с острым отравлением грибами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний [3, 7, 8, 29, 39, 40, 41]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с острым отравлением грибами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний, выявления или не выявления гемолиза [7, 6]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: при остром отравлении грибами (Строчок обыкновенный, гигантский, осенний; Сморчок настоящий и конический) с формированием гиромитринового синдрома, развивается гемолиз и, соответственно, гемоглобинурийный нефроз [6]. Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованием уровня калия, натрия в крови всем пациентам с отравлением грибами с целью диагностики поражения печени и возможных осложнений со стороны других органов и систем [3, 7, 29]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется проведение исследования свертывающей системы крови, включающий определение уровня фибриногена, международного нормализованного времени (МНО), протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) всем пациентам с отравлением грибами и поражением печени с целью диагностики коагулопатии и коррекции терапии [3, 7, 29, 43]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови всем пациентам с отравлением грибами тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений [3, 5, 6, 7, 29, 43, 44]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется исследование показателей электролитного баланса (исследование уровня калия, натрия, хлоридов в крови, общего кальция в крови) всем пациентам с...

Выполнение данных диагностических исследований не позволяет уточнить диагноз токсического действия ядов содержащихся в съеденных грибах. Тем не менее, их проведение необходимо для ранней диагностики осложнений при заболевании, протекающем в легкой, средней и тяжелой степени. Данные состояния могут говорить о том, что имеются изменения в различных органах и системах, которые требуют верификации и оценки, позволяют дополнить опции методов оказания помощи. Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам с острым отравлением грибами с целью ранней диагностики осложнений и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [3, 6, 7, 39, 54]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется мониторинг оценки состояния сердечно-сосудистой системы (дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений, исследование пульса методом мониторирования, суточное мониторирование артериального давления, дистанционное наблюдение за показателями артериального давления, мониторирование электрокардиографических данных) всем пациентов с острым отравлением грибами тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений [3, 6, 7, 29, 45, 55, 56, 57]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: проведение электрокардиографического исследования (ЭКГ) позволяет оценить вероятность наличия влияния токсиканта на миокард и кардиомиопатии, хронической сердечной патологии, электролитных нарушений, нарушений ритма и проводимости сердца. Мониторирование жизненно важных функций, по возможности, следует проводить аппаратным методом с использованием реанимационного кардиомонитора. При отсутствии монитора периодический контроль жизненно важных показателей проводится вручную. Частоту повторных измерений определяет лечащий врач в зависимости от тяжести состояния пациента [7, 45, 57]. Рекомендовано проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам с отравлением грибами средней и тяжелой степени с целью диагностики осложнений или сопутствующей патологии со стороны бронхолегочной системы [29]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендована рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга всем пациентам с отравлением грибами при наличии следов травм с целью подтверждения или исключения травматической, неврологической и другой...

Дополнительные методы диагностики назначаются специалистами исходя из имеющейся клинической ситуации, в соответствии с показаниями. Поскольку токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах, сопровождаются различными нарушениями в органах и системах организма, имеют вариабельность клинических проявлений заболевания и различные осложнения, часто возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста или врача-гастроэнтеролога (при его отсутствии в медицинской организации врача-терапевта) всем пациентам с отравлением грибами, с целью подтверждения или исключения заболевания инфекционного генеза [8, 109, 139, 140]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано привлекать специалистов – врач-терапевт, врач-невролог, врач-хирург, врач-нейрохирург, врач-оториноларинголог, врач-инфекционист для консультации пациентов с острыми отравлениями грибами при подозрении на сопутствующую сердечно-сосудистую, хирургическую, неврологическую и другую соматическую патологию или развитии осложнений [5, 6, 8, 23]. УДД – 5, УУР – С.

При неосложненном течении острого отравления реабилитация не требуется. При возникновении в соматогенной стадии отравления нарушений психических функций реабилитация рекомендована в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера (после приема (осмотра, консультации) врача-психиатра первичного приема (осмотра, консультации) врача-психиатра детского первичного и заключения об необходимости стационарного или амбулаторного лечения) [102]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется при токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах, осложненных развитием пневмонии, применение антибактериальной, симптоматической терапии, физиотерапии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенографией легких [7, 45, 58]. УДД – 5, УУР – С.

При токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах, с развитием психдислептического синдрома наиболее важное значение имеет третичная (модификационная) профилактика, которая является преимущественно медицинской, индивидуальной и направлена на предупреждение повторных интоксикаций, уменьшение вредных последствий для психической и соматической сферы перенесшего острое тяжелое отравление пациента. При выявлении у пациента в ходе клинического обследования факта употребления наркотических и (или) психотропных веществ с пагубными последствиями, пациенту необходимо предложить профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере в течение 1 года, при выявлении синдрома зависимости от наркотических веществ – диспансерное наблюдение в течение 3 лет. При наркотической зависимости рекомендовано наблюдение в наркологическом диспансере, своевременное и регулярное проведение противорецидивного лечения [7, 8]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется на этапе первичной медико-санитарной помощи у всех пациентов с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах после введения лекарственных средств оценивать состояние пациента на предмет развития анафилаксии и анафилактического шока с выполнением в случае их возникновения всех необходимых медицинских техник и комплекса введения лекарственных препаратов [72]. УДД – 5, УУР – С.

6.1. Показания к госпитализации Всех пострадавших пациентов с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах целесообразно госпитализировать в специализированный центр острых отравлений (при их отсутствии в профильные отделения медицинской организации). При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи. Госпитализация по экстренным показаниям в отделение реанимации и интенсивной терапии проводится при следующих состояниях: - токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах тяжелой степени, осложненном сопутствующей соматоневрологической патологией, угрожающей жизни пациента; - токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах тяжелой степени, осложненном судорожным приступом; - при токсическом действии ядов содержащихся в съеденных грибах тяжелой степени, осложненном отеком-набуханием головного мозга, респираторными нарушениями, нарушениями кислотно-основного и водно-электролитного баланса, нарушении кардио и гемодинамики, остром почечном повреждении и гепатопатии II-III ст. Экстренный перевод пациентов в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии токсикологического центра или в отделение реанимации общего профиля проводится по следующим показаниям: токсическом действии ядов содержащихся в съеденных грибах при уровне угнетения сознания по шкале комы Глазго < 9 баллов (Приложение Г1). Экстренный перевод пациентов в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии токсикологического центра или в отделение реанимации общего профиля (при отсутствии отделения реанимации в токсикологическом отделении) производится при развитии у пациента респираторной недостаточности, сердечно-сосудистой, нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, острого почечного повреждения, печеночной недостаточности на фоне токсического действия ядов, содержащихся в съеденных грибах. Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения центра лечения острых...

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести токсического действия ядов содержащихся в съеденных грибах. Средний срок лечения в стационаре: легкая степень тяжести – от 3 до 7 койко-дней; средней степени тяжести – 10-14 койко-дней; тяжелой степени без осложнений – 21-28 день; тяжелой степени (с осложнениями: отек набухание головного мозга, пневмонии, острое почечное повреждение, гепатопатия III ст.) – срок лечения от 30 до 60 койко-дней. С учетом клинических данных и осложнений заболевания, состояния срок лечения может изменяться.

Таблица 1 – Критерии оценки качества медицинской помощи [28] № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Выполнен осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи всем пациентам с подозрением на отравление грибами 5 С 2. Выполнен приём (осмотр, консультация) врачом токсикологом первичный – и/или приём (осмотр, консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный, не позднее 10 минут от момента поступления в стационар 5 С 3. Выполнено проведение визуального осмотра терапевтического с оценкой состояния кожных покровов, слизистых и величины зрачков 5 С 4. Выполнена оценка состояния неврологического статуса всем больным с острым отравлением грибами 5 С 5. Выполнена оценка состояния системы дыхания (измерение частоты дыхания, аускультация терапевтическая, пульсоксиметрия) всем больным с острым отравлением грибами 5 С 6. Выполнена оценка состояния сердечно-сосудистой системы (измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях) у всех пациентов с острым отравлением грибами 5 С 7. Выполнена оценка состояния ЖКТ и мочевыделительной системы всем пациентам с подозрением на острое отравление грибами 5 С 8. Выполнен ежедневный осмотр врачом-токсикологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении 5 С 9. Выполнено проведение общего (клинического) анализа крови развернутого 5 С 10. Выполнено проведение общего (клинического) анализа мочи 5 С 11. Выполнено проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованием уровня калия, натрия в крови 5 С 12. Выполнено проведение исследования свертывающей системы крови, включающий определение уровня фибриногена, международного нормализованного времени (МНО), протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) всем пациентам с отравлением грибами и поражением печени 5 С 13. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови всем пациентам всем пациентам с отравлением грибами тяжелой степени 5 С 14. Выполнено исследование показателей электролитного баланса (исследование уровня калия, натрия,...

Яцинюк Борис Борисович – главный токсиколог Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, к.м.н., доцент, врач-анестезиолог-реаниматолог палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница». Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., главный внештатный специалист-токсиколог СЗФО, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Батоцыренов Баир Васильевич – д.м.н., главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Симонова Анастасия Юрьевна – заведующий кафедрой клинической токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, к.м.н., доцент; главный токсиколог Департамента здравоохранения города Москвы. Балабанова Ольга Леонидовна – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Шикалова Ирина Анатольевна – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Альянов Александр Леонидович – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой общей хирургии и анестезиологии медицинского института, ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева». Гавриков Павел Павлович – врач-судебно-медицинский эксперт, Ханты-Мансийское межрайонное отделение КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Жидков Вячеслав Александрович – заведующий палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница». Косарев Алексей Николаевич – к.м.н., врач-анестезиолог-реаниматолог палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница». Барац Екатерина Алексеевна –...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-гастроэнтеролог; врач-инфекционист; врач-иммунолог; врач-кардиолог; врач-лабораторной диагностики; врач-невролог; врач-нейрохирург; врач общей практики (семейный врач); врач-оториноларинголог; врач скорой и неотложной медицинской помощи; врач судебно-медицинский эксперт; врач-терапевт; врач-терапевт участковый; врач-токсиколог; врач-трансфузиолог; врач функциональной диагностики; врач-хирург; врач-эндоскопист; врач-психиатр-нарколог. Методология разработки клинических рекомендаций Члены рабочей группы независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций. Поиск проводился в поисковой системе PubMed ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ), Кокрановской библиотеке ( http://www.cochranelibrary.com/ ), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru ( http://elibrary.ru/defaultx.asp ), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 220 публикаций, и из них было отобрано 101 публикация. На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) (Таблица 2, Таблица 3, Таблица 4). В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без...

Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. №323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 г. №40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями». Приказ Минздрава России Ф от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 25.12.2018 г. №489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» Приказ Минздрава России от 25.09.2023 г. №491н «Об утверждении порядка проведения судебно-медицинской экспертизы». Приказ Минздрава России от 20.10.2020 г. №1129н «Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» Приказ Минздрава России от 25.07.2023 г. №381н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хроническом вирусном гепатите C (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. №4 (ред. от 25.05.2022) Об...

Информация для пациента, поступившего в состоянии нарушенного сознания (оглушение, сопор, кома; нарушение психических функций – делирий, галлюцинации и другие формы нарушений), дается после восстановления сознания и психических функций, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента). При токсическим действии ядов содержащихся в съеденных грибах легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфической терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: https://www.glasgowcomascale.org Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств, относящихся к нарушениям сознания любой этиологии. Содержание: Открывание глаз Речевая реакция (неразговаривающие дети) Речевая реакция Двигательная реакция Произвольное – 4 балла Реакция на голос – 3 балла Реакция на боль – 2 балла Реакция отсутствует – 1 балл Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен – 5 баллов Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная – 4 балла При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет – 3 балла Не успокаивается при плаче, беспокоен – 2 балла Плач и интерактивность отсутствуют – 1 балл Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла Отсутствие речи – 1 балл Выполнение движений по команде – 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов Отдергивание конечностей в ответ на болевое раздражение – 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла Отсутствие движений – 1 балл Ключ: 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Пояснение: состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Сумма трех реакций, варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 баллов (больной в сознании). Приложение Г2 ШКАЛА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОТРАВЛЕНИЙ (POISONING SEVERITY SCORE) Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений Оригинальное название: Poisoning severity score Источник: https://www.who.int/publications/m/item/poisoning-severity-score Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки степени тяжести острых отравлений. Содержание: Орган/ система органов Нет Легкая Умеренная...