Лихорадка Западного Нила

Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания. Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - резвившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации - документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Модель пациента - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно. Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических...

Лихорадка Западного Нила - зоонозная природно-очаговая арбовирусная инфекция с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся разнообразием клинических проявлений, от асимптоматического течения до тяжелых неврологических расстройств [1-3, 34].

Возбудителем лихорадки Западного Нила является РНК-содержащий вирус Западного Нила (ВНЗ), который относится к семейству Flaviviridae, роду Orthoflavivirus, виду Orthoflavivirus nilense [1-3]. Вирусные частицы сферической формы, диаметром около 50 нм в диаметре. ВЗН одноцепочечный РНК-вирус позитивной полярности. Геном вируса состоит приблизительно из 11000 нуклеотидов и кодирует один полипротеин, который впоследствии расщепляется на три структурных белка (C - капсидный, prM/M - премембранный/мембранный и E - оболочечный) и семь неструктурных белков (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5), участвующих в репликации и сборке вирусных частиц [1-4]. ВНЗ относительно устойчив к воздействию физических и химических факторов, хорошо сохраняется в замороженном и высушенном состоянии, инактивируется при нагревании (при температуре плюс 56 °C разрушается в течение 30 мин, при температуре плюс 45 °C - через 2 ч) и ультрафиолетовом облучении [4]. По отношению к дезинфицирующим веществам ВЗН обладает обычной для вирусов чувствительностью. Генетическая изменчивость ВЗН значительна: на сегодняшний день идентифицировано не менее девяти генотипов, каждый из которых отличается своими особенностями, географическим распространением и, в некоторых случаях, вирулентностью. На территории Российской Федерации зарегистрирована циркуляция ВЗН 1, 2 и 4-го генотипов [5-10]. Доминирующим в центральных и южных регионах Европейской части Российской Федерации является ВЗН 2 генотипа, на отдельных территориях наблюдается его сочетанная циркуляция с ВЗН 1 генотипа. Генетическое разнообразие ВЗН обусловлено высокой частотой мутаций, возникающих в процессе репликации вирусного генома РНК-зависимой РНК-полимеразой, не обладающей корректирующей активностью [4-5]. Основным резервуаром и источником ВЗН дикие птицы, такие как воробьи, врановые (вороны, сороки), голуби, чайки и другие. У врановых птиц часто наблюдается летальная инфекция [6-8]. Высокий уровень вирусемии у птиц обеспечивает передачу ВЗН переносчиками при кровососании. Длительная персистенция вируса после перенесенной инфекции способствует распространению ВЗН перелетными и оседлыми мигрирующими птицами на дальние расстояния. Млекопитающие могут быть инфицированы, но обычно не играют значительной роли в передаче вируса. Лошади могут заболевать и проявлять клинические признаки, но не являются эффективными резервуарами. Человек является тупиковым звеном в цикле передачи. Уровень вирусемии у человека недостаточен для инфицирования переносчиков [7-9]. Основными переносчиками ВЗН являются комары родов Culex, Culiseta, Aedes, Anopheles, Coquillettidia и Uranotaenia [10-11]. В Российской Федерации установлена инфицированность ВЗН следующих видов кровососущих комаров (Diptera, Culicidae): Culex modestus, C. рipiens (неавтогенная форма Сх. pipiens f. pipipiens и автогенная форма Сх. pipiens f. molestus), Anopheles hyrcanus, комплекса An. maculipennis, An. claviger, Aedes vexans, Ae. caspius, Ae. pulchritarsls, Ae. albopictus, Ae. geniculatus, Coquillettidia richardii, Culiseta annulate и Uranotaenia unguiculata. Ведущее эпидемиологическое значение имеют комары Cx. рipiens и Сх. modestus [10-11]. В циркуляции ВЗН возможно участие иксодовых, аргасовых и гамазовых клещей. На территории Российской Федерации маркеры ВЗН обнаружены в клещах Hyalomma marginatum, Ixodes persulcatus, I. ricimis, Dermacentor marginatus, D....

Единой, утвержденной классификации ЛЗН нет, наиболее часто в клинической практике используются следующие варианты: [1-5] I. по клинической форме заболевания: Бессимптомная (субклиническая) форма; Симптоматическая форма (не-нейроинвазивная ЛЗН): – лихорадочная (гриппоподобная) форма; – желудочно-кишечная форма; – кожная форма; – респираторная форма. Нейроинвазивная форма: – менингеальная форма; – менингоэнцефалическая форма; – острый вялый паралич. II. по степени тяжести (только для нейроинвазивной формы). Определение степени тяжести проводится согласно приложению А3.2 : легкая; средняя; тяжелая; крайне тяжелая (критическая). III. по наличию осложнений: ЛЗН без осложнений. ЛЗН с осложнениями: – Пневмония; – Сепсис; – Острое повреждение почек; – Миокардит; – Неврологические осложнения (стойкие когнитивные нарушения, парезы, параличи, эпилепсия, синдром Гийена-Барре). Приводим пример формулировки клинического диагноза: Основное заболевание: Лихорадка Западного Нила, нейроинвазивная форма, энцефалит (A83.2), средней степени тяжести, диагноз подтвержден выявлением IgM к ВЗН в сыворотке крови. Осложнение: Острое повреждение почек.

Критерии установления диагноза. Диагностика ЛЗН у взрослых проводится на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных, инструментальных и специальных методов обследования, и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии .

Принципы лечения больных ЛЗН предусматривают решение нескольких задач: √ предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления; √ профилактика развития возможных осложнений заболевания. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: тяжесть заболевания, преобладающие клинические проявления и особенности течения, наличие признаков иммунодефицита, возраст пациента, наличие и характер осложнений, сопутствующих заболеваний, доступность и возможность осуществления лечения в соответствии с необходимым уровнем медицинской помощи. Основу лечения составляет поддерживающая терапия, направленная на облегчение симптомов и предотвращение или устранение осложнений. 3.1. Консервативное лечение 3.1.1. Этиотропная (противовирусная) терапия. Рекомендовано назначение #меглюмина акридонацетат** (АТХ-код L03AX) пациентам с ЛЗН при легком течении перорально по 250 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней, при среднетяжелом и тяжелом течении ЛЗН внутримышечно по 2,0 мл 12,5%-го раствора в 1-й и 2-й дни, затем через день в течение 7–10 дней с целью стимуляции выработки эндогенного интерферона и подавления репликации вируса симптоматики [64-65]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано назначение #иммуноглобулина нормального человеческого** (АТХ-код J06BA01) пациентам с нейроинвазивной формой ЛЗН внутривенно в дозе 0,4 г/кг/день в течение 2–7 дней, особенно при раннем начале лечения (до 5 дней после появления симптомов) и при отсутствии реакции на поддерживающую терапию [66-71]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: возможно назначение пациентам с ЛЗН #интерферон альфа-2b**, #интерферон бета-1b**, #рибавирина**, однако, клинические данные об их эффективности ограничены в связи с отсутствием клинического эффекта в исследованиях [25, 36, 41–43, 50, 52]. Перспективными могут быть CpG-олигодезоксинуклеотиды (CpG ODN), относящиеся к группе иммуномодуляторов (АТХ-код L03AX), выступающие в роли стимуляторов Toll-подобного рецептора 9 (TLR9), изучаются в экспериментальных моделях и продемонстрировали способность обеспечивать защиту от энцефалита, вызванного ВЗН [72-74]. 3.1.2. Лечение легких неосложненных форм ЛЗН в амбулаторных условиях. Рекомендуется всем пациентам с ЛЗН соблюдать...

АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ИГН - иммуноглобулин человека нормальный ВЗН - вирус Западного Нила ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ГГПТ - гаммаглютаминтранспептидаза ГЭБ - гематоэнцефалический барьер ДВС-синдром - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЗН - Западный Нил ИФА - иммуноферментный анализ КК - креатинкиназа КТ - компьютерная томография ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛЗН - Лихорадка Западного Нила МРТ - магнитно-резонансная томография ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ПВ - протромбиновое время ПЦР - полимеразная цепная реакция РНК - рибонуклеиновая кислота РФ - Российская Федерация СРБ-C - реактивный белок ЦНС - центральная нервная система ЩФ - щелочная фосфатаза ЭКГ - электрокардиограмма ЭЭГ - электроэнцефалограмма Ae. albopictus - Aedes albopictus Ae. caspius - Aedes caspius Ae. geniculatus - Aedes geniculatus Ae. pulchritarsls - Aedes pulchritarls An. claviger - Anopheles claviger An. maculipennis - Anopheles maculipennis FLAIR-Fluid - Attenuated Inversion Recovery IgG - иммуноглобулин класса G IgM - иммуноглобулин класса М IL - интерлейкин NK-клетки - натуральные киллеры PAMPs-паттерн - распознающие рецепторы SpO2 - сатурация кислорода TNF - фактор некроза опухоли TRL - Toll-подобные рецепторы Н. marginatum - Hyalomma marginatum Сх. modestus - Culex modestus Сх. pipiens - Culex pipiens

Впервые ВЗН был обнаружен в 1937 году в крови пациентки в Уганде [1]. В настоящее время это арбовирус с самым широким географическим распространением, который можно встретить в некоторых частях Северной и Южной Америки, Африки, Европы и Азии [1, 6, 12]. Сезонность ЛЗН летне-осенняя, связана с периодом активности переносчиков ВЗН. Пик регистрации случаев ЛЗН приходится на июль-сентябрь. Однако из-за изменения климата, включая более теплые зимы и более продолжительные теплые сезоны, период активности комаров-переносчиков увеличивается, что приводит к более раннему и длительному распространению вируса [9-10]. Среди европейских стран вспышки ЛЗН зафиксированы в Венгрии, Румынии, Греции, Испании, Италии, Франции, Португалии, Молдавии, Украине, Беларуси, а также в странах Закавказья и Средней Азии [9-11]. В Азии вирус активно циркулирует на Индийском субконтиненте, в Израиле и других странах. Африканский континент является одним из основных очагов циркуляции вируса ЗН [12-13]. В Российской Федерации впервые ВЗН был выделен в Астраханской области из преимаго клещей Н. marginatum , снятых с грачей, а первые лабораторно подтвержденные случаи заболеваний людей ЛЗН в России зарегистрированы в 1967 году также в Астраханской области [9-13]. В 1999 г. была впервые зарегистрирована вспышка ЛЗН в России с общим числом заболевших 475 человек (в Волгоградской и Астраханской областях) [10-11, 43]. В настоящее время в России ЛЗН преимущественно регистрируется в южных регионах: Волгоградской, Астраханской, Ростовской областях, Краснодарском крае и, в последнее время, в Воронежской области. Такое географическое распределение обусловлено благоприятными климатическими условиями, способствующими размножению комаров [9-13]. Самой северной точкой выявления циркуляции ВЗН в Российской Федерации в современный период является территория Ненецкого автономного округа [9-13]. Случаи местного заражения ВЗН на территории европейской части Российской Федерации выявлены в Костромской области, азиатской части - Ханты-Мансийском автономном округе. Исследования по уточнению ареала продолжаются [34]. В целом, эпидемический процесс ЛЗН в Российской Федерации характеризуется выраженными пиками заболеваемости населения в 1999 г. (475 случаев), 2010 г. (527 случаев), 2012 г. (447 случаев) и 2019 г. (352 случая). Всего за период 1997–2020 гг. зарегистрировано 2964 случая заболевания ЛЗН в 35 субъектах...

Инкубационный период болезни составляет от 2 до 21 дня, в среднем - 3–8 суток [12, 18-20]. У 80 % людей, инфицированных ВЗН, отмечается бессимптомное течение заболевания (инфицированные люди не испытывают никаких симптомов) [12, 18-20]. Среди клинически выраженных случаев преобладает симптоматическая форма ЛЗН (не-нейроинвазивная ЛЗН), без поражения центральной нервной системы, протекающая в виде следующих самостоятельных форм и их сочетаний [12, 18-20]: – лихорадочной (гриппоподобной) (лихорадка, симптомы интоксикации); – желудочно-кишечной (лихорадка, диарея, энтерит, гастрит, панкреатит, гепатит); – кожной (лихорадка, эритематозная макулопапулезная сыпь и точечная экзантема); – респираторной (лихорадка, кашель, боли в горле, пневмония). После инкубационного периода, у инфицированных людей обычно внезапно появляются следующие симптомы: лихорадка; головная боль (часто сильная, фронтальная или ретроорбитальная); общая слабость (усталость, астения); мышечные боли (миалгия, особенно в спине, шее и конечностях); боли в суставах (артралгия); потеря аппетита. Однако у некоторых пациентов лихорадка может отсутствовать. Также могут наблюдаться боли в глазах, явления фарингита, тошнота, рвота, диарея и боли в животе. В прошлом часто сообщалось о генерализованной лимфаденопатии, но в современных случаях это явление встречается редко. Примерно у 25–50% пациентов появляется сыпь, которая, как правило, имеет монетовидную, пятнисто-папулезную и не зудящую форму и локализуется преимущественно на туловище и конечностях, не затрагивая ладони и подошвы. У некоторых людей сыпь может быть временной и длиться менее 24 часов. Сыпь чаще наблюдается у лиц молодого возраста, что скорее всего связано с иммунным или цитокиновым ответом организма на инфекцию [12, 18-20]. Симптомы обычно длятся от нескольких дней до 1–2 недель. В 1–5 % случаев развивается нейроинвазивная форма в виде серозного менингита, менингоэнцефалита, а также острого вялого паралича. Нейроинвазивная форма наиболее тяжелая форма ЛЗН, требующая госпитализации и потенциально приводящая к долгосрочным осложнениям или смерти. Симптомы развиваются быстрее и более выражены, чем при симптоматической (не-нейроинвазивной) форме [18-26]. Энцефалит чаще наблюдается у людей старшего возраста, в то время как менингит более характерен для детей [26-28]. Смертность от нейроинвазивных заболеваний составляет примерно 10%....

Жалобы описаны в разделе «Клиническая картина». Клинические симптомы при ЛЗН неспецифичны, поэтому при постановке диагноза необходимо учитывать эпидемиологический анамнез и данные лабораторных исследований. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЛЗН тщательно проводить сбор анамнеза и жалоб для оценки вероятности диагноза и принятия решения о необходимости проведения лабораторных исследований с целью подтверждения диагноза. [8-10, 15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: уточняются сведения о пребывание в течение инкубационного периода болезни на эндемичной по ЛЗН территории (посещение природных биотопов в целях отдыха, рыбалки, охоты, в профессиональных целях, пребывание на дачных участках, наличие рядом с местом проживания водоема), в том числе за пределами Российской Федерации, подтверждение факта укусов комарами, клещами, летне-осенний период, проведение экспериментальных или диагностических исследований с материалом, зараженным (подозрительным на зараженность) ВЗН, проведение гемотрансфузии (трансплантации) тканей или органов при исключении вышеперечисленных критериев.

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЛЗН провести визуальное исследование при инфекционном заболевании для выявления ведущих синдромов заболевания [12, 16–21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: проводится общий осмотр ( приложение А3.4 ) с оценкой общего состояния (слабость, астения), кожных покровов (наличия макулопапулезной сыпи, ее локализация, распространенность), видимых слизистых оболочек (сухость и/или гиперемии слизистых оболочек конъюнктивы и ротоглотки), снижение тургора кожи, соматического и неврологического статуса. Рекомендуется всем пациентам ежедневное проведение термометрии общей для оценки наличия и уровня лихорадки [12, 16–21]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: характерно повышение температуры тела (обычно не очень высокое) в течение нескольких дней. При нейроинвазивных формах лихорадка может быть более высокой и продолжительной [17]. Рекомендуется всем пациентам измерение объема лимфатических узлов для диагностики лимфаденопатии которая может быть одним из клинических признаков ЛЗН [12, 16–21] ( приложение А3.3 ). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: проводится пальпация шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов для выявления увеличения, болезненности и консистенции лимфатических узлов. При выявлении лимфаденопатии может потребоваться проведение дифференциальной диагностики с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями. Рекомендуется всем пациентам измерение частоты дыхания, пульсоксиметрия, аускультация при инфекционном заболевании для своевременной диагностики осложнений, определения тяжести заболевания [12, 16–21, 41] ( приложение А3.3 ). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: оценка частоты дыхания (обычно в пределах нормы, но может быть увеличена при развитии осложнений), сатурация кислорода (SpO2) (обычно в пределах нормы, но может быть снижена при развитии дыхательной недостаточности), наличия кашля, одышки, аускультация легких для выявления хрипов или других патологических дыхательных шумов (при развитии осложнений.). В редких случаях могут развиться осложнения со стороны дыхательной системы, такие как пневмония (первичная вирусная или вторичная бактериальная), острый...

2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика Рекомендуется всем пациентам выполнить общий (клинический) анализ крови, развернутый с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для комплексной оценки степени тяжести болезни [8, 12, 15, 17, 18, 36, 38, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) . Комментарии : при неосложненном течении вирусной инфекции характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз, тромбоцитопения. При менингеальной и менингоэнцефалической форме возможен умеренный лейкоцитоз (до 15000 кл в 1 мл крови). Лейкопения и лимфоцитоз могут быть менее выражены или отсутствовать у пациентов с иммунодефицитом или другими сопутствующими заболеваниями. Следует учитывать динамику изменений показателей в процессе заболевания. Рекомендуется всем пациентам с ЛЗН выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), исследованием уровней щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютаминтранспептидазы (ГГТП), мочевины, креатинина, креатинкиназы (КК)), исследование уровня хлоридов в крови, электролитов (натрий, калий) с целью определения органных поражений, декомпенсации соответствующих заболеваний и коррекции фармакотерапии [8, 12, 15, 17, 18, 36, 38, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : изменения в биохимических показателях не являются патогномоничными, но являются важным фактором в назначении адекватной фармакотерапии. Оценка уровня электролитов важна, особенно у пациентов с рвотой, диареей или неврологическими нарушениями. Определение КК необходимо для исключения миозита. Рекомендуется у пациентов со снижением тромбоцитов в общем (клиническом) анализе крови выполнить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), определение тромбинового времени в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови с целью оценки риска кровотечения [8, 12, 15, 17, 18, 36, 38, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

Рекомендуется всем пациентам с ЛЗН выполнить регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях для исключения осложнений ЛЗН, выявления сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и выбора безопасного режима лекарственной терапии [15, 17–18, 41, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5). Комментарии: На ЭКГ у пациентов с ЛЗН могут выявляться различные изменения, такие как нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия/брадикардия, предсердные и желудочковые аритмии), нарушения проводимости (удлинение интервала PR или QTc, блокады ножек пучка Гиса), изменения зубца T и сегмента ST. Запись ЭКГ является важным фактором для коррекции терапии при имеющихся заболеваниях сердечно-сосудистой системы и оценки риска кардиотоксичности при назначении определенных лекарственных препаратов. Выявление данных изменений требует тщательной оценки клинической картины и исключения других возможных причин. Рекомендуется пациентам с подтверждённой менингоэнцефалической формой ЛЗН или при подозрении на поражение центральной нервной системы (изменение психического статуса, судороги, очаговая неврологическая симптоматика) выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для нейровизуализации изменений в головном мозге, вызванных ЛЗН, дифференциальной диагностики ( приложение А3.4 ), оценки степени тяжести и прогноза. В случае невозможности проведения МРТ (например, наличие противопоказаний) рекомендуется компьютерная томография (КТ) головного мозга [15, 41–42, 46–47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: МРТ головного мозга является более чувствительным методом для выявления воспалительных изменений, отека мозга, очаговых поражений (энцефалит) и других осложнений ЛЗН в центральной нервной системе. Наиболее характерными результатами МРТ у пациентов с ЛЗН являются двусторонние изменения сигнала (гиперинтенсивность) в базальных ганглиях (особенно в бледном шаре), таламусе и стволе мозга на T2-взвешенных изображениях, FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) и диффузионно-взвешенных изображениях (DWI), что может указывать на тропность вируса к этим глубоким структурам серого вещества. Также могут наблюдаться признаки менингита (усиление сигнала от оболочек мозга после введения контрастного вещества) или лейкоэнцефалопатии (изменения в белом...

Рекомендуется пациентам с ЛЗН и общемозговой и очаговой симптоматикой проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для диагностики осложнений, определения тяжести заболевания [41-42, 46–47] . Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: при ЛЗН на ЭЭГ могут выявляться неспецифические изменения, такие как генерализованное замедление (преимущественно в передних или височных областях) и трехфазные острые волны. Важно учитывать, что данные изменения не являются патогномоничными. Рекомендуется пациентам с ЛЗН и респираторными синдромами (кашель, одышка, боль в грудной клетке), аускультативными изменениями, снижении SpO2 проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки для диагностики осложнений, определения тяжести заболевания и мониторинга эффективности лечения [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам с ЛЗН при абдоминальном синдроме и/или изменениях в биохимическом анализе крови проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) для проведения дифференциальной диагностики [41] ( приложение А3.4 ). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам с ЛЗН при наличии неотложных состояний (артериальной гипотензии, цианоза, комы, судорог, нарушений дыхания) необходим осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [41-42, 46–47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

См. подробное описание в разделе Приложение А3.6 Рекомендуется пациентам с нейроинвазивными формами ЛЗН проведение комплексной реабилитации после стабилизации острого периода заболевания с целью восстановления нарушенных функций ЦНС и улучшения качества жизни [55, 56]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам, перенесшим нейроинвазивную форму ЛЗН, мультидисциплинарный подход к реабилитации, включающий прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный, осмотр (консультация) врача-физиотерапевта, клинико-психологическое консультирование для комплексного восстановления двигательных, речевых, когнитивных и эмоциональных функций [55]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам, перенесшим нейроинвазивную форму ЛЗН, у которых наблюдаются двигательные нарушения, нарушения координации, чувствительные расстройства, речевые или когнитивные нарушения, проведение физиотерапевтических мероприятий в зависимости от выраженности неврологического дефицита и индивидуальных потребностей пациента [56]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в рамках физиотерапевтических мероприятий возможно применение следующих методов: нейропсихологическая реабилитация, включая обучение родственников пациента тактике и методам восстановления когнитивных функций; рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы; остеопатия при заболеваниях периферической нервной системы; вытяжение при заболеваниях периферической нервной системы; массаж при заболеваниях периферической нервной системы; эрготерапия для восстановления функциональных навыков; лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга; лечебная физкультура при афазии и дизартрии для восстановления речевых функций; лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга; тренировка с биологической обратной связью по электромиографии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга; электростимуляция мышц для активации ослабленных или парализованных мышц. Рекомендуется пациентам, перенесшим нейроинвазивную форму ЛЗН, проходящим курс реабилитации, регулярный мониторинг неврологического статуса и адаптация реабилитационных программ с...

5.1. Специфическая профилактика Не разработана. 5.2. Неспецифическая профилактика ( приложение А3.1 ) В каждом случае заболевания ЛЗН (подозрении на заболевание), а также в случае смерти от ЛЗН, медицинские организации в течение 2 часов сообщать по телефону, а затем в течение 12 часов представлять в письменной форме (или по каналам электронной связи) экстренное извещение в территориальный орган, осуществляющий федеральный государственный санитарно-эпидемиологический контроль (надзор), по месту выявления больного (независимо от пункта его постоянного пребывания) [54]. Изоляция больных ЛЗН не рекомендуется; госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. За лицами, находившимися в одинаковых с больным условиях (проживающие с больным, посещавшие вместе с ним территорию природного очага с целью отдыха или работы, находящихся на одном с больным транспортном средстве или объекте) по риску инфицирования, устанавливается медицинское наблюдение на срок максимального инкубационного периода от момента появления у больного клинических признаков заболевания [54]. Рекомендуется на территории очага медицинское наблюдение за лихорадящими больными, своевременное их лабораторное обследование с целью выявления больных ЛЗН; патологоанатомическое вскрытие трупов людей (и взятие материала для лабораторного исследования на ЛЗН), умерших от заболеваний с лихорадкой неясной этиологии, в том числе, сопровождающейся неврологическими проявлениями [54]. 5.3. Диспансерное наблюдение Рекомендуется проведение диспансерного приема (осмотр, консультация) врача-терапевта/ диспансерного приема (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача ) пациентам, перенёсшим ЛЗН, с целью своевременного выявления и лечения отдалённых последствий, таких как астенический синдром, неврологические нарушения, нарушения сна и другие. Периодичность осмотров определяется индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и клинического состояния пациента, включая первичное обследование после выздоровления и последующие контрольные визиты для динамического наблюдения [51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: к группам подлежащих диспансерному наблюдению относятся пациенты, перенесшие нейроинвазивную форму ЛЗН, пациенты с сохраняющимися неврологическими нарушениями, пациенты с выраженным астеническим синдромом)....

Медицинская помощь пациентам, больным ЛЗН оказывается в виде ( Приложение А3.1 ): – первичной медико-санитарной помощи; – скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; – специализированной медицинской помощи. Медицинская помощь пациентам с ЛЗН может оказываться в следующих условиях : – амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). – в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) - на этапе реабилитации; – стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Пациенты ЛЗН подлежат госпитализации в инфекционный стационар (инфекционное отделение, инфекционные койки) в случаях: – среднетяжелого и тяжелого и/или осложненного клинического течения заболевания; – наличия тяжелых хронических заболеваний. Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы и осложненные формы ЛЗН с выраженными явлениями интоксикационного синдрома, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, церебральными нарушениями. Выписка пациента из медицинской организации рекомендована при удовлетворительном состоянии.

Факторы, влияющие на исход заболевания: – Возраст (пациенты старше 50 лет имеют более высокий риск развития тяжелой формы лихорадки Западного Нила и связанных с ней осложнений, таких как менингит и энцефалит. – Состояние иммунной системы (имеющиеся иммунодефициты (вторичные или первичные) могут повышать риск серьезного течения заболевания и осложнений). – Сопутствующие заболевания, таких как артериальная гипертензия, другие сердечно-сосудистые заболевания, болезни легких или заболевания почек, могут повысить риск осложнений и негативно повлиять на исход заболевания. – Время обращения за помощью. Своевременное обращение и лечение снижает риски осложнений и способствует полному выздоровлению в течение 10 дней. При наличии неврологических поражений срок реконвалесценции увеличивается до 30 и более дней. Летальность при нейроинвазивной форме ЛЗН достигает 20%, обычно связана с параличом дыхательной мускулатуры. Описаны длительные (свыше 1 года) депрессивные эпизоды у 33% пациентов, перенесших заболевание. Период сохранения астеновегетативных проявлений в среднем составляет 36 недель, неврологических симптомов – более 8 месяцев. Исходы ЛЗН могут варьироваться от полного выздоровления до серьезных осложнений и летального исхода. Важно обращать внимание на профилактические меры по защите от укусов комаров и своевременно обращаться за медицинской помощью в случае появления симптомов лихорадки Западного Нила.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Проведено всем пациентам с подозрением на ЛЗН: определение антител к вирусу Западного Нила в крови и\или определение РНК вируса Западного Нила (West Nile virus) в крови методом ПЦР, определение антител к вирусу Западного Нила в спинномозговой жидкости (при наличии показаний к спинномозговой пункции) и\или определение РНК вируса Западного Нила (West Nile virus) спинномозговой жидкости методом ПЦР (при наличии показаний к спинномозговой пункции) Да/нет 2 Проведен всем пациентам с неврологической симптоматикой прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный Да/нет 3 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный всем пациентам с ЛЗН, предъявляющим жалобы на ухудшение зрения, боль в глазах, появление "мушек", искажение изображения, покраснение глаз Да/нет 4 Проведен всем пациентам общий (клинический) анализ крови Да/нет 5 Проведен всем пациентам анализ крови биохимический общетерапевтический Да/нет 6 Проведена коагулограмма у пациентов со снижением тромбоцитов в общем (клиническом) анализе крови Да/нет 7 Выполнена спинномозговая пункция, исследование спинномозговой жидкости всем пациентам с неврологическими симптомами Да/нет 9 Выполнена всем пациентам с ЛЗН регистрация электрокардиограммы в стандартных отведениях Да/нет 10 Выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга пациентам с подтверждённой менингоэнцефалической формой ЛЗН или при подозрении на поражение центральной нервной системы (изменение психического статуса, судороги, очаговая неврологическая симптоматика) Да/нет 11 Проведена электроэнцефалография (ЭЭГ) у пациентов с общемозговой и очаговой симптоматикой Да/нет 12 Проведена прицельная рентгенография органов грудной клетки пациентам с респираторными синдромами (кашель, одышка, боль в грудной клетке) Да/нет 13 Проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) при абдоминальном синдроме и/или характерных изменениях в биохимическом анализе крови Да/нет 14 Проведен осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный при наличии неотложных состояний (артериальной гипотензии, цианоза, комы, судорог, нарушений дыхания) Да/нет

Горелов А.В. - академик РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России. Дударева Н.М. - главный внештатный специалист инфекционист Министерства здравоохранения Воронежской области, заместитель главного врача по медицинской части БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая инфекционная больница». Истин А.А. - ассистент кафедры инфекционных болезней и клинической иммунологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Красноруцкая О.Н . - д.м.н., доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и клинической иммунологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Николаева И.В. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России. Новак К.Е. - к.м.н., доцент, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Усенко Д.В. - д.м.н., руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Чуланов В.П . - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ «НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней» МЗ РФ. Шевцова В.И. - к.м.н., доцент, доцент кафедры инфекционных болезней и клинической иммунологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Эсауленко Е.В. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Все члены рабочей группы являются членами Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ). Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врач-инфекционист; Врач-терапевт; Врач общей практики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании...

Приложение А3.1. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: "МУ 3.1/4.2.4069-24. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика лихорадки Западного Нила. Методические указания" (утв. Роспотребнадзором 27.09.2024). МУ 3.4.2552-09. 3.4. Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Методические указания" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17.09.2009). МУ 3.4.3008–12. 3.4. Санитарная охрана территории. Порядок эпидемиологической и лабораторной диагностики особо опасных, "новых" и "возвращающихся" инфекционных болезней. Методические указания" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.03.2012). Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025). Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ (ред. от 26.12.2024) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025). Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 (ред. от 25.05.2022) "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686–21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с "СанПиН 3.3686–21. Санитарные правила и нормы..."). Приложение А3.2. Критерии определения степени тяжести нейроинвазивной формы ЛЗН Эта критерии применимы только к пациентам с подтвержденным нейроинвазивной формой заболевания, вызванным ВЗН (т. е., когда есть признаки поражения ЦНС). I. Легкая степень тяжести Клинические проявления: √ Ясное сознание, полная ориентация; √ Лихорадка (обычно 38.5°C); √ Выраженная головная боль; √ Светобоязнь; √ Тошнота и/или рвота; √ Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) могут быть легкие или умеренно...

Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) – это вирусное заболевание, которое передается человеку чаще всего через укусы комаров. ЛЗН распространена во многих странах мира, включая Россию. Как происходит заражение? √ Укусы комаров: основной путь заражения – через укусы инфицированных комаров. √ Переливание крови и трансплантация органов: в редких случаях возможно заражение при переливании крови или трансплантации органов от инфицированного донора. √ От матери к ребенку: очень редко вирус может передаваться от беременной женщины к ее ребенку. Какие симптомы лихорадки Западного Нила? У большинства людей (около 80%), зараженных вирусом Западного Нила, не возникает никаких симптомов . У остальных 20% могут развиться следующие симптомы: √ Лихорадка (повышение температуры тела). √ Головная боль. √ Мышечные боли (миалгия). √ Боли в суставах (артралгия). √ Утомляемость и слабость. √ Кожная сыпь (в редких случаях). Эти симптомы обычно длятся несколько дней и проходят самостоятельно. Что делать, если вы подозреваете у себя лихорадку Западного Нила? Обратитесь к врачу: √ Если у вас появились симптомы, особенно если вы недавно находились в районе, где распространена ЛЗН, или вас кусали комары, обратитесь к врачу. √ Расскажите врачу, где вы были в последнее время, были ли у вас укусы комаров, и есть ли у вас какие-либо сопутствующие заболевания. √ Сообщите врачу о своих симптомах и возможных факторах риска. Как диагностируется лихорадка Западного Нила? Диагноз ЛЗН ставится на основании: √ Симптомов; √ Эпидемиологического анамнеза (информация о возможных контактах с вирусом); √ В анализах определяют наличие антител к вирусу Западного Нила. Как лечится лихорадка Западного Нила? Специфического лечения от ЛЗН не существует. Лечение направлено на облегчение симптомов: √ Отдых; √ Обильное питье; √ Прием нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, других анальгетиков и антипиретиков (например, парацетамол** или ибупрофен**) по рекомендации врача. При ухудшении самочувствия врач решает вопрос о госпитализации. Как предотвратить заражение лихорадкой Западного Нила? Лучший способ предотвратить заражение – избегать укусов комаров: Используйте репелленты: Наносите репелленты, содержащие ДЭТА (DEET), на кожу и одежду. Следуйте инструкциям на упаковке. Носите одежду, закрывающую кожу: Особенно в периоды активности комаров (утром и вечером). Избегайте мест скопления...