Кисты челюстно-лицевой области и шеи

Цистотомия - рассечение стенки кисты с целью эвакуации ее содержимого. Эту операцию производят по экстренным показаниям при остром гнойно-воспалительном процессе. После стихания острых воспалительных явлений края раны сближаются (срастаются), отток содержимого кисты прекращается, то есть вновь включаются механизмы роста кисты или образуется свищевой ход. Цистэктомия - удаление всей эпителиально-соединительнотканной выстилки (оболочки кисты) костной полости. Операцию завершают сближением краев раны слизистой оболочки альвеолярного отростка (закрытый способ ведения костной раны) либо костную полость заполняют тампоном (открытый способ). Цистостомия - удаление (иссечение) части стенки кисты и создание условий для длительного сообщения (с полостью рта, полостью носа, верхнечелюстной пазухой), устраняющего основной механизм роста кисты - повышение гидростатического давления. Цисториносинусостомия - полное удаление оболочки кисты и соединение верхнечелюстной пазухи с оставшейся костной полостью, далее создают сообщение образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом. Если операция проводится с использованием эндоскопа, то дополнительное соустье не накладывают, расширяют естественное. Марсупилизация - двухэтапная операция сочетает цистотомию и цистэктомию. На I этапе производят декомпрессионную операцию - создают сообщение с полостью рта по типу цистотомии, но меньшего диаметра, однако достаточное для осуществления оттока содержимого из кистозной полости на продолжительный период. При значительном объёме кисты, её нагноении или интимной близости с важными анатомическими образованиями, или корнями интактных зубов на первом этапе проводят цистотомию. На II этапе производят цистэктомию через определенный промежуток времени (в среднем через 0,5-1,5 года), которую при необходимости можно дополнить костной пластикой. Цистосиалоаденэктомия - это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты и слюнной железы. Эндоскопически-ассистированное/робот-ассистированное оперативное вмешательство - это операция, при которой производится удаление оболочки кисты с применением эндоскопической визуализации, либо с применением роботической техники.

Киста – это опухолевидное образование, которое представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно заполнена жидким или полужидким содержимым (серозная жидкость, гной, продукты жизнедеятельности эпителиальной выстилки - коллоиды и кристаллоиды (кристаллы холестерина)) [1,2,3,4,5,6]. Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки, воспалительные процессы приводят к увеличению гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость. Увеличение давления приводит к частичной деформации костных трабекул, а возникшая в следствии гипоксии от давления кислая среда активизирует работу остеокластов. Активность остеобластов снижается. Преимущество лизиса костной ткани над ее образованием приводит к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти [7].

Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба. В детском возрасте киста от временного (молочного) зуба, развивающаяся над зачатком постоянного зуба, по данным А.А. Колесова – воспалительная одонтогенная киста. Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую [1,2.3]. Околокорневые (радикулярные) кисты Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть: - апикальной (периодонтальной); - периапикальной; - остаточной корневой (резидуальной). Около 30 % радикулярных кист являются резидуальными и остаются после удаления или выпадения зуба. Околокоронковые (фолликулярные) кисты Являются пороком развития (кистовидного перерождения) зубообразовательного эпителия, развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. - содержащая зубы – развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба; - при прорезывании зубов - формируется из эпителия слизистой альвеолярного отростка челюсти при затрудненном прорезывании жевательной группы зубов у детей. При этом образуется шарообразное образование в месте прорезывания [4,5,6,7,14]. Ретромолярные кисты, кисты прорезывания, десневые кисты Ретромолярные кисты возникают в связи с хроническим воспалительным процессом в тканях пародонта, обусловленным затрудненным прорезыванием зубов. Киста прорезывания и десневая киста встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой [5,6,7,14]. Первичная киста (кератокиста) Возникают из одонтогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы, но связи с последними не имеют. Киста носонебного канала (резцового отверстия) Является эпителиальной неодонтогенной, возникает из остатков эпителия носонебного протока. Холестеотома Опухолеподобное кистообразное образование, оболочка которой выстлана эпидермисом, а содержимое имеет вид кашицееобразной массы, включающей роговые массы и кристаллы холестерина. Холестеатомы в области челюстей встречаются в двух видах: 1) в виде околозубной фолликулярной кисты, не содержащей зуба; 2) кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба. Травматическая киста Встречаются редко. Относятся к неэпителиальным кистам. Патогенез неизвестен. Гистологически стенки кисты покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зёрна гемосидерина. Травматические кисты могут не иметь жидкого содержимого или наполнены геморрагической жидкостью. Аневризмальная костная киста Относятся к неэпителиальным кистам. Этиопатогенез практически не изучен. Возникает обычно в области интактных зубов на нижней челюсти в предпубертатном и пубертатном возрасте. Представляет собой полость, иногда...

К04.8 Корневая киста К09 Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках К09.0 Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов К09.1 Ростовые (неодонтогенные) кисты области рта К09.2 Другие кисты челюстей К09.8 Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках К09.9 Киста области рта неуточненная К11.6 Мукоцеле слюнной железы Q18.0 Пазуха, фистула и киста жаберной щели Q18.1 Преаурикулярная пазуха и киста Q18.2 Другие пороки развития жаберной щели Q18.8 Другие уточненные пороки развития лица и шеи L72.0 Эпидермальная киста

Классификация кист челюстей Наиболее детальной можно назвать клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, в разработке которой принимала участие рабочая группа в составе И.И. Ермолаева, В.В. Паникаровского, А.И. Пачеса, Б.Д. Кабакова, В.М. Бенциановой и С.Я.Бальсевича (1975) [7]. Кисты челюстей представлены в разделе «Б – Опухолеподобные образования» и разделены на: I. Эпителиальные: 1. Одонтогенные кисты: а) первичная киста (примордиальная кератокиста); б) киста прорезывания; в) парадентальная (периодонтальная); г) десневая; д) зубосодержащая; е) фолликулярная; ж) корневая (радикулярная). 2. Недонтогенные кисты: а) киста резцового канала (носонёбного протока); б) глубокомаксиллярная киста (фиссуральная); в) киста носогубная (носоальвеолярная, преддверия полос­ти рта); г) холестеатома. II. Неэпителиальные: костные кисты (аневризматическая, травматическая, геморрагическая). А.К. Иординашвили клиническая классификация кист челюстей (2000): I. Околозубные кисты: - околокорневые (околоверхушечные, апикальные, радикулярные); - резидуальные; - околокоронковые (фолликулярные, кисты прорезывания); - ретромолярные (парадентальные). II. Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста). III. Киста носонёбного канала (резцового отверстия). IV. Холестеатомы челюстей. V. Травматичские (простые, геморрагические или однокамерные костные кисты). VI. Аневризмальная костная киста. VII. Шаровидно-верхнечелюстная киста. VIII. Носогубная (носоальвеолярная, внекостная киста) [5,6,7]. Классификация доброкачественных кистозных образований мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи Доброкачественные кистозные образования мягких тканей челюстно-лицевой области не представляют генетически однородную группу. Одни из них относятся к врожденным образованиям, возникающим вследствие нарушения эмбрионального развития, другие — к приобретенным (ретенционные кисты сальных желез (атеромы), травматические кисты, кисты слюнных желез). Врожденные кисты мягких тканей делятся на две группы: - возникающие в результате аномалии в эмбриогенезе (срединные, боковые кисты шеи, околоушной области и корня языка, кисты подъязычной слюнной железы); - возникающие в результате порока развития эктодермы (дермоидные и эпидермоидные кисты). Впервые кисты жаберной щели (боковые кисты шеи) классифицированы Bailey H. в 1929 году, в 1955 году его классификацию...

Критериями установки диагноза – киста – являются выявление при помощи физикального и инструментального обследования, предпринятого в результате анализа жалоб пациента, кистозной полости в кости или мягких тканях и исключение другой патологии со схожей клинической картиной.

Основной метод лечения кист челюстно-лицевой области – хирургический. Оболочку кисты удаляются в пределах здоровых тканей, ориентируясь на их оболочку. 3.1 Консервативное лечение. Терапевтическая подготовка к хирургическому лечению Рекомендуется у зубов, вызвавших развитие корневой кисты, пломбирование корневых каналов, а так же проведение резекции верхушек корней [6,19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: пломбирование корневого канала необходимо до уровня резекции верхушки корня, не менее чем на 2/3 его длины, проводится до хирургического вмешательства. При визуализации корня в кисте при оперативном вмешательстве проводить резекцию верхушки корня уже запломбированного зуба [19]. Рекомендуется у зубов, прилежащих к кисте, при отсутствии реакции на ток при ЭОД, пломбирование корневых каналов [6,19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии [30]: Значение показателей электроодонтометрии при различных патологиях зуба Значение диагностического тока, мкА Диагноз Увеличение значений ЭОМ по отношению к физиологи- ческой норме 2-8 Интактный зуб - 9-14 Кариес в 2-3 раза 15-24 Глубокий кариес в 3-4 раза 25-44 Пульпит в 4-6 45-80 / реакции нет Периодонтит более чем в 6 раз 3.2 Методы хирургического лечения кист челюстей Критерии начала хирургического лечения: Подписанное согласие пациента на лечение. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций. Рекомендуется всем пациентам с диагнозом «кисты челюстно-лицевой области и шеи» проведение предоперационного выбора метода и техники анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения и учетом сопутствующей патологии, по показаниям проведение консультации врача-анестезиолога-реаниматолога, для исключения возможных операционных осложнений [36]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с диагнозом «нагноившаяся киста челюсти» проведение вскрытия и дренирования одонтогенного абсцесса (цистотомия) для предупреждения распространения воспалительного процесса и осложнений [6,19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти» при соблюдении ряда условий выбор оперативного вмешательства «цистэктомия» как наиболее...

д.м.н. – доктор медицинских наук к.м.н. – кандидат медицинских наук КТ – компьютерная томография ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение МРТ – магнитно-резонансная томография МП – медицинская помощь МКБ – международная классификация болезней МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ОПТР – ортопантомограмма УЗИ – ультразвуковое исследование ЧЛХ – челюстно-лицевая хирургия ЭОД – электроодонтометрия НКР – направленная костная регенерация ЧЛО – челюстно-лицевая область ЭОМ – электроодонтометрия Цистэктомия – «Цистотомия или цистэктомия» (A16.07.016) Цистотомия – «Цистотомия или цистэктомия» (A16.07.016)

Кистообразные образования, включая опухоли и опухолеподобные образования челюстей, занимают значительное место в практике врачей-хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Одонтогенные кисты челюстей составляют 8-10 % от всех заболеваний челюстно-лицевой области (Бакиев, 1986; Мирсаева, 1999) [9]. По мнению ряда ученых (J. Klammt, Г.А. Васильева, F.E. Hopper, V. Fassaner, B. Hoffineister, H-G. Rudelt, В.В. Паникаровский, А.М. Солнцев), среди опухолей и опухолеподобных новообразований челюстей одонтогенные кисты составляют 80-85 %, а среди одонтогенных кист примерно 95 % приходится на долю околокорневых (воспалительных). Кератокисты челюстей составляют от 5,4 до 17,4 % из всех одонтогенных кист [10,11]. У детей аномалии развития жаберного аппарата составляют от 17 до 20 % всей патологии шеи. Наиболее часто встречаются (90-95 %) аномалии развития второй жаберной щели. 75 % всех аномалий второй жаберной щели являются кистами. Согласно классификации Г.В. Фалилеева (1978) и последним классификациям опухолей мягких тканей человека, опухоли дизэмбрионального генеза, в частности кисты, составляют 34,9 %. По данным Краснова В.Г. (1991); Литвинова Л.Я. (1994), опухоли дизэмбрионального генеза встречаются значительно реже, составляя 7 % [8,12,13].

При обследовании больных с нагноившейся кистой может выявляться асимметрия лица вследствие отека околочелюстных мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Открывание рта может сохраняться в полном объеме, однако при нагноении фолликулярной кисты в области ретенированного восьмого зуба на нижней челюсти может быть затрудненное открывание рта. Перкуссия «причинного» зуба, как правило, болезненна, причинный зуб под пломбой, коронкой или может быть разрушен. Сравнительная перкуссия соседних зубов безболезненная. В стадии ремиссии воспалительных явлений клинических проявлений может не быть, иногда на кожных покровах лица и шеи или слизистой полости рта можно обнаружить свищевой ход. При достижении кисты значительных размеров возможна деформация челюсти, что визуально проявляется в виде асимметрии лица или выбухания в полости рта. При пальпации слизистой оболочки полости рта в области локализации кисты может наблюдаться симптом «пергаментного хруста» или флюктуации. Киста больших размеров может обусловливать смещение прорезывающихся зубов, перелом нижней челюсти [1,6,7,12,15,19]. Срединная киста располагаются по средней линии шеи между слепым отверстием языка и перешейком щитовидной железы. Характерен медленный рост, имеет вид безболезненного округлого выпячивания, смещается при глотании только вверх, вслед за подъязычной костью, имеет гладкую поверхность, упруго эластическую консистенцию. Подвижность ее ограничена из-за связи с телом подъязычной кости. Кожа над ней не изменена, подвижна [37]. Боковая киста шеи располагается впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти. Проявляются чаще всего в юношеском возрасте. Имеет форму округлого образования, эластическую консистенцию, смещаемое. Дермоидная киста могут возникать под языком и в самом языке, под мышцами дна полости рта, в области корня носа, наружного и внутреннего углов орбиты и надбровной области. Они определяются по ограниченному выбуханию. Консистенция их мягкая, форма округлая или продолговатая. С кожей кисты не спаяны, подвижны; оболочка кисты может быть соединена с надкостницей [23,37]. Киста больших слюнных желез представляет собой ограниченную безболезненную припухлость в околоушно-жевательной или поднижнечелсютной областях мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна [33]. Киста подъязычной...

Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти» выявление жалоб на вздутие альвеолярного отростка (части), асимметрию лица, боль в области альвеолярного отростка, отечность, припухлость окружающих тканей, затруднение носового дыхания, снижение чувствительности кожи нижней губы для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [6,14,15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в начальной стадии развития, когда еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, киста протекает бессимптомно. При сборе анамнеза при кистах челюстей выясняют: была ли травма зуба, степень разрушения зубов кариесом, качество проведенного эндодонтического лечения, наличие ретенированных зубов. При распространении кисты от центральных резцов верхней челюсти в нижний носовой ход пациенты отмечают постоянную заложенность носа. А сдавление носослёзного канала вызывает одностороннее спонтанное слёзотечение [6,7,14,15]. Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «нагноившаяся киста челюсти» выявление жалоб на вздутие альвеолярного отростка, асимметрию лица, боль в области альвеолярного отростка, отечность, припухлость окружающих тканей, затруднение носового дыхания, снижение чувствительности кожи нижней губы, повышение температуры тела, озноб для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [6,14,15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «дермоидная киста мягких тканей» выявление жалоб на асимметрию лица и шеи, наличие образования, эстетический дефект, нарушения подвижности языка, акта глотания, речи для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [6,14]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в случае нагноения любых видов кист ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в области кисты и повышение температуры тела. Нагноение кист, врастающих в верхнечелюстную пазуху сопровождается болями в верхней челюсти и односторонним отделяемым из носа [6,14,15]. Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «срединная киста шеи»...

Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с кистами челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи помимо обязательного общеклинического осмотра (цвет кожных покровов, слизистых, роговиц; тургор кожи; частота сердечных сокращений; частота дыхательных движений; пальпация живота и т.п.) проводить наружный осмотр лица и шеи, полости рта, поверхностную и глубокую пальпацию регионарных лимфоузлов, для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациента [1,6,12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела. При осмотре челюстно-лицевой области обращают внимание на внешний вид больного, конфигурацию лица и шеи, цвет кожи, наличие асимметрии и дефектов, состояние регионарных лимфатических узлов (размеры, консистенция, поверхность, подвижность, спаянность с кожей, наличие болезненных ощущений). После внешнего осмотра приступают к исследованию полости рта при этом выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта или выбухание на нёбе , округлой формы с довольно четкими границами. Появляющееся вздутие альвеолярного отростка нередко обусловливает асимметрию лица. Со временем появляется симптом «пергаментного хруста» (симптом Рунге-Дюпюитрена), при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки. Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результате этого появляется новый симптом – флюктуация (зыбление) содержимого кисты [6,7,14,15]. При больших размерах дермоидной кисты дна полости рта заметны нарушения подвижности языка, акта глотания, речи. Консистенция образования эластичная или тестоватая, поверхность гладкая, границы четкие. При прикреплении кисты к подъязычной кости она проявляется в виде полушаровидного выпячивания в подподбородочной области. На шее врожденные дермоидные кисты локализуются между передним краем m. sternocleidomastoideus и задним брюшком m. digastricus. Дермоидные кисты околоушной области чаще залегают глубоко, под основным стволом n. facialis или его ветвями, прикрепляясь к окружающим костным образованиям, вызывая малозаметную снаружи деформацию мягких тканей [6,12].

Рекомендуется проведение всем пациентам с диагнозом: «киста челюсти или мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, для исключения злокачественного вида образования [6,7,12,13]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: окончательный диагноз при кистах челюстно-лицевой области является морфологическим и устанавливается на основании гистологического анализа послеоперационного планового гистологического исследования.

На этапе постановки диагноза Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с кистами челюстей проводить зондирование, перкуссию и оценку подвижности зубов для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациента [6,7,12,13]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: с помощью стоматологического зонда определяют состояние твёрдых тканей зубов, состояние ранее наложенных пломб и зубных протезов, глубину зубодесневых карманов. Степень подвижности зубов определяют с использованием классификации Д.А. Энтина. С помощью инструментальной перкуссии (горизонтальной и вертикальной) оценивают состояние зуба и тканей, окружающих зуб [7]. Рекомендуется у пациентов с предполагаемым диагнозом «киста носо-нёбного канала», «киста верхней челюсти с распространением в полость носа» выполнение риноскопии при жалобах на нарушения или затруднения дыхания, для определения объема оперативного вмешательства и исключения патологии полости носа [6,14,15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при распространении кисты в сторону нижней стенки грушевидного отверстия, при риноскопии на дне полости носа происходит выпячивание в виде валика («валик Гербера») [6,14,15]. Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти» выполнение рентгенологического исследования - прицельной внутриротовой контактной рентгенографии, ортопантомографии (обзорная рентгенограмма), панорамной рентгенографии нижней челюсти, рентгенографии придаточных пазух носа, рентгенографии нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, для определения объема оперативного вмешательства [7,16]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : применение методики прицельной внутриротовой контактной рентгенографии бывает достаточно для диагностики околокорневых кист зубов диметром не более 7-10 мм. При околокорневых кистах больших размеров (более 11 мм в диаметре), при обследовании премоляров и моляров нижней челюсти, при проекции некоторых анатомических образований (резцовое и подбородочное отверстия, верхнечелюстные пазухи, крупные костные ячейки) на верхушку корня зуба и периапикальный очаг следует прибегать к методам ортопантомографии, панорамной рентгенографии нижней челюсти, рентгенографии придаточных пазух носа [7]. Рекомендуется у...

Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» выполнение осмотра врача-оториноларинголога с целью исключения ларингоцелле [45,46]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Дифференциальную диагностику кист челюстей проводят с амелобластомой, гемангиомой, миеломой, эозинофильной гранулёмой, центральной гигантоклеточной гранулёмой, гигантоклеточной опухолью, фиброзной дисплазией, мягкой одонтомой, хондромой, остеомой, кистой Стафне, саркомой, метастатической карциномой. Верифицировать диагноз помогает компьютерная томография, ангиография, трехфазная сцинтиграфия мягких тканей и костей, цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем, инцизионная биопсия с патолого-анатомическое исследование биопсийного материала [7,18,22]. Дифференциальную диагностику кист околоушной области чаще проводят с кистами и опухолями околоушной слюнной железы и боковыми кистами шеи. Верифицировать диагноз помогает магнитно-резонансная томография мягких тканей, цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии [6,12,19]. Дифференциальная диагностика дермоидных и эпидермоидных кист проводится: – с поражением лимфоузлов при туберкулезе. Имеются признаки клиники основного заболевания — поражения легких. Если в процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы челюстно-лицевой области и шеи, то диагноз устанавливается путем цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, а также удаленного путем эксцизионной биопсии лимфатического узла, с последующим патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала; Комментарии : при первичной форме туберкулеза поражение легких может отсутствовать. – злокачественными опухолями ретикулоэндотелиальной системы (лимфо-, ретикулосаркомы). Характерен быстрый рост образований с множественным поражением лимфатических узлов, образованием отдаленных метастазов [19]; – опухолевыми болезнями кроветворного аппарата при отсутствии симптоматики генерализованного поражения. Акцент делается на дифференцировку пунктата на основании данных цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии; – аденолимфомами слюнных желез. Уточнить...

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу кисты челюстно-лицевой области, рекомендуется проведение многоэтапных реабилитационных мероприятий, целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента [1,2,3,4,5,6,15,20]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения: Назначение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде по показаниям. Осуществляют ежедневные осмотры и перевязки. Швы снимают на 7-10-й день после операции, и больного выписывают из клиники для последующего амбулаторного наблюдения на протяжении 3-4 дней. Пребывание в стационаре: Койко-день до лечения – 0-2 дня (основной объем клинических исследований должен выполняться на догоспитальном этапе); Койко-день после операции – 4-10 дней. Через 5-6 дней после операции цистотомии или цистэктомии производят смену бинта йдоформенного марлевого. Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3 недели обычно края раны эпителизируются, и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами (D08 Антисептики и дезинфицирующие средства). Постепенно в течение 1,5-2 лет, в зависимости от размера послеоперационной полости, последняя уменьшается и уплощается за счет аппозиционного роста кости. При наличии большой полости рентгенографическое исследование в течение длительного времени (до 1-2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и, в последующем, к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка в послеоперационном периоде развивается воспалительный процесс. Необходимо создать отток экссудата между швами, при этом шприцом с тупой изогнутой иглой промыть костную полость растворами антисептиков (D08 Антисептики и дезинфицирующие средства). Ежедневные промывания в течение 3-4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, вворачивают слизисто-надкостничный лоскут в костную полость, далее в нее вводят рыхло йодоформный тампон или турунду с антисептиком (D08 Антисептики и дезинфицирующие средства). По мере гранулирования раны (2-3 недели) тампон вытесняется, его несколько раз меняют и в дальнейшем удаляют.

Всем пациентам при появлении первых симптомов кисты челюсти и мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи рекомендуется консультация врача-стоматолога-хирурга для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение прогрессирования болезни и возникновения осложнений [1,2,3,4,5,6]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: профилактика возникновения одонтогенных кист воспалительной природы заключается в своевременном и качественном лечении временных и постоянных зубов с осложненным кариесом и купировании перикоронитов. Выявленные данные с одонтогенными кистами должны быть направлены на прием (осмотр, консультацию) врача-стоматолога-хирурга. Однако, врач-стоматолог-терапевт не должен забывать, что хирургическое лечение является, как правило, ведущим, но не единственным методом в комплексе лечения кисты. Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта состоит в активном выявлении заболевания, уточнении вовлеченности в процесс постоянных зубов, корни которых проецируются в зоне кисты и прилежат к ней на основе сопоставления рентгенологических и электроодонтометрических данных. Пломбирование постоянных зубов (пломбирование корневого канала зуба) в зоне радикулярной кисты предшествует хирургическому лечению. Оптимальным является вариант, когда пломбирование зубов (пломбирование корневого канала зуба) проводится накануне или непосредственно перед операцией. Это помогает избежать возможного после пломбирования обострения процесса, обусловленного избыточным выведением в полость кисты пломбировочного материала, что трудно предотвратить при отсутствии кости в околоверхушечной области на значительном протяжении. Перед операцией осуществляют санацию полости рта. Последние удаляют по ходу операции. После хирургического лечения зубосодержащих кист прорезывающиеся в этой зоне постоянные зубы могут иметь различные проявления местной гипоплазии, т. е. кисты временных зубов являются фактором риска для порочного созревания тканей постоянных зубов. Поэтому при проведении диспансеризации эти зубы должны быть под наблюдением участкового стоматолога (прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога). В случае парадентальных, фолликулярных и первичных кист клинико-рентгенологический контроль до полного восстановления костных структур после цистэктомии лучше проводить через 6 месяцев...

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь. Условия оказания медицинской помощи: При кистах незначительного размера (менее и 3 зуба) – амбулаторная. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) При кистах незначительного размера (менее и 3 зуба) у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией; 2) При кистах значительного размера (более 3 зубов) и при нагноении; Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) Купирование острого воспалительного процесса; 2) Отсутствие рисков послеоперационного кровотечения; Форма оказания медицинской помощи: При нагноении кист - экстренная. В остальных случаях - плановая.

Отрицательно влияют на исход лечения: Присоединение инфекционных осложнений; Несоблюдение пациентом ограничительного режима в раннем послеоперационном периоде; Несоблюдение пациентом диетических рекомендаций.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен наружный осмотр лица и шеи, полости рта, поверхностную и глубокую пальпацию регионарных лимфоузлов, для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациента. Да/Нет 2 Выполнена прицельная внутриротовая контактная рентгенография или панорамная рентгенография нижней челюсти, или ортопантомография, или рентгенография нижней челюсти в прямой и боковой проекциях. Да/Нет 3 Выполнена магнитно-резонансная томография мягких тканей, компьютерная томография челюстно-лицевой области при недостаточной информативности ультразвукового исследования мягких тканей (одна анатомическая зона). Да/Нет 4 Выполнено цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии. Да/Нет 5 Выполнено у зубов, вызвавших развитие корневой кисты, пломбирование корневых каналов, а также проведение резекции верхушек корней. Да/Нет 6 Выполнена в полном объемe операция цистэктомиия. Да/Нет 7 Выполнена в полном объеме операция цистостомия. Да/Нет 8 Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала. Да/Нет

Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дробышев А.Ю. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Яременко А.И. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Бельченко В.А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Брайловская Т.В. – д.м.н., доцент, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дурново Е.А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Иванов С.Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Епифанов С.А. – д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Лепилин А.В. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Рогинский В.В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Савельев А.Л. – к.м.н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет». Столяренко П.Ю. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Сысолятин П.Г. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Тарасенко С.В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Топольницкий О.З. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Кутукова Светлана Игоревна – д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Разумова Александра Ярославовна – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врач-челюстно-лицевой хирург; Врач-стоматолог-хирург; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312). Приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (ред. от 24.09.2020 г. , с изм. от 26.10.2022 г.). Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 08.08.2024 г., с изм. от 26.09.2024 г.) (Собрание законодательства Российской Федерации).

Алгоритм лечения пациента с кистами челюстей Алгоритм лечения пациента с кистами мягких тканей головы и шеи

Своевременная диагностика, использование современных методов лечения кист челюстей, адекватная послеоперационная реабилитация позволяют достичь оптимальных результатов восстановления анатомической целостности, формы, функции и эстетики органов и тканей челюстно-лицевой области, восстановить трудоспособность, исключить моральные психологические нарушения. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга. Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого. Хирургическое лечение больных с корневыми кистами челюстей является основополагающим, но только комплексная, своевременно и планомерно осуществляемая специализированная помощь пациентам позволяет обеспечить оптимальный анатомический и функциональный эффект лечения и полную реабилитацию.