Носовое кровотечение

Носовое кровотечение – кровотечение, возникающее при нарушении целостности сосудов, расположенных в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотке, а также кровотечение из сосудов полости черепа при нарушении целостности верхней стенки полости носа.

Носовое кровотечение (epistaxis) – кровотечение, возникающее при нарушении целостности сосудов, расположенных в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотке, а также кровотечение из сосудов полости черепа при нарушении целостности верхней стенки полости носа.

В зависимости от причин возникновения НК делят на посттравматические (включая хирургическую травму) и спонтанные. Спонтанные НК бывают симптомом различных патологических состояний и заболеваний, которые могут иметь как локальный, так и общий характер. Этиологические факторы общего характера, приводящие к возникновению НК, можно разделить на четыре группы с учётом возможных нарушений трёх взаимодействующих между собой функционально-структурных компонентов гемостаза: сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного. Изменения в стенках сосудов слизистой оболочки полости носа (нарушение сосудистого звена гемостаза): - атрофические изменения слизистой оболочки полости носа; - специфическое воспаление (туберкулез, сифилис); - опухоли носа и околоносовых пазух; - сосудистые мальформации; - гранулематоз с полиангиитом. Нарушение коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза могут быть как врожденными, так и приобретенными. Сочетанное нарушение различных звеньев гемостаза может возникнуть на фоне различных заболеваний, включая гипертоническую болезнь, болезни кроветворной системы, нарушений функции печени, почек и инфекций [8]. Ангиотрофическая функция тромбоцитов обеспечивает нормальную проницаемость и резистентность стенок микрососудов. Дефицит тромбоцитов приводит к дистрофии эндотелия, нарушению его атромбогенности, повышенной проницаемости сосудистой стенки для плазмы и эритроцитов, что проявляется петехиями. При выраженной тромбоцитопении развивается геморрагический синдром. Кровотечения при нарушении сосудисто-тромбоцитарного гемостаза имеют тенденцию к рецидивированию, поскольку количественный и качественный дефицит тромбоцитов нарушает как первичный гемостаз (нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов, доставки плазменных факторов свёртывания и биологически активных веществ к месту кровотечения), так и ретракцию кровяного сгустка, необходимую для образования полноценного тромба [8]. У детей в большинстве случаев НК возникают вследствие повреждения слизистой оболочки полости носа (инородные тела, травмы, в т.ч. ятрогенные), острых инфекций верхних дыхательных путей, опухолей [3].

I. По патофизиологическому принципу НК делятся на: НК, вызванные изменениями (нарушениями) сосудов полости носа. НК как проявление нарушений свертывающей системы крови. НК, вызванные сочетанными причинами. II. По локализации источника НК выделяют: НК из сосудов полости носа: Из передних отделов полости носа. Из задних отделов полости носа. Из околоносовых пазух. Из носоглотки. Из внутричерепных сосудов.

Критерии установления диагноза Диагноз «носовое кровотечение» может быть поставлен на основании геморрагического отделяемого из полости носа, наличие которого подтверждено при проведении риноскопического и фарингоскопического осмотра.

Цель лечения – остановка НК, устранение факторов риска НК, коррекция осложнений кровотечения, включая гиповолемию и анемию. 3.1 Консервативное лечение Если НК не является опасным для жизни, всем пациентам необходимо выполнить первичные манипуляции по остановке НК, прежде чем выполнять трансфузионную или медикаментозную коррекцию коагуляции, или отменять назначенную антикоагулянтную или антиагрегантную терапию пациентам, которые её получают, с целью снижения частоты развития побочных эффектов [73]. К первичным манипуляциям может относиться назальная компрессия, топическое применение сосудосуживающих препаратов (АТХ: R01AA), коагуляция области кровотечения и/или тампонада полости носа (см. разделы 3.1.2, 3.2) [73]. Локальные методы остановки кровотечения необходимы, поскольку системная коррекция коагуляции имеет потенциальные побочные эффекты, среди которых наиболее опасны тромбоэмболические осложнения [26, 27]. 3.1.1 Общее лечение Рекомендуется проведение терапии антигипертензивными средствами (Код АТХ: С02) всем пациентам с НК и повышенным АД с целью снижения объема кровопотери и снижения риска рецидива НК [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение медикаментозной гемостатической терапии пациентам с НК при недостаточной эффективности первичных мероприятий по остановке НК с целью улучшения гемостаза [8, 35, 38, 73] ( Приложение А3 ). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень доказательств – 4) Комментарии: в качестве медикаментозных гемостатических средств могут быть использованы: транексамовая кислота** (Код ATX: B02AA02) в виде 5% раствора в/в капельно или струйно медленно (пациентам старше 1 года), а также в виде таблеток внутрь (пациентам старше 3 лет); аминокапроновая кислота** 5% р-р (Код ATX: B02AA01) в/в капельно; аминометилбензойная кислота (Код ATX: B02AA03) 1% р-р в/в капельно или в/м; этамзилат** (АТХ: B02BX01) в виде раствора 125 мг/мл для в/в и в/м введения, а также в виде таблеток внутрь. Дозировка для взрослых и детей в соответствии с инструкцией по применению. С учетом скорости наступления гемостатического эффекта при активном кровотечении целесообразен внутривенный путь введения препаратов. Препараты в таблетированной форме подходят для профилактики рецидивов НК. Системное применение этамзилата** (АТХ: B02BX01) обосновано только при диапедезном кровотечении из сосудов...

Рекомендуется информировать всех пациентов с НК о возможных факторах риска рецидива кровотечения, способах самостоятельной остановки кровотечения, показаниях к обращению за плановой или экстренной медицинской помощью с целью снижения риска рецидива кровотечения [8, 73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: информирование пациентов и их родственников или опекунов является важным аспектом профилактики рецидивов НК. Следует объяснить опасность самостоятельного туалета носа пальцем, особенно детям и их родителям, а также пожилым пациентам. Пациентам старшей возрастной группы необходимо разъяснить риски НК, связанные с приемом лекарственных препаратов, а также с повышением артериального давления. Следует указать на факторы, потенциально провоцирующие сухость слизистой оболочки полости носа, включая применение кислородных канюль и дыхательных аппаратов повышенного давления. Возникновение НК на фоне приема препаратов, способствующих разжижению крови, может потребовать отмены или коррекции дозировки последних. Для пациентов, принимающих варфарин**, обязателен своевременных контроль МНО и коррекция дозировки при превышении целевых значений. Многие интраназальные препараты, а также некоторые виды наркотических средств могут повышать риск развития НК [23, 66]. При возникновении РНК на фоне использования интраназальных спреев их дозировка должна быть уменьшена, а также разъяснён способ правильной инстилляции их в полость носа [73]. Всем пациентам с НК на фоне повышения АД рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта (врача-педиатра), либо врача-кардиолога (врача – детского кардиолога) для подбора и коррекции антигипертензивной терапии [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

НК – носовое кровотечение РНК – рецидивирующие НК ОНП – околоносовые пазухи СТ – слуховая труба ОЦК – объем циркулирующей крови МНО – международное нормализованное отношение АД – артериальное давление ЧСС – частота сердечных сокращений ЧДД – частота дыхательных движений НГТ – наследственная геморрагическая телеангиоэктазия

Носовые кровотечения лидируют по частоте возникновения среди спонтанных кровотечений. Доля НК у взрослых пациентов колеблется от 3 до 14,3% в общей структуре госпитализированных в ЛОР-стационары пациентов и составляет 20,5% госпитализированных по экстренным показаниям. У 30% детей в возрасте от 0 до 5 лет НК отмечаются хотя бы однократно, в возрасте от 6 до 10 лет – в 56% случаев, в возрасте от 11 до 15 лет - 64% случаев. При этом до двухлетнего возраста НК встречается очень редко, примерно 1:10000. При наличии НК в этом возрасте необходимо исключать заболевания крови, врождённую патологию (гемангиому полости носа и носоглотки [1, 19, 20, 25, 59]. У новорожденных и грудных детей, в отличие от детей старшего возраста, практически не бывает спонтанных НК. Это связано с анатомическими особенностями полости носа ребёнка [1].

Клиническая картина НК характеризуется преимущественным кровотечением наружу (при передних НК), или стеканием крови в носоглотку (при заднем НК). Общие симптомы НК проявляются в зависимости от объема кровопотери (Таблица 1). Таблица 1. Сопоставление клинических признаков острой кровопотери с величиной дефицита объема циркулирующей крови. Степень шока Клинические признаки Объем кровопотери Не выражена Отсутствуют Не более чем на 10% (до 500 мл) Легкая Пульс до 100 уд./мин., систолическое давление более 100 мм.рт.ст., признаки периферической вазоконстрикции (холодные конечности), нормальный диурез На 15-20% (750-1250 мл) Средняя Пульс до 120 уд./мин., снижение пульсового давления, систолическое давление 90-100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия (менее 50 мл/час) На 25-35% (1250-1750 мл) Тяжелая Пульс более 120 уд./мин., снижение пульсового давления, систолическое давление ниже 60 мм рт.ст. (часто не определяется), ступор, резкая бледность, холодные конечности, сухость языка, кожи, анурия. Более 35% (более 1750 мл)

Пациенты c НК жалуются на: наличие кровянистого отделяемого из полости носа, часто на стекание крови по задней стенке глотки, недомогание; если пациент проглатывал кровь могут возникать жалобы на дискомфорт в животе, тошноту, изменение цвета стула (черный). Пациентам с НК необходимо проводить тщательный сбор анамнеза и жалоб для выявления причины НК и потенциальных факторов риска рецидивирующих НК [13, 15, 23, 33, 44, 65, 67, 73]. При сборе анамнеза необходимо уточнять времени возникновения, продолжительность и частоту НК, стороны/локализации прошлых кровотечений, наличия госпитализаций и/или гемотрансфузий по поводу НК в анамнезе. Важно уточнять у пациента сведения о приёме антиагрегантных, антикоагулянтных и других препаратов, наличие соматических заболеваний, включая артериальную гипертензию, коагулопатии и анемию, семейного анамнеза НК, наличия в анамнезе травм и операций на полости носа и околоносовых пазухах [8]. НК могут быть первым признаков многих заболеваний, включая наследственные и приобретенные коагулопатии, наследственную телеангиэктазию, новообразования полости носа и носоглотки, хронических заболеваний печени и почек, что требует от врача оценки потенциальных клинических и лабораторных признаков системных заболеваний, особенно при повторяющихся НК. У пациентов с анемией в анамнезе желательно выяснить из медицинской документации последние задокументированные показатели клинического анализа крови. Образование спонтанных синяков или петехий на кожных покровах, кровотечения из внутренних органов в анамнезе могут свидетельствовать в пользу системных нарушений коагуляции [13, 65, 73]. Возникновение НК на фоне приема антикоагулянтых или антиагрегантных препаратов может потребовать отмены или коррекции дозировки последних. НК могут быть следствием приёма антикоагулянтов (например, антагонисты витамина К – варфарин**; гепарин натрия**; прямые оральные антикоагулянты – дабигатрана этексилат**, апиксабан** и другие) и антиагрегантных лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота**, клопидогрел** и другие) препаратов [15]. У пациентов, принимающих такие препараты, НК чаще рецидивируют, а также у них повышен риск кровотечений >250 мл, что требует проведения гемотрансфузии [33, 44]. Многие интраназальные препараты, включая сосудосуживающие и глюкокортикостероидные спреи, некоторые виды наркотических средств могут повышать риск развития НК [23, 67].

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога всем пациентам c НК с целью оценки общего состояния пациента, сбора жалоб, анамнеза, определения потенциального источника НК, выбора тактики лечения [8, 73]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: пациент с активным НК может обратиться первично к любому медицинскому специалисту, включая врачей и фельдшеров бригад скорой медицинской помощи. В случае необходимости госпитализации пациента с НК следует выбирать стационар с наличием дежурного врача-оториноларинголога, который может провести инструментальное обследование пациента и оказать специализированную помощь. В случае если в момент активного НК проведение осмотра врачом-оториноларингологом не было возможно, в том числе если НК купировалось самостоятельно, необходимо направить пациента на осмотр врачом-оториноларингологом в плановом порядке [8]. Во время приема в рамках физикального обследования всем пациентам с НК необходимо оценить пульс пациента, оценить уровень сознания, осмотреть доступные слизистые оболочки и кожные покровы с целью выявления признаков гиповолемии [8]. Синкопальное состояние, тахикардия, тахипноэ, бледность кожных покровов и слизистых оболочек могут свидетельствовать о появлении гемодинамических нарушений, вызванных кровопотерей. Определение наличия и выраженности гемодинамических нарушений имеет важное значение для выбора метода лечения и маршрутизации пациента с НК. Наличие на кожных покровах и слизистых оболочках признаков кровоизлияний без указания на травму в анамнезе может указывать на системное нарушение свертывания крови [8]. При осмотре необходимо оценивать наличие телеангиоэктазий на слизистых оболочках полости носа и рта у всех пациентов с РНК из обеих половин носа или с семейным анамнезом РНК для диагностики наследственной геморрагической телеангиоэктазии (НГТ или болезнь Рандю-Ослера-Вебера) [11, 60, 69]. Рекомендуется всем пациентам с НК выполнить измерение артериального давления на периферических артериях с целью диагностики артериальной гипертензии и оценки гиповолемии [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: значение АД учитывается в оценке тяжести гиповолемии, гипотония может свидетельствовать о существенном объёме кровопотери [8].

Цель лабораторных исследований - оценка выраженности постгеморрагической анемии и показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза . Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови пациентам с НК для оценки выраженности постгеморрагической анемии и показателей тромбоцитарного гемостаза [8, 65, 73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для оценки степени кровопотери необходимо выполнить исследование уровня общего гемоглобина в крови и оценку гематокрита (таблица 2). Таблица 2. Определение степени кровопотери по содержанию гемоглобина в крови и гематокриту для взрослого пациента. Степень кровопотери Примерный объём кровопотери, мл Гемоглобин, г/л Гематокрит, % I До 500 Более 120 Свыше 40 II 500-1000 100-120 30-40 III 1000-1500 80-100 20-30 IV Более 1500 Менее 80 Менее 20 Рекомендуется проведение лабораторного исследования показателей гемостаза, включающего: определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме всем пациентам с рецидивирующими носовыми кровотечениями (НК), а также с НК, требующими госпитализации, с целью исключения сопутствующей коагулопатии [28, 73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: контроль МНО особенно важен для пациентов, принимающих варфарин**; значение МНО выше 4,5 считается прогностически неблагоприятным [28]. Важно отметить, что указанные показатели могут не отражать степень гипокоагуляции, связанной с приемом прямых пероральных антикоагулянтов (дабигатрана этексилат**, ривароксабан** и др.). При необходимости, по согласованию с врачом-терапевтом/педиатром или врачом-гематологом, могут быть назначены дополнительные исследования гемостаза. При этом объем исследования может быть различным с учётом клинических особенностей пациента и диагностических возможностей лаборатории в конкретном учреждении.

Рекомендуется проведение эндоскопической эндоназальной ревизии полости носа, носоглотки всем пациентам с НК при невозможности визуализации источника кровотечения посредством передней риноскопии для определения источника кровотечения [8, 14, 22, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: в случае трудно контролируемого НК эндоскопическое исследование может проводиться в условиях операционной для обеспечения возможности аспирации крови и симультанного воздействия на источник кровотечения [14, 22]. Рецидивирующие односторонние НК могут быть первым признаком доброкачественного или злокачественного новообразования полости носа, которое может быть не распознано при передней риноскопии [39, 51]. Одной из потенциальных причин одностороннего РНК у детей является инородное тело, для диагностики которого также нередко требуется эндоскопия [21]. При невозможности проведения эндоскопического исследования пациента в момент кровотечения по техническим или другим причинам оно может быть выполнено в отсроченном периоде, необходимо дать соответствующую рекомендацию.

Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) врачом-терапевтом или педиатром всем пациентам с НК, у которых есть признаки артериальной гипертензии, анемии, коагулопатии и других коморбидных состояний, способных оказывать влияние на развитие и течение НК с целью оценки соматического статуса и коррекции проводимого лечения [1, 8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гематолога пациентам с рецидивирующими формами НК, у которых по данным лабораторной диагностики выявлены признаки тромбоцитопатии и/или коагулопатии с целью определения дальнейшей тактики диагностики и лечения [1, 8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Решение о необходимости госпитализации пациента в стационар после проведения передней тампонады полости носа и купирования кровотечения принимается исходя из длительности кровотечения, предполагаемого объема кровопотери, наличия признаков гиповолемии, наличия сопутствующей патологии и степени её компенсации, доступности амбулаторной медицинской помощи и типа используемых тампонов. При наличии признаков активного кровотечения или гемодинамической нестабильности желательно проводить обследование и лечение в условиях приемного отделения больницы либо профильного оториноларингологического отделения стационара. Особую группу представляют пациенты с НК на фоне гипертонической болезни. В этом случае требуется комплексный подход, включающий в себя остановку кровотечения врачом-оториноларингологом в приемном отделении с последующей госпитализацией пациента в терапевтический стационар для нормализации артериального давления и подбора гипотензивных препаратов с целью профилактики рецидива НК, и динамическим наблюдением врача-оториноларинголога. При наличии незначительного или состоявшегося кровотечения пациент может быть обследован амбулаторно. Показана госпитализация пациентов с НК при неэффективности первичных мер по остановке НК, предполагаемом значительном объёме кровопотере, высокоинтенсивном характере кровотечения, клинических признаках гиповолемии, тяжелой сопутствующей патологии, повышенном риске рецидива кровотечения. Госпитализацию требуется проводить во всех случаях при необходимости выполнения трансфузионной терапии, задней тампонады, хирургического лигирования сосудов, эмболизации сосудов. Также показана госпитализация пациентам при выполнении передней тампонады небиоразлагаемым материалом в случае отсутствия возможности последующего амбулаторного удаления тампонов. Не существует общепринятых критериев объема кровопотери и профузности кровотечения; в рамках данных рекомендаций значительным объемом кровопотери считается более 10% ОЦК (примерно 500 мл для взрослого) [7], а высокоинтенсивным кровотечением – более 1 мл/кг/мин. [10]. По данным аудита НК в Великобритании тяжелыми считается НК с суммарной длительностью более 30 мин. за 24 часа [58]. Наличие в анамнезе госпитализаций по поводу НК, особенно с проведением гемотрансфузии, а также более 3 эпизодов НК за последние 3 месяца являются факторами риска тяжелого НК [41]. К факторам повышенного риска...

Как известно, в ответ на острую кровопотерю в организме пациента формируются патофизиологические изменения, которые на первом этапе носят компенсаторно-защитный характер: вырабатываются необходимые белки, активизируется кроветворение, увеличивается синтез альбумина [8]. Обратной стороной этого процесса является нарастающий ацидоз, который связан со снижением общего потребления кислорода и изменением pH крови. Процесс компенсации при значительной потере крови затрагивает практически все органные комплексы человека. При недостатке компенсации происходит развитие постгеморрагической анемии, которая может осложниться проявлениями нарушений функции печени, почек и легких. Наиболее опасным осложнением НК, угрожающим жизни пациента, является геморрагический шок на фоне гиповолемии [2]. На вероятность летального исхода при НК во многом влияют два фактора – скорость и объем кровопотери. Профузный характер НК с массивной кровопотерей более 40% объёма циркулирующей крови может быть состоянием, которое не совместимо с жизнью пациента [8]. При этом следует отметить, что пациенты с НК требуют пристального внимания, так как даже небольшая, на первый взгляд, кровопотеря может усугубить течение основного или сопутствующего заболевания. Факторами риска интенсивного НК, требующего лечения в стационаре являются госпитализации по поводу НК в анамнезе, прием антикоагулянтных препаратов, заболевания и состояния, приводящие к нарушению гемостаза [73]. В связи с тем, что НК может выступать лишь симптомом, это состояние не должно рассматриваться обособленно от других заболеваний пациента. Одновременно, развитие НК способно отягощать проявления сопутствующей патологии. Такой взгляд на пациента, страдающего НК, определяет необходимость персонифицированного подхода в изучении клинического течения основного, сопутствующих и перенесенных заболеваний. Именно сопутствующая патология и фактор мультиморбидности являются одними из ключевых в определении ближайшего и отдаленного прогноза при НК. Риск мультиморбидности выше для пациентов старших возрастных групп [32].

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи пациентам с носовым кровотечением (МКБ-10 R04.0) № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом Да/Нет 2. Выполнена анемизация слизистой носа симпатомиметиками (АТХ: R01AA) или аппликационное применение гемостатических средств (АТХ: B02) при наличии продолжающегося НК и обнаружении источника кровотечения Да/Нет 3. Выполнена передняя тампонада носа при наличии продолжающегося НК и невозможности определения локализации источника кровотечения Да/Нет 4. Выполнено измерение артериального давления на периферических артериях Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи пациентам с носовым кровотечением (МКБ-10 R04.0) № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом Да/Нет 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет 3. Выполнено лабораторное исследование показателей гемостаза, включающее: определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме Да/Нет 4. Выполнено измерение артериального давления на периферических артериях Да/Нет 5. Выполнена анемизация слизистой носа симпатомиметиками (АТХ: R01AA) или аппликационное применение гемостатических средств (АТХ: B02) при наличии продолжающегося НК и обнаружении источника кровотечения Да/Нет 6. Выполнена передняя тампонада носа при наличии продолжающегося НК и невозможности определения локализации источника кровотечения Да/Нет

Вахрушев Сергей Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный оториноларинголог Сибирского федерального округа, член национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Ивойлов Алексей Юрьевич – доктор медицинский наук, профессор, главный внештатный специалист детский оториноларинголог, член национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Карнеева Ольга Витальевна – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Кишиневский Александр Евгеньевич – кандидат медицинских наук, член национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Кунельская Наталья Леонидовна – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Товмасян Анна Семеновна – кандидат медицинских наук, врач высшей медицинской категории, член национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Яновский Валерий Валерьевич – кандидат медицинских наук, врач высшей медицинской категории, член национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-педиатры; врачи-педиатры городские (районные); врачи-педиатры участковые; врачи-терапевты; врачи-терапевты подростковые; врачи-терапевты участковые; врачи-терапевты участковые цеховых врачебных участков; судовые врачи; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-оториноларингологи; врачи-сурдологи-оториноларингологи. Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 4. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 5. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических,...

Таблица 6. Сравнительная характеристика методов остановки носового кровотечения Метод остановки НК Технология и материалы Положительные стороны метода Отрицательные стороны метода Механические способы остановки НК Прижатие крыла носа к перегородке Легкий способ для пациента Способствует сдавлению и тромбообразованию поврежденного сосуда Аппликация лекарственных средств Ватная или марлевая турунда: Симпатомиметики (АТХ: R01AA) [52]; Этамзилат ** (Код ATX: B02BX01) [35]; #Транексамовая кислота** (Код ATX: B02AA02) [35,38] Легкий способ, более уверенный гемостаз, чем обычное прижатие крыла носа к перегородке Кратковременное воздействие, не исключен рецидив НК Передняя тампонада полости носа Марлевая турунда. Тампон из поливинилацетата Сетчатая структура служит своеобразной искусственной матрицей сгустка Травматизация здоровых участков слизистой оболочки (повышается риск РНК), формирование спаек. Боль при установке и удалении тампонов. Сравнительно высокий риск рецидива кровотечения при удалении тампонов. Нарушение дренажной функции ОНП и СТ. Нарушение носового дыхания. Головная боль. Развитие гнойно-воспалительных процессов верхних дыхательных путей и уха. Пневматические тампоны. Тампоны для заполнения жидкостью (наливные) Возможно одновременно выполнить переднюю и заднюю тампонаду некоторыми моделями. Отсутствие ишемии ткани при умеренном давлении. При высоком давлении – болевой синдром. Стоимость выше, чем у марлевых и поливинилацетатных тампонов Биодеградируемые материалы, например, губка коллагеновая кровоостанавливающая Атравматичность установки. Способность к набуханию. Отсутствие необходимости к удалению. Ограниченная эффективность при высокой интенсивности кровотечения. Задняя тампонада полости носа и носоглотки Марлевая турунда, марлевый тампон, Катетер Фолея, Наливной тампон для задней тампонады Уверенный гемостаз при кровотечениях из задних отделов Тяжело переносится пациентом (выраженное затруднение носового дыхания, головная боль) Развитие гнойно-воспалительных процессов верхних дыхательных путей и уха. Назальная клипса Назальная клипс Возможность регулирования силы давления браншей, применимость. При двустороннем кровотечении, минимальный риск инфицирования Ограничена в использование (только при НК из зоны Киссельбаха-Литтла) Физические способы остановки НК Электрокаустика Электрокаутер Надежный гемостаз Истончение слизистой оболочки Термическое...

НК могут возникать по различным причинам, включая механическую травму, сухость в носу, приём лекарственных препаратов, заболевания полости носа и общие заболевания, приводящие к нарушению свертывания крови. Кровотечение из носа можно уменьшить или предотвратить, устранив сопутствующие факторы, такие как пальцевая травма (ковыряние в носу) и интенсивное сморкание, а также соблюдая надлежащую гигиену носа. Увлажнение носа назальными спреями с морской водой или гиалуроновой кислотой может быть полезным при возникновении кровотечений на фоне сухости в носу. Также может оказаться полезным наличие увлажнителя воздуха у кровати. Кровотечение из носа может вызвать стресс, поэтому важно сохранять спокойствие и знать, как остановить кровотечение заранее. При возникновении кровотечения одним из первых действий, которое необходимо сделать, это наклониться вперед и зажать крылья носа как минимум на 5 минут. Если кровотечение из носа не прекратится, продолжайте удерживать его в течение полных 15 минут. Спреи для носа с препаратами из группы симпатомиметиков могут замедлить НК. Высморкайтесь, чтобы очистить нос от сгустков, а затем распылите 2 дозы спрея в кровоточащую ноздрю и продолжайте прижимать крыло носа в течение 5 минут. Вы можете повторить это один раз. Допустимо также установить в кровоточащую половину носа ватный тампон, смоченный спреями для носа с препаратами из группы симпатомиметиков. Старайтесь не глотать кровь, если она стекает в горло, а выплевывать. Если, несмотря на все вышеперечисленные методы, кровотечение из носа не прекращается, вам следует обратиться к врачу. Если кровотечение сильное или длится дольше 15 минут, или вы чувствуете слабость или головокружение, немедленно обратитесь за медицинской помощью в отделение неотложной помощи или позвоните по номеру 103 для вызова скорой медицинской помощи. Если вам проводились медицинские вмешательства для остановки НК вы должны бережно относиться к своему носу, чтобы дать ему возможность зажить. Избегайте сморкания, физических нагрузок, поднятия тяжестей и закладывания в нос ватных дисков или салфеток как минимум в течение недели. Вы можете использовать физиологический раствор NaCl или средства для увлажнения носа 1-3 раза в день. Если НК возникают на фоне приема лекарственных препаратов для разжижения крови, вам следует проконсультироваться с врачом, который назначил эти препараты на предмет...