Описторхоз у взрослых и детей

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания. Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; – нарушение целостности органа или его стенки; – кровотечение; – развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Модель пациента – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации, и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно. Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических...

Описторхоз (лат. opisthorchosis, англ. opisthorchiasis, франц. opisthorchiase) - природно-очаговый биогельминтоз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующийся длительным течением и преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы [1, 2].

Возбудитель - Opisthorchis felineus (кошачья двуустка) принадлежит к типу плоских червей (трематоды), классу сосальщиков. Имеет плоское удлиненное тело длиной 8-14 мм и диаметром 1-3,5 мм; снабжен двумя присосками - ротовой и брюшной. Описторхи - гермафродиты. Яйца бледно-желтые, почти бесцветные, с гладкой двухконтурной оболочкой, имеющей крышечку на слегка суженном полюсе и небольшое утолщение на противоположном конце. Размеры яиц 23-24 × 11-19 мкм. Возбудителями описторхоза у человека служат три вида: O. felineus - приурочен к речным системам, занимающим пространство от бассейна р. Обь (по последним данным - р. Ангара) до западной оконечности Европы; O. felineus arvicola - бассейн р. Шидерты в Казахстане; О. viverrini - охватывает страны Южной и Юго-Восточной Азии (в Таиланде поражено 80 % населения). Возбудитель обладает сложным циклом развития. Окончательными (дефинитивными) хозяевами являются человек и плотоядные (рыбоядные) млекопитающие (кошка, собака, лисица, песец, соболь, росомаха, свинья домашняя и др.), в организме которых паразитируют половозрелые особи. Из желчных ходов, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы яйца паразитов вместе с желчью проникают в кишечник и затем попадают в окружающую среду. Дальнейшее развитие проходит в водоемах, где яйца паразитов могут сохранять жизнеспособность до 6 месяцев и заглатываются первым промежуточным хозяином - пресноводным моллюском рода Codiella, в теле которого происходит ряд превращений: из яйца выходит мирацидий, образующий спороцисту, в которой формируются редии, рождающие большое количество личинок следующей стадии (церкариев). Свободно плавающие в загрязненных вододоемах церкарии могут контактно вызывать у человека дерматит с зудящей сыпью, появляющейся на теле через некоторое время после купания. Церкарии активно внедряются в мышцы второго промежуточного хозяина - рыб семейства карповых (язь, сибирский елец, линь, европейская плотва, чебак, красноперка, сазан, карп, усач, лещ, густера, подуст, жерех, уклея, тарань), где теряют хвост и спустя сутки инцистируются, превращаясь в метацеркариев, которые через 6 недель становятся инвазионными. На теле церкарий есть чувствительные волоски, которые реагируют только на химический состав слизи, покрывающей тело рыб семейства карповых, что обеспечивает личинке "узнавание" нужного ей вида рыб. Это биологическое явление называется положительным хемотаксисом и является эволюционно сложившимся механизмом, поэтому внедрение церкарии в рыбу других семейств исключено. Заражение человека и многих плотоядных животных, в рационе которых присутствует рыба, происходит только при употреблении в пищу не обеззараженной рыбы семейства карповых, пораженной метацеркариями описторхов. В желудке и двенадцатиперстной кишке окончательного хозяина происходит эксцистирование метацеркариев. Под действием желудочного сока переваривается соединительнотканная капсула, а под действием дуоденального сока метацеркарий освобождается от внутренней оболочки. Обладая положительным хемотаксисом к желчи, паразиты отыскивают отверстия желчного протока и через общий желчный проток проникают в желчные ходы и желчный пузырь, а иногда и в протоки поджелудочной железы. Спустя 3-4 недели после заражения гельминты достигают половозрелого состояния и после оплодотворения начинают выделять яйца. Продолжительность жизни данного паразита в организме инвазированного человека...

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПИСТОРХОЗА У ВЗРОСЛЫХ (по Г.Ф. Белову и Ф.А. Фейгиновой, 1969 г.) [7, 11, 14] 1. Острый описторхоз: А. Инаппарантная форма; Б. Клинически выраженная форма: - тифоподобный вариант; - гепатохолангитический вариант; - гастроэнтероколитический вариант; - легочный вариант; - аллергический вариант; - смешанный вариант. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая. 2. Хронический описторхоз: А. Латентный; Б. Клинически выраженный: - холангит; - холецистит; - гепатит; - панкреатит; - поражение кожных покровов (дерматит, хроническая крапивница и др.). В. Суперинвазия (клинические формы аналогичны острому описторхозу). Г. Резидуальные (постописторхозные) явления: холангиохолецистит, холангиогепатит, гастрит, дуоденит, колит, холангитический цирроз печени. Д. Реинвазия (клинические формы аналогичны острому описторхозу). Е. Осложнения: гнойный холангит, холецистит, абсцессы печени, панкреонекроз, желчный перитонит, холангиокарцинома. Примеры формулировки диагноза [7] B66.0 – Описторхоз. Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, средней степени тяжести. B66.0 – Описторхоз. Хронический описторхоз, хронический холецистит, панкреатит в стадии обострения, дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

Критерии установления диагноза Диагностика описторхоза у взрослых производится на основании данных эпидемиологического и клинического анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии. Окончательный диагноз хронического описторхоза устанавливается на основании выявления в фекалиях яиц описторхов методами седиментации и (или) обнаружением яиц возбудителя при микроскопии дуоденального содержимого. 2,3 В острой стадии описторхоза используют иммуноферментный анализ с целью выявления специфических антител класса M. 4 2 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XLIII. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2). 3 Методические указания. МУК 4.2.3145-13 «Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 ноября 2013 г.). 4 Методические указания МУК 4.2.3533-18 «Иммунологические методы лабораторной диагностики паразитарных болезней» (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 15 февраля 2018 г.).

Этиотропное лечение описторхоза (дегельминтизация) назначается только после подтверждения диагноза: паразитологического при хроническом описторхозе, острый описторхоз может быть подтвержден результатом иммуноферментного анализа. Лечение проводится под наблюдением врача в условиях стационара или дневного стационара 7,8 На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клинические синдромы инвазии; характер ее течения (динамики нарастания симптомов); тяжесть процесса; наличие и характер осложнений. Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в ИМП. Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче. _____________________________________________________________________________ 7 Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.) Дата введения: 1 марта 2010 г. 8 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 12 декабря 2016 года № 179 «О предупреждении распространения паразитозов, передающихся через рыбу и рыбную продукцию, в Российской Федерации». 3.1. Консервативное лечение Включает 3 этапа: I этап - подготовительный (базисная патогенетическая терапия), II этап - специфическая антигельминтная терапия, III этап - реабилитационный (восстановительный) [7, 11, 13, 14, 16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендации по соблюдению принципов диетического питания при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Основные принципы диетического питания направлены на защиту слизистой оболочки верхних механического, термического и механического, термического и химического воздействия и соответствует диете № 5 по М.И. Певзнеру. Рекомендован прием пищи каждые 3 ч, без длительных перерывов, ограничение потребления животных жиров, пищи в жареном виде, экстрактивных веществ (крепкие мясные и рыбные бульоны, копчености и консервы), пряностей, приправ и специй (лук, чеснок, перец, горчица), маринадов, газированной фруктовой воды, пива, белого сухого вина, шампанского, кофе, цитрусовых....

Профилактика направлена на предупреждение фекального загрязнения водоемов, предупреждение заражения людей и рыбоядных животных, активное выявление и лечение больных лиц 10,11 [3, 7, 11, 14]. Заражение происходит при употреблении необеззараженной рыбы, содержащей жизнеспособные личинки описторхов (метацеркарии). Наибольшее эпидемиологическое значение имеют виды рыб семейства карповых: язь, елец, линь, красноперка, плотва, лещ, зараженность которых личинками описторхов достигает 60 - 100 %. Полный перечень в Приложении В. Рекомендовано проведение санитарно-просветительной работы по профилактике описторхоза: обеспечение распространения информации о правилах кулинарной обработки рыбы (вяление, соление, холодное копчение, замораживание) 11,12 [3, 7, 11, 14]. ( Приложение А3.6 ). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано проведение обеззараживания рыбы от личинок описторхов и других трематод при режимах замораживания: минус 40°С (7 часов), минус 35°С (14 часов), минус 28°С (32 часа). При невозможности обеспечить режимы замораживания рыбной продукции ее следует использовать только после горячей термической обработки или стерилизации (консервы) в соответствии с действующими технологическими инструкциями 12,13 [3, 7, 11, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) _____________________________________________________________________________ 10 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XLIII. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2) . 11 Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.). 12 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XLIII. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2). 13 Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государcтвенным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.). Комментарий : учитывая значительную устойчивость личинок трематод к низким температурам, замораживание рыбы при температуре, выше указанной, не...

АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза БАК – Анализ крови биохимический общетерапевтический ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГГТ – гаммаглютаминтрансфераза Д.м.н. – доктор медицинских наук ДДТ – диадинамические токи ДПК – двенадцатипёрстная кишка ЖВП – желчевыделительные пути ЖКБ – желчекаменная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИДС – иммунодефицитное состояние ИМП – инструкция по медицинскому применению ИФА – иммуноферментный анализ К.м.н. – кандидат медицинских наук КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственное средство Мг – миллиграмм МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации Мин. – минута МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра Мл – миллилитр Мм рт. ст. – миллиметров ртутного столба МНН – международное непатентованное наименование О. felineus – кошачья двуустка (Оpistorhis felineus) ОАК – Общий (клинический) анализ крови ОАМ – Общий (клинический) анализ мочи ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РФ – Российская Федерация СО – сфинктер Одди СОЭ – скорость оседания эритроцитов Уд./мин. – ударов в минуту УЗИ – ультразвуковое исследование ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфатаза ЭГДС – эзофагодуоденоскопия ЭКГ – электрокардиография WHO – World Health Organization

Описторхоз широко распространен на Евро-Азиатском континенте. Природные очаги описторхоза связаны с местами обитания моллюска рода битинии. В России и других странах наиболее обширные очаги описторхозной инвазии, вызываемой O. felineus (кошачьей двуусткой), обнаруживают на территории Западной Сибири, Северного Казахстана (бассейн Оби и Иртыша), Пермской и Кировской областей и бассейнов рек Камы, Вятки, Днепра, Десны, Сейма, Северного Донца, Южного Буга. Наиболее крупная эндемичная территория с чрезвычайно напряженной эпидситуацией находится в Западной Сибири, где расположен крупнейший Обь-Иртышский очаг инвазии [2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 12]. Впервые паразит как самостоятельный вид был обнаружен у кошки в г. Пиза итальянским ученым Риволта (Rivolta) в 1884 г. Первый случай описторхоза у человека, вызванный Opisthorchis felineus (двуусткой кошачьей) установлен 1891г. в г. Томске К.Н. Виноградовым [5]. В последующем случаи описторхоза у человека были описаны в Италии, Германии, Голландии, Франции, Болгарии и др. странах. В изучение описторхоза большой вклад внесли специальные гельминтологические экспедиции в бассейн Оби и Иртыша под руководством К.И. Скрябина, которые обнаружили на этой территории крупнейший очаг описторхоза [7, 14]. Случаи заболевания людей описторхозом местного или привозного происхождения зарегистрированы на более 80 % административных территорий России. Западные очаги описторхоза (Днестровский и Неманский) сравнительно небольшие по площади, слабой интенсивности и низкой пораженностью населения (до 10 %). Днепровский очаг (бассейн Днепра и его притоков) больше по площади, пораженность людей достигает на отдельных территориях 20-40 %. Обширный, но мало интенсивный Волжский очаг (бассейн Волги с ее многочисленными притоками), где на отдельных территориях пораженность населения может достигать 20-30 % [12]. В последнее время наблюдается значительное расширение ареала распространения данного гельминтоза, который обнаружен в не эндемичных регионах, включающих Северную Америку и Западную Европу. Обусловлено это возросшей миграцией населения, ростом удельного веса рыбы в рационе питания, недостаточным контролем за переработкой рыбы, её употреблением в пищу на значительном удалении от очага заражения [10, 11].

Инкубационный период при описторхозной инвазии составляет 2-6 недель после употребления в пищу пораженной рыбы. Заболевание характеризуется полиморфизмом клинической картины [1 - 3, 6, 7, 11, 13, 14 - 18]. Острый описторхоз Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны - от латентных и стертых до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Инаппарантная (субклиническая) форма описторхоза выявляется случайно. Самочувствие больных бывает хорошим, и никаких жалоб они не предъявляют, но при исследовании периферической крови может выявляться эозинофилия. Клинически выраженный острый описторхоз. Инкубационный период в среднем 2-3 недели. Клинические синдромы проявляются многообразной симптоматикой. Лихорадочный синдром наблюдается у всех больных острым описторхозом с длительностью лихорадки от 3-4 дней до нескольких недель. Уровень лихорадки колеблется от субфебрильной до фебрильной, определяя степень тяжести процесса. Наблюдаются различные типы лихорадок: постоянный, ремитирующий, нередко с переходом в длительный субфебрилитет, возможно, с продолжительностью до 6 – 9 месяцев. Интоксикационный синдром (слабость, головная боль, озноб, потливость, боли в мышцах, нарушение сна, снижение аппетита и др.). Артралгический синдром проявляется жалобами на боли в суставах, часто летучего характера, артриты развиваются редко. Экзантема. Высыпания мелкоточечные, розеолезные, уртикарные, макулопапулезные, везикулезные, нередко полиморфного характера у одного пациента. Сыпь различной локализации на лице, туловище и конечностях. Сыпь может быть манифестацией острой фазы и сохраняться до 3-10 дней, далее бесследно исчезает с возможными рецидивами. Гепатобилиарный синдром: чувство тяжести и боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в правую подключичную область или в область правой лопатки. Характер и интенсивность болей различны (тупые, ноющие, давящие, жгучие). Возможно развитие синдрома желтухи, степень выраженности которой варьирует от легкой билирубинемии (субиктеричности склер, мягкого неба) до интенсивной желтухи, нередко в сочетании с кожным зудом. При объективном обследовании выявляются болезненность в правом подреберье и увеличение размеров печени, у ряда больных положительные симптомы Ортнера, Кера, Мюсси. Более чем у 80 % больных отмечается цитолиз с различной степенью биохимической активности по уровню аминотрансфераз (АЛТ,...

Рекомендуется обратить внимание на наличие повышенной температуры тела, проявлений интоксикации (слабость, головная боль, озноб, потливость, боли в мышцах, нарушение сна, снижение аппетита и др.), жалоб на аллергические реакции (экзантема, отек Квинке и др.); симптомы поражения желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы; симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии, изжогу, тошноту, рвоту, метеоризм, эпизоды частого жидкого стула, иногда с примесью слизи и др.); бронхолегочный синдром с явлениями бронхообструкции и/или длительным кашлем; вегетативной дисфункции с развитием панических атак, кардиоваскулярных нарушений (боли в области сердца, экстрасистолии, пароксизмы мерцательной аритмии и др.) [1, 2, 7, 11, 13, 14, 17, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывании и/или проживании в эндемичном районе, употребления в пищу недостаточно хорошо обеззараженной рыбы семейства карповых и/или продуктов, приготовленных на ее основе (рыбных блюд), о наличии описторхоза у родственников [1, 2, 7, 11, 12, 13, 65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано начать с общего осмотра с оценкой состояния кожного покрова (экзантема) и видимых слизистых оболочек (иктеричность), инъекция сосудов склер; обратить внимание на наличие нарушений сердечного ритма, болезненности в эпигастрии, правом и левом подреберьях, увеличение размеров печени, положительные пузырные симптомы Ортнера, Кера, Мюсси для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания [1, 2, 7, 11, 13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано оценить – измерение частоты дыхания (частоту дыхательных движений (ЧДД)), измерение артериального давления на периферических артериях (АД), измерение частоты сердцебиения, исследование пульса (ЧСС), выполнить термометрию общую для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [1, 2, 7, 11, 13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : клинико-диагностические критерии описторхоза указаны в Приложении А3.1.

2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика Рекомендовано выполнение общего (клинический) анализ крови развернутого с определением уровня лейкоцитов, лейкоцитарной формулы для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений всем пациентам с подозрением на описторхоз [1, 2, 7, 11, 13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в острой фазе описторхоза – по типу лейкемоидной реакции (содержание лейкоцитов может достигать 60,0 х 10 9 /л при эозинофилии – до 80-90 %). При хроническом описторхозе содержание эозинофилов часто находится в пределах нормальных значений, возможно развитие анэозинофилии или умеренного их повышения (до 10-20 %), при суперинвазии эозинофилия может достигать 80 % [52]. При бактериальных осложнениях (холангит, холецистит, кисты печени или поджелудочной железы) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний всем пациентам с подозрением на описторхоз [1, 2, 7, 11, 13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при неосложненном течении описторхоза патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации. Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, по показаниям при явлениях холестаза определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, (ГГТП) определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови) у пациентов с тяжелым и осложненным течением для выявления наличия органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний,...

Инструментальные диагностические исследования проводятся для диагностики поражений, развития осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и показаний к специфической терапии. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) – печени, желчного пузыря и протоков всем пациентам с подозрением на описторхоз с целью исключения желчекаменной болезни (холелитиаза), для выявления специфического поражения печени у первичных больных, а также для косвенной оценки структурных изменений печени, возникающих при описторхозе [7, 11, 68, 70]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить наличие желчных камней или билиарного сладжа, размеры, количество и локализацию камней, наличие воспалительных изменений стенки ЖП, расширение протоковой системы, признаков стеатоза. Наиболее информативными ультразвуковыми критериями описторхозного поражения печени являются: холангиоэктазы, перидуктальный фибро, перипортальный фиброз, повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря, наличие осадочных структур в желчном пузыре, увеличение лимфатических узлов. Могут отмечаться гепатомегалия и спленомегалия, признаки панкреатопатии: неровность контуров поджелудочной железы, изменение размеров. Показано, что чувствительность отдельных признаков составляет от 27 % до 64 %, сочетанное использование указанных ультразвуковых критериев обеспечивает 95 % - ную эффективность. Необходимо отметить, что УЗИ при этом не позволяет определить этиологию и стадию поражения печени [11, 68, 70]. Рекомендовано взрослым пациентам с подозрением на прогрессирующий фиброз печени проведение эластометрии печени (эластографии печени сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией, транзиентной эластографии (ТЭ)) для оценки степени фиброза по шкале Metavir и определения тактики ведения ( Приложение Г1 ) [90]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: оценка выраженности фиброза при проведении эластографии печени. Фиброз печени F2 по METAVIR был зарегистрирован у 20,7 % обследованных лиц, а F3-F4 по METAVIR у 17,2 % больных описторхозом [90]. Рекомендовано регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях пациентам с симптомами кардиоваскулярных нарушений...

Иные диагностические исследования проводятся с целью дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, поджелудочной железы, онкологическими заболеваниями, заболеваниями кишечника, бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем и другой патологией. 2.5.1. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику при описторхозе с учетом полиморфизма инвазии проводят с заболеваниями печени, поджелудочной железы, онкологическими заболеваниями, заболеваниями кишечника, бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы и другой патологией [1, 2, 7, 11, 14, 36]. Дифференциальная диагностика описторхоза представлена в Приложении А3.4.

Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия на всех этапах оказания медицинской помощи всем пациентам с описторхозом [2, 7, 11, 14, 83]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий всем пациентам с описторхозом с участием различных специалистов: врача-гастроэнтеролога, врача-аллерголога-иммунолога, врача-дерматовенеролога и др. (по показаниям), с применением разнообразных методов воздействия [2, 7, 11, 14, 83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с описторхозом соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации [2, 7, 11, 14, 83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с описторхозом [2, 7, 11, 14, 83]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: важны постепенность возрастания применения различных методов воздействия. Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий в процессе диспансерного наблюдения всем пациентам с описторхозом [2, 7, 11, 14, 83]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния организма переболевших (косвенными и прямыми методами).

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма и характер течения инвазии (динамика нарастания симптомов); тяжесть; наличие и характер осложнений [1, 2, 3, 7, 14]. Медицинская помощь оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Специализированная медицинская помощь оказывается в условиях стационара (обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение) или дневного стационара 15 врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара или дневного стационара 16 по направлению врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача)/врача-педиатра, врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших описторхоз. При выявлении больного описторхозом или лиц с подозрением на заболевание работники медицинских организаций информируют территориальные органы, уполномоченные на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора. 17 16 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 12 декабря 2016 года № 179 «О предупреждении распространения паразитозов, передающихся через рыбу и рыбную продукцию, в Российской Федерации». 17 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XLIII. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации: Мероприятия по профилактике гельминтозов, передающихся через рыбу, ракообразных, моллюсков, земноводных, пресмыкающихся и продукты их переработки (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).

Отрицательно влияют на исход, тяжесть заболевания и развитие осложнений следующие факторы: позднее обращение пациентов; отсутствие лечения противогельминтными препаратами; неадекватные дозы и курсы антигельминтных препаратов; неправильные схемы антигельминтной терапии; при несоблюдении профилактических рекомендаций развитие ре- и суперинвазии.

Критерии качества оказания помощи больным описторхозом № п/п Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Этап постановки диагноза 1 Выполнен общий осмотр для выявления объективных признаков заболевания Да/нет 2 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/нет 3 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, глюкоза, амилаза) Да/нет 4 Проведено микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения и/или исследование дуоденального содержимого микроскопическое, микроскопическое исследование дуоденального содержимого на яйца и личинки гельминтов Да/нет 5 Выполнено определение антител к возбудителю описторхоза ( Opistorchis felineus ) в крови Да/нет 6 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/нет 7 Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки пациентам с явлениями бронхообструкции, длительным кашлем Да/нет 8 Выполнена эзофагогастродуоденоскопия Да/нет 1 этап лечебных мероприятий (амбулаторный или стационарный, или дневной стационар) 1 Проведена терапия антигистаминными лекарственными препаратами (R06A) - Антигистаминные средства системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний и наличии показаний) Да/нет 2 Проведена терапия спазмолитическими лекарственными препаратами (А03Е) Спазмолитики и холинолитики в комбинации с другими препаратами (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 3 Проведена антибактериальная терапия (J01) Антибактериальные препараты системного действия (при наличии показаний) Да/нет Антигельминтная терапия (стационар/или дневной стационар) 1 Проведена терапия специфическими антигельминтными лекарственными препаратами (P02) Антигельминтные препараты (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 2 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/нет 3 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза, амилаза) Да/нет 4 Выполнено слепое (беззондовое) дуоденальное зондирование тюбаж (при отсутствии медицинских протипоказаний) Да/нет Этап диспансерного наблюдения 1 Проведено контрольное микроскопическое исследование с применением методов обогащения кала и/или...

Бесхлебова О.В. - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; Горелов А.В. - академик РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора; Карбышева Н.В . - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; Киушкина И.Н. - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; Козлов С.С . - д.м.н., профессор, профессор кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ; профессор кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; Краснова Е.И. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Новак К.Е. - к.м.н., доцент, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; Никонорова М.А. - д.м.н., доцент, профессор кафедры инфекционных болезней с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; Позднякова Л.Л. - к.м.н., главный врач ГБУЗ НСО «Городская инфекционная клиническая больница № 1»; Степанова К.Б. - к.м.н., директор ФБУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора; Тихонова Е.П. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет» Минздрава России; Усенко Д.В. - д.м.н., руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора; Чуланов В.П. - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ «НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней» МЗ РФ; Шевченко В.В. - к.м.н., доцент, кафедры инфекционных болезней с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский...

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врач-инфекционист; Врач-терапевт; Врач-гастроэнтеролог; Врач общей практики (семейный врач); Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»; Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»; Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»; Приказ Минздрава России от 07 октября 2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование»; Приказ Минтруда России от 26.07.2024 г. № 374н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»; Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2 (ред. от 30.12.2022 г.) "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 1.2.3685-21 "Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания" (вместе с СанПиН 1.2.3685-21. "Санитарные правила и нормы...") (Зарегистрировано в Минюсте России 29.01.2021 г. № 62296); Методические указания МУ 3.2.2601-10. 3.2. "Профилактика паразитарных болезней. Профилактика описторхоза. Методические указания". (утв. Роспотребнадзором 21.04.2010 г.); Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 12 декабря 2016 года № 179 «О предупреждении распространения паразитозов, передающихся через рыбу и рыбную продукцию, в Российской Федерации»; Методические указания. МУК 4.2.3145-13. 4.2. "Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов. Методические указания". (утв. Роспотребнадзором 26.11.2013); Методические указания МУК 4.2.3533-18. 4.2. "Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Иммунологические методы лабораторной диагностики...

Описторхоз – паразитарное заболевание человека и рыбоядных животных, вызываемое Opistorchis felineus , характеризующееся длительным течением и преимущественным поражением печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Описторхоз является одним из самых опасных и распространенных паразитарных заболеваний, передающихся через рыбу, эндемичным заболеванием, преимущественно на территориях бассейнов рек Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Обь-Иртышский бассейн является территорией с самой высокой интенсивностью инвазии в России. Заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно обеззараженной рыбы и рыбной продукции семейства карповых (язь, елец, лещ, сазан, вобла, чебак, карась, линь и др.), зараженной личинками описторхов. Точное время жизни данного паразита в организме человека не установлено, может сохранять жизнеспособность до 20 лет и более. Гельминты в организме человека не размножаются, но выделяют большое количество яиц (тысячи). Описторхоз не передается при контакте с больными людьми и животными. Больной описторхозом не опасен для окружающих, так как для продолжения цикла развития гельминта яйца с фекалиями должны попасть в пресные водоемы, где заглатываются моллюсками рода битинии, в организме которых формируются личинки (несколько стадий развития), выходят в воду и активно внедряются в тело пресноводных карповых рыб. Заражение человека описторхами приводит к различным нарушениям здоровья человека: развитию заболеваний печени, поджелудочной железы, аллергических реакций (высыпания, отек Квинке, ринит, бронхообструкция), анемии, аритмии, развитию панических атак и др. Описторхоз в связи ослаблением иммунного ответа способствует более тяжелому течению других заболеваний (бронхиальной астмы, сахарного диабета и др.), частому присоединению вирусных и бактериальных инфекций, при длительном течении возникает угроза осложнений, возникновение кист, опухолей печени, поджелудочной железы. В клиническом течении описторхоза выделяют острую и хроническую (часто латентную) стадии. На эндемичных территориях описторхозная инвазия нередко может протекать бессимптомно (латентно) при частом употреблении рыбы и иммунологической толерантности. Клинические проявления при остром описторхозе или повторном заражении, характеризуются многообразием симптоматики и нередко маскируются под другие болезни, что определяет обращение к врачам различных специальностей...

Приложение Г1. Шкала Metavir. Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR Оригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological data inviral hepatitis) [92]. Тип: шкала оценки. Назначение: определение выраженности воспаления и стадии фиброза печени Степени фиброза по шкале Metavir: - F0 − отсутствие фиброза; - F1 − фиброз (звездчатое расширение портальных трактов) без образования септ; - F2 − фиброз с единичными септами; - F3 − фиброз с множественными септами без цирроза; - F4 − фиброз с множественными септами с циррозом. Ключ (интерпретация): гистологическая оценка выраженности фиброза печени по системе МЕТАVIR производится в образцах печеночной ткани, полученных при пункционной биопсии печени. Используется шкала от 0 до 4, где F0 — отсутствие фиброза, F1 — портальный фиброз (звездчатое расширение портальных трактов) без септ, F2 — портальный фиброз и единичные септы, F3 — портальный фиброз и множественные септы без цирроза, F4 — цирроз.