Эритемы

Эритема - ограниченное покраснение кожи, вызванное расширением кровеносных сосудов дермы. Эритемы, рассматриваемые в качестве отдельных нозологических форм, имеют различия в этиопатогенетических характеристиках, клинических проявлениях и терапевтических подходах.

Эритема - ограниченное покраснение кожи, вызванное расширением кровеносных сосудов дермы. Эритема рассматривается: – как морфологический компонент в клиническом симптомокомплексе различных заболеваний кожи, – облигатная реакция организма на различные экзогенные и эндогенные факторы (механические, биологические, лучевые, температурные, химические, интоксикационные, лекарственные, психогенные и др.), – нозологическая форма (многоформная экссудативная эритема, центробежная эритема Дарье, стойкая фигурная эритема и др.).

Различают активную и пассивную эритемы. Активная эритема характерна для острой фазы воспалительного процесса, имеет яркую окраску, может сопровождаться отеком и неприятными ощущениями. Пассивная эритема связана с расширением венозных сосудов дермы и стазом крови, в результате чего кожа приобретает застойный синюшно-красный цвет с цианотичным оттенком, чаще развивается вследствие длительного хронического воспаления. Эритемы, рассматриваемые в качестве отдельных нозологических форм, имеют различия в этиопатогенетических характеристиках, клинических проявлениях и терапевтических подходах. Как правило заболевания малоизучены [1]. Эритемы от воздействия физических факторов Эритема стойкая солнечная (ультрафиолетовая; лучевая) - сосудистая реакция на воздействие ультрафиолетовых лучей (УФЛ). Ключевым событием, возникающим при воздействии УФ-излучения на кожу, является вазодилатация, обусловленная действием на сосуды вазоактивных медиаторов [2]. Эритема тепловая (эритема ожоговая, эритема ab igne) - сетчатый телеангиэктатический пигментный дерматоз. Возникает в ответ на повторное и продолжительное воздействие слабого инфракрасного излучения, по интенсивности недостаточного для того, чтобы вызвать ожог. При первых воздействиях подпорогового инфракрасного излучения развивается транзиторная сетчатая эритема. При повторных развивается более выраженная эритема с гиперпигментацией, в ряде случаев с развитием поверхностной атрофии эпидермиса. В результате многократных и длительных воздействий развиваются пойкилодермия с сетчатой телеангиэктазией, меланоз и диффузный гиперкератоз [3]. Холодовая эритема - реакция в ответ на воздействие низких температур. Один из предполагаемыих механизмов - врождённый дефект метаболизма серотонина. Эритема ладоней и подошв Эритема ладоней (врожденная) Наследственная эритема ладоней или болезнь Лейна («красные» ладони) - расширение большого числа капиллярных анастомозов в коже ладоней и подошв. Практически всегда прослеживается семейный характер заболевания. Эритема ладоней (приобретенная) «Печеночные» ладони встречаются при заболеваниях печени, чаще у больных циррозом, однако данные проявления могут быть идиопатическими. Схожие изменения могут наблюдаться при беременности, некоторых хронических процессах (полиартриты, легочные заболевания, подострый бактериальный эндокардит и т.п.). Предполагается, что эритема ладоней при печеночной патологии и беременности развивается в результате гиперэстрогенемии, может возникать на фоне приема контрацептивных средств с высоким содержанием эстрогенов. Эритема врожденная телеангиэктатическая (синдром Блума) - обусловлена аутосомно-рецессивным типом наследования. Болеют чаще мужчины. Ульэритема надбровная (надбровная рубцующаяся эритема ) - редко встречающийся дистрофический дерматоз. Заболевание развивается в детском или подростковом возрасте, иногда проявляется с рождения. Этиология и патогенез не изучены. Наследование предположительно аутосомно-доминантное. Предполагается врожденная дистрофия фолликулярного аппарата с нарушением кератинизации. Ряд авторов считает заболевание не отдельной нозологией, а клиническим вариантом волосяного лишая. Часто ассоциируется с синдромом Нунан [4-9]. Эритема центробежная Биетта - поверхностный вариант кожной формы красной волчанки. См КР "Красная волчанка". Паранеопластические эритемы Некролитическая мигрирующая эритема –...

L53.1 - Эритема кольцевидная центробежная L53.2 - Эритема маргинальная L53.3 - Другая хроническая узорчатая эритема L53.8 - Другие уточненные эритематозные состояния L53.9 - Эритематозное состояние неуточненное L59.0 - Эритема ожоговая [дерматит ab igne]

Критерии установления диагноза Диагноз устанавливается на основании: 1) анамнестических данных; 2) физикального обследования; 3) при затруднении клинической диагностики диагноз подтверждается результатами патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи. Диагноз эритемы маргинальной основывается на анамнестических, клинических и лабораторных данных. Непосредственная связь высыпаний с острой ревматической лихорадкой служит основой диагностики. Свидетельством недавно перенесенной стрептококковой инфекции являются: повышение титра антистрептолизина-O (исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом для ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию [15]); положительный результат культурального исследования мазков из горла на стрептококки группы А; положительный экспресс-тест для выявления антигенов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки. Для начальной острой ревматической лихорадки характерны наличие 2 основных или 1 основного и 2 малых критериев (основные критерии: кардит; мигрирующий полиартрит; хорея; эритема маргинальная; ревматические узелки; малые критерии: лихорадка; артралгия; лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок; удлиненный интервал P-R на электрокардиограмме) [16,17].

Лечение эритем в подавляющей большинстве случаев заключается в устранении этиологического фактора (в случае эритем от воздействия физических факторов необходимо устранение воздействия ультрафиолетовых лучей или инфракрасного излучения, или низких температур; в случае паранеопластических эритем – лечение онкологического процесса; в случае диагностирования инфекционной эритемы – терапия инфекции; терапия маргинальной эритемы основана на лечении острой ревматической лихорадки в случае ее диагностирования). Устранение этиологического фактора приводит к регрессу высыпаний. 3.1 Консервативное лечение Наружная терапия При эритеме кольцевидной центробежной взрослым пациентам рекомендуется применение препаратов для наружной терапии, содержащих аналоги витамина D3 (АТХ D05AX02, другие препараты для лечения псориаза для наружного применения) [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: #кальципотриол 0,005 % мазь для наружного применения 1 раз в сутки наносить на пораженные участки кожи в течение 12 недель [34]. При длительном лечении суточная доза не должна превышать 1 г. Не следует наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30 % поверхности тела. Препарат не следует назначать перед УФ-облучением, так как это приводит к инактивации препарата. При эритеме кольцевидной центробежной рекомендуется взрослым пациентам применение наружных препаратов (АТХ D11AH01, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов) [35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: #такролимус** мазь 0,1 % наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки до регресса очагов поражения [35]. При эритеме кольцевидной центробежной рекомендуются взрослым пациентам для наружной терапии глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии с противовоспалительной и противозудной целью (D07AB, кортикостероиды с умеренной активностью (группа II)) [18,36-38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: возможно применение # триамцинолон мазь 0,1 % для наружного применения [37] или #алклометазон крем 0,05 %, мазь 0,05 % для наружного применения 1 раз в сутки [38]. Системная терапия Рекомендовано для лечения пациентов с идиопатической эритемой кольцевидной центробежной с противовоспалительной целью, а также для...

Всем пациентам необходимо предоставить полную информацию о причинно-значимых агентах, вызывающих заболевание. Пациентам с диагнозом стойкая дисхромическая эритема целесообразно использование фотозащитных средств. Пациентам с длительным хроническим течением эритемы кольцевидной центробежной рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-дерматовенеролога [56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Эритема стойкая солнечная (ультрафиолетовая; лучевая) - проявляется возникновением немедленной эритемы (непосредственно после облучения), которая исчезает в течение 30 минут после прекращения воздействия УФЛ, и поздней эритемы, развивающейся через 2–6 часов после облучения, достигает максимума через 10–24 часа и постепенно исчезает в течение нескольких дней. Выраженность ультрафиолетовой эритемы зависит от интенсивности облучения: от едва заметной гиперемии с небольшой местной температурной реакцией до ожогов багрово-красного цвета с отеком и образованием пузырных элементов, сопровождающихся зудом и болезненностью. Процесс разрешается через 3–10 дней. Эритема тепловая (эритема ожоговая) - при однократном воздействии инфракрасного излучения подпороговой интенсивности развивается транзиторная сетчатая эритема. При повторных воздействиях появляется более выраженная эритема с гиперпигментацией и иногда с поверхностной атрофией эпидермиса. В результате многократных и длительных воздействий развивается картина, напоминающая пойкилодермию с сетчатой телеангиэктазией, меланоз и диффузный гиперкератоз. Локализация дерматоза определяется местом воздействия излучения. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, однако изредка возможно появление чувства жжения и зуда [14]. Холодовая эритема - клинически характеризуются эритематозными высыпаниями без уртикарного компонента. Эритема ладоней (врожденная) - клинически характеризуется ярко-красной равномерной или сетчатой окраской ладоней (в ряде случаев и стоп) с четкими границами. Наблюдается на протяжении всей жизни. Эритема ладоней (приобретенная) встречается в виде двух клинических вариантов: пестрой мелкопятнистой розово-красной окраски ладоней, тыльной поверхности кистей, пальцев и ногтевого ложа; резко ограниченной гиперемии области гипотенара с последующим распространением на кожу всей ладони. Эритема врожденная телеангиэктатическая (синдром Блума) характеризуется эритемой лица и низкорослостью. Другие компоненты синдрома: низкая масса тела при рождении, продолговатый, долихоцефалический череп и астеническое телосложение. Развивается в грудном или раннем детском возрасте. Пятна и бляшки группируются в виде бабочки на носу и щеках, однако могут появляться на веках, коже лба, ушных раковинах, тыла кистей и предплечий. Поверхность элементов слегка шелушится. Инсоляция вызывает обострение...

Рекомендуется пациентам с эритемами микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) для проведения дифференциальной диагностики и для исключения грибковой инфекции [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с кольцевидной эритемой проведение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки у пациентов с клиникой маргинальной эритемы (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) [19-21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: экспресс-тестирование основано на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии, предполагает получение результата в течение 5-15 минут. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97 %, соответственно.

Рекомендуется рассмотреть проведение патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи из очага поражения (биопсия кожи, патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи из очага поражения) пациентам с эритемой при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи [14,18,21-24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: для гистологической картины ульэритемы надбровной характерны фолликулярный гиперкератоз, атрофия сальных желез и волосяных фолликулов; периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты; перифолликулярный фиброз соединительной ткани. Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала эритемы извилистой ползучей Гаммела малоинформативно - отмечается очаговый спонгиоз, паракератоз, в сосочковом слое дермы небольшой периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов. При эритеме центробежной Дарье в эпидермисе и дерме специфических изменений нет. В эпидермисе – акантоз, паракератоз, спонгиоз, редко везикуляция. При поверхностном типе в дерме – периваскулярный инфильтрат из гистиоцитов, лимфоцитов, иногда с примесью эозинофилов и нейтрофилов, отек сосочкового слоя кожи; при глубоком типе инфильтрат захватывает как поверхностную, так и глубокую сосудистую сеть. Изменения эпидермиса и отек сосочкового слоя наблюдаются редко . Для гистологической картины эритемы стойкой фигурной Венде характерны умеренный гипер- и паракератоз, небольшие периваскулярные воспалительные инфильтраты. Патоморфологически при стойкой дисхромической эритеме обнаруживаются вакуольная дегенерация клеток базального слоя с пигментным недержанием и дермальными макрофагами, нагруженными меланином. В верхней трети дермы наблюдаются незначительные периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов (CD4 + и CD8 + T-клеток) и гистиоцитов с примесью меланофагов. Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала эритемы маргинальной неспецифичны и включают периваскулярный полиморфный инфильтрат из нейтрофилов и мононуклеарных клеток в папиллярной дерме и верхней части ретикулярной дермы [21]. При гистологическом исследовании некролитической мигрирующей эритемы выявляют некробиотические изменения в эпидермисе с формированием субкорнеальных или внутриэпидермальных щелей. Возможно образование субкорнеальных пустул. В дерме — выраженные...

Медицинская помощь пациентам с эритемами может оказываться вне медицинской организации; амбулаторно; в дневном или круглосуточном стационаре. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-дерматовенерологом, а в случае его отсутствия – врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом, врачом-педиатром. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами. Показания для оказания медицинской помощи стационарно: недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях. Показания к выписке пациента из медицинской организации: частичный или полный регресс высыпаний.

№ Критерий оценки качества Оценка выполнения 1 Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога/врача-инфекциониста/врача-терапевта/врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача) для диагностики инфекционной патологии у пациентов с клиническими признаками инфекционной эритемы Да/нет 2 Проведено лечение препаратами для лечения дерматита, (кроме глюкокортикоидов)/ кортикостероидами с умеренной активностью (группа II) (при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний) Да/нет

Потекаев Николай Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, президент Общероссийской общественной организации «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов», Заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, директор ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», заведующий кафедрой кожных болезней и косметологии ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Жукова Ольга Валентиновна – доктор медицинских наук, профессор, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии ЦФО Минздрава России, главный врач ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», заведующая кафедрой дерматовенерологии и аллергологии с курсом иммунологии Медицинского института ФГАOУ ВО «Российский университет дружбы народов». Баранов Александр Александрович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, главный внештатный специалист по педиатрии Минздрава РФ, член Союза педиатров России. Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России. Амбарчян Эдуард Тигранович – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий отделением дерматологии для детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки России, член Союза педиатров России. Артемьева Софья Иосифовна – член Общероссийской общественной организации «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии, врач-дерматовенеролог отдела оказания специализированной медицинской помощи ГБУЗ «Московский научно-практический Центр...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-дерматовенерологи 2. Врачи общей практики 3. Врачи-терапевты 4. Врачи-педиатры 5. Обучающиеся института подготовки кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования по специальностям «Дерматовенерология» 6. Ординаторы, обучающиеся по специальностям «Дерматовенерология» Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Приложение А3.1. Состояния, при которых может встречаться эритема извилистая ползучая Гаммела Таблица. Состояния, при которых может встречаться эритема извилистая ползучая Гаммела [18] Злокачественные новообразования Рак легких, пищевода, молочной железы, желудка, лимфома, мочеполовой системы Хронические воспалительные заболевания кожи Красный отрубевидный волосяной лишай, псориаз, ихтиозы, гиперэозинофильный синдром Идиопатический Аутоиммунные заболевания CREST-синдром, ревматоидный артрит Системные инфекции Туберкулез, хеликобактеная инфекция Лекарственные препараты Азатиоприн, интерферон Приложение А3.2. Подтипы эритемы кольцевидной центробежной Таблица. Подтипы эритемы кольцевидной центробежной [18]. Эритема кольцевидная центробежная Эритема кольцевидная центробежная поверхностная Эритема кольцевидная центробежная глубокая Клиническая картина Отслаивающиеся чешуйки, зуд «Шнуровидный край» (плотный, выпуклый, узловатый валик), отсутствие чешуек, отсутствие зуда Патолого-анатомическая (гистологическая) картина Спонгиоз, паракератоз, поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат Отсутствие изменений в эпидермисе, мононуклеарный инфильтрат в средняя и нижней части дермы Приложение А3.3. Дифференциальная диагностика фигурной эритемы Таблица . Дифференциальная диагностика фигурной эритемы [18]. Инфекционные заболевания Стригущий лишай, импетиго, мигрирующая эритема, вторичный сифилис, туберкулоидная лепра Аутоиммунные заболевания Буллезный пемфигоид, Линейный Ig-A зависимый буллезный дерматоз, красная волчанка (подострая кожная красная волчанка), синдром Шегрена, красный плоский лишай, генерализованный пустулезный псориаз...

В случае диагностирования эритем, вызванных воздействием физических факторов, чрезвычайно важным является устранение влияния провоцирующего фактора на фоне чего в большинстве случаев проявления заболевания регрессируют бесследно. Важным является профилактическое использование увлажняющих и солнцезащитных средств. В случае диагностирования сопутствующей патологии, вызывающей клинические проявления эритем необходимо своевременное обращение к смежным специалистам для определения тактики лечения основного заболевания. В случае назначения системных методов лечения необходимо строго придерживаться рекомендаций врача.