Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии – облитерация полости матки, вызванная наличием частичных или полных фиброзных внутриматочных спаек [1].

Внутриматочные синехии – облитерация полости матки, вызванная наличием частичных или полных фиброзных внутриматочных спаек [1].

Одним из главных этиологических факторов возникновения внутриматочных синехий считается травма эндометрия, являющаяся результатом выскабливания с целью прерывания беременности, в послеродовом периоде, при самопроизвольном выкидыше; после операций, сопровождающихся вскрытием полости матки, а также воспалительных заболеваний матки, туберкулеза [2], [3]. Несмотря на предложенное множество вариантов лечения, рецидив заболевания может достигать 62%. ВС, связанные с эмболизацией маточных артерий или ранее наложенными компрессионными швами на матке (по поводу послеродового кровотечения), имеют большую вероятность рецидива [4], [5].

Американское общество фертильности (AFS) и Европейское общество гинекологической эндоскопии (ESGE) предоставляют классификации ВС. В классификации AFS при ВС (1988) использовались три признака, включая размер пораженной полости, тип спаек и характер менструального цикла – Приложение А3 с целью проведения следующей прогностической классификации: стадия I (легкая), II (умеренная) и III (тяжелая) [6]. Классификация ESGE включает степень I (тонкие или пленчатые спайки, легко разрываемые с помощью гистероскопического интродьюсера), II (единичные плотные спайки, которые невозможно разорвать с помощью гистероскопического интродьюсера, визуализируются устья маточных труб), IIа (окклюзирующие спайки только в области внутреннего зева при нормальной полости матки), III (множественные плотные спайки, соединенные с отдельным пространством полости матки и односторонняя облитерация трубных устьев), IV (обширная плотная спайка с частичной окклюзией полости матки и устья маточных труб), Va (обширное рубцевание и фиброз эндометрия в сочетании со спайками I или II степени, сопровождающиеся аменореей или выраженной гипоменореей) и Vb (обширное рубцевание эндометрия и фиброз в сочетании с адгезией III или IV степени, сопровождающейся аменореей), определяемые на основании данных гистероскопии и гистерографии [7], [8], [9], [10]. Классификация была модифицирована в 2017 году (приложение A3.1) [4].

Диагноз внутриматочных синехий устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, результатов ультразвукового исследования, гистеросальпингографии, соногистерографии, гистероскопии. Гистероскопия является наиболее точным методом диагностики внутриматочных синехий.

3.1 Консервативное лечение Рекомендовано после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии введение твердых барьеров [4], [15]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: медь-содержащие и Т-образные ВМС не могут быть рекомендованы из-за провоцирующих воспаление свойств и малой площади поверхности. Инертная петлевая ВМС считается наиболее подходящей. Возможно использование катетера Фолея в течение 3-10 дней после рассечения внутриматочных синехий в качестве физического барьера [4], [16], [17]. Рекомендовано после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии введение полутвердых барьеров [4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: ряд гелевых адгезионных барьеров (на основе гиалуроновой кислоты) успешно снижают риск рецидива спаек после хирургического лечения ВС [18], [19], [20]. При тонком эндометрии после рассечения обширных синехий в ряде систематических обзоров описывается применение аутологичной PRP для репаративной регенерации тканей [21]. Рекомендовано назначение заместительной гормональной терапии половыми стероидами (по АТХ – Природные и полусинтетические эстрогены, Гестагены, Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) в циклическом режиме пациенткам после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии для восстановления менструального цикла при отсутствии противопоказаний [22]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: заместительная гормональная терапия проводится пероральными или трансдермальными формами эстрогенов стандартными или высокими дозами в сочетании с гестагенами в циклическом режиме, в том числе фиксированными формами [22], [23], [11], [24], [25], [26], [27], [28], [29]. 3.2 Хирургическое лечение Рекомендовано проведение оперативного лечения гистероскопическим доступом (гистероскопия) у пациенток с ВС при наличии репродуктивных планов и симптомов [4], [33], [34], [35], [36], [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: показаниями для оперативного вмешательства являются: гипоменорея, аменорея, а также нарушения репродуктивной функции, таких как невынашивание беременности и бесплодие. При тяжелых формах ВС при наличии сочетанной патологии оперативное лечение проводится комбинированным доступом...

Внутриматочные синехии могут иметь как бессимптомное, так и симптомное течение, характеризующееся нарушениями менструального цикла в виде гипоменореи, аменореи, а также расстройствами репродуктивной функции, таких как невынашивание беременности и бесплодие. Содержание половых и гонадотропных гормонов в пределах нормы (нормогонадотропная аменорея) [1].

Течение заболевания может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы заболевания: гипоменорея, аменорея, невынашивание беременности, бесплодие.

Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования всем пациенткам для установления диагноза [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение контроля лабораторных данных с целью выявления сопутствующих заболеваний, предоперационного обследования и определения тактики ведения всем пациенткам с ВС [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проводить микроскопическое исследование влагалищных мазков у пациенток с ВС для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки у пациенток с ВС с целью выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проведение гистеросальпингографии (ГСГ) для диагностики ВС у пациенток с грубыми внутриматочными синехиями [11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: высокий процент ложноположительных результатов (до 39%) ограничивает его использование, ГСГ не выявляет фиброз эндометрия, не позволяет судить о характере [12] и масштабах ВС [13]. Рекомендовано ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) всем пациенткам в качестве основного метода первичной диагностики ВС [11]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: соногистерография эффективна в диагностике ВС: чувствительность метода – 75%. Трехмерная ультрасонография может быть более полезной для оценки ВС, чувствительность метода – 87%. Рекомендовано проведение гистероскопии при подозрении на ВС пациенткам при наличии репродуктивных планов и симптомов [4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: гистероскопия более точно подтверждает наличие, протяженность и морфологические характеристики спаек, а также состояние эндометрия. Гистероскопия обеспечивает просмотр полости в режиме реального времени, что позволяет точно описать расположение и степень спаек, классифицировать и одновременно проводить хирургическую коррекцию [4]. Не рекомендовано использование магнитно-резонансной томографии органов малого таза (МРТ) для рутинной диагностики ВС [11], [14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Специфическая реабилитация не разработана. Рекомендован всем пациенткам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [1], [35], [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Первичная профилактика ВС: отказ от абортов, избегание грубых и/или необоснованных внутриматочных вмешательств, диагностических выскабливаний без гистероскопического контроля при патологии эндометрия, сокращение использования электрохирургии и минимизация травмы эндометрия и миометрия [37]. Вторичная профилактика: использование биоматериалов, барьерных методов, клеточной терапии после операции [4], [37].

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) Хирургическое лечение ВС.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза Да/Нет 2. Выполнено оперативное лечение гистероскопическим доступом (гистероскопия) Да/Нет

Адамян Лейла Владимировна – Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор , заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Андреева Елена Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора – директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ГНЦ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, президент Международной ассоциация акушеров, гинекологов и эндокринологов, член Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, РОСГЭМ. Артымук Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, является членом Российского общества акушеров-гинекологов. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета ДПО ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, гинекологии, репродуктивному здоровью женщин в ДФО (г. Чита). Доброхотова Юлия Эдуардовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ЛФ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Заслуженный врач РФ, Заслуженный Деятель науки РФ, Лауреат Премии Правительства РФ, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российского общества акушеров-гинекологов....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-акушеры-гинекологи, врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи); Студенты, ординаторы, аспиранты; Преподаватели, научные сотрудники. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Приложение A3.1 Классификации внутриматочных синехий March et al. [39] Спайки классифицируются как минимальные, умеренные и тяжелые на основании гистероскопической оценки степени поражения полости матки. Hamou et al. [34] По данным гистероскопии спайки классифицируются как истмические, краевые, центральные или тяжелые. Valle and Sciarra [37] Спайки классифицируются как легкие, умеренные или тяжелые в зависимости от гистероскопической оценки и степени окклюзии (частичной или полной) при ГСГ. European Society for Hysteroscopy [40] Комплексная система классифицирует ВС по степени I-IV с несколькими подтипами и включает в себя комбинацию данных гистероскопии и ГСГ, а также клинических симптомов. American Fertility Society [6] Комплексная система оценки легких, умеренных и тяжелых ВС, основанная на степени облитерации полости эндометрия, появлении спаек и менструальных характеристиках пациентки на основе гистероскопической оценки или оценки ГСГ. Donnez and Nisolle [41] Спайки подразделяются на 6 степеней в зависимости от локализации, при этом основным фактором является частота послеоперационной беременности. Для оценки используются гистероскопия или ГСГ. Nasr et al. [42] Комплексная система создает прогностическую оценку путем объединения менструального и акушерского анамнеза с данными ВС при гистероскопической оценке. AAGL Practice Report: Practice Guidelines on Intrauterine Adhesions Developed in Collaboration With the European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE). J Minim Invasive Gynecol. 2017

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана (частичное или полное заращение полости матки), считают одной из причин нарушений менструальной и репродуктивной функций. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – следствие частых грубых травматических повреждений слизистой оболочки полости матки или эндометритов. Диагностика основана на данных анамнеза – отсутствии менструации после различных хирургических вмешательств. Внутриматочные синехии можно заподозрить по данным трансвагинальной эхографии. Течение заболевания может быть бессимптомным, но может служить причиной отсуствия менструации, скудных менструаций, бесплодия. Бесплодие при выраженных внутриматочных сращениях чаще обусловловлено облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением площади функционального эндометрия и механическими препятствиями для имплантации плодного яйца. Операцию проводят для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции и ее эффективность зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки. В настоящее время единственный метод лечения внутриматочных синехий – рассечение их под прямым визуальным контролем с помощью гистероскопа без травмирования оставшегося эндометрия. Восстановить менструальную функцию и создать нормальную полость матки удается в 79-90% случаев. Беременность наступает в 60-75% случаев.