Травма глаза закрытая

Контузия глазного яблока – это общее названиеразличных видов механических закрытых (тупых) повреждений глазного яблока (ушиб, сдавление, сотрясение). Прямая контузия – это контузия при непосредственном воздействии травмирующего агента на глаз. Непрямая контузия – это контузия при воздействии взрывной волны или сотрясения отдельных частей тела [1] Visuspr.l.certa – это острота зрения с правильной проекцией света; Visuspr.l.incerta – это острота зрения с неправильной проекцией света; Гипосфагма – это кровоизлияние под конъюнктиву; Гифема – это кровоизлияние в переднюю камеру; Симптом Припечек – это болезненность в проекции субконъюнктивального разрыва склеры при массивной гипосфагме при пальпации стеклянной палочкой после поверхностной анестезии глазного яблока; Иридодиализ – это отрыв радужки от цилиарного тела; Циклодиализ – это отслойка цилиарного тела; Гемофтальм – это кровоизлияние в стекловидное тело; Травматическая нейрооптикопатия (оптическая нейропатия) – это травматическое повреждение зрительного нерва; Травматический вывих (протрузия) глазного яблока – это вывих глазного яблока из глазницы

Закрытая травма глаза (ЗТГ) – это травма органа зрения, характеризующаяся наличием повреждений при отсутствии раны «стенки» – фиброзной капсулы глаза, и/или наличием раны без повреждения роговицы и склеры на полную толщину. [10]

Причиной ЗТГ является непосредственное воздействие на глаз предмета большой площади и высокой кинетической энергии или воздействие взрывной волны и (или) сотрясение отдельных частей тела. Патогенез ЗТГ сложен, многообразен и складывается из ряда этапов: альтерации тканей, нарушения нейро-сосудистой регуляции, изменения биохимических показателей в жидких средах глаза и развития общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакция) [6,7,9].

S04.0 – Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей S05.0 – Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле S05.1 – Ушиб глазного яблока и тканей глазницы S05.7 – Отрыв глазного яблока S05.8 – Другие травмы глаза и орбиты Н21.0 – Гифема

Классификация ЗТГ была принята в составе классификации механической травмы глаза в 1996 году и утверждена на международном обществе травмы глаза (ISOT) [2,3,4,5]. Первая часть классификации (для офтальмологов при оказании всех видов медицинской помощи) Закрытая травма глаза (ЗТГ) По типу сохранности фиброзной капсулы: Тип А. Контузия глаза – целостность фиброзной капсулы не нарушена,диагностируются вызванные воздействием повреждающего фактора изменения внутриглазных структур. Тип B. Непрободное повреждение фиброзной капсулы без наличия в ней инородных тел. К таким травмам относятся ссадины, эрозии, царапины, ламеллярные непрободные рассечения роговицы, склеры. Тип C. Непрободное повреждение фиброзной капсулы с наличием в ней инородных тел , вызвавших это повреждение. Тип D. Смешанные случаи, при которых сочетаются повреждения как содержимого, так и стенки глаза (без ее перфорации). По тяжести нарушения зрительных функций: 1-я степень visus/острота зрения/ 0,5; 2-я степень visus/острота зрения/ 0,02; 4-я степень visus/острота зрения/ 0,02, но pr.certae/светоощущение с правильной проекцией; 5-я степень visus/острота зрения/pr. incertae/неправильная светопроекция/ – 0 (ноль). По локализации повреждения на поверхности глаза: Наружная (ограничена бульбарной конъюнктивой, роговицей и склерой) Передний сегмент (с вовлечением структур переднего сегмента глубже роговицы) Задний сегмент (с вовлечением структур заднего сегмента позади задней капсулы хрусталика) По наличию или отсутствие афферентного зрачкового дефекта (АЗД). а) положительный АЗД; б) отрицательный АЗД. Комментарии: зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза. Таким образом, может быть положительный или отрицательный АЗД. Следует отметить, что снижение остроты зрения более, чем на 50% и положительный АЗД, как правило, свидетельствует о травме глаза тяжёлой степени. В случае невозможности выявления АЗД (гифема, повреждение радужки и т.д.) необходимо стремиться определить состояние третьего нейрона измерением электрической чувствительности [11]. Вторая дополнительная часть классификации включает более детальную информацию о градации ЗТГ по локализации повреждения и наличию тех или иных осложнений. Она предназначена для...

Установление диагноза/состояния проводится на основании: жалоб и анамнестических данных; физикального обследования; инструментального обследования.

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется ввести подкожно антитоксин столбнячный** в дозе 3000 МЕ всем пациентам с ЗТГ типов В, С и D с целью экстренной профилактики столбняка [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходимо иметь в виду возможное развитие аллергических реакции: повышение температуры, зуд, сыпь, артралгия, анафилактический шок. Перед введением сыворотки необходимо подготовить средства противошоковой терапии. Не применяется, если у пациента наблюдается повышенная чувствительность (аллергия) к одному из компонентов, которые входят в состав препарата. Рекомендуется инстилляция местных анестетиков (код АТХ S01HA) всем пациентам с ЗТГ типа С перед началом проведения удаления ИТ (инородного тела) с целью снижения болевого синдрома, вызванного непосредственно травмой, а также анестезии перед удалением ИТ [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется инстилляции противомикробных препаратов (код АТХ S01A) (например, фторхинолоны, (код АТХ S01AE) и/или других противомикробных препаратов (код АТХ S01AX) всем пациентам с ЗТГ типов В, С, D, а также пациентам с посттравматическим иридоциклитом при ЗТГ типа А с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса глаза. [7] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: фторхинолоны (код АТХ S01AE) по 1 капле 4-6 раз в день в течение 2х недель, все препараты могут применяться в таком режиме у взрослых и детей; (левофлоксацин разрешён к применению у детей с 1 года, ципрофлоксацин – с 18 лет), в сочетании с противомикробным средством Пиклоксидином (код АТХ S01AX16) по 1 капле 3-4 раза в день для профилактики бактериальных инфекций и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при вмешательствах в области переднего отдела глаза Рекомендуется применение кортикостероидов (код АТХ S01BA) и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (код АТХ S01BC) пациентам с ЗТГ типов А, В, С, D при наличии выраженного отека роговицы и явлений кератита, иридоциклита с целью купирования воспалительного процесса [7]. Комментарии: Форма применения и дозы зависят от тяжести повреждения. При слабовыраженной воспалительной реакции, сопровождающей ЗТГ типов В, С и D достаточно местного противовоспалительного лечения в виде инстилляций...

АЗД – афферентный зрачковый дефект; АОС – аутоофтальмоскопия ; ВГД – внутриглазное давление; ДЗН – диск зрительного нерва; ЗТГ – закрытая травма глаза ИОЛ – интраокулярная линза; ИТ – инородное тело КТ – компьютерная томография; КЧИФ – критическая частота исчезновения фосфена; МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра; ОКТ – оптическая когерентная томография; ОС – офтальмоскопия; ОСО – отслойка сосудистой оболочки; ОТГ – открытая травма глаза; ПК – передняя камера; РРУ – радужно-роговичный угол; УБМ – ультразвуковая биомикроскопия; УЗИ – ультразвуковое исследование; ЭФИ – электрофизиологические методы исследования; ЭЧ – электрическая чувствительность.

Контузии глаза, являющиеся самым частым проявлением ЗТГ, занимают одно из первых мест в общей структуре травматических повреждений органа зрения. В последнее время отмечается увеличение числа больных с тяжёлыми контузионными поражениями за счёт бытовой и криминальной травмы. Частая встречаемость в основном у лиц молодого трудоспособного возраста и возможность развития осложнений, представляющих серьёзную угрозу для зрения, определяют медико-социальную значимость контузионных травм глаза. Анализ состояния проблемы показал, что среди бытовой травмы контузия занимает лидирующее место, а среди криминальной травмы составляет от 50% до 64,7% среди всех криминальных травм органа зрения в различных регионах. Контузия является одной из основных причин, приводящих к инвалидности в 17,9–33% случаев [1,6,8].

Клинический симптомокомплекс закрытой травмы глаза весьма многообразен и включает в себя не только повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов, но и изменения общего характера. Полиморфизм повреждений глаза вследствие контузий может встречаться у 80% пострадавших [7]. Для всех типов ЗТГ характерны общие патогенетические процессы по типу нейроциркуляторных расстройств в виде спазма сосудов, вазодилятации, увеличения проницаемости сосудистой стенки, отёка тканей, ишемии; неустойчивость офтальмотонуса от реактивной гипертензии до выраженной гипотонии. Одни и те же клинические проявления контузионного механизма травмы могут встречаться при любом типе ЗТГ. Наиболее важные клинические проявления ЗТГ типа А Индикаторами наличия контузионной травмы глаза у пациента зачастую являются характерные повреждения вспомогательных органов глаза: век и конъюнктивы, которые напрямую не относятся к ЗТГ. Кровоизлияния и гематомы век. Кровоизлияния под кожей век, появляющиеся сразу после травмы необходимо дифференцировать с кровоизлияниями в области век, возникающими при переломах основания черепа. В легких случаях контузии век клиническая картина характеризуется быстро развивающимся отеком вследствие выхода в подкожную клетчатку века сыворотки крови и клеточных элементов, появлением подкожных и внутрикожных кровоизлияний (тканевые кровоизлияния, экхимозы). В силу большой растяжимости кожи век и неплотного прилегания к подлежащим тканям отек и кровоизлияния, появившиеся на веках при повреждении, обычно значительнее, чем на других участках тела. Нередко становится затрудненным и даже невозможным активное раскрытие глазной щели. Спустя три-пять дней отек век обычно исчезает, однако синевато-красная окраска кожи остается еще довольно продолжительное время (две-три недели). При повреждении отводящих лимфатических путей отек век может оставаться дольше и даже переходит в водянистый отек век вследствие лимфостаза (элефантиазис). Отек век и подкожные кровоизлияния могут распространиться через спинку носа на другую сторону, а также под конъюнктивой, особенно если больной лежит на боку. В некоторых случаях при контузии может образоваться подкожная гематома века. Отличие ее от подкожного кровоизлияния в формировании подкожной полости, заполненной кровью и продуктами ее распада. Гематома характеризуется очерченным проминирующим очагом круглой или овальной формы, а при...

Рекомендуется провести сбор жалоб при патологии глаза у пациента с закрытой травмой глаза (A01.26.001). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Пациенты с ЗТГ обычно жалуются на боли в глазу и окологлазничной области, снижение зрения, покраснение глаза, слезотечение, светобоязнь. Жалобы зависят от типа ЗТГ и описаны в разделе «клиническая картина» . Рекомендуется провести сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни (A01.26.001) всем пациентам с ЗТГ с целью уточнения места и времени травмы и выяснения свойства и вектора приложения силы травмирующего агента.

Рекомендуется проведение физикального обследования пациентам с ЗТГ с целью оценки общего соматического статуса, возможных противопоказаний к планируемой терапии, назначения дополнительной терапии соматической патологии при её наличии. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) всем пациентам с целью оценки нарушения остроты зрения [7,13,14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при остроте зрения менее 0,1 показано исследование энтоптического феномена аутоофтальмоскопии (АОС). Положительный АОС – острота зрения не менее 0,1. Рекомендуется проведение периметрии (A02.26.005) всем пациентам с целью анализа функционального состояния сетчатки и зрительного нерва [7,13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Исследование поля зрения в составе комплексного обследования позволяет оценить выраженность уровня повреждения, а также функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва. Во всех случаях отсутствия поля зрения показано исследование энтоптического феномена механофосфена (МФ). Рекомендуется проведение флюоресцеиновой инстилляционной пробы (А02.26.018) пациентам с ЗТГ типов В, С, (пробы Зейделя) при подозрении на проникающий характер повреждения роговицы [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение тонометрии глаза (А02.26.015) всем пациентам с ЗТГ как контактным, так и бесконтактным методами с целью выявления гипертензии и гипотонии [7,13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: часто при ЗТГ используют ориентировочный транспальпебральный бимануальный пальпаторный метод исследования ВГД. Рекомендуется проведение биомикроскопии глаза (A03.26.001) всем пациентам с ЗГТ с целью оценки тяжести по классификации В.В. Волкова с соавт. и вовлеченности в патологический процесс структур глаза [7,13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Биомикроскопия проводится для выявления инъекции глазного яблока, гипосфагмы, несквозноой раны склеры, инородных тел склеры, несквозной или скальпированной раны роговицы, эрозии роговицы, инородного тела роговицы, гифемы, иридодиализа, надрыва зрачкового края радужки, иридофакодонеза, грыжи стекловидного тела, подвывиха хрусталика или ИОЛ, вывиха хрусталика или ИОЛ в переднюю камеру, афакию, повреждение или помутнение хрусталика. Рекомендуется биомикроскопия глазного дна (A03.26.018) при прозрачных оптических средах всем пациентам с ЗГТ с целью выявления клинических изменений...

Рекомендуется медицинская реабилитация пациентам, перенесшим ЗТГ с целью решения вопроса об оптикореконструктивных операциях или витреоретинальной хирургии (по показаниям) [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется пациентам с ЗТГ 3, 4, 5 степени тяжести – диспансерное наблюдение в течение 3-6 месяцев; курсы комплексной терапии с целью профилактики атрофии зрительного нерва и прогрессирования дистрофических процессов в сетчатке и хориоидеи [9]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется оказание первой (первичной специализированной офтальмологической) помощи, определение объема и/или назначение амбулаторного лечения всем пациентам с ЗТГ в зависимости от степени тяжести закрытой травмы глаза. Диспансерное наблюдение от 3 месяцев с последующим решением вопроса об оптикореконструктивных операциях или витреоретинальной хирургии. [8] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : При первой степени закрытой травмы глаза – показано амбулаторное консервативное лечение. Прогноз благоприятный (полное восстановление); При второй и третьей степени тяжести закрытой травмы глаза – показано стационарное консервативное лечение. Прогноз относительно благоприятный, диспансерное наблюдение от 3 до 6 месяцев, при показаниях решение вопроса о последующих оптикореконструктивных операциях; При четвертой и пятой степенях тяжести закрытой травмы глаза – показано стационарное лечение с проведением консервативной терапии и при показаниях неотложные хирургические вмешательства. Прогноз сомнительный (значительный функциональный и анатомический ущерб). Показания к выписке пациента из медицинской организации: Достижение полной эпителизации роговицы; Повышение остроты зрения; Нормализация внутриглазного давления; Отсутствие в необходимости хирургических пособий по поводу неотложных состояний: отслойки сетчатки, прогрессирование витреоретинальной пролиферации.

Для пациентов с закрытой травмой глаза крайне важен их психический статус, влияющий на развитие основного заболевания и процесс реабилитации в целом. Таким образом, пациенты, получившие ЗТГ в условиях катастроф и оказавшиеся в стрессовых ситуациях, нуждаются в дополнительной психологической и психической помощи, так как отрицательное влияние стрессового состояния напрямую влияет на функциональное состояние и исход заболевания [7].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Определена степень тяжести закрытой травмы глаза Да/Нет 2 Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 3 Выполнена визометрия Да/Нет 4 Выполнена биомикроскопия глазного дна Да/Нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока Да/Нет 6 Выполнено хирургическое лечение по показаниям (хирургическая обработка контузионных разрывов склеры) Да/Нет 7 Выполнено назначение диуретиков (код АТХ С03) , нестероидные противоспалительные препараты (код АТХ S01BC), кортикостероидные препараты (код АТХ S01BA), ферментных препаратов (код АТХ B01AD) Да/Нет

Илюхин П.А., к.м.н., начальник отдела травматологии и реконструктивной хирургии НМИЦ ГБ имени Гельмгольца, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Ченцова Е.В., д.м.н., проф., отдел травматологии и реконструктивной хирургии НМИЦ ГБ имени Гельмгольца, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Алексеева И.Б., к.м.н., заведующая травматологическим отделением НМИЦ ГБ имени Гельмгольца, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Куликов А.Н., д.м.н., проф., начальник кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО» Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Министерства обороны Российской федерации, главный внештатный специалист-офтальмолог г. Санкт-Петербурга, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Бойко Э.В., д.м.н., проф. директор СПб филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», председатель СПб отделения ООР; Харитонова Н.Н., к.м.н., доц., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО» Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Министерства обороны Российской федерации Конфликт интересов отсутствует.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи скорой медицинской помощи Средний медицинский персонал Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B...

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения. Номенклатура медицинских услуг. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 Ф3 (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.04.2024). Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты. Приказ Министерства здравоохранения России от 12.11.2012 № 902н (ред. от 01.02.2022) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты». Распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. № 2406-р (ред. от 16.04.2024) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

Во всех случаях тупой травмы глаза или окологлазничной области необходимо обращение за помощью к врачу-офтальмологу, для оказания первичной офтальмологической помощи, определения степени тяжести травмы, назначения лечения и при необходимости определения показаний для госпитализации в стационары других профилей.

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях, при закрытой травме глаза не используются.