Апноэ недоношенных новорождённых

Апноэ недоношенных – это пауза в дыхании, которая длится более 15-20 секунд или меньшей временной продолжительности, но связанная с брадикардией (< 100 в минуту) и/или десатурацией (< 85 %), у ребёнка гестационного возраста менее 37 недель, если у него отсутствует какое-либо известное основное заболевание, вызывающее апноэ. Дыхательный центр – совокупность нейронов, расположенных в продолговатом мозге, обеспечивающих автоматизм ритма дыхательных движений и соответствие дыхания метаболическим запросам организма. Центральное апноэ – полное прекращение вдоха без признаков обструкции верхних дыхательных путей. Обструктивное апноэ – отсутствие эффективных дыхательных движений, вызванное наличием препятствия воздушному потоку в верхних дыхательных путях. Смешанное апноэ – отсутствие дыхания в результате сочетания центрального и обструктивного компонентов. Тяжёлым считается апноэ в случае возникновения более 4-х в эпизодов дыхательных пауз в час у новорождённого и/или потребности в проведении неинвазивной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) для их купирования более 2-х раз в течение часа [1].

Апноэ недоношенного – это пауза в дыхании, которая длится более 15-20 секунд или меньшей временной продолжительности, но связанная с брадикардией (< 100 в минуту) и/или десатурацией (< 85 %), у ребёнка гестационного возраста (ГВ) менее 37 недель, если у него отсутствует какое-либо известное заболевание, вызывающее апноэ. Тяжёлым считается апноэ в случае возникновения более 4-х в эпизодов дыхательных пауз в час у новорождённого и/или потребности в проведении неинвазивной ИВЛ для их купирования более 2-х раз в течение часа [1]. Ведущими причинами возникновения апноэ недоношенных новорождённых являются незрелость центральной и периферической регуляции дыхания, особенности строения грудной клетки и дыхательных путей недоношенного ребёнка [2–7]. Диагноз «апноэ недоношенных» предполагает отсутствие патологических состояний, которые могут являться самостоятельными причинами и провоцирующими факторами возникновения апноэ у недоношенных детей. К ним относятся неонатальные инфекции, патология центральной нервной системы (внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), неонатальные судороги и др.), метаболические нарушения (гипо-, гипергликемия, электролитные нарушения и пр.), анемия, полицитемия, гастроэзофагеальный рефлюкс, механическая обструкция верхних дыхательных путей содержимым и другие, см. раздел 2 «Диагностика» и раздел 7 «Дифференциальный диагноз» [8,9].

Основным звеном центральной регуляции дыхания у человека является дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, который осуществляет свою работу на основе постоянного получения сигналов о состоянии внутренней среды организма. Контроль над процессом дыхания осуществляется при помощи центральных (распознающих преимущественно изменение рН, рСО 2 в организме) и периферических хеморецепторов (ориентированных на изменяющийся рО 2 ), а также механорецепторов верхних и нижних дыхательных путей, лёгких и дыхательных мышц. Непрерывное взаимодействие этих систем обеспечивает постоянство газового состава крови в ответ на меняющиеся рН, рО 2 , рСО 2 . Дыхательный центр через систему нервных импульсов, направленных к дыхательным мышцам, влияет на частоту и глубину дыхательных движений. Среди причин, приводящих к развитию остановок дыхания (апноэ) у новорождённых, недоношенность занимает одно из ведущих мест (Схема 1). У недоношенного ребёнка контроль функции дыхания характеризуется выраженной незрелостью, персистенцией фетальных механизмов регуляции дыхания [1,6]. Дыхательные движения плода во внутриутробном периоде носят периодический характер и не выполняют основной функции, так как органом газообмена является плацента. Их физиологическая роль состоит в стимуляции развития дыхательной системы. Фетальные механизмы, персистирующие у недоношенных детей, проявляются выраженным ингибирующим влиянием центрального характера: ослаблением дыхательной деятельности в ответ на повышение рCO 2 , парадоксальной реакцией на гипоксию, усиленным рефлексом апноэ при ларингеальной стимуляции, следствием чего являются частые эпизоды апноэ и периодического дыхания [10–13]. Считается, что основным механизмом, лежащим в основе апноэ недоношенных, является ослабление дыхания в ответ на накопление CO 2 [9,11,12]. Чувствительность центральных хеморецепторов, реагирующих в основном на гипоксию, у недоношенных новорождённых снижена, что проявляется двухфазным ответом: первоначальной реакцией организма на гипоксию является повышение минутного объёма вентиляции, во вторую фазу возникает снижение интенсивности дыхания [13]. Апноэ может манифестировать как в период активного бодрствования ребёнка, так и в условиях сна. Однако, как правило, в фазу «медленного» сна, когда возбуждение центральной нервной системы (ЦНС) сменяется угнетением, апноэ случается значительно чаще. Схема 1 «Причины, приводящие к развитию апноэ у новорождённых» [7] Схема 2 «Патогенез апноэ недоношенных новорождённых» [7] Схема 3 «Взаимосвязь апноэ, брадикардии и десатурации» [14] Механизмы взаимосвязи апноэ с брадикардией изучены не до конца. Считается, что брадикардия возникает вследствие гипоксической стимуляции хеморецепторов каротидных телец. С другой стороны, брадикардия может возникать одновременно с апноэ под влиянием стимуляции ларингеальных рецепторов, что является проявлением вагусного центрального механизма, самостоятельно вызывающего и апноэ, и урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Р28.3 Первичное апноэ во время сна у новорождённого P28.4 Другие типы апноэ новорождённого

Апноэ по механизму возникновения делится на: Центральное апноэ – полное прекращение вдоха без признаков обструкции верхних дыхательных путей. Данное состояние, как правило, обусловлено незрелостью нейронов дыхательного центра, контролирующих процесс дыхания. Патофизиология не ясна в полном объёме, однако ряд исследований показал, что возникновение апноэ данного генеза обусловлено специфическим (парадоксальным) ответом незрелых хеморецепторов каротидного синуса на гипоксию и гиперкапнию. Обструктивное апноэ – отсутствие эффективных дыхательных движений, вызванное наличием препятствия воздушному потоку в верхних дыхательных путях (обструкция верхних дыхательных путей субглоточными мягкими тканями при сгибании шеи, нарушение носового дыхания (в том числе, при различных пороках развития), рефлекторный ларингоспазм, сужение/спадение просвета верхних дыхательных путей из-за нарушения их мышечного тонуса и др.). Смешанное апноэ – отсутствие дыхания, возникающее в результате сочетания центрального и обструктивного компонентов. У недоношенных новорождённых, как правило, 50-75 % всех случаев апноэ носят смешанный характер. Несмотря на различие процессов, запускающих апноэ, все три типа апноэ связаны с незрелостью регуляции функции дыхания недоношенного ребёнка [16,17].

На долю апноэ недоношенных приходится максимальная частота встречаемости апноэ как симптомокомплекса, что предполагает особую настороженность в отношении новорождённых, подверженных развитию данного заболевания с вероятностью 80 % и более - детей ОНМТ, ЭНМТ при рождении, ГВ < 32 недель [18]. Диагноз апноэ недоношенных устанавливается на основании совокупности данных: анамнестических (масса тела, гестационный возраст, время и обстоятельства возникновения апноэ, кратность), клинических (отсутствие самостоятельного дыхания в течение 15-20 и более секунд, неэффективные дыхательные движения при меньшей продолжительности респираторной паузы, цианоз) и инструментальных (снижение уровня SpO 2 менее 85 %, снижение ЧСС ниже 100 ударов в минуту). Так как диагноз «апноэ недоношенных» предполагает отсутствие других патологических состояний, которые могут являться самостоятельными причинами и провоцирующими факторами возникновения апноэ у недоношенных детей, для их исключения может потребоваться дополнительный анализ анамнестических, клинических данных, расширенное лабораторно-инструментальное обследование [7,11,19–23]. Характерным временем появления апноэ недоношенных является промежуток со 2 по 7 день жизни ребёнка [9]. Возникновение апноэ ранее или позднее не исключает диагноз, а лишь повышает вероятность апноэ другой этиологии. Также, в пользу диагноза апноэ недоношенных может говорить возникновение апноэ вне связи с энтеральным кормлением, отсутствие видимых признаков обструкции дыхательных путей секретом/субстратом энтерального питания, преимущественное возникновение во время сна, отсутствие клиники инфекционного токсикоза и ряд других дифференциально-диагностических признаков. Дифференциальный диагноз проводится с такими состояниями как: респираторный дистресс-синдром, инфекционные заболевания с системными проявлениями, патология ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния, неонатальные судороги и др.), метаболические нарушения (гипо-, гипергликемия, электролитные нарушения и др.), анемия, полицитемия, гастроэзофагеальный рефлюкс, механическая обструкция секретом и другие, см. раздел 7 «Дифференциальная диагностика» [8,9]. Поводом для проведения расширенного объёма обследования и дифференциальной диагностики может явиться наличие тяжёлых апноэ (см. «Термины и определения»), отсутствие положительной динамики на фоне проводимого лечения, появление у пациента новой...

3.1 Консервативное лечение Недоношенному новорождённому для терапии апноэ недоношенных (первичного апноэ) рекомендуется назначение производных ксантина (код АТХ N06BC) - кофеина цитрата [25,72–83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: основной эффект кофеина цитрата (код АТХ N06BC) при терапии апноэ недоношенных заключается в стимуляции ЦНС. Кофеина цитрат (код АТХ N06BC) оказывает следующие системные эффекты: стимуляция дыхательного центра, увеличение минутной вентиляции, снижение порога чувствительности к гиперкапнии, усиление ответа на гиперкапнию, повышение тонуса диафрагмы, увеличивающее экскурсию грудной клетки, особенно в состоянии сна. Препарат разрешён к применению путем внутривенного введения и внутрь. В клинической практике с связи с тяжестью состояния недоношенных детей, развивающих апноэ, препарат сначала назначается путём внутривенного введения, с последующим рассмотрением вопроса о переводе на пероральную форму дотации после стабилизации состояния недоношенных новорождённых. Режим дозирования: для детей, не получавших в анамнезе терапию препаратом кофеина цитрат (код АТХ N06BC), рекомендуемой стартовой нагрузочной дозой является 20 мг/кг/сутки путём медленного внутривенного введения в течение 30 минут. Начиная со второго дня терапии, рекомендуемой «поддерживающей» дозой, является 5 мг/кг/сутки путём медленного внутривенного введения в течение 10 минут. Препарат следует разводить следующими растворами: растворы для парентерального питания (код АТХ B05ВА) - декстроза** (раствор для внутривенного введения 5 %), солевые растворы (код АТХ B05СВ) - натрия хлорид** (раствор для инъекций или растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций 0.9 %). При недостаточном терапевтическом эффекте при лечении кофеина цитратом (код АТХ N06BC): рецидивирующие апноэ, повторяющиеся на фоне терапии кофеина цитратом, допускается увеличение «поддерживающей» дозы препарата до 10 мг/кг/сутки, разделённых на 2 приема с интервалом в 12 часов [84]. Увеличение суточной дозы кофеина цитрата (код АТХ N06BC) более 10 мг/кг/сут не рекомендовано инструкцией к препарату и влечёт за собой возможность развития нежелательных системных эффектов и необходимость исследования уровня лекарственного препарата в крови [5,85]. При соблюдении рекомендованного режима дозирования необходимость рутинного исследования...

АД - артериальное давление АЛТ- аланиновая аминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза АБТ - антибактериальная терапия АТХ - анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств ВДП - верхние дыхательные пути ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ВЧОВЛ - высокочастотная осцилляторная вентиляция лёгких ГВ - гестационный возраст ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких КОС - кислотно-основное состояние крови ЛС - лекарственное средство МАР - mean airway pressure - среднее давление в дыхательных путях МКК - малый круг кровообращения МО - медицинская организация НСГ - нейросонография НИ - нейтрофильный индекс НЭК - некротизирующий энтероколит ОНМТ - очень низкая масса тела (менее 1500 г) ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых ПКВ - постконцептуальный возраст ПМА - передняя мозговая артерия ПДКВ - положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха ППП - полное парентеральное питание РАСПМ - Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины РДС - респираторный дистресс-синдром СМЖ - спинномозговая жидкость СРБ - С-реактивный белок ТТН - транзиторное тахипноэ новорождённых УЗИ - ультразвуковое обследование ФОЕ - функциональная остаточная ёмкость лёгких ЦВК - центральный венозный катетер ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЧД - частота дыхания ЭКГ - электрокардиография ЭНМТ - экстремально низкая масса тела (999 г и менее) ЭТТ - эндотрахеальная трубка ЭХО-КГ - эхокардиография CPAP - (constant positive airway pressure) - метод респираторной терапии, в основе которого лежит создание постоянного положительного давления в дыхательных путях FiO 2 - фракция вдыхаемого кислорода в воздушно-кислородной смеси NCPAP - (nasal constant positive airway pressure) - наиболее часто используемый метод неинвазивной респираторной терапии у недоношенных детей и новорождённых, в основе которого лежит создание постоянного положительного давления в дыхательных путях с использованием специализированных назальных канюль NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation) - метод неинвазивной респираторной терапии, проводимый новорождённым с использованием специализированных назальных канюль и аппарата ИВЛ, в основе которого лежит создание перемежающегося положительного давления в...

Частота и тяжесть апноэ обратно пропорциональны ГВ новорождённых. По данным мировой литературы, апноэ диагностируется у 80 % недоношенных детей, рождённых до 33 недели гестации, у 16 % детей, рождённых на 34 - 35 неделях гестации и у 5 % детей, рождённых после 36 недели гестации. По другим данным, апноэ встречаются у новорождённых экстремально низкой массы тела (ЭНМТ) с частотой, приближающейся к 100 %, и у более чем 50 % новорождённых очень низкой массы тела (ОНМТ) при рождении [15]. Частота апноэ убывает с возрастанием постнатального возраста и к 43-44 неделям постконцептуального возраста (ПКВ) соответствует таковой у доношенных детей. Примечательно, что обратная зависимость гестационного возраста ребёнка и частоты возникновения апноэ связана, помимо степени незрелости дыхательного центра, также и с тем, что глубоко недоношенные дети значительно больше времени проводят в состоянии сна, который, по-видимому, является провоцирующим фактором в развитии апноэ различного генеза.

Клиническая картина апноэ недоношенных новорождённых складывается из отсутствия дыхательных движений в течение как минимум 15-20 секунд, либо из неэффективных дыхательных движений при меньшей продолжительности респираторной паузы и возникающих как следствие симптомов гипоксии: центрального и периферического цианоза, брадикардии, инструментальными признаками которых являются снижение уровня насыщения крови кислородом (SpO 2 ) и ЧСС. Снижение уровня SpO 2 по данным непрерывного транскутанного мониторинга в подавляющем большинстве случаев манифестирует быстрее, чем брадикардия [5,16].

Недоношенному новорождённому с апноэ и при подозрении на апноэ рекомендуется проводить визуальный терапевтический осмотр новорождённого для выявления клинических проявлений апноэ [6,10,26,27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: при подозрении на апноэ следует незамедлительно оценить наличие и частоту дыхательных движений, наличие дыхательных нарушений, признаков обструкции верхних дыхательных путей, определить частоту сердечных сокращений для решения вопроса о необходимости оказания реанимационной помощи [28]. Целесообразно оценить цвет кожного покрова (бледный, цианотичный, сероватый колорит кожного покрова и др.), наличие признаков инфекционного токсикоза, охарактеризовать микроциркуляцию путём определения симптома «бледного пятна» (в секундах), нарушения мочеотделения (олиго - и/или анурия), диспептических расстройств (вздутие живота, ослабление перистальтики, нарушение усвоения энтерального питания), желтухи, гепатоспленомегалии.

Недоношенному новорождённому с апноэ для исключения патологии, симптомом которой является апноэ, рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развёрнутого [29–31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: в общем (клиническом) анализе крови развёрнутом следует оценить наличие воспалительных изменений (наличие лейкоцитоза или лейкопении, нейтрофилёза или нейтропении, сдвига лейкоцитарной формулы в сторону юных форм, повышение нейтрофильного индекса (НИ) > 0.2, тромбоцитопении). Необходимо особое внимание уделять показателям красной крови (гемоглобин, гематокрит) для исключения или подтверждения наличия у новорождённого полицитемии или анемии. Недоношенному новорождённому с апноэ рекомендуется исследование анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня глюкозы крови, исследование уровня натрия в крови, уровня калия в крови, общего кальция в крови, общего магния в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови) для исключения патологических состояний, вызывающих апноэ [9,32–37]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Недоношенному новорождённому с тяжёлыми апноэ рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови (исследование уровня водородных ионов (pH) в крови, исследование уровня углекислого газа в крови, исследование уровня буферных веществ в крови) для своевременной коррекции нарушений [38–43]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: при манифестации единичного, непродолжительного по времени апноэ у недоношенных новорождённых в силу компенсаторных функций буферных систем организма изменения в газовом составе крови могут быть не выражены. Однако у детей ОНМТ, ЭНМТ, ГВ < 32 недель в силу особенностей метаболизма характерные признаки транзиторной гипоксемии могут отразиться на данных кислотно-основного состояния (КОС) даже при незначительном апноэ. Для получения информативных результатов рекомендуется оценивать газовый состав крови пациента непосредственно после приступа. Основные лабораторные признаки апноэ недоношенных по данным КОС и газов крови: наличие респираторного/смешанного ацидоза, дефицит оснований, повышение уровня лактата. Недоношенному новорождённому с апноэ...

Недоношенному новорождённому с апноэ для выявления частоты, продолжительности приступов апноэ и диагностики сопутствующей патологии рекомендуется суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, измерение частоты сердцебиений (ЧСС), измерение артериального давления (АД) на периферических артериях, измерение частоты дыхания (ЧД), термометрии общей [2,62,63]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: в качестве оценки непрерывного неинвазивного уровня оксигенации в рутинной практике у недоношенных новорождённых используется метод пульсоксиметрии. Однако существует ряд факторов, потенциально снижающих достоверность полученных данных: неудовлетворительная периферическая перфузия на дистальных отделах конечностей, гипотермия, чувствительность к артефактам движения и проводимая фототерапия. Непрерывная регистрация электрокардиограммы позволяет исключить аритмии, которые также могут вызывать эпизоды брадикардии со снижением сатурации у недоношенных детей. Недоношенному новорождённому с апноэ рекомендуется проведение эхокардиографии для выявления патологии со стороны сердечно-сосудистой системы как возможной причины апноэ [9,64–66]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: проведение эхокардиографии при апноэ необходимо для исключения сердечного генеза респираторных пауз новорожденного, таких как врождённый порок сердца, врожденная блокада, синдром гипоплазии левых отделов сердца и транспозиция магистральных сосудов [9]. Недоношенному новорождённому с апноэ рекомендуется проведение нейросонографии для выявления патологии со стороны ЦНС как возможной причины апноэ [67–70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: нейросонографию необходимо проводить всем недоношенным детям с апноэ, так как возникшие остановки дыхания могут быть симптомами развивающегося ВЖК или его осложнений. При клинической манифестации ВЖК могут развиться судороги, апноэ, напряжение и выбухание родничка, ухудшение усвоения энтерального питания, срыгивания. При ВЖК 3 степени апноэ возникает в 50 % случаев [69,70]. Недоношенному новорождённому с тяжёлыми апноэ рекомендуется проведение рентгенографии лёгких и/или ультразвуковое исследование лёгких для...

Для выявления редких причин апноэ (см. раздел 7 «Дифференциальный диагноз») могут применяться иные диагностические исследования, объём которых определяется индивидуально.

Недоношенным новорождённым массой тела менее 1500 г и/или ГВ менее 32 недель, находящимся на спонтанном дыхании или на неинвазивной искусственной вентиляции лёгких [98–102] - в первые 72 часа жизни, а также находящимся на инвазивной ИВЛ - при отлучении от респиратора [99,103], рекомендуется назначение производных ксантина - #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) с целью профилактики апноэ, минимизации потребности и длительности инвазивной ИВЛ и отдалённых осложнений [91,99,100,102,104–112]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии. Границу между лечебным и профилактическим назначением #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) достаточно сложно провести у пациентов ОНМТ и ЭНМТ, находящихся на респираторной терапии, так как, с одной стороны, в этой когорте частота встречаемости апноэ недоношенных крайне велика и составляет от 50 до 100 %, с другой стороны, респираторная терапия, являясь самостоятельным методом лечения апноэ, частично или полностью нивелирует клинические проявления заболевания. Профилактическое введение #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) получило широкое распространение на основании результатов ретроспективных когортных исследований, несмотря на риск систематической ошибки, поскольку была выявлена взаимосвязь раннего начала лечения со снижением числа эпизодов апноэ, потребности в респираторной терапии, частоты бронхолегочной дисплазии (БЛД), гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП), ретинопатии недоношенных [79,87,99,113]. С профилактической целью #кофеина цитрат (код АТХ N06BC) следует назначать после оформления информированного согласия законных представителей пациента. Дозы препарата и длительность профилактического назначения не отличаются от таковых, используемых при лечении апноэ недоношенных. Исследования, посвящённые оценке эффективности раннего профилактического введения #кофеина цитрата (код АТХ N06BC), с проспективным рандомизированным дизайном, немногочисленны и демонстрируют неоднозначные результаты [91,102,114,115]. Положительный эффект раннего профилактического введения #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) доказан у глубоко недоношенных новорождённых без потребности в инвазивной ИВЛ на момент первого введения препарата [100,102,107]. При назначении #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) в течение первых 72 часов жизни отмечалось снижение потребности в инвазивной ИВЛ и её...

Лечение недоношенных новорождённых с проявлениями апноэ проводится в стационарных условиях. В случае невозможности выполнения необходимого пациенту объёма лабораторных и инструментальных обследований и дифференциально-диагностических мероприятий с целью установления генеза апноэ, целесообразно рассмотреть вопрос о переводе ребёнка в медицинскую организацию более высокого уровня. Показания к выписке недоношенного новорождённого с апноэ недоношенных из медицинской организации: отсутствие клинических проявлений апноэ в течение 5-7 дней после отмены терапии кофеина цитратом.

При неосложнённом течении заболевания у недоношенных новорождённых прогноз благоприятный. Дифференциальная диагностика Апноэ недоношенных – диагноз исключения, поэтому важно диагностировать и лечить этиологическую причину возникновения апноэ. Заболевания и нарушения различных систем органов [9,117–123] ▪ Перинатальная асфиксия. ▪ Внутрижелудочковое/внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние. ▪ Системные неонатальные инфекции (сепсис). ▪ Нейроинфекции (менингит, менингоэнцефалит). ▪ Гидроцефалия с повышением внутричерепного давления. ▪ Инфаркт головного мозга. ▪ Судороги. ▪ Родовая травма. ▪ Врождённые миопатии или невропатии. ▪ Врожденные пороки развития. ▪ Дыхательная система: ▪ Гипоксия. ▪ Обструкция/порок развития верхних дыхательных путей (например, синдром Пьера Робена). ▪ Заболевания лёгких: пневмония/респираторный дистресс-синдром/ аспирационные синдромы /бронхолегочная дисплазия. ▪ Гиперкапния, неадекватная респираторная терапия или слишком раннее проведение экстубации. ▪ Лёгочное кровотечение. ▪ Пневмоторакс. ▪ Парез/паралич голосовых связок. ▪ Сердечно-сосудистая система: ▪ Хроническая сердечная недостаточность. ▪ Сердечные нарушения, такие как: врождённые пороки сердца, врожденная атрио-вентрикулярная блокада. ▪ Тяжёлая гиповолемия/гипотензия/гипертензия. ▪ Повышенный тонус блуждающего нерва. У новорождённых отмечается повышение тонуса блуждающего нерва, в особенности вскоре после рождения. ▪ Желудочно-кишечный тракт: ▪ Некротизирующий энтероколит. ▪ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). У всех недоношенных детей и многих доношенных детей имеется ГЭРБ. Некоторые из признаков, ассоциированных с ГЭРБ у новорождённых, включают апноэ, десатурацию и брадикардию. Исследования показали, что у недоношенных детей время возникновения эпизодов рефлюкса и апноэ редко связано. ▪ Заболевания и расстройства, сопровождающиеся вздутием живота (в силу уменьшения объёма лёгких и усиления стимуляции блуждающего нерва). ▪ Система кроветворения: ▪ Тяжёлая анемия. ▪ Полицитемия. ▪ Другие заболевания и расстройства: ▪ Нестабильность температуры. Любые резкие колебания температуры, чаще всего гипертермия, но также и гипотермия, - могут вызвать апноэ и брадикардию у новорождённого. ▪ Метаболический/электролитный дисбаланс и врождённые нарушения обмена веществ. Гипогликемия, гипо-/гипернатриемия, гипермагниемия, гиперкалиемия, гипераммониемия и...

Ахапкина Елена Сергеевна - младший научный сотрудник отдела инновационного развития Департамента регионального сотрудничества и интеграции ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества неонатологов, г. Москва; Балашова Екатерина Николаевна - к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии им. профессора А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры Неонатологии ФГБОУ ВО «ПМГМУ им. М.И. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов, г. Москва; Буров Артем Александрович - к.м.н., заведующий по клинической работе отделения хирургии новорождённых ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Совета Российского общества неонатологов, г. Москва; Володин Николай Николаевич - акад. РАН, д.м.н., профессор, президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, президент Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ+), г. Москва; Дегтярев Дмитрий Николаевич - д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой Неонатологии ФГБОУ ВО «ПМГМУ им. М.И. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов, г. Москва; Дегтярева Мария Григорьевна - д.м.н., профессор РАН, профессор кафедры неонатологии Факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ; Зубков Виктор Васильевич - д.м.н., директор Института неонатологии и педиатрии, заведующий кафедрой неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры Неонатологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов, г. Москва; Зуйков Олег Александрович - заведующий отделением экспертизы по педиатрической помощи КГБУЗ "АККЦОМД", главный внештатный специалист неонатолог Минздрава Алтайского края, председатель регионального отделения...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальностям: Неонатология; Педиатрия; Анестезиология и реаниматология; Акушерство и гинекология; Клиническая фармакология; Микробиология; Неврология; Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 28 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: 8. консенсус экспертов; 9. оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. А 2.1, А 2.2). Методы, использованные для анализа доказательств: 10. обзоры опубликованных мета-анализов; 11. систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Методическое письмо под редакцией проф. Байбариной Е.Н. «Реанимация и стабилизация состояния новорождённых детей в родильном зале» от 04.03.2020 г. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н). Приказ Минздрава России от 17.04.2025 г. № 222н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.06.2025 г. № 82516). Утверждённый профессиональный стандарт «Врач-неонатолог» Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 136н от 14.03.2018 г.. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 года № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (с изменениями на 24 сентября 2020 года). Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3. Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2020 год" с изменениями от 23 ноября 2020 г. № 3073-р. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 г. № 44 Об утверждении санитарных правил СП 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг".

* Общий клинический анализ крови развернутый, биохимический анализ крови общетерапевтический (глюкоза, электролитный состав, билирубин общий и прямой), СРБ, нейросонография. ** Расширенный объём обследования определяется индивидуально за исключением случаев тяжёлого апноэ и может включать: - Исследование кислотно-основного состояния и газов крови; - Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность; - Рентгенография лёгких и/или ультразвуковое исследование лёгких; - Эхокардиография. При тяжёлом апноэ следует выполнить все пункты расширенного обследования. *** При выявлении заболеваний/состояний, одним из симптомов которых может являться апноэ (полицитемии, гипо-, гипергликемии, электролитных нарушений, системного инфекционного процесса, внутрижелудочковых кровоизлияний, неонатальных судорог и т.д.), следует направить усилия на лечение данных патологических состояний.

Апноэ недоношенных - это пауза в дыхании, которая длится более 15-20 секунд или меньшей временной продолжительности, но связанная с брадикардией (< 100 в минуту) и/или десатурацией (< 85 %), у ребёнка гестационного возраста менее 37 недель, если у него отсутствует какое-либо известное основное заболевание, вызывающее апноэ. Основным звеном регуляции дыхания у новорождённых, как и у взрослых людей, является дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, который осуществляет свою работу на основе постоянного получения сигналов о состоянии внутренней среды. Дыхательный центр обеспечивает постоянство ритма дыхательных движений и соответствие дыхания метаболическим запросам организма. Дыхательный центр через систему нервных импульсов, направленных к дыхательным мышцам, влияет на частоту и глубину дыхательных движений. У недоношенного ребёнка центральные и периферические механизмы, контролирующие дыхание, «настроены» по внутриутробным принципам, а самостоятельное дыхание неустойчиво и перемежается частыми дыхательными паузами. Апноэ недоношенных новорождённых традиционно связывают с незрелостью дыхательного центра. Частота и тяжесть апноэ обратно пропорциональны сроку беременности, на котором произошло рождение ребёнка. Центральное апноэ - полное прекращение вдоха без признаков обструкции (перекрытия) верхних дыхательных путей. Данное состояние, как правило, обусловлено незрелостью нейронов дыхательного центра, контролирующих процесс дыхания. Является наиболее распространенным типом апноэ у недоношенных детей. Факторами риска возникновения апноэ у недоношенных новорождённых являются: рождение ребёнка на 32 неделе и ранее, очень низкая или экстремально низкая масса тела малыша при рождении, перенесённая родовая травма, нарушение уровня глюкозы и электролитов по данным биохимического анализа крови. При возникновении эпизода апноэ у недоношенных новорождённых необходимо провести визуальный осмотр ребёнка, проверить проходимость верхних дыхательных путей, выполнить углублённое обследование недоношенного малыша с целью исключения течения инфекции в периоде новорождённости и проявлений судорожного синдрома. В случае возникновения приступа апноэ у недоношенного новорождённого следует осуществить тактильную стимуляцию, обеспечить свободные движения в конечностях ребёнка. В качестве тактильной стимуляции применяются такие методики, как растирание и постукивание...