Полип толстой и прямой кишки

Биопсия холодная щипцовая/петлевая – механическое (без использования электрического тока) удаление фрагмента биологической ткани биопсийными щипцами или полипэктомической петлей. Биопсия горячая щипцовая/петлевая – удаление фрагмента биологической ткани биопсийными щипцами или полипэктомической петлей с использованием электрического тока. Новообразование (синонимы: неоплазия; опухоль) – клон клеток, отличающихся от других тканей автономным ростом и соматическими мутациями [1]. Неоплазия интраэпителиальная – разновидность неинвазивной эпителиальной опухоли , термин, которым в согласованной Венской классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта заменены и определены термины аденома и дисплазия [2]. Полип ( в широком смысле) – собирательный термин, прочно вошедший в повседневную профессиональную речь, как короткий, удобный для использования в практической работе термин, под которым понимается практически любое внутрипросветное новообразование. Собирательный термин «полип», преимущественно, используется для обозначения доброкачественных эпителиальных новообразований, но его используют и для обозначения образований иного происхождения (воспалительных, гамартомных, субэпителиальных/подслизистых), главным образом в ситуациях, когда истинная природа и происхождение образования до поры до времени непонятны/неизвестны. Этот дуализм определения нашел отражение и в кодировании заболевания по Международной статистической классификации болезней. В частности, в МКБ-10 оно кодируется и в классе II – «Новообразования» и в классе XI – «Болезни органов пищеварения». Поcле того, как на семинаре в Париже в 2002 г. в отдельную категорию выделили неполиповидные – плоские ( 0-II типа) и изъязвленные ( 0-III типа) поверхностные эпителиальные новообразования стало очевидно, что целесообразно различать термин «полип» в его широком (описанном выше) и в узком значении. Полип ( в узком смысле), как синоним возвышающегося над поверхностью кишечной стенки ПЭНо ( 0-I типа) – термин, обозначающий эпителиальное новообразование, у которого высота превышает половину диаметра (критерий для миниатюрных образований), либо выступающее в просвет органа более чем на 2,5 миллиметра (диаметр чашек закрытых биопсийных щипцов), связанное со стенкой кишки ножкой или широким основанием. Полип малигнизированный – полиповидное эпителиальное новообразование, с доказанным наличием раковых клеток в структуре. В отличие от термина «полиповидная форма рака» термин «малигнизированный полип» подчеркивает уверенность специалиста в том, что он имеет дело со злокачественной опухолью, предшественником которой был доброкачественный полип, часть которого, по-прежнему, сохраняет доброкачественное строение. Ранний рак – раковая опухоль, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, вне зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. Субэпителиальное образование – собирательный термин, главным образом эндоскопический, характеризующий как опухолевое, так и неопухолевое очаговое объемное поражение толстой кишки, исходящее из любого слоя стенки органа, кроме эпителия. Термином «субэпителиальное образование/опухоль» постепенно замещается термин «подслизистое образование/опухоль», более точно отражая морфологию поражений, так как некоторые из них, например, исходящие из мышечной пластинки слизистой оболочки лейомиомы или нейроэндокринные опухоли,...

Поскольку K63.5 полип толстой кишки и K62.1 полип прямой кишки обозначают не только доброкачественные эпителиальные новообразования, но и воспалительные, гамартомные и субэпителиальные образования, данные клинические рекомендации (КР) разработаны по диагностике и лечению доброкачественных эпителиальных новообразований (ДЭНо) ободочной и прямой кишки (ОиПК), которые составляют значимую часть подкласса заболеваний, объединенных в МКБ-10 единым кодом D12, а именно D12.0 – D12.8, а также D37.4. В настоящих НКР не рассматриваются ДЭНо заднего прохода (ануса) и анального канала (код D12.9), наследственные полипозные синдромы, а также неэпителиальные новообразования, так как они имеют ярко выраженную специфику в диагностике, лечении, профилактике и им посвящены отдельные КР. ДЭНо ОиПК, к которым относятся все виды зубчатых новообразований, включая гиперпластические полипы, сидячие зубчатые полипы с дисплазией или без нее, традиционные зубчатые аденомы, а также эпителиальные неоплазии аденоматозного вида входят в группу «поверхностных» эпителиальных новообразований (ПЭНо) [1-5]. На авторитетном общемировом семинаре в Париже, в 2002 г. вышеописанные образования были отнесены к категории опухолей, глубина распространения которых ограничена слизистой оболочкой, либо подслизистой основой, то есть двумя внутренними, поверхностными по отношению к просвету кишки, слоями. Важно подчеркнуть, что в состав группы ПЭНо ОиПК были включены ранние колоректальные раки (КРР). Это решение принято единогласно, поскольку дифференциальная диагностика между ДЭНо и ранним КРР в рамках колоноскопии представляет собой сложную задачу. Тактические и методические подходы в лечении того и другого состояния во многом пересекаются, что обусловлено тем, что большинство ПЭНо ОиПК, включая значительную долю ранних КРР, поддаются радикальному удалению с помощью методов внутрипросветной эндоскопической хирургии. Эксперты отмечают, что успешное и окончательное подтверждение этих заболеваний возможно только после получения результатов патоморфологического исследования удаленной опухоли. Таким образом, выбор метода лечения имеет значительную роль в улучшении исходов и качества жизни пациентов [3].

В основе развития ПЭНо ОиПК лежит сочетание экзогенных и эндогенных факторов. На сегодняшний день доказана роль внешнего воздействия, включая влияние окружающей среды, низкую двигательную активность, так и особенностей питания, национальные диеты, кроме того, содержательный состав потребляемой пищи (продукты с высоким содержанием жиров, белков и низким количеством клетчатки), курение и регулярный прием алкоголя в развитии ПЭНо толстой кишки. Эндогенные факторы: – Возраст. Большое количество исследований демонстрируют, что распространенность аденом ободочной и прямой кишки предсказуемо увеличивается на 10–15 % у лиц в возрасте от 50 до 75 лет [6-8]. Доброкачественные новообразования ободочной и прямой кишки у детей чаще встречаются в первом десятилетии жизни, при этом пик заболеваемости приходится на возраст от двух до пяти лет [9, 10]; – Пол. У мужчин частота выявления аденоматозных новообразований толстой кишки при скрининговой колоноскопии в 1,77 раза выше, чем у женщин [8]. К тому же, крупные эпителиальные образования толстой кишки (> 9 мм) на 50 % чаще наблюдаются у мужского населения по сравнению с женским [11]. В структуре заболеваемости у мужчин КРР составляет 10,9 %, смертности — 9 %. У женщин заболеваемость и смертность одинакова — по 9,5 % [12]; – Наследственность. Прослеживается связь между ПЭНо и семейным анамнезом [13, 14]. Пациенты, у которых есть родственник первой степени родства с подтвержденным КРР, имеют повышенный риск развития полипов в толстой кишке, а также более высокий риск «развитых» аденом [15, 16]. Частота выявления КРР увеличивается в 1,76 раза у пациентов, у которых есть родственник первой линии родства с диагнозом КРР, даже после 80 лет [17]. Наследственные генетические патогенные варианты являются основным этиологическим фактором формирования ПЭНо при семейном аденоматозном полипозе толстой кишки (мутация в гене APC ) и MutYH -ассоциированном полипозе (мутации в гене MutYH ) [18]. По сравнению со взрослыми, КРР у детей встречается крайне редко. Наследственные синдромы предрасположенности к раку (ICSS) — группа заболеваний, при которых пациенты предрасположены к широкому спектру опухолей в результате патогенных мутаций в генах зародышевой линии, являются важной причиной КРР у детей [19]; – Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Больные с ВЗК (язвенный колит – ЯК и болезнь Крона – БК) с поражением не менее 30 % толстой кишки подвержены более высокому риску КРР, чем в общей популяции [20]. Патогенез формирования поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки до конца не исследован. Однако на сегодняшний день известны основные пути канцерогенеза колоректального рака. К традиционной модели относится последовательная хромосомная нестабильность, которая охватывает 70–90 % случаев, сопровождаясь прогрессией от аденомы к карциноме. В то же время, путь зубчатой неоплазии, составляющий приблизительно 10 % случаев, часто ассоциирован с мутациями онкогенов BRAF и KRAS , в то время как мутации гена APC встречаются значительно реже [21-27]. Кроме того, около 8 % всех случаев КРР связаны с наследственными и семейными формами заболевания, такими как семейный аденоматозный полипоз толстой кишки и синдром Линча. Наконец, около 2 % случаев развиваются на фоне длительного воспаления слизистой оболочки при воспалительных заболеваниях кишечника, которое имеет название колит-ассоциированный КРР [28-33].

В зависимости от размера ПЭНо ободочной и прямой кишки подразделяют на [50-52]: − Миниатюрные (крошечные; мельчайшие; англ. – diminutive): до 5 мм включительно; − Мелкие (маленькие; англ.- small): 6 – 9 мм; − Средние (синонимы: средних размеров; среднеразмерные; англ. – intermediate): 10-19 мм; − Большие (синонимы: крупные; англ. – large): 20 – 39 мм; − Гигантские (англ. – giant): 40 мм и более. *Аденомы размерами 10 мм и более и/или аденомы, которые содержат, по крайней мере, 20-25 % ворсинчатого компонента и/или интраэпителиальную дисплазию высокой (тяжелой) степени, относят к «развитым» аденомам («advanced adenoma») [53]. В соответствии с модифицированной макроскопической классификацией эпителиальных опухолей Боррманна, предложенной им еще в 1926 году для описания внешнего вида и характера роста распространенных злокачественных опухолей (типы 1 – 4), поверхностные эпителиальные новообразования относятся к нулевому типу. Термин «тип 0» был выделен для того, чтобы отличать «поверхностные» полиповидные и неполиповидные эпителиальные опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные) от распространенных [3, 54]. Парижская эндоскопическая классификация поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки 2002 года служит для более детальной и точной макроскопической оценки ПЭНо. Она используется для характеристики как доброкачественных эпителиальных опухолей и их предшественников, так и злокачественных опухолей, относимых во время эндоскопического исследования к типу 0 (табл. 1). Таким образом, в соответствии с внешним видом и характером роста ПЭНо различают возвышающиеся (полиповидные) ПЭНо – подтип 0-I, плоские (неполиповидные и неизъязвленные) ПЭНо – подтип 0-II, изъязвленные (язвенные, подрытые) ПЭНо – подтип 0-III [3, 55]. Таблица 1 Макроскопическая эндоскопическая классификация поверхностных эпителиальных новообразований (ПЭНо) пищеварительного тракта (тип 0) Возвышающийся (полиповидный) тип 0-I ПЭНо (полип) на ножке 0-Ip ПЭНо (полип) на широком основании 0-Is Плоский тип 0-II ПЭНо плоско – приподнятое 0-II а ПЭНо абсолютно плоское 0-II b ПЭНо плоско – углубленное 0-IIс Изъязвленный (язвенный; подрытый) тип 0-III Кроме того, существуют смешанные формы ПЭНо, которые несут признаки двух типов, например: углубленно-приподнятые ( 0-IIc + IIa); приподнято-углубленные ( 0-IIa + IIc). Латерально растущие (распространяющиеся/стелющиеся) опухоли (LST - Lateraly Spreading Tumor) – вид опухолей толстой кишки с особым стелющимся по слизистой оболочке кишки характером роста, что позволяет им достигать гигантского размера, без существенного увеличения высоты. Исходный/минимальный диаметр LST, который позволяет отнести их к этой категории стелющихся опухолей, составляет 10 миллиметров. Латерально растущие опухоли подразделяются на LST-G (Granular – гранулярные/зернистые) и LST-NG (NonGranular – негранулярные/гладкие), а каждую из них дополнительно делят на подтипы. LST-G подразделяется на гомогенный (LST-G-H) и смешанный узловой (LST-G-NM) подтипы; LST-NG подразделяется на плоский приподнятый (LST-NG-FE) и с псевдодепрессией (LST-NG-PD) подтипы [4, 55, 56]. Международная эндоскопическая классификация NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) эпителиальных новообразований толстой кишки, 2009 г. основана на оценке цвета, микрососудистой архитектоники и рисунка поверхности эпителиальных новообразований толстой кишки при их осмотре в...

Критерием установки диагноза служит выявление ПЭН ободочной и/или прямой кишки по данным эндоскопического исследования или альтернативного инструментального метода обследования толстой кишки (Компьютерно-томографическая колоноскопия, УЗИ, МРТ).

Консервативное ведение пациентов Консервативное ведение, а именно наблюдение, без удаления эпителиальных доброкачественных новообразований, рекомендуется пациентам при обнаружении миниатюрных (1 – 5 мм) гиперпластических полипов прямой кишки и ректосигмоидного перехода, как правило, множественных, при условии, что гиперпластический характер этих полипов с высокой степенью достоверности определен по данным эндоскопического осмотра с использованием увеличения в комбинации с виртуальной хромэндоскопией [181, 224, 225, 226]. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4) – для взрослых. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5) – для детей. Комментарии: гиперпластические полипы обладают крайне низким потенциалом малигнизации (менее 0,6 %) [198]. Подавляющее большинство миниатюрных (≤ 5 мм) полипов прямой кишки и ректосигмоидного перехода являются именно гиперпластическими полипами [224, 225]. Эндоскопическое лечение пациентов Рекомендуется эндоскопическое удаление всех поверхностных эпителиальных новообразований (ПЭНо) толстой кишки без эндоскопических признаков глубокой инвазии, кроме миниатюрных (1 – 5 мм) гиперпластических полипов прямой кишки и ректосигмоидного перехода [181, 226, 227-229]. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: роль аденом и зубчатых образований в канцерогенезе, как и эффективность их удаления в прерывании последовательности развития рака толстой кишки доказана в многочисленных исследованиях [227-230]. Эпителиальные новообразования толстой кишки 20 мм [256, 257]. Профилактическое клипирование приводит к увеличению продолжительности вмешательства [258]. Эпителиальные новообразования толстой кишки > 20 мм Рекомендуется выбирать методику удаления плоского или полиповидного на широком основании эпителиального новообразования толстой кишки размером ≥ 20 мм в зависимости от предварительной эндоскопической оценки его морфологического строения у пациентов старше 18 лет [259, 260]. Уровень убедительности рекомендации – B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: выбор метода удаления (фрагментарная ЭРСО или ЭДПС) в зависимости от эндоскопической оценки морфологического строения опухоли позволяет избежать необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств у ряда пациентов [259]. По сравнению с...

Профилактика ДЭНо и снижение риска КРР подразумевает многогранный подход, который охватывает образ жизни, коррекцию вредных привычек и проведение скрининговых исследований. Методы профилактики ДЭНо и КРР разделяются на две категории: первичные профилактические методы, направленные на выявление и коррекцию факторов риска, и вторичные профилактические методы, подразумевающие диагностику (скрининг) и удаление эпителиальных новообразований толстой кишки. Первичная профилактика ДЭНо и КРР включает в себя необходимость соблюдения определенного образа жизни, а также исключения факторов риска развития ДЭНо и КРР. Существует корреляция между снижением риска развития ДЭНо, КРР и пищевым поведением человека, направленным на увеличение потребление овощей и фруктов, цельного зерна, исключение большого количества красного и переработанного мяса, пищи с высоким содержанием жиров, а также ограничение потребления алкоголя [281-283]. Для профилактики ДЭНо и КРР также необходима физическая активность, способствующая поддерживанию оптимальной массы тела и отказ от курения [281, 282]. Вторичная профилактика ДЭНо и КРР (скрининг) включает в себя диагностику и удаление ДЭНо толстой кишки, что позволяет снизить риск развития КРР [284]. Рекомендуется экспресс-исследование кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом больным старше 18 лет [283]. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: к преимуществам анализа кала на скрытую кровь относят: неинвазивность, чувствительность к раку и аденомам составляет 79 % и 30 %, соответственно, и низкую стоимость [285, 286]. У лиц после 18 лет с положительным экспресс-исследованием кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом рекомендовано использовать скрининговую или диагностическую колоноскопию с выявлением и удалением всех ДЭНо [287]. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: колоноскопия является золотым стандартом скрининга КРР и является первичным методом обследования особенно у лиц с высоким риском развития КРР (наследственные синдромы, пациенты с длительным анамнезом воспалительных заболеваний толстой кишки) [287]. Первичная скрининговая колоноскопия должна проводиться по достижении 40-летнего возраста (Приказ Минздрава России от 27.04.2021 г. № 404н (ред. от 01.02.2022 г.) «Об утверждении Порядка проведения...

БДУ – без дополнительных уточнений (англ. NOS – not otherwise specified) ВЗК – воспалительные заболевания кишечника (англ. IBD – inflammatory bowel disease) ТЭВ – толстокишечная эндоскопия видеокапсульная ВКС – видеоколоноскопия ГБ – горячая биопсия (англ. – hot biopsy) ГП – горячая полипэктомия (англ. – hot polypectomy) ДЭНо – доброкачественное эпителиальное новообразование ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КРР – колоректальный рак КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография КР – клинические рекомендации ОиПК – ободочная и прямая кишка ПЭНо – поверхностное эпителиальное новообразование (англ.– superficial epithelial lesion) ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РКИ – рандомизированное клиническое исследование РР – ранний рак РРС – ректороманоскопия АПС – аденоматозный полипозный синдром УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ХБ – холодная биопсия (англ. – cold biopsy) ХП – холодная полипэктомия (англ. – cold polypectomy) ЧВА – частота выявления аденом (англ. ADR – adenoma detection rate) ЭДПС – эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (англ. ESD – endoscopic submucosal dissection) ЭРСО – эндоскопическая резекция слизистой оболочки (англ. EMR – endoscopic mucosal resection) ASA (American Society of Anesthesiologists) – американское общество анестезиологов ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся вне показаний (офф-лейбл)

Распространенность эпителиальных новообразований толстой кишки колеблется от 20 % в возрасте 45 лет до более чем 50 %-60 % к 85 годам [34-39]. Распространенность полипов толстой кишки у детей и подростков составляет от 0,08 до 6 % [40, 41]. По результатам скрининговых колоноскопий определено, что полипы выявляются у 20 %-53 % лиц в возрасте 50 лет и старше, среди которых до 9,7 % составляют «развитые» опухоли, определяемые как аденомы размером ≥ 10 мм или имеющие ворсинчатую структуру или высокую степень дисплазии эпителия [42-47]. По данным мета-анализа публикаций, включающих сведения о результатах колоноскопии, выполненной у лиц в возрасте ≥ 50 лет, полипы выявлены в 24 % наблюдений, а распространенность «развитой» аденомы составляет около 4,5 % [48]. Следует отметить, что частота аденом выше среди мужчин и увеличивается с возрастом [48, 49].

В большинстве случаев поверхностные эпителиальные новообразования ободочной и прямой кишки достаточно долго протекают бессимптомно и единственным способом их выявления служат скрининговые исследования. При достижении больших размеров ПЭНо толстой кишки возможно появление неспецифических клинических симптомов, таких как запоры или диарея, в том числе с выделением слизи, кровь в кале, спазмы и боли в животе с высоким уровнем их вариабельности. Согласно данным некоторых научных публикаций частота обнаружения колоректальных полипов по данным колоноскопии у бессимптомных пациентов составляет от 18,2 % до 46 % [77, 78]. В исследовательской работе Xiaohua Long и др. превалирующую долю среди всех симптомов занимает диарея, составляющая 54,2 %. Это объясняется тем, что большинство эпителиальных новообразований толстой кишки представляют собой аденомы, которые, имея крупные размеры, способны выделять большое количество слизи, вызывающие секреторную диарею. Кроме того, также отмечено, что женщины чаще сталкиваются с запорами, в то время как мужчины обычно жалуются на диарею или гематохезию [79]. В многочисленных исследованиях, посвященных ректальным кровотечениям, авторы акцентируют внимание на том, что гематохезия, в частности, является симптомом прогрессирующей аденомы толстой кишки. Данное клиническое проявление, характеризующееся выделением свежей крови из прямой кишки, может свидетельствовать о выраженной васкуляризации и повышенной склонности к кровотечениям, свойственным аденомам больших размеров или злокачественным новообразованиям [80-82].

Рекомендуется тщательный сбор и оценка жалоб и анамнеза пациента, в том числе, с использованием анкетирования, с целью выявления факторов риска развития новообразований толстой кишки и формулировки показаний для дальнейшего дообследования [83, 88-91]. Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – B (уровень достоверности доказательств – 3). Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: основной причиной трудностей̆ своевременного выявления ПЭН толстой кишки служит отсутствие ранних и достоверных клинических проявлений этого заболевания у 46 % пациентов [84, 86]. По результатам метаанализа данных популяционных скрининговых исследований, среди пациентов, перенесших колоноскопию, с использованием в качестве методов стратификации анкетирования для выявления в семейном анамнезе родственников с новообразованиями толстой кишки, частота выявления аденом (ADR) при колоноскопии составила 33,3 % [87]. Вместе с тем, в рамках пилотных скрининговых исследований при положительном экспресс-исследовании кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом частота выявления аденом при колоноскопии составила 54,1 %, а при высоком уровне риска по данным анкетирования – 67,3 % [88, 91]. У детей наиболее частыми клиническими проявлениями являются гематохезия и ректальное кровотечение [89]. Нередко отмечаются жалобы на выпадение полиповидных образований через задний проход, с эпизодами ущемления и самоампутации полипа и последующим кровотечением [90].

Пациентам с ПЭНо рекомендуется выполнение тщательного физикального осмотра, включая пальцевое ректальное исследование для исключения сопутствующей патологии анального канала и диагностики объемных новообразований в брюшной полости [92-95]. Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5). Для детей – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: пальпация органов брюшной полости и пальцевое ректальное исследование позволяют заподозрить наличие новообразований ободочной и прямой кишки [92, 93]. Однако для достоверной диагностики требуется назначение инструментальных методов диагностики, таких как колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости (комплексное), УЗИ прямой кишки трансректальное, компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием МРТ [94, 95].

Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического, коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) с целью подбора препарата для подготовки толстой кишки к диагностическому и оперативному вмешательству и для оценки рисков интра- и послеоперационного кровотечения [90, 96-99]. Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4). Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: такие факторы риска как мужской пол (RR = 1.64), гипертоническая болезнь (RR = 1,54), прием антитромботических средств (RR = 4,04), размер ПЭН более 10 мм (RR = 3,83), локализация ПЭН в правых отделах (RR = 2,48) и применения для удаления новообразования метода мукозэктомии (RR = 2,99) являются факторами риска развития послеоперационного кровотечения [98, 99]. Таким образом, у пациентов, длительно принимающих антитромботическую терапию необходим контроль коагулограммы, своевременная отмена антитромботических средств или назначение мост-терапии перед эндоскопическим удалением ПЭН [91].

Рекомендуется проведение колоноскопии во всех случаях положительного экспресс-исследования кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом, при высоком риске обнаружения полипов и рака по данным анкетирования, либо в случае ранее выявленного новообразования толстой кишки с целью определения тактики лечения [88, 91, 100-118]. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: выполнение колоноскопии показано [100]: 1) Лицам, относящимся к группам риска: − лицам с отягощенным семейным анамнезом по наследственным полипозам и колоректальному раку [101, 102]; − пациентам с семейным аденоматозным полипозом, синдромом Пейтца–Егерса, ювенильным полипозным синдромом и зубчатым полипозным синдромом [103-108]; − пациентам с ранее диагностированными эпителиальными новообразованиями толстой кишки [109]; − пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника [109-111]; − пациентам, перенесшим радиационные и химиотерапевтические методы лечения заболеваний толстой кишки или соседних органов [112, 113]. 2) Лицам с наличием следующих клинических проявлений, жалоб и симптомов [114, 115]: − нарушение акта дефекации (запоры, диарея, неустойчивый стул); − выделение крови при акте дефекации; − патологические примеси в кале (слизь, гной); − анемия; − дискомфорт и боли в животе; − потеря веса. 3) Лицам с подозрением/установленными заболеваниями/патологическими состояниями толстой кишки по результатам лабораторной и инструментальной диагностики: − лица с положительным результатом экспресс-исследования кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом [116]; − опухоли дистального отдела толстой кишки, обнаруженные при ректороманоскопии [117]; − изменения толстой кишки, выявленные по результатам лучевых методов диагностики и толстокишечной эндоскопии видеокапсульной [117]; − заболевания смежных органов (эндометриоз, опухоли органов малого таза, забрюшинного пространства, органов брюшной полости) [118]. Выполнение плановой колоноскопии с целью диагностики эпителиальных доброкачественных новообразований ободочной и прямой кишки не рекомендуется во всех случаях, когда риск проведения исследования превышает его диагностическую ценность, а результаты исследования не влияют на выбор тактики и метода лечения пациента на момент выполнения колоноскопии и принятия этого решения [100]. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень...

Ректороманоскопию и сигмоидоскопию не рекомендуется применять в качестве самостоятельного метода скрининга ПЭН толстой кишки. Ректороманоскопию и сигмоидоскопию предлагается использовать для детального осмотра зоны анального канала, отключенной прямой кишки [199-202]. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: гибкая сигмоидоскопия позволяет обследовать внутреннюю поверхность толстой̆ кишки на расстоянии до 60 см от анального отверстия, а ректороманоскопия (РРС) на уровень 20-25 см. С помощью этих методов, безусловно можно выявить ПЭНо левой половины ободочной и прямой кишки; они также используются для удаления ПЭНо или получения образцов ткани для прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала [199, 200]. Относительными преимуществами РРС и сигмоидоскопии служит то, что на проведение исследований требуется меньше времени, частота осложнений при исследовании, не сопровождающемся проведением полипэктомии, несущественна; как правило, нет необходимости и в применении седативных препаратов. Однако, очевидным недостатком методов служит отсутствие возможности обследования значительной части толстой кишки, что делает их использование в качестве самостоятельного метода скрининга/диагностики ПЭНо толстой кишки все менее и менее значимым. Это связано и с растущим пониманием роли зубчатого пути канцерогенеза, преимущественно в правой половине кишки и с развитием эндоскопической техники и методики колоноскопии. Ведь в то время, как специфичность РРС и сигмоидоскопии для диагностики новообразований левой половины кишки очень высокая (98-100 %), их чувствительность в отношении всей толстой кишки недопустимо низкая и находится в пределах от 35 % до 70 % для сигмоидоскопии и 10-20 % для РРС [201, 202]. В диагностических целях толстокишечную эндоскопию видеокапсульную (ТЭВ) рекомендуется применять как дополняющий, либо самостоятельный/альтернативный метод эндоскопического исследования у пациентов с противопоказаниями к выполнению гибкой колоноскопии, либо с незавершенной гибкой колоноскопией, либо у пациентов, которые отказываются от проведения гибкой колоноскопии [203-209]. Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2). Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии:...

Специфические меры реабилитации пациентов с доброкачественными новообразованиями ободочной и прямой кишки отсутствуют. Меры медицинской реабилитации после эндоскопического вмешательства направлены, как и после любого хирургического вмешательства, на максимально быстрое восстановление в послеоперационном периоде. Однако, они различны для пациентов после ЭПДС, ЭРСО и «холодной» петлевой полипэктомии и подразумевают ограничение физических нагрузок и диетические ограничения в течение 7-14 дней.

Медицинская помощь пациентам с доброкачественными новообразованиями толстой кишки, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями), организуется и оказывается: 1) В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается Минздравом России; 2) В соответствии с приказом Минздрава России от 06.12.2017 г. № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований», приказом Минздравсоцразвития России от 02.04.2010 г. № 206н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля», приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", приказом Минздрава России от 19.02.2021 г. № 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», Приказом Минздрава России от 09.06.2020 г. № 560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований», Приказом Минздрава России от 08.06.2020 г. № 557н "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований», Приказом Минздрава России от 18.05.2021 г. № 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований»; 3) На основе настоящих клинических рекомендаций; 4) С учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравом России. Направление на диагностическое исследование при подозрении на наличие доброкачественного новообразования толстой кишки осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 06.12.2017 г. № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований», после предварительной оценки рисков предстоящего вмешательства. Диагностика доброкачественных новообразований толстой кишки проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи лечения в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении врачом-эндоскопистом и другими врачами-специалистами в эндоскопическом кабинете, который является структурным подразделением медицинской организации или иного учреждения, осуществляющего медицинскую...

Возможные нежелательные явления и осложнения при выполнении колоноскопии и удалении ДЭНо толстой кишки. Одним из важнейших факторов, влияющих на исход диагностики и лечения/удаления поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки служат возможные нежелательные явления и осложнения. Для их регистрации и классификации по степени тяжести предлагается использовать новую интегрированную классификацию «AGREE» [301] ( Приложение Г2 ). Предлагается регистрировать все нежелательные явления, возникающие, как на этапе подготовки к колоноскопии (даже если запланированная колоноскопия не была проведена), так и при ее проведении и, как минимум, в течение 30 дней после нее. Когда в процессе/после одной колоноскопии возникает несколько нежелательных явлений, которые явно связаны друг с другом, необходимо классифицировать только наиболее серьезные нежелательные явления [302]. Диагностические ошибки (например, неверная интерпретация результатов хромоколоноскопии или эндо-УЗИ) не включены в классификацию «AGREE» нежелательных явлений/осложнений в эндоскопии ЖКТ и рассматриваются отдельно. Кровотечение при выполнении колоноскопии удалении ДЭНо. Кровотечение – наиболее частое осложнение при удалении ПЭНо толстой кишки, наблюдается у 0,3 % – 6,1 % пациентов. Большинство послеоперационных кровотечений развиваются в первые 7 суток, но могут развиться и вплоть до 14 суток после операции [303]. Кишечное кровотечение, в том числе тяжелое, может развиться и после биопсии, а также в результате «грубых» манипуляций эндоскопом во время диагностической колоноскопии [304]. Риск развития кровотечения зависит от состояния пациента, размера и гистологического типа образования, его локализации в кишке, метода удаления. Факторами риска развития кровотечения, связанными с состоянием пациента, служат: наличие сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии; нарушения свертывающей системы крови, в т.ч. в результате приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВС), ингибиторов агрегации тромбоцитов (АТХ B01AC Антиагреганты, кроме гепарина) и антитромботических средств (табл. 5). Факторами риска, связанными с характером новообразования, служат: размер образования более 10 мм; диаметр ножки более 5 мм; локализация в правых отделах толстой кишки; малигнизация и наличие воспалительных изменений. К факторам риска, обусловленными...

Преимущественно разработчики являются членами Ассоциация колопроктологов России и Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов: отсутствует у всех членов рабочей группы.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи – эндоскописты Врачи – гастроэнтерологи Врачи – хирурги Врачи – детские хирурги Врачи – онкологи Врачи – колопроктологи Врачи – патологоанатомы Врачи – анестезиологи Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по эпителиальным новообразованиям толстой кишки в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения Российской федерации от 15 ноября 2012 г. № 9222н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 апреля 2010 г. № 206н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" (с изменениями и дополнениями); Приказ Минздрава России от 06.12.2017 г. № 974 «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. № 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований"; Приказ Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н (ред. от 17.07.2019 г.) "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства"; Приказ Минздрава России от 27.04.2021 г. № 404н (ред. от 01.02.2022 г.) «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»); Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения").

Приложение Б1. Алгоритм действий врача-эндоскописта Приложение Б2. Алгоритм действий врача-эндоскописта при выявлении эпителиальных латерально распространяющихся новообразований толстой кишки Приложение Б3. Алгоритм действий врача-эндоскописта при выявлении эпителиальных новообразований толстой кишки зубчатого вида Приложение Б4. Тактика ведения пациентов при отсроченном кровотечении

Что такое полипы толстой кишки? Клетки слизистой оболочки кишечника регулярно обновляются, полная смена клеток внутреннего слоя происходит каждые 3-4 дня. Если этот процесс нарушается, на поверхности слизистой оболочки образуются локальные выросты - полипы. Полип толстой кишки - доброкачественная опухоль, но к нему обращено пристальное внимание врачей-онкологов. Классификация Наиболее распространенная группа - аденоматозные полипы, т.н. аденомы. Причиной их возникновения является мутация гена APC . В результате мутации клетки начинают делиться быстрее и образуются излишние скопления клеток, появляются полипы. Важно отметить, что одной мутации APC -гена недостаточно, для злокачественного перерождения аденомы в рак, необходимо сочетание этой мутации с другими, в первую очередь гена р53 , или KRas . Однако, риск возникновения рака при образовании полипов и APC -мутации возрастает. В редких случаях люди уже рождаются с APC- мутацией всех клеток, в результате у них развивается заболевание – диффузный полипоз толстой кишки. При этом в кишечнике образуются сотни, или даже тысячи полипов. Такое состояние требует хирургического удаления толстой кишки, т.к. при появлении сопутствующих мутаций высок риск развития рака. Аденомы классифицируются по гистологическому типу как: тубулярные и ворсинчатые, а также смешанные тубулярно-ворсинчатые. Это заключение важно, так как ворсинчатый тип имеет большую склонность к злокачественному перерождению и требует более тщательного наблюдения, если полип не удалялся. Другая классификация основывается на внешних особенностях и учитывает в первую очередь есть ли у полипа ножка, которая связывает его со стенкой кишки (по виду напоминает гриб). Или же для него характерна «сидячая», распластанная форма, что означает, что он прочно связан со стенкой. Здесь также есть различия, такие «сидячие» полипы чаще становятся злокачественными. Другую группу полипов кишечника составляют зубчатые полипы, или зубчатые аденомы. Эта группа приобретает значение в последние годы. Название они получили, из-за характерного вида клеток под микроскопом. Внутри их ДНК образуются «CpG-островки», которые, не являясь собственно мутацией, способствуют злокачественной трансформации клетки при возможном влиянии ряда других мутагенных факторов. Зубчатые полипы бывают двух видов: мелкие – морфологически определяемые как гиперпластические и более крупные, распластанные...

Приложение Г1. Бостонская шкала оценки качества подготовки кишечника Название на русском языке: Бостонская шкала оценки качества подготовки кишечника. Оригинальное название: The Boston Bowel Preparation Scale (BBPS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(08)01988-3/abstract Оригинальная публикация: Lai EJ, Calderwood AH, Doros G, Fix OK, Jacobson BC. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointest Endosc. 2009 Mar;69(3 Pt 2):620-5. doi: 10.1016/j.gie.2008.05.057. Epub 2009 Jan 10. PMID: 19136102; PMCID: PMC2763922 [326]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать степень качества подготовки кишечника пациента к колоноскопии для повышения точности и надежности результатов колоноскопии. Содержание (шаблон): Балл Описание 3 Вся слизистая оболочка оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна на всем протяжении, отсутствуют даже незначительные остатки кишечного содержимого и непрозрачной/окрашенной жидкости 2 Имеется небольшое количество окрашенного содержимого – остатков кишечного содержимого и/или непрозрачной жидкости, но в целом слизистая оболочка оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна 1 Видна только часть слизистой оболочки оцениваемого сегмента толстой кишки, но другие участки слизистой оболочки этого сегмента кишки малодоступны осмотру из-за наличия окрашенного содержимого – остаточного кишечного содержимого и/или непрозрачной жидкости 0 Оцениваемый сегмент кишки не подготовлен к исследованию. Слизистая оболочка недоступна осмотру, так как ее невозможно отмыть от твердых/плотных каловых масс Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале. *В соответствии с авторскими условиями использования Бостонской шкалы, оценка подготовленности толстой кишки к эндоскопическому осмотру проводится после того, как эндоскопист провел отмывание и аспирацию содержимого! Балльная оценка (от 0 до 3) используется для оценки качества подготовленности к эндоскопическому осмотру каждого из 3-х сегментов толстой кишки. Оценивается: правый сегмент толстой кишки; поперечный сегмент и левый сегмент толстой кишки. Каждому из оцениваемых сегментов толстой кишки выставляется балльная оценка в диапазоне от 0 до 3, при этом оценка в 2 и в 3 балла позволяет считать оцениваемый отдел кишки адекватно подготовленным для проведения...