Рак предстательной железы

Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия) – имплантация радиоактивных зерен в ткань предстательной железы. Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания. Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты (International Prostate Symptom Score (IPSS)) – вопросник для определения выраженности расстройств мочеиспускания. Метастаз-направленная терапия – лечение по поводу метастазов опухоли (операция, предусматривающая хирургическое удаление метастаза, или лучевая терапия). Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания. Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественного новообразования предстательной железы. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал. Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Рак предстательной железы (РПЖ) – это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия желез предстательной железы.

Этиология и патогенез данного заболевания остаются малоизученными. Многие исследования направлены на изучение диеты, продуктов питания, гормонального воздействия, а также инфекции в этиологии РПЖ. Распространенность РПЖ зависит от этнических и географических особенностей. Наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США (на 60 % выше, чем у белых американцев), наименее высокая – у китайцев, проживающих в Китае [1]. Помимо расовых особенностей факторами риска развития РПЖ считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питания. Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, выше в 1,8 раз, чем в популяции. Если болели двое родственников или более (отец и брат или оба брата), риск заболевания РПЖ возрастает в 5,51 и 7,71 раз соответственно [2, 3]. Афроамериканцы имеют повышенный риск выявления РПЖ, а также большую вероятность выявления агрессивного РПЖ [4]. Также риск развития РПЖ повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения [5]. Многие работы посвящены анализу связи РПЖ с алиментарными факторами и лекарственными препаратами, а также с профессиональными и другими факторами внешней среды (курение, хирургические вмешательства, инфекции и т.д.) (табл. 1). Таблица 1. Влияние алиментарных факторов и лекарственных препаратов на риск развития РПЖ Алкоголь Злоупотребление алкогольными напитками, также как и полный отказ от последних, ассоциирован с повышенным риском выявления и смерти от РПЖ [6] Молочные продукты Выявлено незначительное влияние потребления большого количества белка молочных продуктов и инсулиноподобного фактора роста первого типа (IGF-1) на риск возникновения РПЖ [7] Жиры Не выявлено корреляции между потреблением длинноцепочечных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и РПЖ [8]. Возможно, существует связь между потреблением жареной пищи и РПЖ [9] Ликопин (каротиноиды) Рандомизированные клинические исследования, сравнивающие ликопин и плацебо, не выявили значимого снижения риска выявления РПЖ [10] Мясо Мета-анализ исследований влияния потребления красного или обработанного мяса не показал связи с РПЖ [11] Витамин Д Выявлена корреляция: высокие или низкие концентрации витамина D повышают риск развития РПЖ, в том числе и агрессивного РПЖ [12, 13] Селен, витамин Е Не подтверждено влияние селена и витамина Е на частоту выявления РПЖ [14] Ингибиторы 5-альфа-редуктазы Профилактика или отсроченное развитие РПЖ (около 25 % для РПЖ 6 баллов по Глисону). Повышение риска выявления агрессивного низкодифференцированного РПЖ [15-17]. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы не рекомендованы для медикаментозной профилактики РПЖ Тестостерон Не отмечено повышения риска РПЖ у пациентов с гипогонадизмом, получающих препараты тестостерона [18] Таблица 2. Влияние других факторов на риск развития РПЖ Облысение Ассоциировано с повышенным риском смерти от РПЖ [19] Гонорея Достоверная корреляция с увеличением выявления РПЖ [20] Работа по ночам Повышенный риск выявления РПЖ [21] Профессиональная лучевая нагрузка (пилоты авиации) Повышенный риск выявления РПЖ [22] Активные курильщики Повышение риска смерти от РПЖ [23] Вазэктомия Не ассоциирована с повышением риска возникновения РПЖ [24] Ацетилсалициловая кислота и НПВС Разноречивые данные о влиянии приема ацетилсалициловой кислоты...

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10) рак предстательной железы имеет код С61 – Злокачественное новообразование предстательной железы.

1.5.1. Международная гистологическая классификация: 8148/2 - Простатическая интраэпителиальная неоплазия III степени злокачественности; 8140/3 - Аденокарцинома; 8141/3 - Скиррозная аденокарцинома; 8550/3 - Ацинарная аденокарцинома; 8201/3 - Криброзный рак. Морфологическая классификация РПЖ Аденокарцинома: мелкоацинарная; крупноацинарная; криброзная; папиллярная; солидно-трабекулярная; эндометриоидная; железисто-кистозная; слизеобразующая. Переходно-клеточный рак. Плоскоклеточный рак. 1.5.2. Стадирование Стадирование РПЖ осуществляется в соответствии с классификацией TNM (tumor-node-metastasis) (UICC (the Union for International Cancer Control) 8-го пересмотра (2017 г.). Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли. Т - первичная опухоль: Тх - недостаточно данных для определения первичной опухоли; Т0 - первичная опухоль не определяется; Т1 - клинически неопределяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется): - Т1а - опухоль случайно выявлена при ТУР предстательной железы (объем опухолевой ткани не более 5 % резецированной ткани предстательной железы); - T1b - опухоль случайно выявлена при ТУР предстательной железы (объем опухолевой ткани более 5 % резецированной ткани предстательной железы); - Т1с - опухоль выявлена при пункционной биопсии предстательной железы (выполненной в связи с повышением уровня ПСА); Т2 - опухоль локализуется в предстательной железе 1 : Т2а - опухоль локализуется в одной доле и занимает 50 % пораженной доли; T2с - опухоль вовлекает обе доли предстательной железы; Т3 - опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы 2 : Т3а - опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон); T3b - опухоль прорастает в семенные пузырьки; Т4 - опухоль прорастает в окружающие органы и ткани , кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку). Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N - регионарные лимфатические узлы 3 : Nх - недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов; N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах; N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах. Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов. М - отдаленные метастазы 4 : Мх - недостаточно данных для определения отдаленных...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза, данные физикального обследования, данные лабораторных исследований, 4) данные инструментального обследования, 5) данные патолого-анатомического исследования тканей предстательной железы. Клинический диагноз основан на результатах анализов: физикальное обследование (трансректальное пальцевое исследование (ТПИ)) позволяет выявить подозрительное образование предстательной железы; лабораторные исследования могут выявить повышенный уровень сывороточных онкомаркеров (простатоспецифический антиген (ПСА), индекс здоровья простаты и т.д.); заключение патолого-анатомического исследования биопсийного материала (биопсия предстательной железы); данные лучевых методов диагностики позволяют корректно стадировать заболевание. Определение распространенности опухолевого процесса (стадирование) Для оценки распространенности первичной опухоли (локализованный или экстракапсулярный процесс) применяют трансректальное пальцевое исследование (положительная корреляция со стадией процесса менее, чем в 50 % случаев), методы лучевой диагностики и прогностические факторы. Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса: уровень ПСА; степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона; клиническая стадия по данным пальцевого ректального обследования и лучевых методов диагностики. На основе комбинации данных прогностических факторов разработаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие вероятность патоморфо-логической стадии опухоли. Наибольшую популярность получили таблицы Партина (Partin) и номограммы Каттана (Kattan) [34 – 36 ]. Кроме основных, используют дополнительные факторы прогноза: периневральную инвазию опухоли; число позитивных биоптатов; процент рака в биопсийных столбиках; длину рака в биопсийных столбиках.

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. 3.1. Тщательное наблюдение (отсроченное лечение) Показания к проведению тщательного наблюдения: локализованный РПЖ (Т1а–Т2сN0M0); ожидаемая продолжительность жизни пациента менее 10 лет (при TaG1–G2 менее 15 лет); высокодифференцированная опухоль; тяжелые сопутствующие заболевания. При анализе результатов тактики отсроченного лечения отмечено, что 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость пациентов с высоко и умеренно дифференцированными опухолями составляет 87 %, а пациентов с низкодифференцированными опухолями – 34 % [143]. Другие исследования продемонстрировали, что у пациентов с РПЖ со стадией Т1–2 и дифференцировкой опухоли ISUP ≤2 показатели опухолевоспецифической выживаемости составили 82–87 % и 80–95 % соответственно [144]. Риск смерти от РПЖ при проведении тщательного наблюдения в различных возрастных группах при дифференцировке опухоли 2–4 балла по шкале Глисона составляет 4–7 %, 5 баллов – 6–11 %, 6 баллов – 18–30 %, 7 баллов – 42–70 %, 8–10 баллов – 67–80 % ( уровень убедительности рекомендаций – С , уровень достоверности доказательств – 3) [145]. Исследование PIVOT не продемонстрировало преимуществ активного хирургического лечения пациентов с РПЖ низкого риска по сравнению с тщательным наблюдением при медиане наблюдения 12,7 лет [146]. Пациентам с выраженной сопутствующей патологией и ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет рекомендована тактика тщательного наблюдения (отсроченного лечения) [134, 145]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: тактика тщательного наблюдения (отсроченного лечения) предполагает отказ от немедленного лечения пациента при выявлении РПЖ с динамическим наблюдением и проведением терапии при признаках прогрессирования болезни. Такой тактический вариант позволяет избежать осложнений и побочных реакций радикальных методов лечения При появлении признаков прогрессирования процесса...

АДТ – андроген-депривационная терапия БТ – брахитерапия ВУ – время удвоения ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГЧРПЖ – гормоночувствительный рак предстательной железы ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДИ – доверительный интервал ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ИГТ – интермиттирующая гормонотерапия КРРПЖ – кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы КТ – компьютерная томография ЛГРГ – лютеинизирующий гормон рилизинг-гормон ЛТ – лучевая терапия ЛУ – лимфатические узлы ЛФК – лечебная физкультура МАБ – максимальная андрогенная блокада МАГАТЭ – Международное агентство по атомной энергии МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра мпМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томография МРТ – магнитно-резонансная томография НСАА – нестероидные антиандрогены ОЗМ – острая задержка мочеиспускания оПСА – общий простатспецифический антиген ПГТ – постоянная гормонотерапия ПСА – простатоспецифический антиген ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РАРП – роботассистированная радикальная простатэктомия РПЖ – рак предстательной железы РПЭ – радикальная простатэктомия свПСА – свободный простатспецифический антиген СЛУ – сторожевой лимфоузел СОД – суммарная очаговая доза ТЛАЭ – тазовая лимфаденэктомия ТПИ – трансректальное пальцевое исследование ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование ТУР – трансуретральная резекция предстательной железы УД – уровень доказательности УЗИ – ультразвуковое исследование ХТ – химиотерапия ERAS (early rehabilitation after surgery) – ранняя реабилитация после операции IGRT – Image Guided Radiation Therapy (лучевая терапия, ориентированная на положение простаты в режиме реального времени) IMRT – Intensive Modulated Radiation Therapy (лучевая терапия с модуляцией интенсивности) PCPT – Prostate Cancer Prevention Trial (исследование по профилактике рака простаты) PHI – Prostate Health Index (индекс здоровья простаты)

РПЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. В мире ежегодно диагностируют около 1,6 миллиона случаев РПЖ, а 366 тысяч мужчин ежегодно погибают от этой патологии [30]. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации. Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и в ряде стран Европы, где он выходит на первое место в структуре онкологических заболеваний у мужчин. Так, по данным Национального института рака (National Cancer Institute) США, с 1986 по 1992 гг. показатель заболеваемости РПЖ среди белого населения вырос на 108 % и на 102 % - для чернокожих американцев. В Российской Федерации заболеваемость РПЖ также неуклонно возрастает. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ занимает второе место, что соответствует 14,5 % от всех диагностированных новообразований у мужчин после опухолей трахеи, бронхов, легкого (17,4 %) [31]. Так, в 2017 г. впервые выявлено 40 785 новых случаев РПЖ и стандартизованный показатель составил 40,47 на 100 тыс. населения. Прирост заболеваемости с 2007 по 2017 гг. - 70,61 % при среднем темпе прироста за 2017 г. - 5,09 %. Смертность от РПЖ в России увеличилась в течение истекших 10 лет. В 2017 г. в России от РПЖ умерло 12 565 мужчин. За 10 лет (с 2007 по 2017 гг.) прирост показателя смертности составил 13,85 % при среднегодовом темпе прироста 1,29 %. Несмотря на совершенствование методов диагностики РПЖ и внедрение ПСА-мониторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остается высокой. По данным на 2018 г., метастатический РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения данных пациентов, верифицирован у 18,9 % пациентов. Местнораспространенный РПЖ без наличия регионарных и отдаленных метастазов (III стадия РПЖ) диагностирован у 21,5% пациентов, локализованный РПЖ I–II стадии выявлен у 58,5 % пациентов [32].

На начальных стадиях заболевания РПЖ, как правило, не имеет никаких клинических проявлений. Симптоматика при неметастатическом РПЖ чаще всего связана с сопутствующей доброкачественной гиперплазией ткани предстательной железы (ДГПЖ). Наиболее часто пациенты с локализованным РПЖ имеют симптомы инфравезикальной обструкции, связанной с ДГПЖ, такие как учащенное, затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, императивные позывы к мочеиспусканию, никтурия. Для местно-распространенного РПЖ может быть характерно возникновение симптомов обструкции мочевых путей, что обусловлено как сопутствующей ДГПЖ, так и большим объемом опухоли. При прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря и/или уретру возможно развитие гематурии, а также недержания мочи. Обширное опухолевое поражение шейки мочевого пузыря может привести к сдавлению устьев мочеточников, возникновению болевого синдрома, развитию уретеропиелокаликоэктазии, гидронефроза и почечной недостаточности. Распространение опухолевого процесса на кавернозные сосудисто-нервные пучки приводит к развитию эректильной дисфункции. Симптомами опухолевого прорастания или сдавления стенки прямой кишки являются нарушение акта дефекации, примесь крови в кале, боли в области прямой кишки и промежности. Распространение опухоли на мышцы тазового дна может вызывать чувство дискомфорта в положении сидя, боль в промежности. Массивное опухолевое поражение тазовых ЛУ приводит к лимфостазу, отеку наружных половых органов и нижних конечностей. При метастатическом РПЖ клинические симптомы (паранеопластический синдром: общее недомогание, слабость, прогрессивное снижение массы тела, лихорадка, анемия, кахексия) связаны как с общей распространенностью опухолевого процесса, так и с локализацией метастазов. Часто это боли в костях, соответствующие локализации метастазов. Интенсивные боли возникают при патологических переломах костей. Развитие неврологических нарушений, обусловленных поражением позвоночника, выраженность неврологической симптоматики зависят от степени сдавления спинного мозга и уровня повреждения.

Как правило, на ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как чаще всего поражаются периферические отделы предстательной железы. При новообразовании предстательной железы появляются симптомы, которые можно разделить на три группы: симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи; симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности; симптомы, связанные с отдаленными метастазами: боль в костях, пояснице (при обструкции мочеточников), отек нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Рекомендуется проведение трансректального пальцевого исследования (ТПИ) пациентам с подозрением на РПЖ с целью установки диагноза и выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [37, 38]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: ТПИ позволяет выявить РПЖ в периферических отделах при объеме узлов не менее 0,2 мл. Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4 % случаев [39, 40]. ТПИ влечет клинически значимое повышение уровня ПСА [41].

Мужчинам при подозрении на РПЖ (мужчины с наличием симптомов нарушения мочеиспускания, мужчины старше 50 лет, мужчины старше 45 лет с наличием семейного анамнез) рекомендуется исследование уровня ПСА общего в крови для определения группы прогноза, методов диагностики и выбора тактики лечения [42–47]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: ПСА - калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркер, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при ДГПЖ и хроническом простатите. Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция (ТУР), аденомэктомия) также приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать при интерпретации данных. Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркера: в возрасте 40–49 лет - 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет - 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет - 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет - 0–6,5 нг/мл [48]. Терапия финастеридом ** у пациентов с ДГПЖ приводит к снижению концентрации ПСА, при этом нормальным следует считать уровень 2 нг/мл [49]. Тем не менее, не существует дискриминационного уровня ПСА крови, полностью исключающего риск выявления РПЖ. Так, по данным литературы, риск выявления РПЖ у мужчин с уровнем ПСА менее или равным 4 нг/мл варьирует в зависимости от значения ПСА [50] (табл. 4). Таблица 4. Частота выявления РПЖ при биопсии в зависимости от уровня ПСА (результаты исследования PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) ПСА, нг/мл Риск РПЖ Риск верификации умеренно- или низкодифференцированной опухоли (Глисон ≥7) 0,0–0,5 6,6 0,8 0,6–1,0 10,1 1,0 1,1–2,0 17,0 2,0 2,1–3,0 23,9 4,6 3,1–4,0 26,9 6,7 При показателе ПСА 2,5–10,0 нг/мл у большинства пациентов (75 %) диагностируют ДГПЖ, при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖ [42]. В то же время у 13,2 % мужчин в возрасте 50–66 лет с сывороточной концентрацией ПСА 3–4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖ [51]. В 2006 г. на основании результатов крупного исследования, включавшего 9459 мужчин, продемонстрировано, что дискриминационный уровень ПСА 4 нг/мл не является адекватным, и введены его возрастные нормы (табл. 5) [52]. Также...

Всем пациентам с подозрением на РПЖ (наличие подозрительного образования в предстательной железе при ТПИ или повышенный уровень ПСА) рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с целью выявления патологических участков в предстательной железе и повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы [79–82]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы [79, 83]. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6 % опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при ТРУЗИ [84]. Не рекомендовано рутинное применение дополнительных к ТРУЗИ методик: соноэластографии, УЗИ с контрастным усилением, гистосканирования предстательной железы в рутинной практике в связи с недостаточностью доказательной базы [85–88]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: в настоящее время изучается целесообразность применения вышеуказанных новейших методов ультразвуковой диагностики. Пациентам с суммой баллов по шкале Глисона ≥7 рекомендовано выполнение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мМРТ) с использованием системы оценки Pi-RADS с целью диагностики РПЖ, в частности выявления опухоли передних отделов простаты, недоступных при выполнении стандартной биопсии [47, 88–91]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1). 2.4.1. Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли предстательной железы Не рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом РПЖ выполнение ТРУЗИ для определения распространенности первичной опухоли [92]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: точность дифференциальной диагностики стадии Т2 и Т3, по данным только трансректального УЗИ, довольно низкая. ТРУЗИ не обладает большей точностью в определении экстракапсулярной инвазии опухоли по сравнению с ПРИ [92]. 3 D-ТРУЗИ, цветовое допплеровское картирование УЗИ не позволяют повысить точность диагностики и не рекомендованы для локального стадирования РПЖ [80, 93, 94]....

При сохранении вероятности РПЖ по результатам одного из трех методов базисной диагностики (трансректальное пальцевое исследование, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ) рекомендовано выполнение биопсии (мультифокальной) предстательной железы трансректальной пункционной под контролем ультразвукового исследования для верификации диагноза РПЖ [70, 81, 108, 109]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы – биопсия (мультифокальная) предстательной железы трансректальная пункционная под контролем ультразвукового исследования [110, 111]. Для выполнения ТРУЗИ чаще всего применяют ректальный датчик с частотой 5,0–8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет диметр 18 G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15–20 мм. Стандартная техника биопсии подразумевает забор материала билатерально от апекса к основанию железы. Выполнение секстантной биопсии не является более приемлемой. При объеме предстательной железы 30–40 мл возможно выполнение забора материала из 8 и более участков. Во всех остальных случаях необходимо выполнять 12-точечную биопсию. Биопсия транзиторной зоны предстательной железы обладает низкой чувствительностью для верификации опухоли и может быть рекомендована при выполнении повторной биопсии Подготовка пациента к биопсии, рекомендации по проведению Пациентам с подозрением на РПЖ перед выполнением биопсии предстательной железы для снижения риска инфекционных осложнений рекомендована очистительная клизма и обработка прямой кишки раствором повидон-йода [112–114]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано всем пациентам перед выполнением биопсии предстательной железы проведение антибактериальной профилактики с применением фторхинолонов (ципрофлоксацин) или цефалоспоринов третьего или четвертого поколения, разрешенных в соотвествии с инструкциями к применению в целях профилактики инфекций при хирургических вмешательствах [81, 114–119]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: в связи с увеличивающимся уровнем резистентности микрофлоры к хинолонам, а также при наличии факторов риска инфекционных осложнений предпочтительно предварительно выполнить посев флоры прямой кишки с определением чувствительности к антибиотикам...

Л юбой из радикальных методов лечения пациентов с РПЖ может приводить к развитию нежелательных явлений. Выполнение РПЭ в большей степени может быть ассоциировано с недержанием мочи и эректильной дисфункцией, а лучевая терапия в большей степени связана с развитием циститов и осложнений со стороны кишечника. Тем не менее, с увеличением времени после радикального лечения разница частоты побочных явлений становится статистически не значимой независимо от метода лечения [347, 348]. Рекомендовано пациентам с РПЖ после радикального хирургического лечения выполнять тренировку мышц тазового дна [349, 350]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: не доказана клиническая эффективность тренировки мышц тазового дна (с обратной биологической связью и без нее), экстракорпоральной магнитной иннервации для устранения недержания мочи [351]. Хирургические вмешательства, включая установку слингов и искусственных сфинктеров, улучшают качество жизни. Общий показатель излечения составляет около 60 % и приводит к улучшению недержания мочи [352]. На сегодняшний день остается дискутабельным вопрос об оптимальном применении ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после нервосберегающей РПЭ. С учетом наличия противоречивых данных исследований, направленных на изучение эффективности различных режимов применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после нервосберегающей РПЭ, конкретных рекомендаций по их использованию нет [353, 354]. У пациентов РПЖ, которым проводится системное лечение, рекомендуется изменение образа жизни с умеренными аэробными физическими нагрузками, контроль массы тела, психологическое консульирование [355, 356]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2). 4.1. Пререабилитация Рекомендуется проведение пререабилитации (включающей физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов) всем пациентам с РПЖ с целью ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции и снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения РПЖ [357–360]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: в частности, психологическая поддержка в плане пререабилитации улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии. Пациенты, прошедшие курс...

Профилактика РПЖ Методы эффективной профилактики РПЖ на сегодняшний день отсутствуют. Заболеваемость мужчин РПЖ ежегодно увеличивается, значительно чаще возникает у мужчин старше 60 лет. Агрессивность РПЖ может быть обусловлена конкретными генетическими признаками, но для разработки скрининговых программ определения генетических мутаций, влияющих на возникновение агрессивного РПЖ, требуется проведение крупных рандомизированных клинических исследований. Ряд экзогенных факторов, по данным литературы, оказывает влияние на риск возникновения РПЖ у мужчин, подробнее об этом указано в разделе «Этиология РПЖ». На сегодняшний день не существует доказательств пользы применения витаминов, антиоксидантов и иных лекарственных препаратов для профилактики РПЖ. Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение направлено на своевременное выявление рецидива заболевания, в связи с чем при возникновении симптомов рецидива, метастазирования заболевания проводится диагностика в объеме, необходимом для достижения целей диспансерного наблюдения, в соответствии с рекомендациями, представленными в разделе «Диагностика заболевания, состояния (группы заболеваний, состояний)». Минимальный объем обследования включает ПРИ, контроль уровня ПСА, гемоглобина, креатинина, щелочной фосфатазы, а также тестостерона. После радикальной простатэктомии определение уровня ПСА рекомендуется каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2 и 3 года, далее ежегодно [349, 375–378]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания [375 – 377]. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания [379]. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива. Необходимо отметить, что возникновение местного рецидива может возникнуть без повышения уровня ПСА [380]. Не рекомендуется рутинно использовать лучевые методы диагностики (КТ, сцинтиграфия костей скелета) при отсутствии данных о наличии биохимического рецидива. Биопсия рецидивной опухоли под контролем ТРУЗИ рекомендуется при планировании второй линии радикального лечения [379–381]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе настоящих клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении или выявлении у пациента РПЖ врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи – врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение),...

Прогноз определяется стадией, на которой выявлен РПЖ, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем ПСА. 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов с I–II стадией после проведения радикального лечения (радикальной простатэктомии и лучевой терапии) составляет 70–90 %, общая выживаемость – 85–97 %. При выявлении РПЖ на стадии метастатического процесса средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24–36 мес.

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнено трансректальное пальцевое исследование 1 A 2 Выполнено исследование уровня общего простатоспецифического антигена в крови 2 A 3 Выполнено трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы 4 C 4 Выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под контролем ультразвукового исследования 2 B 5 Выполнено патологоанатомическое исследование биопсийного материала предстательной железы 3 C 6 Выполнена магнитно-резонансная томография малого таза (мультипараметрическая) 2 B 7 Выполнена остеосцинтиграфия 1 A 8 Выполнено хирургическое лечение пациенту с локализованным раком предстательной железы 1 A

Каприн Андрей Д м итриевич , академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии», заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (Москва, Россия). Алексеев Борис Яковлевич, д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России. Матвеев Всеволод Борисович , член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н., заместитель директора по научной и инновационной работе и заведующий урологическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Российского общества онкоурологов. Пушкарь Дмитрий Юрьевич , член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (Москва, Россия), главный уролог МЗ РФ, Российское общество урологов. Говоров Александр Викторович, д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (Москва, Россия), Российское общество урологов. Горбань Нина Андреевна, к.м.н., начальник центра патоморфологии и молекулярно-генетической диагностики ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, Российское общество онкопатологов. Киричек Андрей Андреевич , ассистент кафедры хирургических болезней с курсом онкологии АНО ДПО «Московский медико-социальный институт им. Ф.П. Гааза», врач-онколог МГОБ № 62 (Москва, Россия), Российское общество онкоурологов. Бирюков Виталий Александрович , к.м.н., старший научный сотрудник лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ им. А. Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Волкова Мария Игоревна , д.м.н., ведущий научный сотрудник урологического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Гулидов Игорь Александрович , заведующий отделением протонной и фотонной терапии МРНЦ им. А. Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Гуменецкая Юлия Васильевна , д.м.н., заведующая отделением радиотерапии МРНЦ им. А. Ф. Цыба –...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций – специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям: онкология; урология; терапия; общая врачебная практика (семейная медицина); хирургия; анестезиология-реаниматология. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, анализ современных научных разработок по проблеме герминогенных опухолей в РФ и за рубежом, обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов. Таблица П Ошибка! Закладка не определена. . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П Ошибка! Закладка не определена. . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно- правовых документов: Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»». Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология»». Инструкции к зарегистрированным лекарственным средствам (в приложении в отдельных файлах). Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru .

Пациента информируют о клинической картине РПЖ, знакомят с различными методами лечения, их потенциальными результатами и осложнениями. Следует информировать пациента о симптоматике, различных осложнениях РПЖ. Особенно важно предупреждать пациентов с РПЖ с метастатическим поражением позвонков о возможной компрессии спинного мозга для незамедлительного обращения к врачу при возникновении данного осложнения. Рекомендации при осложнениях химиотерапии - связаться с химиотерапевтом. 1. При повышении температуры тела 38 ° C и выше: начать прием антибиотиков ( по назначению врача-онколога). 2. При стоматите: диета – механическое, термическое щажение; частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом; обрабатывать полость рта ( по рекомендации химиотерапевта). 3. При диарее: диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье; принимать препараты (по назначению врача-онколога). 4. При тошноте: принимать препараты (по назначению врача-онколога)

Приложение Г1. Анкета IPSS Название на русском языке: Анкета IPSS (Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы). Оригинальное название: IPSS Алгоритмы действий врача International Prostate Symptom Score. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) [382, 383]. Тип (подчеркнуть): шкала оценки, индекс, вопросник, другое. Назначение: позволяет оценить выраженность симптомов у пациентов с нарушением мочеиспускания. По количеству баллов врач определяет степень тяжести симптоматики у пациента и подбирает тот или иной вид лечения. Содержание: Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах (1- PSS) Шкала I-PSS Никогда Реже чем 1 раз из пяти Реже, чем в половине случаев Примерно в половине случаев Чаще, чем в половине случаев Почти всегда 0 1 2 3 4 5 1. Как часто в течение последнего месяца у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? 2. Как часто в течение последнего месяца у Вас была потребность мочиться чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? 3. Как часто в течение последнего месяца у Вас имелось прерывистое мочеиспускание? 4. Как часто в течение последнего месяца Вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания? 5. Как часто в течение последнего месяца у Вас была слабая струя мочи? 6. Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание? Нет 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 или более раз 7. Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось вставать ночью с постели, чтобы помочиться? Суммарный балл по I- PSS = Качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания Как бы вы относились к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас проблемами с мочеиспусканием до конца жизни? Индекс оценки качества жизни L= Прекрасно Хорошо Удовлетворительно Смешанное чувство Неудовлетворительно Плохо Очень плохо 0 1 2 3 4 5 6 Интерпретация: для получения показателя IPSS необходимо суммировать баллы, полученные в результате ответов на вопросы. Значение от 0 до 7 означает легкие симптомы, 8–19 – умеренные симптомы, 20–35 – тяжелые симптомы. Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG. Оригинальное название : The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization...