Злокачественные опухоли слюнных желез

Большие слюнные железы – околоушная слюнная железа, поднижнечелюстная слюнная железа, подъязычная слюнная железа. Комплексное противоопухолевое лечение – специализированное лечение онкологи- ческих пациентов, включающее в себя сочетание трех методов (хирургическое лечение, лу- чевая терапия и химиотерапия) Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания. II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации) в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания. III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в т.ч. в условиях санаторно-курортных организаций).

Злокачественные опухоли слюнных желез – злокачественные новообразования слюнных желез, различающиеся по своему морфологическому строению [1].

Основными этиологическими факторами развития злокачественных опухолей слюн- ных желез являются: воспалительные заболевания; алиментарные факторы; гормональные и генетические нарушения; курение [1].

Злокачественное новообразование других и неуточненных отделов рта (C06) С 06.9 – Злокачественное новообразование малой слюнной железы неуточненной локализации Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы (C07). Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез (C08). C08.0 – Злокачественное новообразование поднижнечелюстной железы. C08.1 – Злокачественное новообразование подъязычной железы. C08.8 – Поражение больших слюнных желез, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций. C08.9 – Злокачественное новообразование большой слюнной железы неуточненной.

Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез (классификация Всемирной организации здравоохранения, 5-е издание, 2022 г.). Неопухолевые эпителиальные поражения (образования): - узловая онкоцитарная гиперплазия - лимфоэпителиальный сиалоаденит Доброкачественные эпителиальные опухоли: - плеоморфная аденома – 8940/0 (метастазирующая плеоморфная аденома – 8940/3) - базальноклеточная аденома – 8147/0 - Опухоль Вартина (Уортина) - 8561/0 - онкоцитома - 8290/0 - миоэпителиома слюнных желез - 8982/0 - каналикулярная аденома - 8149/0 - цистаденома слюнных желез - 8440/0 - протоковые папилломы - 8503/0 - сиаладенома сосочковая (папилиферум) - 8406/0 - лимфаденома - 8563/0 - сальная (себоцейная) аденома - 8410/0 - аденома и гиперплазия вставочных протоков - нет кода - аденома исчерченных протоков - нет кода - склерозирующая поликистозная аденома - нет кода - кератоцистома - нет кода Злокачественные эпителиальные опухоли: - мукоэпидермоидный рак - 8430/3 - аденокистозный рак - 8200/3 - ацинарноклеточная карцинома - 8550/3 - секреторная карцинома - 8502/3 - микросекреторная аденокарцинома - нет кода - полиморфная аденокарцинома - 8525/3 - гиалинизирующая светлоклеточная карцинома - 8310/3 - базальноклеточная аденокарцинома - 8147/3 - внутрипротоковая карцинома - 8500/2 - протоковая карцинома слюнных желез - 8500/3 - миоэпителиальная карцинома - 8982/3 - эпителиально-миоэпителиальная карцинома - 8562/3 - муцинозная аденокарцинома - 8480/3 - склерозирующая микрокистозная аденокарцинома - нет кода - карцинома из плеоморфной аденомы - 8941/3 - карциносаркома слюнных желез - 8980/3 - сальная (себоцейная) аденокарцинома - 8410/3 - лимфоэпителиальная карцинома - 8082/3 - плоскоклеточный рак - 8070/3 - сиалобластома - 8974/1 - карцинома слюнных желез, БДУ - 8140/3 Мезенхимальные опухоли, специфичные для слюнных желез: - сиалолипома - нет кода В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2022) и САР (College of American Pathologists) трехступенчатая система градации (оценки степени злокачественности) (высоко-, умеренно-, низкодифференцированная карцинома) применима к следующим гистотипам: - мукоэпидермоидный рак; - полиморфная аденокарцинома (классический и крибриформный варианты); - аденокарцинома, БДУ; - плоскоклеточный рак. Двухступенчатая система градации (low/high grade) используется для внутрипротоковой карциномы слюнных желез. Для аденокистозного рака...

Диагноз устанавливается на основании: анамнестических данных, а именно наличие новообразования; физикального обследования, включающего тщательный клинический осмотр, пальпацию образования и прилежащих тканей и регионарных ЛУ; цитологического исследования материала, полученного с помощью ТАБ при трепан-биопсии, cor-биопсии, инцизионной или эксцизионной биопсии(первичной опухоли, увеличенных или подозрительных ЛУ); патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы; инструментального обследований, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей лица, дна полости рта, УЗИ шеи, компьютерную томографию (КТ)/ магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную ком- пьютерную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) [5].

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендаций, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощи, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. 3.1. Выбор метода лечения Далее представлены принципы лечения эпителиальных злокачественных новообразований слюнных желез. Принципы лечения неэпителиальных злокачественных опухолей (сарком, лимфом) слюнных желез не отличаются от таковых при иных локализациях указанных нозологий (см. соответствующие клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи пациентам при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей и злокачественных новообразованиях других типов соединительной и мягких тканей). Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов с эпителиальными злокачественными новообразованиями слюнных желез [16,17]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии : Минимальным объемом операции при подозрении на наличие злокачественной опухоли околоушных слюнных желез является субтотальная резекция околоушной железы. При стадиях T1–T2, N0 рекомендовано полное хирургическое удаление первичной опухоли. В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала тканей слюнной железы аденокистозного рака, мукоэпидермоидного рака низкой степени дифференцировки, неблагоприятных гистологических признаков (положительные края, периневральная инвазия) рекомендовано проведение послеоперационной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) [16,18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3). При стадиях T1–2, N+M0 рекомендовано полное хирургическое удаление первичной опухоли в сочетании с лимфаденэктомией шейной с последующим проведением в послеоперационном периоде ДЛТ [16,19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств– 3) При стадиях T3–4a, N0 M0 рекомендовано полное хирургическое удаление первич- ной опухоли, в случае аденокистозного, протокового рака...

Гр - Грей ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ЗНО – злокачественное новообразование ЛУ – лимфатические узлы нед - неделя УЗИ – ультразвуковое исследование КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физическая культура ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ЛТ – лучевая терапия МРТ – магнитно-резонансная томография ПЭГ - перкутанная эндоскопическая гастростома ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной то- мографией УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ХЛТ – химиолучевая терапия ХТ – химиотерапия AJCC – Американский объединенный комитет по изучению злокачественных опу- холей (American Joint Committee on Cancer) ECOG - шкала оценки общего состояния онкологического больного по версии Во- сточной объединенной группы онкологов ENE – экстранодальное распространение опухоли в лимфатических узлах (extranodalextension) NaF – фторид натрия R0 – свободный от опухоли край резекции R1 – микроскопическая остаточная опухоль TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

Новообразования слюнных желез составляют 1–5 % среди всех злокачественных опухолей и 3 % среди опухолей головы и шеи. Пик заболеваемости приходится на возраст 15–39 лет [2][3].

Клиническое течение опухолей слюнных желез во многом определяется локализа- цией, распространенностью и морфологическим строением. Опухоль, как правило, представ- ляет собой безболезненное узловое образование плотноэластической консистенции, не спа- янное с кожей, подвижное при пальпации. Клиническое течение опухолей, локализующихся в глоточном отростке околоушной слюнной железы, имеет особенности. Снаружи опухоль не пальпируется, определяется лишь незначительная припухлость в околоушной области. Со стороны глоточной стенки выявляется деформация, которая может быть выражена различно, в зависимости от размеров образования. Рост опухоли всегда происходит в направлении ро- товой полости, кнаружи опухоль не распространяется, т.к. этому мешает нижняя челюсть. При распространенных процессах не редко отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости образования, иногда болезненность при пальпации. Явления пареза мимиче- ской мускулатуры являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком, свиде- тельствующим о местной распространенности процесса [4].

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов при подозрении на злокачественное новообразование слюнных желез с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [6][7]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 4)

Рекомендуется при подозрении на злокачественное новообразование слюнных же- лез тщательный физикальный осмотр пациента, включающий осмотр и бимануаль- ную пальпацию очага поражения и регионарных ЛУ, оценку нутритивного статуса и других аспектов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [4,7]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 5)

Рекомендуется в рамках проведения цитологического исследования микропрепарата тканей слюнной железы (см. 2.5) и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы (см. 3.1) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения и прогноз заболевания оценить следующие параметры с их отражением в заключении [92 – 95] : 1.размер опухоли (наибольший, или в трех взаимно перпендикулярных измерениях) 2.гистологический вариант (нозологическая единица) опухоли 3.степень дифференцировки (если применимо) или наличие high grade трансформации 4.наличие или отсутствие лимфоваскулярной и/или периневральной инвазии 5.рТ 6.рN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, наличия или отсутствия экстранодального распространения опухоли) 7.статус краев резекции (позитивный/негативный, минимальное расстояние от опухоли до края резекции) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование слюнных желез выполнить УЗИ мягких тканей, ЛУ шеи и ТАБ подозрительных ЛУ с целью верификация и определения распространенности [12]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1) Рекомендуется при местно-распространенных процессах выполнить КТ или МРТ лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа, с целью исключения вовлечения указанных структур [7,13]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется всем пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез выполнить КТ органов грудной полости с целью выявления факторов, кото- рые могут повлиять на выбор тактики лечения – для исключения отдаленных мета- стазов [7]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 5) Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию всего тела с туморотропными РФП при подозрении на наличие отдаленных метастазов с целью уточнения распространенности [14]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование слюнных желез выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под УЗИ-навигацией первичной опухоли и подозрительных ЛУ с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии в целях дифференциальной диагностики с доброкачественными новообразованиями, определения степени распространенности опухолевого процесса [12,15]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий : при неинформативности цитологического исследования целесообразно выполнить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы (с помощью трепан-биопсии, core-биопсии, инцизионную или эксцизионную биопсию). При положительном результате патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы (злокачественная опухоль верифицирована) необходимо определить гистологический тип опухоли, установить степень дифференцировки опухоли, если такое деление применимо к конкретному гистотипу опухоли. При сомнительном результате патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы (диагноз новообразования не верифицирован) необходимо в обязательном порядке выполнить повторную биопсию новообразования в достаточном объеме для проведения дополнительных специальных методов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы с применением иммуногистохимических методов. При отрицательном результате патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы повторная биопсия целесообразна при наличии убедительных клинических и/или рентгенологических признаков злокачественного новообразования

В случае реабилитации онкологических пациентов тактика восстановительного лечения и выбор ее методов не привязана к срокам госпитализации. На втором и третьем этапах реабилитации не исключается возможность приме- нения гидротерапии, бальнеотерапии. Без уровня доказательности. 4.1. Пререабилитация Всем пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез рекомендовано проведение пререабилитации, так как она значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения он- кологического заболевания. Пререабилитация включает в себя физическую подготовку, психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [32]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) . Пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез, в особенности тем из них, у которых имеется выраженная мышечная слабость и высокая утомляемость, рекомендованы занятия лечебной физкультурой. Физическая пререабилитация, как правило, состоит из аэробной нагрузки средней интенсивности, которая улучшает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и увеличивает тонус мышц [33]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) Пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез, которым назначено хирургическое лечение, рекомендовано проведение лечебной физкультуры на предоперационном этапе, так как это уменьшает общее число осложнений в послеоперационном периоде, снижает частоту развития лимфедемы [34]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств– 3) Пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез, которым назначено комплексное противоопухолевое лечение, рекомендованы программы профилактической гимнастики и обучение тактике глотания до начала лечения, так как может уменьшить нарушения глотания при проведении данного вида лечения [35,36] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Нутритивно-метаболическая реабилитация в предоперационном периоде рекомендована при наличии хотя бы одного из указанных факторов: непреднамеренном снижении веса за последние 3 месяца (потеря 10 % и более), индексе массы тела менее 18,5 кг/м 2 , ухудшении возможности приема пищи за последнюю неделю,...

Рекомендуется в целях своевременного выявления и предупреждения осложнений и обострений заболевания соблюдать следующую периодичность обследований па- циентов после завершения лечения - в первые 1–2 года обследование пациента с ре- комендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 месяцев, после 5 лет с момента операции обследование проводятся ежегодно или при появле- нии жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследовани- ями может быть сокращен. Обследование пациента включает следующие мероприя- тия: 1) сбор анамнеза и физикальное обследование; 2) УЗИ области первичной опухоли, ЛУ шеи с 2-х сторон, 3) КТ/МРТ области головы и шеи при выявлении признаков рецидива по ре- зультатам УЗИ и физикального осмотра, а также при недоступности зоны адекватному физикальному осмотру; 4) КТ органов грудной клетки каждые 12 месяцев; 5) определение уровня тиреотропного гормона каждые 6–12 месяцев, если проводилось облучение шеи с целью оценки функции щитовидной же- лезы [70,71] 6) Проведение ПЭТ/КТ (по показаниям) Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резекта- бельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей головы и шеи [29]. Рекомендуется наблюдение всех пациентов до, во время и после лучевой терапии у врача-стоматолога с целью оценки состояния полости рта, риска развития кариеса и пародонтоза, удаления «проблемных» зубов, профилактики радиоиндуцированного остеонекроза, устранения потенциальных источников инфекции, мотивации паци- ента к поддержанию гигиены полости рта. Проблемные зубы должны быть удалены не менее чем за 2 недели до начала специализированного лечения [72–77]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств– 3) Комментарий: ЛТ на область головы и шеи может являться причиной ксеростомии и дисфункции слюнных желез, что существенно повышает риск развития кариеса и ассоци- ированных нежелательных последствий, таких как дентоальвеолярная инфекция и остеора- дионекроз. ЛТ также воздействует на ткани зуба, в результате чего повышается вероятность деминерализации на фоне ксеростомии, изменения микрофлоры после ЛТ и возникает при- верженность к рациону...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической...

Факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются: размеры и распространенность первичной опухоли; степень дифференцировки опухоли; наличие/отсутствие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии; статус регионарных ЛУ (рN) (метастазы в ЛУ шеи вдвое снижают выживае- мость пациентов) экстранодальное распространение опухоли; активность клеточной пролиферации (индекс ki-67); статус краев резекции (R0-1).

№ Критерии качества УУД, УУР Тезис-рекомендация, на основе которого сформирован критерий 1. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия первичной опухоли и подо- зрительных ЛУ с последу- ющим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии (при установле- нии диагноза) 1В Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование слюнных желез выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) первичной опухоли и подозрительных ЛУ с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии в целях дифференциальной диагностики с добро- качественными новообразованиями, верифи- кации диагноза и определения степени распространенности опухолевого процесса 2. Выполнено УЗИ ЛУ шеи (при установлении диагноза) 1В Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование слюнных желез выполнить УЗИ мягких тканей, ЛУ шеи и подозрительных ЛУ с целью верификация заболевания и определения распространенности [11]. 3. Выполнена КТ органов грудной полости 5С Рекомендуется всем пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез выполнить КТ органов грудной полости с целью выявления факторов, которые могут по- влиять на выбор тактики лечения – для исключения отдаленных метастазов [6]. 5. Выполнено патологоанато- мическое исследование операционного материала (при хирургическом вме- шательстве) 4С Рекомендуется в рамках проведения цитологического исследования микропрепарата тканей слюнной железы (см. 2.5) и патологоанатомического исследования операционного мате-риала (см. 3.1) с целью выявления факторов, которые могут по- влиять на выбор тактики лечения и прогноз заболевания оценить следующие параметры с их отражением в заключении: 1)раз- меры опухоли; 2)глубина инвазии опухоли; 3) гистологическое строение опухоли; 4) степень дифференцировки опухоли; 5) наличие лимфоваскулярной, пери- невральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован); 6) рТ; 7)рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли); 8)наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также дол- жен быть констатирован) [5][7][4][8][9][10]. 6. При распространенности опухоли T1-4aN+M0 или аденокистозном раке сред- ней или низкой степени дифференцировки с рас- пространенностью T3- 4aN0M0 выполнена...

Кропотов Михаил Алексеевич , д.м.н., заведующий отделением хирургическим отделением №10 опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Саприна Оксана Александровна , к.м.н., врач-онколог, отделение хирургическое №11 опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специа- листов по опухолям головы и шеи». Игнатова Анастасия Валерьевна , к.м.н., врач-онколог отделения хирургических методов лечения №5 НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи», старший преподаватель кафедры общей и клинической стоматологии им. В.С. Дмитриевой ФГАОУ ВО РУДН. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6796-0968 Агабабян Татев Артаковна , заведующая отделением лучевой диагностики МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, к.м.н., Обнинск https://orcid.org/0000-0002-9971-3451 Алиева Севил Багатуровна , д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения радиационной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи». Алымов Юрий Владимирович , к.м.н., врач-онколог отделения хирургических методов лечения №5 (эндокринной онкологии) НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6851-9867 Артемьева Анна Сергеевна, к.м.н., врач-патоморфолог, руководитель научной лаборатории морфологии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент отделения дополнительного профессионального образования НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Бойко Анна Владимировна , д.м.н., профессор, заведующая отделением лучевой терапии с модификацией МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Болотин Михаил Викторович , к.м.н., научный сотрудник отделения хирургического № 11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1) врачи-онкологи; 2) врачи-хирурги; 3) врачи-радиологи; 4) врачи-генетики; 5) студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические ис- следования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое...

Рекомендации по наблюдению после завершенного лечения Наблюдение после завершенного лечения имеет важное значение для поддержания здоровья пациента. Обычно в первые 1–2 года наблюдаться у врача-онколога рекомендуется с частотой каждые 3-6 месяцев, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. Тем не менее, частота визитов к врачу может быть увеличена в зависимости от характеристик заболевания и ассоциированных рисков и оговаривается индивидуально в каждом конкретном случае. При появлении жалоб, а также возобновлении симптомов, отмечавшихся до лечения, необходимо незамедлительно обратиться к врачу, не дожидаясь очередного срока запланированного визита. Целью визитов является контроль не только онкологического заболевания, но и побочных эффектов, в том числе отсроченных (например, гипотиреоз после проведенной ЛТ на область шеи, снижения нутритивного статуса, оценка речевой и глотательной функции и т.д.). Рекомендации относительно образа жизни и питания должны быть индивидуализированы с учетом объема проведенного лечения, рисков и выраженности осложнений, особенностей пациента. Преимущества отказа от табакокурения и потребления алкоголя: Более высокие показатели выживаемости; большая эффективность лечения; меньшее количество и выраженность побочных эффектов противоопухолевого ле- чения (сердечно-легочные осложнения, утомляемость, снижение массы тела, мукозиты, по- теря вкуса); ускоренное восстановление общего состояния после лечения; ниже риск рецидива; меньший риск вторых опухолей; меньший риск инфекций; выше качество жизни. Рекомендации при осложнениях химиотерапии/химиолучевой терапии – связаться с химиотерапевтом, радиологом: 1. При повышении температуры тела 38 °C и выше: начать прием антибиотиков (по назначению врача). 2. При стоматите: Диета – механическое, термическое и химическое щажение, а также применение лечебного питания (препараты по назначению врача). Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом. Обрабатывать полость рта по назначению врача. 3. При диарее: Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье. Принимать препараты по назначению врача. 4. При тошноте. Принимать препараты по назначению врача.

Приложение Г1. Шкала ECOG (0-5 балла) Предназначена для оценки общего состояния онкологического пациента. В левом столбце представлены баллы, в правом – описание состояния, соответству- ющее указанному баллу. Баллы Состояние больного 0 Больной полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания 1 Больной неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или кан- целярскую работу) 2 Больной лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении. 3 Больной способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования. 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, при- кован к креслу или постели. 5 Смерть Материал адаптирован из Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982 Приложение Г2. Шкала оценки лечебного патоморфоза опухоли по Г.А. Лавниковой Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Лавникова Г.А. (1979) Гистологический метод количественной оценки терапевтического повреждения опухоли. Москва.: Методические рекомендации, 13 с Тип: шкала оценки. Назначение: оценка лечебного патоморфоза опухоли. Содержание (шаблон) и Ключ (интерпретация). Оценка I степень — более 50% опухолевой паренхимы сохранено; II степень — сохранено 20–50% опухолевой паренхимы; III степень — до 20% паренхимы опухоли сохранилось в виде отдельных очагов; IV степень — полное отсутствие опухолевой паренхимы Пояснения: отсутствуют.