Язвенный колит

Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Ремиссия ЯК – исчезновение основных клинических симптомов заболевания [1] и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия») [2]. Ремиссия ЯК, клиническая – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки. Ремиссия ЯК, эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Ремиссия ЯК, гистологическая – отсутствие микроскопических признаков воспаления. Стероидорезистентность – в случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней; В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона**, в течение 2 недель [3,4]. Стероидозависимость – увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС. Бионаивный пациент – пациент, не получавший ранее генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) или таргетных иммуносупрессоров (ТИС). Колэктомия – хирургическая операция по удалению слепой и всей ободочной кишки от илецекального клапана до ректосигмоидного перехода.

Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды. Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Генетическая детерминированность приводит к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета. Ключевым дефектом, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. На этом фоне развитие ВЗК происходит под действием пусковъых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекция Clostridioides difficile и цитомегаловирусная инфекция. Результатом взаимного влияния генетических и предрасполагающих факторов является активация различных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов 1, 2, 17 типов и регуляторных Т-лимфоцитов на разных этапах воспаления, что ведет к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлекинов 1, 12, 23, 17 (ИЛ 1, ИЛ 12, ИЛ 23, ИЛ 17) и других и молекул клеточной адгезии. Вследствие этих нарушений формируется воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и деструкция слизистой оболочки толстой кишки с характерными для ЯК макроскопическими изменениями.

K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит K51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит K51.2 – Язвенный (хронический) проктит K51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки K51.5 – Мукозный проктоколит K51.8 – Другие язвенные колиты K51.9 – Язвенный колит неуточненный

Существующая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет выбор медикаментозной терапии, показания и выбор вида операции, а также периодичность скрининга на колоректальный рак [11]. Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Таблица 1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения [12]. Протяженность воспаления Обозначение по Монреальской классификации Характеристика Проктит Е1 Дистальный ЯК, ограниченный прямой кишкой Левосторонний колит Е2 Поражение толстой кишки от анального сфинктера до левого изгиба ободочной кишки Тотальный колит (панколит) Е3 Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба, захватывая всю толстую кишку, иногда в сочетании с ретроградным илеитом (вовлечением в воспалительный процесс 10–15 см подвздошной кишки) Особо следует отметить, что проктосигмоидит включен в понятие левостороннего ЯК, а тотальный колит включает и субтотальное поражение ободочной кишки проксимальнее левого изгиба. По характеру течения выделяют: 1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания); 2. Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии); 3. Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев). Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Однако, для оценки прогноза заболевания и определения социального статуса пациента, включая получение инвалидности, льготного лекарственного обеспечения, бесплатного санаторно-курортного лечения и других социальных льгот необходимо учитывать тяжесть заболевания в целом, что определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием стероидной зависимости и резистентности. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (табл. 2 и 3). Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts [3,4]. Показатель Легкая атака Среднетяжелая атака Тяжелая атака...

Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных: 1) анамнестических данных; 2) физикального обследования; 3) лабораторных исследований; 4) инструментального обследования. Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Цели и принципы терапии Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации. Глобально цели лечения ЯК в настоящее время определены стратегией «Treat-to-target (Т2Т)», что означает «Лечение до достижения цели». Эта концепция направлена на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактики осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций и колоректального рака, улучшение качества жизни и снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями [57,58]. С точки зрения ежедневной клинической практики целями терапии ЯК являются достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) [59]. В соответствии со стратегией «Т2Т» при ЯК первоочередной целью терапии должно быть полное купирование клинических симптомов (отсутствие крови в стуле и нормализация стула), о которых сообщает сам пациент. Обязательным является достижение эндоскопической ремиссии. При прогрессировании процесса и/или развитии опасных для жизни осложнений конкретной целью является своевременное проведение хирургического лечения. В рамках стратегии « Т2Т » предусмотрен непрерывный мониторинг эффективности лечения путем регулярного исследования биологических маркеров (СРБ, ФК) и проведения эндоскопического исследования [58]. Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием ВКП, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [59,60] и наличием факторов риска негативного прогноза течения ЯК [61-64]. Факторы риска негативного прогноза течения ЯК Предикторы агрессивного течения и предикторы риска колэктомии . · Возраст установления диагноза ≤ 40 лет (ассоциирован с более тяжелым течением заболевания, коротким периодом ремиссий и более высоким риском колэктомии); · возраст ≥ 65 лет на момент установления диагноза (ассоциирован с риском ранней колэктомии); · распространенное поражение; · высокая активность по данным эндоскопии (большие и/или глубокие язвы); · наличие внекишечных проявлений; · ранняя потребность в системных ГКС (назначение в дебюте заболевания) или потребность...

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза 5-АСК – 5-аминосалициловая кислота АЗА – азатиоприн Анти-ФНО – антитела к фактору некроза опухоли альфа БК – болезнь Крона БОС – биологическая обратная связь ВЗК – воспалительные заболевания кишечника Гамма-ГТ – гамма-глютамилтранспептидаза ГИБП – генно-инженерный биологический препарат ГКС – глюкокортикоиды ДИ – доверительный интервал ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа ММХ – мультиматриксная оболочка МП – меркаптопурин МРТ – магнитно-резонансная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты РКИ – рандомизированное контролируемое испытание СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ТИС – таргетные иммуносупрессоры ФНО-альфа – фактор некроза опухоли-альфа ЯК – язвенный колит

Максимальная распространенность ЯК в мире в настоящее время составляет 505/100000 населения (в Европе), а заболеваемость в разных регионах колеблется в интервале от 0,6 до 24,3 на 100000 населения. Самая высокая заболеваемость ЯК 24,3/100000 отмечена в Европе, 19,2/100000 в Северной Америке [4,5,6,7,8]. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены [9,10]. Распространенность ЯК выше в северных широтах и в западных регионах. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, в настоящее время увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости приходится на возрастной интервал 20-30 лет, в некоторых странах отмечен второй пик заболеваемости в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость среди мужчин и женщин приблизительно одинакова.

Клиническая картина ЯК включает четыре клинических синдрома: Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею, преимущественно в ночное время (65 % случаев), кровь в стуле (95-100% случаев), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы. Для ЯК, в отличие от БК, боль в животе не характерна. Может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом. Эндотоксемия – признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам ЯК. Основные симптомы – общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена. Метаболические расстройства являются следствием диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз. Внекишечные системные проявления (ВКП) встречаются в 20-25% случаев ЯК и обычно сопровождают тяжелые формы болезни [18] (табл. 5). Таблица 5. Основные внекишечные (системные) проявления язвенного колита. Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями Артропатии (артралгии, артриты) Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) Поражение печени (аутоиммунный гепатит) Первичный склерозирующий холангит Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) Остеопороз, остеомаляция Псориаз, псориатический артрит Холелитиаз Стеатоз печени, стеатогепатит Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии Амилоидоз Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не...

У всех пациентов при подозрении на ЯК рекомендуется сбор анамнеза и жалоб для верификации диагноза [19-22]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) В том числе при сборе анамнеза рекомендуется уточнить наличие факта курения для сужения круга диагностического поиска и верификации диагноза [23]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: следует обратить внимание на частоту и характер стула (жидкий многократный стул, тенезмы), оценить суточный объем стула, длительность указанных симптомов, наличие примеси крови в каловых массах, характер болей в животе; поездки в южные страны; принимаемые лекарственные препараты (в частности, антибиотики и нестероидные противовоспалительные и противоревматическиие препараты (НПВП)); курение; наличие воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников [24,25].

У всех пациентов с подозрением на ЯК в обязательном порядке рекомендуется физикальное обследование с целью сужения круга диагностического поиска и верификации диагноза: - осмотр перианальной области; - пальцевое исследование прямой кишки [26]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК общий (клинический) анализ крови развернутый для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК [27-32]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: при клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания, В 12 - или фолиеводефицитная анемия), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз, увеличение СОЭ. Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследованиие уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (Сl-), , фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови,) для диагностики сопутствующей патологии [29,32-36]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией [37]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить исследование кала на токсины А и В Clostridioides difficile для исключения клостридиальной инфекции [38-41]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется выполнение лабораторного исследования кала на налиичие токсина клостридии диффициле (Clostridioides difficile) методами: иммуноферментного анализа с определением токсинов А и В и/или иммунохемилюминесцентного анализа с определением токсинов А и В и/или полимеразной цепной реакции [38-40]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Всем пациентам при подозрении на ЯК, среднетяжелой и тяжелой атаках ЯК, при стероидорезистентности или резистентности к биологической терапии рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного...

Рекомендуется всем пациентам с легкой и умеренной активностью ЯК проведение илеоколоноскопии для верификации диагноза. Пациентам с выраженной активностью ЯК рекомендуется проведение сигмоидоскопии [25,44]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК и оценки активности ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются диффузное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака. Рекомендуется пациентам с тяжелой атакой ЯК обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения перфорации толстой кишки [45]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется пациентам с тяжелой атакой ЯК обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения токсической дилатации толстой кишки [25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности диагноза, рекомендуется выполнение биопсии слизистой оболочки толстой кишки с целью верификации диагноза [46,47]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) целесообразна хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия. Рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки. К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают...

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с БК толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, поражениями кишечника, ассоциированными с Cl.difficile, в том числе вызванными антибиотиками [ 56 ], туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) [56], радиационным проктитом. С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация: - врача-психотерапевта или медицинского психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.); - врача-эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у пациентов на длительной терапии ГКС); - врача-дерматовенеролога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.); - врача-ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.); - врача-акушера-гинеколога (беременность).

Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена с применением иммунодепрессантов, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций, описанная в разделе 5. У пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение язвенного колита, возможна реабилитация в три этапа. 1-й этап – ранняя реабилитация, осуществляется непосредственно после хирургического лечения со 2-х по 14-е сутки. Основной задачей 1 этапа реабилитации является восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта после хирургического вмешательства. Именно на этом этапе чаще всего выявляются и должны быть корригированы нарушения мочеиспускания. Важная роль отводится также контролю гомеостаза, мероприятиям, направленным на заживление послеоперационных ран, купированию послеоперационного болевого синдрома, активизации пациента. В данный период проводится контроль лабораторных показателей путем назначения общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи. 2-й этап реабилитации начинается после 15 суток и направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания. 3-й этап реабилитации осуществляется в поздний послеоперационный период у пациентов как с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивно-восстановительной операцией. Основной задачей на данном этапе является нормализация функции желудочно-кишечного тракта, проведение мероприятий, направленных на выявление и коррекцию нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки. Недостаточность анального сфинктера Реабилитация возможна на 2 и 3 этапах. У ряда пациентов, у которых оперативное вмешательство по поводу ЯК завершилось формированием тонкокишечного резервуара, отмечается снижение функции держания. Пациентам ЯК с недостаточностью анального сфинктера перед реконструктивно-восстановительным лечением целесообразно исследование функции запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия, профилометрия, исследование проводимости по срамному нерву) с последующей консультаций врача физиотерапевта для проведения лечения, направленного на улучшение функции держания [192]. Пациентам ЯК...

Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. Рекомендуется всем пациентам ЯК в стадии клинической ремиссии выполнение колоноскопии не реже, чем каждые 3 года [271,272]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4) У части пациентов периодичность диспансерного наблюдения с проведением колоноскопии может быть иной. К особенностям наблюдения за пациентами, получающими иммунодепрессанты и/или биологические препараты, относится профилактика оппортунистических инфекций. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: прием преднизолона** 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, прием иммуносупрессоров (код АТХ L04AX другие иммунодепрессанты. АЗА**,#МТ** , код АТХ L01BB02#МП**,) и биологических препаратов, возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет). Пациентам следует разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно (в 2-2,5 раза) снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака. Рекомендуется всем пациентам ЯК обязательная вакцинопрофилактика в соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является [194]: • вакцина для профилактики вирусного гепатита B**; • вакцина для профилактики пневмококковых инфекций**; • вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]**; • для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека. Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам в период терапии ГКС рекомендуется мониторинг уровня гликемии (исследование уровня глюкозы в крови) для профилактики побочного действия глюкокортикоидов[273,274]. Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам в период терапии иммунодепрессантами (Азатиоприн** (код АТХ L04AX01), Меркаптопурин** (код L01BB02) ежемесячный контроль уровня лейкоцитов (исследование уровня лейкоцитов в крови...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания помощи по профилям «гастроэнтерология», «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным ЯК оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-колопроктологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности. При подозрении или выявлении язвенного колита у пациента врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, и/или амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), и/или амбулаторный колопроктологический центр (отделение), и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (при наличии в субъекте, организуется на функциональной основе) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 14 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию, а в случаях тяжелой формы язвенного колита не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию....

Риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у пациентов с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет - у 20% пациентов. В течение первого года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке - около 50%), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1%. Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания. Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением метотрексата** и препаратов 5-АСК (код АТХ - A07EC Аминосалициловая кислота и аналогичные препараты (код АТХ A07EC02 Месалазин)) содержащих дибутилфталат. Отмена ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или переход на монотерапию возможны лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации ВЗК. Лечение генно-инженерными биологическими препаратами, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода. Уменьшение рисков, связанных с назначением ГКС, достигается строгим соблюдением принципов гормональной терапии. ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее: • постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены - строго обязательно; • суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель; • обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция в комбинации с витамином D и/или другими средствами; • в период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови. Пациентам, которым в результате хирургического лечения была сформирована кишечная стома, может потребоваться консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при язвенном колите № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием (при установлении диагноза) Да/Нет 2. Выполнена колоноскопия или (при установлении диагноза) Да/Нет 3. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (при установлении диагноза) Да/Нет 4. Выполнено исследование кала на наличие токсина Clostridioides difficile или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B Clostridioides difficile или определение ДНК возбудителя Clostridioides difficile в образцах фекалий методом ПЦР (при остром течении язвенного колита и/или наличии подозрений на данную патологию) Да/Нет 5. Назначена терапия препаратами группы аминосалициловая кислота и аналогичные препараты или глюкокортикостероиды для местного применения Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при язвенном колите № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием (при установлении диагноза) Да/Нет 2. Выполнена колоноскопия (если не была выполнена в амбулаторных условиях ранее в течение предшествующих 12 месяцев) Да/Нет 3. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях) Да/Нет 4. Выполнена биопсия слизистой оболочки толстой кишки в зоне поражения (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях или если ранее установленный диагноз сомнителен, кроме стадии очень высокой активности заболевания) Да/Нет 5. Проведена терапия лекарственными препаратами группы аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами и/или кортикостероидами системного действия и/или другими иммунодепрессантами и/или ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или устекинумабом** или ведолизумабом** или тофацитинибом** или упадацитинибом** или озанимодом и/или хирургическое вмешательство (в зависи-мости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Клинические рекомендации по диагностике и лечению...

№ Ф.И.О. Ученая степень Ученое звание Профессиональная ассоциация 1. Абдулганиева Диана Ильдаровна Д.м.н. Профессор Российская гастроэнтерологическая ассоциация 2. Алексеева Ольга Поликарповна Д.м.н. Профессор Российская гастроэнтерологическая ассоциация 3. Ачкасов Сергей Иванович Д.м.н. Профессор, член-корр. РАН Ассоциация колопроктологов России 4. Бакулин Игорь Геннадьевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 5. Барышева Ольга Юрьевна Д.м.н. Российская гастроэнтерологическая ассоциация 6. Белоусова Елена Александровна Д.м.н. Профессор Российская гастроэнтерологическая ассоциация 7. Болихов Кирилл Валерьевич К.м.н. Ассоциация колопроктологов России 8. Варданян Армен Восканович К.м.н. Ассоциация колопроктологов России 9. Веселов Алексей Викторович Ассоциация колопроктологов России 10. Веселов Виктор Владимирович Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 11. Головенко Олег Владимирович Д.м.н. Профессор Российская гастроэнтерологическая ассоциация 12. Губонина Ирина Владимировна К.м.н. Доцент Российская гастроэнтерологическая ассоциация 13. Денисенко Валерий Ларионович Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 14. Долгушина Анастасия Ильинична Д.м.н. Профессор Российская гастроэнтерологическая ассоциация 15. Ивашкин Владимир Трофимович Д.м.н. Профессор, академик РАН Российская гастроэнтерологическая ассоциация 16. Кашников Владимир Николаевич Д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 17. Князев Олег Владимирович Д.м.н. Российская гастроэнтерологическая ассоциация 18. Костенко Николай Владимирович Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 19. Лахин Александр Владимирович Ассоциация колопроктологов России 20. Маев Игорь Вениаминович Д.м.н. Профессор, академик РАН Российская гастроэнтерологическая ассоциация 21. Макарчук Павел Александрович К.м.н. Российская гастроэнтерологическая ассоциация 22. Москалев Алексей Игоревич К.м.н. Ассоциация колопроктологов России 23. Нанаева Бэлла Александровна К.м.н Ассоциация колопроктологов России 24. Никитина Наталья Васильевна К.м.н. Российская гастроэнтерологическая ассоциация 25. Одинцова Альфия Харисовна К.м.н Российская гастроэнтерологическая ассоциация 26. Ощепков Андрей Владимирович К.м.н. Ассоциация колопроктологов России 27. Павленко Владимир Васильевич Д.м.н. Профессор Российская гастроэнтерологическая ассоциация 28. Полуэктова Елена Александровна Д.м.н. Профессор...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи -гастроэнтерологи 2. Врачи -колопроктологи 3. Врачи -хирурги 4. Врачи -терапевты 5. Врачи общей практики (семейные врачи) 6. Врачи -эндоскописты В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными,...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативных актов: Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2010 № 206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля»; Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 906н от 12 ноября 2012г «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»; Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.12.2021 № 1144н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при язвенном колите (диагностика и лечение)»

Язвенный колит (ЯК) – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся повторяющимися острыми обострениями, после которых следуют периоды ремиссии. Многочисленные исследования показывают, что без лечения у пациентов с ЯК существенно повышается риск колоректального рака и смертность. Несвоевременное и недостаточное лечение может привести к прогрессированию заболевания и не только нарастанию симптомов (диареи с кровью, болей в животе), но и к системным проявлениям: снижению массы тела, лихорадке, анемии. Тяжелое обострение язвенного колита представляет угрозу для жизни из-за риска перфорации (прободения) кишки и развития перитонита. Самое главное, что даже при слабо выраженных симптомах или их отсутствии в кишке может сохраняться воспаление. При неполноценном лечении это постоянное воспаление приводит к развитию колоректального рака, который при ЯК протекает особенно агрессивно. Только постоянная противовоспалительная терапия может уменьшить вероятность развития опухоли. Язвенный колит – достаточно редкое заболевание, человек с этой болезнью должен по возможности наблюдаться у врача, специализирующегося на лечении именно данной патологии, и строго следовать его рекомендациям по длительной, нередко, пожизненной, лекарственной терапии. Ни уровень физической нагрузки, ни прием конкретных продуктов питания, не влияют на риск обострения язвенного колита так, как влияет на него нерегулярный прием лекарств и несвоевременное обращение к специалисту.