Токсические и метаболические поражения нервной системы

Абстинентный синдром (синдром отмены) – группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию (МКБ-10). Алкогольная полинейропатия (полиневропатия) – поражение периферической нервной системы, вызванное употреблением алкоголя, обусловленное чаще всего алиментарной витаминной недостаточностью, прежде всего дефицитом витамина В1, и проявляющееся признаками симметричного поражения преимущественно дистальных отделов периферических нервов . Алкогольная энцефалопатия – поражение головного мозга, вызванное употреблением алкоголя, проявляющееся церебральным симптомокомплексом в виде психических, неврологических и вегетативных расстройств различной степени тяжести, иногда сочетающегося с признаками миелопатии и полиневропатии. В зависимости от особенностей течения алкогольная энцефалопатия может быть острой в результате резкого нарушения метаболических процессов и хронической вследствие нейродегенерации, вызванной длительным систематическим употреблением алкоголя. Амбивалентность – часто наблюдаемое противоречивое, двойственное отношение пациента, когда он в процессе мотивационного интервью с врачом или медицинским психологом озвучивает аргументы: как по отказу от употребления ПАВ и / или изменению частоты и / или количества употребляемых ПАВ, так и по сохранению привычного образа жизни (привычной модели употребления ПАВ, привычных частотно-количественных характеристик употребляемых ПАВ). Диабетическая полинейропатия (полиневропатия) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета. Мотивационное интервью – особый способ недирективного диалога между пациентом и специалистом медицинской организации с целью изучения мотивации пациента и повышения его готовности к отказу от употребления ПАВ или сокращение частоты и количества употребляемых ПАВ. Мотивационное консультирование – клиническая беседа с пациентом, имеющим зависимость от ПАВ, направленная на формирование целеполагания в отношении трезвости и повышение приверженности лечению. Метод базируется на идее, что люди более склонны изменять свои убеждения и поведение, если сами приходят к каким-либо выводам, а не когда им указывают, что нужно изменить. Представляет собой управляемый динамический процесс, направленный на выявление, анализ и преодоление амбивалентности в отношении значимых перемен путём задействования внутренней мотивации пациента с целью изменения проблемного поведения. МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр. Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества (Федеральный закон от 08.01.98 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»). Наркотические средства – вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством...

Токсическое и метаболическое поражение нервной системы разнородно по причине развития, уровню поражения, соответственно, клиническим проявлениям. Условно можно выделить поражение ЦНС и ПНС. 1.1.1. Токсическое поражение нервной системы 1.1.1.1. Токсическое поражение центральной нервной системы Поражение ЦНС включает алкогольную и токсическую энцефалопатии, а также обратимые синдромы – синдром задней обратимой энцефалопатии и синдром обратимой церебральной вазоконстрикции. Алкогольная энцефалопатия – поражение головного мозга, вызванное употреблением алкоголя, проявляющееся церебральным симптомокомплексом в виде психических, неврологических и вегетативных расстройств различной степени тяжести, иногда сочетающегося с признаками миелопатии и полиневропатии. Может быть острой в результате резкого нарушения метаболических процессов и хронической вследствие нейродегенерации, вызванной хронической алкогольной интоксикацией [1]. Энцефалопатия Вернике (Гайе-Вернике) 3 – угрожающее жизни заболевание, вызванное острым или хроническим дефицитом тиамина, сопровождающееся отеком ствола головного мозга с развитием общемозговых и/или очаговых симптомов повреждения центральной нервной системы, и требующее незамедлительного лечения с целью предотвращения развития тяжелой инвалидизации и смерти [2]. Токсическая энцефалопатия – термин, объединяющий структурно-функциональные церебральные нарушения вследствие воздействия различных токсикантов, характеризующиеся комплексом психоневрологических и соматовегетативных расстройств [3]. В зависимости от нейротоксиканта выделяют несколько видов токсических энцефалопатий: 1) вызванная лекарственными препаратами; 2) вызванная наркотическими средствами и психотропными веществами; 3) вызванная металлами; 4) вызванная растворителями и промышленными токсинами. Синдром задней обратимой энцефалопатии (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) – клинико-радиологический синдром с острым или подострым развитием неврологических симптомов (головная боль, нарушение зрения, судороги, нарушение сознания), связанных с преимущественным поражением белого вещества задних отделов головного мозга [4, 5]. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS) – собирательный термин, применимый для описания патологических состояний со схожей клинико-радиологической картиной, которая характеризуется остро возникающей громоподобной головной болью и обратимой сегментарной (мультифокальной) констрикцией церебральных артерий [6]. 1.1.1.2. Токсическое поражение периферической нервной системы При поражении ПНС преобладают ПНП – алкогольная, лекарственная ( см. 1.5 Классификация заболевания или состояния ) и вызванная другими токсичными веществами. Токсические ПНП являются вторичными аксональными, по скорости нарастания симптоматики могут быть как острыми / подострыми, так и хроническими 4 [7]. Полинейропатия (полиневропатия) – термин, объединяющий отравления разными токсикантами, характеризующиеся множественным поражением периферических нервов [7]. 1.1.2. Метаболическое поражение нервной системы 1.1.2.1. Метаболическое поражение центральной нервной системы Поражение ЦНС может наступить при развитии электролитных нарушений (включая гипо- и гипернатриемию, гипо- и гиперкальциемию), эндокринных нарушений (включая гипо- и гипергликемию, гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперкортицизм), нарушений...

1.2.1. Этиология токсического поражения нервной системы Нейротоксичность – свойство химических веществ или физических агентов (нейротоксикантов, веществ нейротоксического действия) повреждать структуру и / или функцию ЦНС / ПНС. Токсическое воздействие может быть прямым – вследствие непосредственного воздействия вещества, опосредованным – при повреждении других органов и систем; острым и хроническим. Путь попадания в организм – через рот, ингаляционно, через кожу, инъекционно, при укусе или несколькими путями. Вещества прямого нейротоксического действия могут вызывать функциональные или органические нарушения [3]. 1.2.1.1. Токсическое поражение центральной нервной системы I. Алкогольная энцефалопатия Алкоголь, принятый натощак, достигает максимальной концентрации в крови через 40-80 минут, время полной резорбции длится 45 минут - 3 часа, фаза элиминации - 5-12 часов. Выраженность токсического действия этанола зависит от количества и скорости введения алкоголя, а также от индивидуальной чувствительности. Заметные клинические проявления интоксикации наступают при содержании чистого этанола в крови 1,5 г/л, выраженные – при 3,5 г/л. Средняя смертельная доза составляет 4-8 г/л, может достигать 12 г/л [11]. Токсическое действие этилового спирта обусловлено его токсическими свойствами, а также нарушениями обмена, возникающими под влиянием продуктов биотрансформации этанола, в первую очередь ацетальдегида. Значительные изменения при алкогольной интоксикации претерпевает обмен катехоламинов, серотонина, ацетилхолина, ГАМК в тканях мозга. Этанол обладает ангиотоксическим действием. Мозговые расстройства усугубляют гипоксия, метаболический ацидоз и электролитные сдвиги. Существенное влияние на развитие алкогольной энцефалопатии при токсическом поражении печени алкогольной этиологии оказывает свободный аммиак, у пациентов с печеночной недостаточностью развивается выраженная неврологическая симптоматика в виде угнетения когнитивных функций, возбуждения, а затем и торможения ЦНС, судорог [12, 13]. При ХАИ в плазме крови снижается содержание ионов цинка и магния, увеличивается концентрация кортизола и резко активируются процессы ПОЛ, что изменяет течение нейротрансмиттерных процессов в ЦНС, приводит к изменениям содержания внутриклеточного кальция, дисбалансу возбуждающих и тормозных медиаторных систем, росту содержания эндопероксидов, апоптозу нейронов, демиелинизации и к атрофии коры головного мозга [13–15]. Поражение нервной системы при ХАИ связано как с прямым токсическим действием этанола и его метаболитов, так и с возникающим каскадом патологических процессов в результате дефицита нутриентов, в первую очередь, тиамина [16–19]. Энцефалопатия Вернике (Гайе-Вернике) Самая высокая распространенность энцефалопатии Вернике зафиксирована среди пациентов с СЗА, возникает на фоне дефицита тиамина, в том числе и вследствие недоедания [20–22]. II. Токсическая энцефалопатия Острая токсическая энцефалопатия развивается вследствие нарушения микроциркуляции, гипоксии, отека головного мозга [3]. Токсическая энцефалопатия, вызванная лекарственными препаратами В таблице 1 представлена группа лекарственных препаратов, в большей степени обладающих свойством нейротоксичности [23–25]. Таблица 1. Лекарственные препараты, обладающие нейротоксичностью Группа препаратов Препараты Антибактериальные препараты системного действия Карбапенемы (эртапенем**; имипенем +...

Особенности кодирования токсических и метаболических поражений нервной системы представлены в таблице 2. Таблица 2 – Особенности кодирования токсических и метаболических поражений нервной системы E51.2 Энцефалопатия Вернике G31.2 Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем G62.0 Лекарственная полиневропатия G62.1 Алкогольная полиневропатия G62.2 Полиневропатия, вызванная другими токсичными веществами G63.2 Диабетическая полиневропатия G63.3 Полиневропатия при других эндокринных болезнях и нарушениях обмена веществ (щитовидная и др. эндокринные железы, нарушение обмена веществ) G63.8 Полиневропатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках G92 Токсическая энцефалопатия

1.5.1 Токсическое поражение нервной системы Токсическое поражение нервной системы разнородно по причине развития, уровню поражения, соответственно, клиническим проявлениям (рисунок 1) [8]. Рисунок 1. Классификация токсических поражений нервной системы Сводная классификация токсического поражения нервной системы представлена на рисунке 1. Также токсическое поражение нервной системы можно классифицировать по группе нейротоксикантов (таблица 3): Таблица 3 – Вещества, обладающие нейротоксичностью Группа Вещество / элемент / препарат Металлы медь, литий, железо, свинец, мышьяк, таллий, ртуть, метилртуть, кобальт, марганец, никель, алюминий, уран, ванадий, цинк, кадмий, фтор Лекарственные средства Антибактериальные препараты системного действия, противовирусные препараты системного действия, противогрибковые препараты системного действия, противотуберкулёзные препараты, противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты, противомалярийные препараты, противоопухолевые препараты, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы кальциневрина, антипсихотические средства, транквилизаторы (анксиолитики), противоэпилептические препараты, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, антихолинергические средства, миорелаксанты центрального действия, антихолинэстеразные средства, поливитамины и микроэлементы, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, адренергические средства для ингаляционного введения, другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагальной рефлюксной болезни, противорвотные препараты Наркотические вещества Постановление правительства № 681 Органические растворители и спирты углеводороды ароматического ряда, бензины, хлорзамещенные углеводороды жирного ряда, спирты жирного ряда, сложные эфиры (эфиры уксусной кислоты), кетоны, сероуглерод Пестициды и ФОСы хлорорганические пестициды, фосфорорганические соединения (ФОС), производные карбаматов, производные хлорфенокислот, пиретроиды, производные арилалкенкарбоновых кислот, другие (паракват, ротенон, дитиокарбонат, тетраметилендисульфотетрамин) Пищевые токсины амигдалин, карамбоксин, цианогенные гликозиды, соласодин и соланидин, цикутоксин, кониин, атропин, эфедрин, тетродотоксин, ципринидин, сигуатоксины, сакситоксин, гистидин, моллюски, ботулинический токсин типа А, хризалис тутового шелкопряда, микотоксины...

Общепринятые критерии установления диагноза / состояния для большинства поражений отсутствуют, диагностика основана на клинических проявлениях, установлении факта токсического / метаболического повреждения нервной системы в анамнезе и при необходимости – лабораторном или инструментальном подтверждении. Критерии установления энцефалопатии Вернике алкогольного генеза: недостаточность питания в анамнезе, связанная с употреблением алкоголя; глазодвигательные нарушения; нарушения равновесия; нарушение сознания или умеренное когнитивное снижение [229]. Рекомендуется выявление 2-х их 4-х перечисленных выше критериев пациентам с алкогольной зависимостью для установления диагноза энцефалопатия Вернике [229]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в 2010 году Европейская федерация неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies) разработала диагностические критерии ЭВ алкогольного генеза. Для установления диагноза ЭВ необходимо наличие двух из 4-х указанных критериев. Данные критерии применимы для установления диагноза ЭВ алкогольного и неалкогольного генеза. Чувствительность критериев для диагностики ЭВ, в том числе в сочетании с синдромом Корсакова, составляет 85% [229].

3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации при остром токсическом и метаболическом поражении нервной системы Рекомендуется медицинская эвакуация пациента с острым токсическим нервной системы в многопрофильный стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений с целью лечения основного заболевания (отравления) [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется обеспечение проходимости дыхательных путей, а при снижении уровня бодрствования и / или развитии острой дыхательной недостаточности – проведение искусственной вентиляции лёгких пациенту с острым токсическим или метаболическим поражением нервной системы с целью восстановления функции дыхания [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется назначение комбинации лекарственных препаратов – #декстрозы** 40% 0,5-1 г/кг для внутривенного введения, флумазенила 0,3 мг для внутривенного введения, #тиамина** 100 мг для внутривенного введения пациентам, находящимся в коме, когда причина комы ещё не установлена, а также при брадипноэ и миозе - #налоксон** 0,4 мг для внутривенного введения, повышая его дозу до 2 мг с целью воздействия на различные причины комы, включая передозировку наркотиками и гипогликемию [372–374]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется назначение инозина глицил-цистеинил-глутамат динатрия внутривенно струйно в дозе 3,0 мг/кг в сутки всем пациентам с острой алкогольной интоксикацией тяжёлой степени (алкогольной комой) на фоне стандартной дезинтоксикационной терапии, с целью сокращения времени выхода пациентов из состояния комы, нормализации биоэлектической активности головного мозга, проводящей системы сердца, нормализации газового состава крови и кислотно-основного состояния, уровня лактата, содержания калия, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, билирубина и его фракции, купирования развития изменений характерных для абстинентного синдрома, устранения тревожности, вегето-сосудистых расстройств [375–378]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Оказание медицинской помощи в отделении интенсивной терапии при остром токсическом и метаболическом поражении нервной системы Лечение пациента с токсическим или метаболическим поражением...

ААЗ – алкоголь ассоциированные заболевания АЗН – атрофия зрительного нерва АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АТФ – аденозинтрифосфат БСЭС – бессудорожный эпилептический статус в/в – внутривенно в/м – внутримышечно ГАМК – гамма-аминомасляная кислота ГБО – гипербарическая оксигенация ГКС – глюкокортикостероиды (АТХ H02AB Глюкокортикоиды) ГОМК – гамма-оксимасляная кислота ДВИ – диффузно-взвешенные изображения ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИКН – ингибиторы кальциневрина ИПН – исследование проведения по нерву иФНО – Ингибиторы фактора некроза опухоли КТ – компьютерная томография ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты (нем. Lysergsäurediethylamid) ЛФК – лечебная физкультура МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОСЭП – острый симптоматический эпилептический приступ ПАВ – психоактивные вещества ПДЕ – потенциал двигательной единицы ПДСН – потенциал действия сенсорного нерва ПНП – полинейропатия (полиневропатия) ПНС – периферическая нервная система ПОЛ – перекисное окисление липидов РКИ – рандомизированное клиническое исследование РФ – Российская Федерация СД – сахарный диабет СЗА – синдром зависимости от алкоголя СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок США – Соединенные Штаты Америки УЗИ – ультразвуковое исследование ФОС – фосфорорганические соединения ХАИ – хроническая алкогольная интоксикация ЦНС – центральная нервная система ЦОГ – циклооксигеназа ШКГ – шкала комы Глазго ЩФ – щелочная фосфатаза ЭВ – энцефалопатия Вернике ЭНМГ – стимуляционная электронейромиография (Электронейромиография стимуляционная одного нерва) ЭМГ – игольчатая электромиография (Электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв)) ЭЭГ – электроэнцефалография ЭЭГ с ФП – электроэнцефалография с функциональными пробами (Электроэнцефалография с нагрузочными пробами) CHANTER – Cerebellar Hippocampal and Basal Nuclei Transient Edema with Restricted diffusion DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test FLAIR – Fluid-attenuated inversion recovery FOUR – Full Outline of UnResponsiveness MMSE – Mini-Mental State Examination MNSI – The Michigan Neuropath Screening Instrument МоСА – Montreal Cognitive Assessment NSS – Neuropathy Symptom Score RCVS –...

1.3.1 Эпидемиология токсического поражения нервной системы 1.3.1.1. Токсическое поражение центральной нервной системы В мире более 400 млн. человек страдают расстройствами, связанными с употреблением алкоголя (WHO, 2024). В РФ в 2024 г. под диспансерным наблюдением в государственной наркологической службе находилось 1556437 человек с наркологическими расстройствами, среди них 1182678 с зависимостью от алкоголя и 362518 с зависимостью от наркотиков. Алкогольная энцефалопатия часто сопровождается когнитивными нарушениями, которые выявляются в 50-70% случаев, в 10% случаев когнитивные нарушения носят выраженный характер, достигающий степени деменции [119]. Мозжечковые нарушения отмечаются у 10-40% больных, злоупотребляющих алкоголем, алкогольная дегенерация мозжечка у мужчин встречается чаще, чем у женщин [120]. Частота центрального понтинного миелинолиза может достигать 3 случаев на 1000 госпитализированных больных [121]. Болезнь (синдром) Маркиафавы-Биньями считается редким состоянием, в начале XXI века описано лишь 200-300 клинических случаев [122]. Синдром Корсакова, как следствие энцефалопатии Вернике, наблюдается в 80% случаев [123]. Энцефалопатия Вернике чаще бывает алкогольной этиологии, развиваясь при длительном массивном потреблении алкоголя лицами с СЗА, или после тяжело протекающих алкогольных делириев. В таком случае ее принято называть энцефалопатией Гайе-Вернике. Частота развития энцефалопатии Вернике в популяции может достигать 3 на 100 000 населения в год [124–129]. Токсическая энцефалопатия наиболее часто развивается у выживших пациентов после передозировки наркотическими средствами и психотропными веществами. В Российской Федерации по данным Роспотребнадзора в 2023 году было зарегистрировано 10126 смертей от передозировки наркотическими средствами и психотропными веществами, причем около большая часть из них – опиоиды, в 2024 году от острого отравления наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами) зарегистрировано 7896 смертей [130]. Обратимые синдромы – данные отсутствуют. 1.3.1.2. Токсическое поражение периферической нервной системы Алкогольная полинейропатия сопутствует 13-66% случаям СЗА [7]. Заболеваемость клиническими формами алкогольной ПНП среди лиц с алкогольной зависимостью составляет 10–30%, субклиническими – достигает 70% [131]. Лекарственная полинейропатия составляет около 4% всех ПНП [132], при этом может встречаться у 60%...

1.6.1. Клиническая картина токсического поражения нервной системы Клиническая картина отравлений складывается из совокупности симптомов вследствие сочетания прямого токсического воздействия на структуры нервной системы и опосредованного через поражение других органов и систем организма. Клинически при воздействии нейротоксикантов могут развиться судорожные приступы, двигательные и чувствительные нарушения, расстройства зрения и слуха, когнитивные расстройства, продуктивные психические симптомы. «Специфические» клинические симптомы наиболее яркими являются в токсикогенной фазе. Некоторые возникшие в токсикогенной стадии расстройства, например токсический неврит слухового и зрительного нервов, могут сохраняться в соматогенной фазе заболевания. При отдельных видах острых отравлений (ФОС, солями таллия, мышьяком, триортокрезилфосфатом, снотворными средствами) в более поздние сроки развиваются токсические полиневриты, которые отсутствовали в раннем периоде болезни. В соматогенной фазе острых отравлений могут появляться новые симптомы, также связанные с опосредованным действием нейротоксикантов [3]. 1.6.1.1. Токсическое поражение центральной нервной системы I. Алкогольная энцефалопатия Алкогольная энцефалопатия – общее обозначение группы металкогольных психозов, развивающихся преимущественно в конечной стадии СЗА вследствие длительного непрерывного употребления алкоголя. Клиническая картина отличается полиморфизмом проявлений и характеризуется сочетанием неврологических и психических расстройств. Синдром отмены алкоголя резко выражен и продолжителен, нередко сопровождается эпилептическими приступами. Как правило, в 50-65% случаев в анамнезе у данной категории пациентов встречаются делирии различной структуры. Постоянны выраженные изменения личности и профессиональное снижение, нередко достигающие психической и социальной деградации [155]. Все алкогольные энцефалопатии целесообразно подразделять на острые и хронические. Типичной острой энцефалопатией является энцефалопатия Гайе-Вернике, хронической – Корсаковский синдром [155]. Энцефалопатия Гайе-Вернике. Может развиваться самостоятельно или через этап тяжело протекающего алкогольного делирия. Выделяют молниеносную форму, когда через 2-3 дня развивается кома и смерть, и протрагированную, длящуюся до 2-3-х месяцев. Всегда наблюдается триада симптомов: нарушение сознания (оглушение, чередующееся с аменцией),...

Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина». Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного, включающего визуальное исследование при патологии центральной и периферической нервной системы, пальпацию при патологии центральной и периферической нервной системы, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной и периферической нервной системы (оценка неврологического статуса); а также оценку уровня сознания по шкале комы Глазго и шкалу FOUR всем пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для проведения дифференциальной диагностики [8, 230]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: у всех пациентов с токсическим или метаболическим поражением нервной системы необходимо оценить: 1) неврологический статус (наличие общемозговых симптомов и очагового неврологического дефицита), 2) уровень сознания по шкале FOUR ( Приложение Г1 ) и шкале комы Глазго ( Приложение Г2 ), 3) оценить жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения) [2, 231–234]. Неспецифическими, но характерными симптомами для токсической / метаболической энцефалопатии являются: 1) Делирий 7 , 2) Нарушение сна, 3) Миоклонус и астериксис, 4) Поражение черепных нервов, 5) Экстрапирамидные симптомы и другие двигательные расстройства [8]. Оценка когнитивных функций Рекомендуется оценка врачом-неврологом когнитивных функций пациента с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для выявления когнитивных нарушений [235]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: для оценки когнитивных функций рекомендовано использовать шкалы: Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) – Приложение Г3 , Монреальская когнитивная шкала (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) – Приложение Г4 [236, 237]. Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного, включающего визуальное исследование при патологии центральной и периферической нервной системы, пальпацию при патологии центральной и периферической нервной системы, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной и периферической нервной системы (оценка неврологического статуса) всем пациентам с метаболическим поражением...

Лабораторная диагностика направлена на определение этиологического фактора и выявление остроты патологического состояния. Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для выявления остроты патологического состояния [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выполняют исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, исследование скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула). Рекомендуется провести исследование анализа крови биохимического общетерапевтического, включая исследование уровня глюкозы, мочевины, креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для выявления наиболее распространённых причин, таких как гипогликемия, почечная или печеночная недостаточность [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется провести исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для выявления наиболее распространённых причин, таких как электролитные нарушения [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется провести исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), включая определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы для выявления наиболее распространённых причин, таких как нарушение свертывающей системы крови [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется провести исследование кислотно-основного состояния и газов крови пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы и дыхательной недостаточностью для оценки нарушений со стороны кислотно-основного состава и газов крови [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется провести исследование уровня аммиака в крови пациентам с токсическим / метаболическим поражением нервной системы при отсутствии какого-либо диагноза в течение...

Диагностика токсических и метаболических поражений нервной системы в первую очередь основана на сборе анамнеза и клиническом осмотре. При возникновении диагностических сомнений показано проведение нейровизуализации для исключения других заболеваний со сходной клинической картиной [8]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является приоритетным методом лучевой диагностики, при отсутствии возможности её выполнения - компьютерная томография (КТ) [8, 260]. Основные дифференциальные диагнозы: острые нарушения мозгового кровообращения, в том числе венозный тромбоз и инфаркт спинного мозга; инфекционное, демиелинизирующее и аутоиммунное поражение; новообразования; церебральный вазоспазм; синдром задней обратимой энцефалопатии [260]. Токсические и метаболические поражения характеризуются [8, 163, 165, 260–262]: в большинстве случаев изменения отсутствуют или носят неспецифический характер [8, 260, 261], но при некоторых патологических состояниях выявляются характерные паттерны [8, 260]; при наличии изменений отмечается: чаще всего симметричность поражения; избирательное вовлечение определенных структур мозга; отсутствие или минимальная выраженность масс-эффекта; для многих состояний описаны типичные и атипичные картины; в большинстве случаев МРТ является методом выбора; при КТ участки поражения зачастую выглядят гиподенсивными; при МРТ в первую очередь следует обращать внимания на FLAIR и ДВИ совместно с картами измеряемого коэффициента диффузии. ДВИ позволяют оценить проявления цитотоксического отёка, который может характеризовать остроту процесса, однако, со временем данные изменения нивелируются. Использование Т2* взвешенных изображений, или изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI, SWAN, FSBB, Ven-BOLD) позволяет исключить микро- и макрокровоизлияния; контрастное усиление зачастую отсутствует. В первую очередь накопление контрастного средства свидетельствует о нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, который в норме не проходим для него; возможны комбинации различных паттернов (например, сочетание энцефалопатии Вернике и задней обратимой энцефалопатии у беременных). Ниже представлены характерные паттерны для некоторых типов токсического и метаболического поражения нервной системы. Кора головного мозга, характерными участками поражения являются: Опиоид-ассоциированный амнестический синдром: гиппокампы с 2х сторон, ± мозжечок и...

Пациентам с клинической картиной токсического или метаболического поражения нервной системы при неустановленном диагнозе могут потребоваться такие исследования как КТ органов грудной полости, органов брюшной полости и малого таза, МРТ позвоночника (один отдел), тональная аудиометрия для выявления часто встречающихся несимптомных нарушениях в других органах, позвоночнике, ЦНС, ПНС [8]. Однако, наиболее часто требуются следующие дополнительные диагностические исследования: Рекомендуется проведение спинномозговой пункции (люмбальной пункции) пациентам с клинической картиной токсического или метаболического поражения нервной системы при неустановленном диагнозе с целью проведения дифференциального диагноза [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: особенно, в случаях измененного уровня сознания, при наличии повышения температуры тела для исключения менингоэнцефалита. 2.5.1. Иные диагностические исследования при токсическом поражении нервной системы Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога первичный специализированного учреждения пациентам с клинической картиной токсической энцефалопатии и острым отравлением химической этиологии с целью исключения острого отравления [3]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный в плановом порядке пациентам с нарушением зрения различной степени тяжести и выявленным анамнезом токсического поражения нервной системы с целью сохранения органа зрения [186, 365, 366]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: первичный осмотр врача-офтальмолога включает в себя стандартное определение остроты зрения (визометрию), внутритриглазного давления (офтальмотонометрию), биомикроскопию переднего отрезка глаза и офтальмоскопию глазного дна. Для верификации диагноза необходимо провести дополнительные обследования: когерентную офтальмоскопию сетчатки и зрительного нерва, компьютерную периметрию, флюоресцентную ангиографию глаза, УЗИ глазного яблока и цветовая допплерография сосудов глаза. Пациенты с АЗН могут получать лечение по данному заболеванию в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара. В зависимости от этиологии, патогенеза и степени повреждения зрительного нерва для каждого больного...

Медицинская реабилитация пациентов с токсическим / метаболическим поражением нервной системы включает комплекс мероприятий, состоящий из: 1) беседы с пациентом о заболевании, вариантах его течения, возможных осложнениях и мерах их профилактики; 2) обучение навыкам самоконтроля за развитием или ухудшением осложнений, 3) реабилитации с использованием внешних физических факторов; 4) беседы с пациентом о важности выполнения самореабилитации и об ограничении факторов, которые могут ухудшить течение заболевания; 5) информировании пациента о методах укрепления состояния здоровья [369, 492–494]. Пациенту предоставляют информацию о заболевании и методах его лечения ( Приложение B1-BN ). Пациенты с СЗА или иных ПАВ нуждаются в медицинской реабилитации, которая включает сочетание медицинских, психологических и социальных мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации или восстановления нарушенных/утраченных функций организма и социальной адаптации больного. Цель медицинской реабилитации заключается в восстановлении (формировании) и качественном изменении психического, физического, социального и духовного здоровья пациентов с синдромом зависимости от алкоголя или других ПАВ на основе раскрытия и развития их творческого, интеллектуального, нравственного и эмоционального потенциала, изменения взаимоотношений с окружающим миром и обретения духовного опыта как условие для их успешной социальной интеграции в условиях полного отказа от употребления алкоголя и иных ПАВ [496, 497]. Продолжительность медицинской реабилитации устанавливается строго индивидуально для каждого пациента с учетом клинических особенностей наркологического расстройства, уровня реабилитационного потенциала, состояния когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений, глубины и особенностей анозогнозии у пациента и членов семьи [497], созависимых лиц, степени готовности пациента к изменению своего поведения на условиях полного отказа от употребления алкоголя или иных ПАВ [498]. Стратегические цели медицинской реабилитации у пациентов с СЗА или иных ПАВ представлены в соответствующих клинических рекомендациях. 4.1 Токсическое поражение нервной системы Рекомендуется проведение услуг по медицинской реабилитации пациентам с токсическим поражением нервной системы с целью улучшения исхода заболевания [369]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)...

Рекомендуется динамическое наблюдение врачом - неврологом всех пациентов с сохраняющимися симптомами токсического или метаболического поражения центральной или периферической нервной системы [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром-наркологом всех пациентов с выявленным в ходе клинического обследования пагубным употреблением алкоголя и ПАВ с целью профилактики развития синдрома зависимости от алкоголя и иных ПАВ и возможного развития ААЗ и ассоциированных с употреблением ПАВ заболеваний [3, 551]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: 1) Токсическое или метаболическое поражение нервной системы, сопровождающееся изменением уровня сознания; 2) Токсическое или метаболическое поражение нервной системы, сопровождающееся лихорадкой, общемозговыми и менингеальными симптомами; 3) Токсическое или метаболическое поражение нервной системы с нарастающей неврологической симптоматикой. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) Комплексное обследование пациента с токсическим или метаболическим поражением нервной системы для установления диагноза; 2) Ограничение передвижения пациента. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) Установление диагноза; 2) Стабилизация состояния пациента (отсутствует угроза жизни или угроза развития осложнений, требующих неотложного лечения); 3) Необходим перевод пациента в другую медицинскую организацию или учреждение социального обеспечения. При выписке пациенту, который имеет в анамнезе диагноз пагубного употребления или СЗА, необходимо обратиться к врачу-психиатру-наркологу по месту жительства, а пациенту, у которого ранее не был установлен диагноз пагубного употребления или СЗА, но был в данный момент установлен диагноз острая интоксикация / отравление направление на прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога первичный. Пациента с отсутствием защитной чувствительности (тактильной чувствительности на стопе) - направление в кабинет диабетической стопы.

Антонова Анна Михайловна , кандидат медицинских наук, сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «СПб НИИ СП им. Н.И. Джанелидзе», врач-рентгенолог ФГБУ «НКЦТ им. С.Н. Голикова ФМБА России». Артемова Екатерина Викторовна , кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог, научный сотрудник отделения диабетическая стопа ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Белкин Андрей Августович , д.м.н., профессор кафедр анестезиологии-реаниматологии, физической реабилитационной медицины и нервных болезней ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», директор Клинического института мозга, главный внештатный специалист МЗ РФ по реабилитации в Уральском федеральном округе. Гехт Алла Борисовна , д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор ГБУЗ «Научно практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, ученый секретарь Всероссийского общества неврологов. Губский Илья Леонидович , кандидат медицинских наук, научный сотрудник ФГАОУ ВО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ. Гусев Евгений Иванович , д.м.н., академик РАН, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, председатель Всероссийского общества неврологов. Дедов Иван Иванович , Президент ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Герой Труда РФ, Член Президиума РАН, академик, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист эндокринолог МЗ РФ. Завалий Леся Богдановна , кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научного отделения неотложной неврологии и восстановительного лечения, врач-невролог ГБУЗ «НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского ДЗМ». Иванова Галина Евгеньевна , д.м.н., профессор, руководитель научно-исследовательского центра медицинской реабилитации ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России, заведующая...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врач-невролог; 2. врач-токсиколог; 3. врач-эндокринолог; 4. врач функциональной диагностики; 5. врач-рентгенолог; 6. врач-офтальмолог; 7. врач по медицинской реабилитации; 8. врач скорой помощи; 9. врач-анестезиолог-реаниматолог; 10. врач общей практики (семейный врач); 11. врач-терапевт; 12. врач-терапевт участковый; 13. врач приемного отделения; 14. врач-психиатр; 15. врач-психиатр-нарколог; 16. медицинский психолог; 17. врач-клинический фармаколог. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)...

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2021 г.); (https://roszdravnadzor.gov.ru/documents/100). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; (Зарегистрировано в Минюсте России 28 мая 2025 г. № 82382);(http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202505290045); вступает в силу с 01.09.2025 г.. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10) ( https://mkb-10.com/ ). Государственный реестр лекарственных средств (http://www.grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx). Приказ Минздрава России № 804н от 13 октября 2017 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 7 ноября 2017, регистрационный № 48808 (ред. 24.03.2020 г.).

Приложение Б1 Алгоритм обследования неврологом пациента в коме в отделении интенсивной терапии Приложение Б2 Диагностический алгоритм действий врача при подозрении на токсико-метаболическую энцефалопатию [8] Приложение Б3 Алгоритм оказания медицинской помощи пациенту с энцефалопатией Вернике [2]: Оценка состояния и решение вопроса о необходимости госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Интубация трахеи, начало искусственной вентиляции лёгких при снижении уровня бодрствования и/или наличия дыхательной недостаточности. Внутривенное введение #тиамина** в дозе 1000 мг/сутки. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Приложение Б4 Алгоритм мотивирования пациента (или пациентов) с признаками наркологических расстройств к обращению за специализированной (наркологической) медицинской помощью [552, 553]: В отношении пациентов с признаками наркологических расстройств необходимой рекомендацией является направление пациента к врачу-психиатру-наркологу. В силу объективных и субъективных причин пациент и/или его родственники могут не осознавать в полной мере необходимость обращения за специализированной (наркологической) помощью. В связи с этим требуется дополнительно мотивировать пациента и/или его родственников обратиться за профилактической, консультативной или диагностической помощью к врачу-психиатру-наркологу. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» урегулирован приказом МЗ РФ от 30.12.2015 г. № 1034н. Согласно данному приказу медицинская помощь включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению и медицинской реабилитации лиц с наркологическими расстройствами. При этом, несмотря на определяемые проблемы физического и психического здоровья, связанные со употреблением ПАВ, все лица с наркологическими расстройствами имеют низкий уровень мотивации к обращению за специализированной наркологической помощью. Мотивационные вмешательства увеличивают вероятность обращения лиц с наркологическими расстройствами за специализированной наркологической помощью. Для мотивационной терапии используются следующие методы и технологии: скрининг, профилактическое консультирование и мотивационное интервью (Рисунок 1). При проведении мотивационного интервью пациенты могут проявлять ряд защитных психологических механизмов и психопатологических феноменов (амбивалентность, сопротивление, анозогнозию)....

Приложение В1. Информация для пациента с алкогольной энцефалопатией и/или алкогольной полиневропатией Как проявляется алкогольная зависимость? Какие признаки есть у Вас? Алкогольная зависимость (АЗ) характеризуется нарушением способности человека прекратить или контролировать прием спиртного, несмотря на связанные с этим негативные последствия, которые касаются состояния здоровья, социальной жизни, профессиональной деятельности. У врачей-психиатров-наркологов есть четкие критерии, на основании которых они устанавливают диагноз АЗ. АЗ имеет разные стадии и ее проявления могут быть разной степени выраженности. Самостоятельно ставить себе диагноз не рекомендуется, но предлагается самостоятельно выявить симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии у Вас АЗ. Утяжеление последствий АЗ находит отражение в увеличении количества положительных ответов на утверждения, которые представлены в списке ниже. Найдите свободное время и спокойное место, и находясь в трезвом состоянии, внимательно проанализируйте свою ситуацию и ответьте, наблюдались ли у Вас за последний год следующие проявления: Бывали случаи, когда Вы выпивали точно больше и/или длительнее, чем намеревались до начала употребления спиртного. Вы неоднократно хотели сократить объемы спиртного или частоту приема спиртного, или пытались совсем прекратить выпивать, но не смогли. После употребления алкоголя Вы плохо себя чувствовали, тратили силы на то, чтобы скорее улучшить свое состояние, предпринимали для этого специальные действия (вызывали врача на дом или самостоятельно принимали какие-либо медикаменты). Иногда Вам так хотелось выпить, что вы не могли думать ни о чем другом, оставляли ради выпивки любые другие занятия, или Вам приходилось отказаться или сократить время, выделяемое занятиям, которые Вы считали важными, интересными или приятными, чтобы выпить, или из-за употребления спиртного Вам стало трудно работать (или учиться, если Вы не работаете, а учитесь). Употребление алкоголя или плохое самочувствие, вызванное употреблением алкоголя, часто мешало Вам заботиться о своем доме и порядке в нем. За последний год Вы попадали в ситуации, когда в состоянии опьянения подвергали себя или других людей повышенном риску (например: водили машину / плавали в открытых водоемах / совершали прогулки по опасной местности / вступали в небезопасный сексуальный контакт). Вы много времени проводили за выпивкой (не...

Приложение Г1. Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) Score) Название на русском языке: Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов для оценки уровня сознания у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии Оригинальное название: Full Outline of UnResponsiveness Score (FOUR) Источник: [232,554] Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: для оценки уровня сознания у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии Содержание: Подшкала «Реакция глаз (E)» Подшкала «Двигательная реакция (M)» Балл Критерий 4 Произвольное открывание глаз, пациент следит за объектом или моргает по просьбе 3 Глаза пациента открыты, но за объектом не следит 2 Глаза пациента закрыты, но открываются в ответ на громкий голос 1 Глаза пациента закрыты, но открываются в ответ на болевой стимул 0 Глаза пациента остаются закрытыми, несмотря на болевой стимул Балл Критерий 4 По просьбе врача пациент показывает большой палец, сжимает пальцы в кулак или показывает два поднятых пальца в виде буквы V 3 Локализует боль 2 Сгибательная реакция на боль 1 Разгибательная реакция на боль 0 Отсутствует реакция на боль или генерализованный миоклонический эпилептический статус Подшкала «Стволовые рефлексы (B)» Балл Критерий 4 Сохранены зрачковый и корнеальный рефлексы 3 Один зрачок расширен и не реагирует на свет 2 Отсутствует зрачковый либо корнеальный рефлекс 1 Отсутствуют и зрачковый, и корнеальный рефлексы 0 Отсутствуют зрачковый, корнеальный и кашлевой рефлексы Подшкала «Дыхание (R)» Балл Критерий 4 Регулярное, пациент не интубирован 3 Чейна – Стокса, пациент не интубирован 2 Нерегулярное, пациент не интубирован 1 Частота дыхательных движений выше задаваемой аппаратом ИВЛ 0 Частота дыхательных движений совпадает с задаваемой аппаратом ИВЛ либо регистрируется апноэ Ключ (интерпретация) и пояснения: Реакция глаз (E). Оцените лучший результат после выполнения не менее трех попыток добиться наилучшего уровня бодрствования. Оценка E4 означает наличие не менее трех произвольных движений. Если глаза пациента закрыты, следует открыть их и оценить слежение за пальцем или другим объектом. При наличии отека века или травмы лица для оценки слежения достаточно выявить его при открывании одного глаза. Если слежение по горизонтали отсутствует, необходимо проверить слежение по вертикали. В качестве альтернативы достаточно дважды...