Миелодиспластический синдром. Миелодиспластические/ миелопролиферативные новообразования

Анемический синдром – анемические жалобы (слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение) могут быть разной степени выраженности и встречаются в 80–90% случаев МДС. В-симптомы – снижение массы тела, субфебрилитет в вечернее время, потливость Геморрагический синдром – клинически значимая тромбоцитопения в анализах крови отмечена в 25–70% случаев, геморрагические проявления в дебюте заболевания отмечены в 15–30% (петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые, десневые, маточные, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в склеры и головной мозг) и отражают не только степень тромбоцитопении, но и тромбоцитопатии. Дисплазия (от греч. δυσ dys – нарушение и πλάθω plaseo – образую) – морфологические отклонения от нормального развития, выявляемые на всех уровнях от клетки до тканей, органов и отдельных частей тела. Под дисмиелопоэзом подразумевают любые количественные и качественные нарушения, которые определяются в гемопоэтических клетках и кроветворной ткани костного мозга. При дифференцированном подсчете миелокариоцитов в миелограмме необходимо исследовать не менее 500 ядросодержащих клеток костного мозга, при подсчете лейкоцитов в периферической крови – не менее 200. Диагностически значимой дисплазией считается ситуация, когда доля клеток с признаками дисплазии превышает 10% от 100 подсчитанных эритрокариоцитов, 100 гранулоцитов и не менее 30 мегакариоцитов. Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) – комплекс лечебных мероприятий, проводимых поэтапно в течение года и более, включающий #циклоспорин** (ЦСА), иммуноглобулин антитимоцитарный* * (АТГ) и другие методы ИСТ, позволяющий добиться максимально положительного эффекта и длительной выживаемости пациентов с МДС без и гипоплазией кроветворения. Инфекционные осложнения – увеличение частоты инфекционных осложнений (10–40%) обусловлено нейтропенией и дисфункцией гранулоцитов, которая проявляется нарушением фагоцитарной адгезии, хемотаксисом. Наиболее частыми из инфекционных проявлений являются бактериальные пневмонии, абсцессы кожи и оппортунистические инфекции, включая вирусные, пневмоцистные, микобактериальные. Костномозговая ремиссия – снижение бластных клеток в костном мозге менее 5%, и это снижение более чем на 50% от исходных значений, при этом в периферической крови нет полного восстановления показателей гемограммы. Миелодиспластический синдром (МДС) – гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие клональных изменений в гемопоэтической стволовой клетки и характеризующихся цитопенией, как результат неэффективного гемопоэза, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острый лейкоз (ОЛ). МДС с линейной (однолинейной) дисплазией –вариант МДС, для которого характерна одно-двух ростковая цитопения, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( 3,5), высокого и очень высокого риска по шкале IPSS-R. МДС/МПН – миелодиспластическое/миелопролиферативное новообразование- группа клональных заболеваний системы кроветворения, имеющих признаки и миелодиспластическое синдрома (наличие дисплазии более, чем в 10% клеток гранулоцитарного, и/или эритроидного и/или мегакариоцитарного ростков) и миелопролиферативного новообразования (лейкоцитоз, тромбоцитоз), при отсутствии данных за bcr-abl1 позитивный ХМЛ, истинную полицитемию, первичный миелофиброз, эссенциальную тромбоцитемию, в отсутствии мутаций в...

Миелодиспластические синдромы представляют собой гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, характеризующихся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в ОМЛ [1, 2]. Миелодиспластическое/миелопролиферативное новообразование – гетерогенная группа заболеваний системы крови, характеризующееся одновременным наличием признаков миелодиспластического синдрома и миелопролиферативного новообразования [120].

В 80–90% случаев этиология МДС и МДС/МПН неизвестна, в 10–15% развитию заболевания предшествовала цитостатическая и/или лучевая терапия, которая проводилась по поводу системного поражения соединительной ткани или другого онкогематологического или онкологического процесса. Среди факторов, воздействие которых увеличивает риск развития МДС и МДС/МПН, можно выделить курение, контакт с бензином, инсектицидами, пестицидами, органическими веществами. Изучение патогенеза МДС и МДС/МПН на протяжении нескольких десятков лет позволило выделить несколько основополагающих этапов развития этих заболеваний. Воздействие повреждающих факторов на плюрипотентные гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) приводит к формированию клонального кроветворения, включающего все клеточные линии, реактивное изменение стромального микроокружения и лимфатической системы, что приводит к увеличению пролиферативной активности и гибели клеток костного мозга (КМ). Появление новых мутаций способствует дальнейшей клональной эволюции уже имеющегося патологического клона, что сопровождается уменьшением запрограммированной клеточной гибели (апоптоза) и трансформацией в ОЛ [1, 2, 120].

Миелодиспластические синдромы (D46) D46.0 Рефрактерная анемия без сидеробластов, так обозначенная; D46.1 Рефрактерная анемия с сидеробластами; D46.2 Рефрактерная анемия c избытком бластов D46.4 Рефрактерная анемия неуточненная D46.5 Рефрактерная анемия с мультилинейной дисплазией D46.6 Миелодиспластический синдром с изолированной del (5q) хромосомной аномалией D46.7 Другие миелодиспластические синдромы D46.9 Миелодиспластический синдром неуточненный Миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования С93.1 Хронический миеломоноцитарный лейкоз С92.2 Атипичный хронический миелоидный лейкоз, BCR-ABL-отрицательный. С94.6 Миелодиспластическое и миелопролиферативное заболевание, не классифицированное в других рубриках

С 2000 г. при верификации диагноза МДС использовали классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (пересмотр от 2008 г. [7]), в которую в 2017 году после очередного пересмотра были внесены существенные изменения: Изменение номенклатуры МДС. В настоящей классификации исключено ключевое понятие «рефрактерная анемия» для всех вариантов МДС. Для современного обозначения вариантов МДС ключевым стало понятие «миелодиспластический синдром». Например, МДС с кольцевыми сидеробластами (КС) и мультилинейной дисплазией, МДС с избытком бластов-2; Особенности подсчета бластных клеток в КМ от всех ядросодержащих клеток костного мозга; Интерпретация увеличенного количества кольцевых сидеробластов в зависимости от наличия или отсутствия мутации в гене SF3B1: при наличии мутации в гене SF3B1 пороговое значение кольцевых сидеробластов ≥5%, при ее отсутствии или невозможности определения ≥15%; У пациентов МДС с делецией длинного плеча 5-й хромосомы допустимо выявление еще одной аномалии кариотипа, за исключением аберрации 7-й хромосомы. Учитывая вышеизложенное, варианты МДС в соответствии с актуальными критериями ВОЗ от 2017 года представлены ниже [8]. 1. МДС с линейной (однолинейной) дисплазией (МДС-ЛД): 2. МДС с мультилинейной дисплазией (МДС-МД). 3. МДС с кольцевыми сидеробластами (МДС-КС): – МДС с кольцевыми сидеробластами и линейной дисплазией (МДС-КС-ЛД). – МДС с кольцевыми сидеробластами и мультилинейной дисплазией (МДС-КС-МД). 4. МДС с изолированной делецией длинного плеча 5-й хромосомы (МДС-5q–) 5. МДС с избытком бластов – МДС с избытком бластов-1 (МДС-ИБ-1); – МДС с избытком бластов-2 (МДС-ИБ-2); 6. МДС неклассифицируемый (МДС-Н). Критерии вариантов МДС представлены в таблице 1. Таблица 1. Классификация МДС в соответствии с 4 пересмотром ВОЗ от 2017 г. [8] Вариант Дисплазия, количество ростков Цитопения а , количество ростков Кольцевые сидеробласты (при мутации SF3B1) , % Бластные клетки в КМ и ПК, % Особен-ности кариотипа МДС с линейной дисплазией (МДС-ЛД) 1 1–2 15 ( >5) КМ 15 ( >5) КМ 10% клеток эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков. а Уровень гемоглобина 15%, то это МДС с КС и линейной дисплазией. г Аномалии кариотипа, наиболее часто встречающиеся при МДС: –5/5q–, –7/7q-, изохромосома 17q/t(17p), –13/13q-, 11q-, 12p–/t(12p), 9q-, idic(X)(q13), t(11;16), t(3;21), t(1;3), t(2;11), inv(3)/t(3;3), t(6;9). Аномалии кариотипа +8, 20q-,...

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Несмотря на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Для верификации диагноза МДС следует учитывать набор необходимых и решающих критериев. 1. Необходимые критерии Стабильная цитопения в 1 или более ростках в течение ≥4 месяцев, в частности: показатели гемоглобина 100×10 9 /л), если при цитогенетическом исследовании КМ выявлены изменения кариотипа, характерные для МДС. Признаки миелодисплазии могут выявляться в КМ или периферической крови не только при МДС, но и при других заболеваниях неклонального характера. 1. Дизэритропоэз может наблюдаться при: В 12 /фолатдефицитных анемиях; врожденной дизэритропоэтической анемии; аутоиммунных гемолитических анемиях; пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ); алкогольной интоксикации; вирусных инфекциях (гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус Эпштейна–Барр (ЭБВ), парвовирус B19); инфекционных заболеваниях (милиарный туберкулез, малярия, лейшманиоз); отравлении бензином, свинцом и другими тяжелыми металлами; как проявление паранеопластической реакции, в том числе при вовлечении КМ при лимфомах/лейкозах; аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит); дефиците меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей [10,11] . 2. Дисгранулопоэз может наблюдаться: при использовании лекарственных препаратов (колониестимулирующих факторов (рекомбинатный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека [рчГ-КСФ]),антиметаболитов); при вирусных инфекциях (ВИЧ, ЭБВ); как проявление паранеопластической реакции; после химиотерапии (ХТ) и в период восстановления КМ. 3. Дисмегакариоцитопоэз может наблюдаться: при ВИЧ-инфекции; реактивном/паранеопластическом миелофиброзе; после трансплантации костного мозга (ТКМ) и проведенной химиотерапии. Очень важно при проведении дифференциальной диагностики МДС учитывать анамнестические данные об имеющихся хронических заболеваниях, которые могут протекать с цитопеническим синдромом, предшествующих...

Миелодиспластические синдромы являются чрезвычайно гетерогенной группой заболеваний, начиная от форм с почти нормальной продолжительностью жизни и заканчивая вариантами, сходными по течению с ОМЛ. Выбор персонализированной риск-адаптированной терапии является обязательным условием при такой разнородности. Прогностические факторы можно разделить на те, которые касаются характеристик самого пациента, и те, которые определяются особенностями конкретного варианта МДС. К сожалению, необходимо признать, что в настоящее время нет универсальной прогностической шкалы, которая включала бы все значимые для МДС параметры (морфологический вариант, ЛДГ, β2-микроглобулин, ферритин и т. д.), и в этой связи при принятии решения о выборе тактики терапии можно оценивать прогноз по шкале IPSS-R (см. раздел 7.1 данных рекомендаций). Доказательства эффективности и безопасности доступных терапевтических опций получены в клинических исследованиях (КИ), в которых стратификация пациентов проводилась на основе системы IPSS, а в последние десять лет на основе IPSS-R. Как следствие, все фактические рекомендации на текущий момент по лечению основываются на разделении пациентов на группы согласно IPSS и IPSS-R. Учитывая разночтения в определении группы риска в 20-30% случаев между шкалами IPSS, WPSS и IPSS-R, целесообразно использовать одну шкалу во избежание разночтений в определении прогноза МДС. Российское экспертное сообщество рекомендует использовать IPSS-R в качестве базового инструмента для определения группы риска и выбора тактики терапии. Также следует подчеркнуть, что для формирования более четкого представления о течении заболевания и выбора оптимального терапевтического воздействия настоятельно рекомендуется выполнять повторное обследование пациентов, а не основываться на единичных результатах. Шкалы риска представлены в разделе Приложение Г1 данных рекомендаций [1, 2, 30, 63, 64] . В 2022 году была представлена новая шкала прогноза IPSS-M, в основу которой положены критерии шкалы IPSS-R с добавление данных молекулярно-генетических анализа 31 гена (16 основных и 15 дополнительных) [155]. Учитывая отсутствие в рутинной клинической практике технической возможности проведения молекулярно-генетического анализа в таком объеме, сообщество российских экспертов считает преждевременным внедрение данной шкалы для выбора тактики терапии, Для пациентов с неоцененным в силу технических...

Алло-ТКМ – трансплантация аллогенного костного мозга АЛТ – аланинаминотрансфераза Анти-ДНК – антитела к ДНК АСЛ-О – антистрептолизин-О АСТ – аспартатаминотрансфераза АТГ – иммуноглобулин антитимоцитарный** АТ-ТПО – антитела к тиреоидной пероксидазе аХМЛ – атипичный хронический миелолейкоз АЧН – абсолютное число нейтрофилов АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГИФ – гипоксией индуцированный фактор Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (АТХ: L03AA – колониестимулирующие факторы: филграстим**, ГМП- гипометилирующие препараты (АТХ: L01BC-аналоги пиримидина: азацитидин**, децитабин, цитарабин**) ГСК – гемопоэтические стволовые клетки ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБ-1 – избыток бластов-1 ИБ-2 – избыток бластов-2 ИГХ – иммуногистохимические методы ИМТ – индекс массы тела ИСТ – иммуносупрессивная терапия КИ – клинические исследования КМ – костный мозг КС – кольцевые сидеробласты КТ – компьютерная томография ЛД – линейная дисплазия ЛДГ – лактатдегидрогеназа МД – мультилинейная дисплазия МДС – миелодиспластический синдром МДС/МПН - миелодиспластическое/миелопролиферативное новообразование МДС-МПН-КСТ – миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом МДC/МПН-Н - миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание неклассифицируемое МДС-5q – МДС с изолированной делецией длинного плеча 5-й хромосомы МДС-Н – МДС неклассифицируемый МДЦ – малые дозы #цитарабина** МОБ – минимальная остаточная болезнь МРТ – магнитно-резонансная томография ОВ – общая выживаемость ОЛ – острый лейкоз ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ОМЛ – острый миелоидный лейкоз ПК – периферическая кровь ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия ПР – полная ремиссия ПХТ – полихимиотерапия ПЦР – полимеразная цепная реакция СРБ – С-реактивный белок Т3 – трийодтиронин Т4св – тироксин свободный ТКМ – трансплантация костного мозга ТТГ – тиреотропный гормон УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ХТ – химиотерапия ХММЛ-хронический миеломоноцитарный лейкоз ЦНС – центральная нервная система ЦСА – #циклоспорин** ЧР – частичная ремиссия ЭБВ – вирус Эпштейна–Барр ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия...

В Европе и США заболеваемость МДС в общей популяции составляет около 4–5 случаев на 100 тыс. населения в год. Более 80% пациентов МДС – это люди старше 60 лет. После 60 лет частота увеличивается до 20–50 случаев на 100 тыс. человек в год. В целом в Европе ежегодно диагностируют примерно 25 тыс. новых случаев. Учитывая неуклонное «старение» населения Европы, полагают, что число пациентов с МДС будет в ближайшие десятилетия возрастать [1–6]. Статистических данных о заболеваемости и распространенности МДС в России нет. Заболеваемость ХММЛ составляет 0,4 на 100 000 населения, с увеличением до 3,8 человек на 100 000 среди людей старше 80 лет. Мужчины болеют чаще 0,5 на 100 000 мужского населения, чем женщины -0,2 на 100 000 женского населения. Медиана возраста-65-75 лет. Заболеваемость аХМЛ составляет 1-2 случая на 100 случаев BCR-ABL позитивного ХМЛ. Медиана возраста составляет 70-80 лет, соотношение мужчин и женщин-1:1. МДС/МПН-КС-Т медиана возраста-74 года [120].

Основные клинические проявления МДС неспецифичны и наиболее часто обусловлены как количественными, так и качественными изменениями системы кроветворения: цитопенический синдром (анемический синдром, геморрагический синдром, лейкопения), инфекционные осложнения, В-симптомы, незначительная спленомегалия, аутоиммунные проявления. Аутоиммунные проявления ~ в 10% случаев МДС манифестирует с аутоиммунного процесса: системный васкулит, некротический панникулит, серонегативный артрит, ревматическая полимиалгия, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, перикардит, плеврит [1–5].

У всех пациентов при подозрении на МДС с целью уточнения диагноза и выявления клинически значимых сопутствующих заболеваний при сборе жалоб и анамнеза рекомендуется обращать внимание на время появления первых жалоб, динамику развития заболевания, наличие сопутствующей патологии, профессиональные вредности и условия жизни пациента, ранее проводимую терапию по поводу других заболеваний (особенно онкогематологических, аутоиммунных и др.) [1–5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при МДС специфических жалоб не существует. Наиболее часто поводом для обращения являются анемические жалобы (слабость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам), реже – геморрагический синдром и инфекционные осложнения; продолжительность анамнеза от 1 месяца до нескольких лет.

Всем пациентам с подозрением на МДС или подтвержденным МДС, а также пациентам с МДС/МПН рекомендуется проводить физикальное обследование при верификации диагноза и динамическом наблюдении [1–4, 120]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при физикальном осмотре необходимо оценивать: состояние кожных покровов, слизистых; наличие или отсутствие признаков геморрагического и отечного синдрома; специфического поражения кожи, гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии; признаков дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой, легочной, мочевыделительной, эндокринной и костно-суставной систем, органов желудочно-кишечного тракта. Для расчета площади поверхности тела необходимо измерение роста и массы тела, в том числе перед каждым курсом терапии.

Ведущими симптомами МДС являются цитопении, которые диагностируют при стойком снижении гематологических показателей ниже пороговых значений: Hb 13x10 9 /л, тромбоцитозом >450x10 9 /л, а при ХММЛ обязательным условием является наличие моноцитоза >10% и в абсолютных значения >1,0×10 9 /л/ Все диагностические процедуры направлены на исключение реактивных цитопений, цитозов или других клональных заболеваний кроветворной системы. Спектр лабораторных исследований, который поможет в верификации диагноза МДС и МДС/МПН, представлен ниже. После полного терапевтического обследования пациента, исключившего «вторичный» характер цитопении, цитоза и моноцитоза, необходимо проведение гематологического обследования, которое включает в себя: получение цитологического препарата костного мозга путем пункции; цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) для выявления качественных и количественных изменений в клеточном составе КМ; цитохимическое исследование микропрепарата костного мозга при количестве бластных клеток более 5% для выявления палочек Ауэра; определение сидеробластов и сидероцитов в костном мозге; цитогенетическое исследование (кариотип) костного мозга (исследование клеток костного мозга методом дифференциальной окраски хромосом для выявления клональных опухолевых клеток); иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге для выявления признаков дисмиелопоэза и определения варианта бластных клеток; молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах; получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия) с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга. Первичное подтверждение МДС целесообразно проводить в специализированных гематологических центрах, отделениях или кабинетах). Для адекватной верификации диагноза и оценки динамики течения болезни требуются повторные исследования КМ через несколько недель, месяцев или даже лет. Диагноз МДС является правомочным, если после 4 месяцев наблюдения не было диагностировано любое другое гематологическое или негематологическое заболевание, которое могло бы объяснить наличие цитопении. Данный временной интервал наиболее оправдан для пациентов без избытка бластных клеток с цитопениями, не требующими проведения заместительной терапии компонентами крови. При выявлении увеличения количества бластных клеток и/или...

Инструментальные методы исследования позволяют проводить дифференциальную диагностику цитопенического синдрома и цитозов, а также выявить наличие сопутствующей патологии при МДС [1–5] . Всем пациентам с подозрением на МДС и МДС/МПН рекомендуется выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного), ультразвукового исследования почек, ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез, ультразвукового исследования органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для женщин и ультразвукового исследования предстательной железы, эхокардиографии для определения сопутствующей патологии [1, 120]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, в том числе и периферические) проводится при подозрении на МДС или МДС/МПН, в процессе лечения для выявления гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и патологии других жизненно важных органов. Для исключения наличия патологии щитовидной железы (которая может протекать с анемией и тромбоцитопенией) проводят ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез. УЗИ молочных желез или маммографию – для исключения новообразования; ЭхоКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы при подозрении на МДС и в процессе лечения. Всем пациентам с подозрением на МДС и МДС/МПН рекомендуется проведение: магнитно-резонансной томографии головного мозга или компьютерной томографии головного мозга для исключения патологии ЦНС (в частности новообразований ЦНС), которая может сопровождаться цитопеническим синдромом [62]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением на МДС или МДС/МПН, а также на всех последующих этапах лечения рекомендуется выполнить: Компьютерную томографию органов грудной полости (для исключения поражения легких и органов средостения как воспалительного, так и невоспалительного характера) [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением на МДС или МДС/МПН рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с любым исследованием на выявление Helicobacter pylori: микробиологическое (культурное) исследование биоптата стенки желудка на...

Всем пациентам с МДС и МДС/МПН рекомендуется постоянное диспансерное динамическое наблюдение у врача-гематолога в течение всей жизни [1, 118]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: график диспансерного наблюдения не отработан, устанавливается индивидуально каждым врачом для каждого пациента в зависимости от варианта МДС и МДС/МПН, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

Всем пациентам с МДС рекомендуется проведение медицинской реабилитации, которая включает в себя эффективную обезболивающую терапию, нутритивную поддержку, обеспечение психологического благополучия и максимально возможное физическое функционирование на всех этапах лечения и поддерживающей терапии [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: медицинская реабилитация при лечении пациентов с МДС является частью поддерживающей терапии, направленной на уменьшение осложнений, максимальное обеспечение физических, эмоциональных и социальных потребностей, улучшение качества жизни пациентов и членов их семей. Принципы реабилитации должны быть основаны на Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), разработанной ВОЗ в 2002 году. Главные условия включают работу мультидисциплинарной бригады (МДБ), раннее начало, пациент-ориентированный подход, длительное наблюдение и преемственность по месту жительства пациента. В состав МДБ при работе с пациентами, страдающими МДС, входят врач по физической реабилитационной медицине, врач-гематолог, клинический психолог, инструктор-методист по лечебной физкультуре ; , специалист по эргореабилитации (эргоспециалист), медицинская сестра, родственники пациента и сам пациент. В результате диагностики нарушений структур и функций организма, ограничений активности и участия пациента, а также оценки факторов окружающей среды и персональных факторов пациента, выставляется реабилитационный диагноз, определяется потенциал и разрабатывается индивидуальный план реабилитации пациента, основываясь на краткосрочные и долгосрочные цели реабилитации.

Всем пациентам с МДС рекомендуется постоянное динамическое наблюдение у гематолога в течение всей жизни [1,118]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: график диспансерного наблюдения не отработан, устанавливается индивидуально каждым врачом для каждого пациента в зависимости от варианта МДС, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «гематология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе настоящих клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гематологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичном гематологическом/онкологическом кабинете, первичном гематологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При выявлении у больного миелодиспластического синдрома (МДС) или миелодиспластического/миелопролиферативного новообразования (МДС/МПН) или подозрении на него врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), различные врачи-специалисты (врач-кардиолог, врач-гастроэнтеролог, врач-хирург и др.), средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичный гематологический кабинет, первичное гематологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Врач-гематолог амбулаторного или стационарного звена гематологической помощи организует выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность и стадию заболевания. В случае невозможности проведения диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с гематологическими заболеваниями для установления диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. При выявлении МДС или МДС/МПН, или подозрении на него в ходе оказания скорой медицинской помощи больного переводят или направляют в...

7.1. Факторы, связанные с болезнью (шкалы прогноза представлены в приложении Г1) Определение риска, связанного с характеристикой варианта МДС, базируется на использовании прогностических систем оценки, объединяющих отдельные клинические и гематологические параметры. В 1997 г. под эгидой Международной школы анализа рисков миелодисплазии (IMRAW) P. Greenberg и соавторы разработали Международную прогностическую балльную систему (IPSS), учитывающую количество бластов в КМ, цитогенетические аномалии и выраженность периферических цитопений (табл. 1) [63]. Система IPSS оказалась полезной для прогнозирования общей выживаемости и риска трансформации в острый миелолейкоз (ОМЛ) пациентов с МДС, что помогает в принятии клинических решений [63]. Дополнительные факторы, которые также имеют прогностическое значение, в том числе мультилинейная дисплазия, тяжелая анемия с зависимостью от трансфузий, были включены в Прогностическую балльную систему ВОЗ (WPSS), которая позволяет разделить пациентов на 5 групп риска с различными показателями выживаемости и вероятности трансформации в ОМЛ (табл. 2). Эта шкала позволяет более точно определить прогноз отдельных пациентов с МДС, в особенности из групп низкого и промежуточного-1 риска по IPSS [64]. Относительно недавно Международная рабочая группа по прогнозированию МДС, проанализировав отдаленные результаты большого многоцентрового исследования по первичным пациентам с МДС, пересмотрела систему IPSS. В работе было проанализирована прогностическая значимость большого количества даже весьма редких аномалий кариотипа, что позволило классифицировать их на 5 цитогенетических групп риска. В конечном виде пересмотренная прогностическая балльная система (IPSS-R) позволяет классифицировать заболевание на 5 прогностических групп, учитывая кариотип, количество бластных клеток и тяжесть отдельных цитопений (табл. 3) [30]. Новая прогностическая система IPSS-R более совершенна и улучшает стратификацию пациентов. Оценка прогноза может технически быть упрощена с помощью Интернет-калькулятора ( http://advanced.ipss-r.com ) или бесплатного приложения IPSS-R для смартфонов и планшетных компьютеров. 7.2. Другие факторы Отдельные параметры, характеризующие соматический статус пациента, могут влиять на естественное течение болезни и принятие терапевтических решений. К ним относятся возраст, сопутствующие заболевания, физические резервы, нутритивный и...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый. Дифференцированный подсчёт лейкоцитов (лейкоцитарная формула). Исследование уровня ретикулоцитов в крови. Исследование уровня тромбоцитов в крови. (при установлении диагноза, при лечении и при диспансерном наблюдении) Да/Нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический. Исследование уровня общего белка в крови. Исследование уровня альбумина в крови. Исследование уровня креатинина в крови. Исследование уровня общего билирубина в крови. Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови. Определение активности аланинаминотрансферазы в крови. Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови. Определение активности лактатдегидрогеназы в крови. Исследование уровня глюкозы в крови. (при установлении диагноза, при установленном диагнозе в процессе лечения, при диспансерном наблюдении) Да/Нет 3 Выполнены исследования уровня железа сыворотки крови и исследование уровня ферритина в крови (при установлении диагноза и далее не реже 1 раза в 3-6 месяцев) Да/Нет 4 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (при установлении диагноза, если не выполнен в амбулаторных условиях) Да/Нет 5 Выполнено цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) или отпечатков трепанобиоптата костного мозга (при установлении диагноза и в процессе лечения в случае, если не выполнено в амбулаторных условиях) Да/Нет 6 Выполнено определение количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге при количестве бластных клеток менее 5% и эритроидном ростке более 10% (при установлении диагноза) Да/Нет 7 Выполнено цитогенетическое исследование (кариотип) биопсийного (операционного) материала костного мозга (при установлении диагноза, при прогрессии заболевания и развитии рецидива в случае, если не выполнено в амбулаторных условиях) Да/Нет 8 Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга (при установлении диагноза) Да/Нет 9 Начата специфическая терапия миелодиспластического синдрома (при наличии показаний) или миелодиспластического/миелопролиферативного новообразования Да/Нет

Кохно А.В., к.м.н., заведующий клинико-диагностическим отделением гематологии и миелоидных неоплазий, заведующий отделом диагностики и лечения гематологических заболеваний ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, член Национального гематологического общества. Байков В.В., д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии, заведующий лабораторией патоморфологии НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, член Российского общества патологоанатомов, член Национального общества онкогематологов, член Европейского общества патологов (ESP), член Европейско-Американской ассоциации гематопатологов. Грицаев С.В., д.м.н., врач-гематолог СПб ГБУЗ Городская больница № 15, член Национального гематологического общества. Двирнык В.Н., к.м.н., заведующая централизованной клинико-диагностической лабораторией ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Национального гематологического общества. Дудина Г.А., д.м.н., заведующий отделением гематологии ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ», член Национального гематологического общества. Ковригина А.М., д.м.н., профессор, заведующий патологоанатомическим отделением ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Российского общества патологоанатомов, член Национального общества онкогематологов, член Европейского общества патологов (ESP), член Европейско-Американской ассоциации гематопатологов. Константинова Т.С., к.м.н., заведующий Областным гематологическим центром Свердловской областной клинической больницы № 1, член Национального гематологического общества. Кузьмина Л.А., к.м.н., заведующий отделением химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Национального гематологического общества. Морозова Е.В., д.м.н., руководитель отдела онкологии, гематологии и трансплантологии НИИ ДОГиТ им Р.М. Горбачевой, доцент кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Минздрава России, член Национального гематологического общества. Обухова Т.Н., к.м.н., заведующий лаборатории кариологии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-гематологи; врачи-онкологи; врачи-терапевты; врачи-анестезиологи-реаниматологи; врач-клинические фармакологи. Рейтинговая схема для оценки уровня достоверности доказательств Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований (КИ) с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные КИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных КИ, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе – когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных КИ с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные КИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных КИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или...

Приложение А3.1. Варианты курсов индукции и консолидации Программа индукции/ консолидации Препараты 7+3(1) [92, 158, 159, 160] #Цитарабин** 100 мг/м 2 в/в 2 раза в сутки в 1–7 дни • #Даунорубицин** 60 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 1–3 дни или • #Митоксантрон** 10 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 1–3 дни или • #Идарубицин** 12 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 1–3 дни 7+3(2) [92, 158, 159, 160] #Цитарабин** 200 мг/м 2 в/в круглосуточно в 1–7 дни • #Даунорубицин** 60 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 3–5 дни или • #Митоксантрон** 10 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 3–5 дни или • #Идарубицин** 12 мг/м 2 в/в 1 раз в день в 3–5 дни Варианты курсов поддерживающего лечения Программа Препарат 5 + 6-МП (2) [1, 2, #Цитарабин** 100 мг/м 2 в/в 2 раза в день в 1–5 дни, или 50 мг/м 2 подкожно 2 раза в день в 1–5 дни #Меркаптопурин** 60 мг/м 2 в сутки в 2 приема внутрь в 1–2 дни Aza-Ara-C [99, 156] Азацитидин** 75 мг/м 2 п/к 1 раз в день, в 1–3 дни #Цитарабин** 10 мг/м 2 п/к 2 раза в сутки с 4-го по 10–17 дни Dac-Ara-C [99, 156] Децитабин 20 мг/м 2 в/в 1 раз в день, в 1–3 дни #Цитарабин** 10 мг/м 2 п/к 2 раза в сутки с 4-го по 10–17 дни Приложение А3.2. Рекомендации по назначению ЭПСП Препараты Стартовые дозы ЭПСП При отсутствии эффекта* через 6–8 недель дозу ЭПСП увеличивают в 1,5-2,0 раза и/или добавляют Г-КСФ #Эпоэтин альфа** [74, 75, 77, 161, 163] 450 МЕ/кг в неделю, вводимая за 1- 3 раза в неделю Возможно введение 36-40000 МЕ 1 раз в неделю [75,77,161] 900 МЕ/кг в неделю вводимая за 1-3 раза в неделю Максимальная доза 80000 МЕ/неделю #Эпоэтин бета** [161, 162] 450 МЕ /кг в неделю вводимая за 1-3 раза в неделю Возможно введение 30000 МЕ 1 раз в неделю 900 МЕ /кг в неделю, вводимая за 1-3 раза в неделю Максимальная доза 60000 МЕ/неделю #Дарбэпоэтин альфа** [75, 76] 150 мкг (2,25 мкг/кг) 1 раз в неделю 500 мкг (6,75 мкг/кг) 1 раз в 3 недели 300 мкг (4,5 мкг/кг) 1 раз в неделю Дозу не увеличивают *-нет повышения уровня Hb ≥10 г/л и/или снижения зависимости от гемотрансфузий. **- доза Г-КСФ подбирается индивидуально, чтобы количество лейкоцитов в общем (клиническом) анализе крови было <10 x10 9 /л.

Общий алгоритм ведения пациентов с подозрением на МДС или МДС/МПН Алгоритм ведения пациентов МДС и МДС/МПН низкого риска: группы низкого и промежуточного-1 риска по шкале IPSS; группы очень низкого, низкого и промежуточного риска по шкале IPSS-R; группы низкого и промежуточного -1 риска по CPSS Алгоритм ведения пациентов МДС и МДС/МПН высокого риска: группы промежуточного-2 и высокого риска по шкале IPSS; группы промежуточного, высокого и очень высокого риска по шкале IPSS-R; группы промежуточного 2 и высокого риска по CPSS.

Миелодиспластические синдромы (МДС) – это группа различных заболеваний костного мозга (КМ), проявляющихся в том, что КМ не вырабатывает достаточного количества здоровых клеток крови. МДС часто называют «болезнью недостаточности костного мозга». МДС страдают главным образом пожилые люди (возраст большинства пациентов превышает 65 лет), однако и среди лиц моложе 40 лет возможно выявление этого заболевания. Основными признаками МДС является цитопения – это снижение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов; помимо низкого количества клеток крови, зрелые клетки крови, циркулирующие в системе кровообращения, могут неправильно функционировать из-за так называемой дисплазии. Несмотря на то, что МДС – это не синдром, а болезнь, и даже группа заболеваний, обозначение «синдром» до сих пор остается в силе. Основными типами цитопений являются: Анемия – сниженное содержание эритроцитов в 1 мкл крови, но чаще используют параметры гемоглобина: у пациентов проявлениями анемии являются бледность кожных покровов, слабость, повышенная утомляемость, сонливость, головокружение, сердцебиение, одышка, как в покое, так и при физической нагрузке. Для каждого пациента существует свое, пороговое значение гемоглобина, при котором начинают появляться и усиливаться данные симптомы, которые заставляют обратиться к врачу и в дальнейшем помогают оценивать состояние пациента. Лейкопения – низкое содержание лейкоцитов в 1 мкл крови. Снижение показателей лейкоцитов и нейтрофилов, а также нарушение их функции не сказывается на общем самочувствии пациентов, однако приводит к увеличению частоты инфекционных осложнений. Тромбоцитопения – низкое содержание тромбоцитов в 1 мкл крови; у пациентов с тромбоцитопенией нередко выявляется геморрагический синдром (появление на коже и слизистых красных пятен-геморрагий, кровоточивость десен, чаще во время проведения гигиенических процедур, кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта и т. д.). С учетом нарушенной функции тромбоцитов эти проявления могут быть при уровне тромбоцитов >20×10 9 /л, однако чаще они встречаются при показателях менее 20×10 9 /л. Для диагностики МДС необходимо выполнить исследование крови, КМ с определением особенностей кариотипа (определить – есть поломки хромосом или нет), а также провести полное терапевтическое обследование. Это поможет врачу подтвердить наличие или отсутствие МДС, выяснить наличие...

Приложение Г1. Прогностические шкалы МДС Для определения риска у пациентов МДС, а также при выборе тактики терапии используют прогностические системы оценки, объединяющие отдельные клинические и гематологические параметры. Ниже представлены 3 прогностические шкалы: IPSS, IPSS-R и WPSS. Прогностическая шкала IPSS Оригинальное название: International prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes (IPSS) [63] Источник_- Greenberg P. et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. // Blood. 1997. Vol. 89, № 6. P. 2079–2088. Тип-шкала оценки Назначение: клиническая оценка прогноза заболевания Содержание и интерпретация: Примечания: Цитопения: Hb 4 Приложение Г2. Оценка эффективности терапии МДС и МДС/МПН Эффективность терапии МДС должна оцениваться согласно критериям ответа на лечения Международной рабочей группы (IWG 2006) [3]. Оригинальное название: International Working Group (IWG) response criteria in myelodysplasia [65] Тип: другое – критерии оценки ответа на лечение Назначение: оценка эффективности терапии МДС Содержание и интерпретация: Оценка эффективности терапии (IWG 2006) [3] Вид ответа Критерии Полная ремиссия КМ: 5% и менее бластных клеток с нормальным созреванием всех типов клеточных линий; возможна персистирующая дисплазия Периферическая кровь: Hb ≥110 г/л, тромбоциты ≥100×10 9 /л, нейтрофилы ≥1,0×10 9 /л, бластные клетки 0% Частичная ремиссия Все критерии полной ремиссии соблюдаются за исключением того, что количество бластных клеток в КМ снизилось на 50% и более от исходного значения, но остается более 5%. Клеточность и морфология не актуальны Костно-мозговая ремиссия КМ: 5% и менее бластных клеток и их количество в процессе терапии снизилось на 50% и более от исходного значения Периферическая кровь: если наблюдается гематологическое улучшение, его следует добавлять к костно-мозговому ответу Стабилизация Отсутствие частичной ремиссии, но нет признаков прогрессирования в течение более 8 недель Без эффекта Летальный исход на фоне терапии или прогрессирование заболевания, характеризующиеся усугублением цитопении, увеличением количества бластных клеток в КМ или прогрессирование в более «продвинутый» морфологический вариант МДС по сравнению с тем вариантом, что был до терапии Рецидив после полной или частичной ремиссии Необходимо наличие хотя бы 1 из следующих признаков: – процент бластных клеток...