Ожирение у детей

Простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) ожирение - ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности. Гипоталамическое ожирение - ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом. Ятрогенное ожирение – ожирение, связанное с длительным приемом лекарственных препаратов (глюкокорткоиды, антидепрессанты и др.) Синдромальное ожирение – ожирение, развивающееся при хромосомных и других генетических синдромах (Прадера-Вилли, хрупкой Х-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, псевдогипопаратиреозе и др.) Моногенное ожирение – ожирение, развивающееся вследствие мутации в гене (лептин, рецептор лептина, рецептор меланокортинов 3 и 4 типа, проопиомеланокортин, проконвертаза 1 типа, рецептор нейротрофического фактора - тропомиозин-связанная киназа В). Инсулинорезистентность - нарушение действия инсулина и реакции на него инсулинчувствительных тканей на пре-, пост- и рецепторном уровнях, приводящее к хроническим метаболическим изменениям и сопровождающееся на первых этапах компенсаторной гиперинсулинемией. Индекс массы тела – индекс, который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста человека, выраженному в метрах и позволяет косвенно судить о количестве жировой ткани в организме. Физическая активность – любая работа, совершаемая скелетными мышцами и приводящая к затрате энергии сверх уровня, характерного для состояния покоя. Физическая активность умеренной интенсивности – физическая активность, сопровождающаяся учащением пульса, ощущением тепла и небольшой одышкой. Физическая активность высокой интенсивности – физическая активность, сопровождающаяся усилением потоотделения и резким учащением дыхания Основной обмен — расход энергии на поддержание жизни в теле (т.е. дыхания, кровообращения и др). Определяется количеством калорий, который организм тратит в покое без физической нагрузки.

Ожирение – это гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме [1,2]

Ожирение относится к многофакторным заболеваниям, возникающим в результате определенного взаимодействия генетических и негенетических причин. Роль “наследственности“ в развитии ожирения доказывается разной частотой встречаемости данного заболевания в различных этнических группах и более высокой конкордантностью в развитии патологии у однояйцовых близнецов. Самый частый вид ожирения, связанный с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности - конституционально-экзогенное (простое, идиопатическое) ожирение. Наиболее масштабное на сегодняшний день исследование по изучению генетического влияния на величину ИМТ (Genetic Investigation of Anthropometric Traits-GIANT), основанное на геномном анализе ассоциаций, выявило 97 хромосомных участков, связанных с развитием ожирения. Суммарно аллели данных сегментов хромосом объясняют от 2,5 до 20% общей вариабельности ИМТ [3]. Кроме того, сравнительный анализ результатов исследования отдельно для детей и взрослых показал обширное перекрытие аллелей риска для избыточной массы тела и ожирения во всех группах, так что на сегодняшний день нет молекулярно-генетического объяснения раннего и позднего дебюта ожирения [4,5]. Таким образом, простое ожирение является полигенным заболеванием. Однако при этом, по современным представлениям, вклад каждого из генов в предрасположенность к ожирению относительно невелик. Перспективными выглядят современные исследования особенностей количественного и качественного развития самой жировой ткани ¾ как бурой, так и белой, гормонов и секретируемых ею активных веществ. С учетом особенностей развития современного общества среди основных факторов риска развития избыточной массы тела и ожирения можно выделить несбалансированное питание, дефицит физической активности, отсутствие режима питания и отдыха, эмоциональные нагрузки, влияние образования и семейных традиций, изменения микробиоценоза кишечника, социальные влияния (агрессивная реклама нездорового питания). Таким образом, несмотря на то, что конституционально-экзогенное ожирение является заболеванием с наследственной предрасположенностью, вероятность его развития и степень проявления во многом зависят от образа жизни и характера питания. Генетическая составляющая является определяющей для моногенных и некоторых синдромальных форм ожирения [6]. Значительно реже ожирение в детском и подростковом возрасте связано с применением лекарственных препаратов (например, глюкокортикостероидов, антидепрессантов, нейролептиков (антипсихотиков), противоэпилептических препаратов) или наличием заболеваний (опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа, инсультом, гиперкортицизмом, гипотиреозом и др. нейроэндокринными заболеваниями, хромосомными нарушениями).

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождающаяся альвеолярной гиповентиляцией E66.8 Другие формы ожирения E66.9 Ожирение неуточненное E67.8 Другие уточненные формы избыточности питания Примеры: (Е66.0) Конституционально-экзогенное ожирение III степени. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. (Е89.3) Краниофарингиома, состояние после удаления. Гипоталамическое морбидное ожирение. Гипопитуитаризм. (Е66.8) Моногенное ожирение, обусловленное дефицитом проопиомеланокортина II степени. Вторичная надпочечниковая недостаточность. (Е67.8) Синдром Прадера-Вилли: ожирение III степени, задержка психомоторного развития. Состояние после орхидопексии (05.2013). Дислипидемия.

Классификация ожирения у детей (В.А Петеркова, О.В. Васюкова, 2014 [1,2]): По этиологии: простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) — ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности; гипоталамическое — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом; ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.); ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом кортикостероидов, антидепрессантов и других препаратов); моногенное ожирение — вследствие мутаций генов лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозин-связанной киназы B, см. табл.2); синдромальное ожирение (при хромосомных нарушениях, заболеваниях вследствие геномного импринтинга, других генетических синдромах — Прадера—Вилли, хрупкой X-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, при псевдогипопаратиреозе и др.; см. табл.3). По наличию осложнений и коморбидных состояний: нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность, сахарный диабет), неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния), дислипидемия, артериальная гипертензия, задержка полового развития, ускоренное половое развитие, синдром гиперандрогении, синдром апноэ-гипопноэ, нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др), желчнокаменная болезнь По степени ожирения: SDS ИМТ 2.0 – 2.5 ¾ I степень SDS ИМТ 2.6 – 3.0 ¾ II степень SDS ИМТ 3.1 – 3.9 ¾ III степень SDS ИМТ ≥ 4.0 ¾ морбидное

Критерии установления диагноза/состояния: В качестве диагностического критерия избыточной массы тела и ожирения у детей рекомендовано определение величины стандартных отклонений индекса массы тела (SDS ИМТ). С учетом рекомендаций ВОЗ, ожирение у детей и подростков от 0 до 19 лет следует определять, как ИМТ, равный или более +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ. Нормальная масса тела диагностируется при значениях ИМТ в пределах ± 1,0 SDS ИМТ [1, 21, 22]. На сайте ВОЗ представлены новые нормативные значения роста и веса для детей в виде таблиц и кривых для возраста 0 ― 5-ти лет ( http://who.int/childgrowth/standards/ru/ ) и для возраста 5 ― 19 лет (https://www.who.int/tools/growth-reference-data-for-5to19-years/indicators/bmi-for-age) (см. приложение Г1, Г2). Кроме этого, для диагностики избыточной массы тела и ожирения у детей могут использоваться программные средства ВОЗ Anthro (для возраста 0 – 5 лет) и AnthroPlus (для возраста 5 – 19 лет) для персональных компьютеров (https://www.who.int/tools/growth-reference-data-for-5to19-years/application-tools). Поскольку непосредственно оценить количество жировой ткани в организме сложно, наиболее информативным является определение ИМТ, который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста человека, выраженному в метрах. Доказано, что ИМТ коррелирует с количеством жировой ткани в организме как у взрослых, так и у детей. Согласно критериям ВОЗ, у взрослых нормальной массе тела соответствует ИМТ 18,5—24,9, ИМТ 25—29,9 — избыточному весу, а ожирение диагностируется при ИМТ выше 30. Критерии избыточной массы тела у детей определяются по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score). В них учитывается не только рост, вес, но также пол и возраст ребенка. Это связано с тем, что значение ИМТ у детей меняется с развитием ребенка: от высокого в первый год жизни, сниженного в период раннего детства (2—5 лет) и постепенно увеличивающегося в период полового развития, что в целом отражает динамику жировой ткани. Данные нормативы объединяет общий принцип: перцентили должны быть симметричны относительно медианы (50-й перцентили). ВОЗ пользуется стандартными отклонениями –1, –2, –3 SDS, медиана и +1, +2, +3 SDS.

Изменение образа жизни (диетотерапия, расширение физической активности и коррекция пищевого поведения) у детей и подростков с ожирением или избыточной массой тела, а также членов их семьи составляют основу терапии ожирения и его профилактики. В случае неэффективности модификации образа жизни возможно использование фармакологических средств, список которых у детей и подростков на сегодняшний день ограничен орлистатом. Бариатрическая хирургия является еще одним методом лечения морбидного осложненного ожирения у подростков. Целью лечения ожирения у детей и подростков является в краткосрочном периоде удержание значения SDS ИМТ (в течение 6-12 месяцев наблюдения), в долгосрочном периоде ― уменьшение величины SDS ИМТ, достижение “избыточной массы тела” и “нормальной массы тела”, нормальное физическое и соматическое развитие ребенка, развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю пищевого поведения, профилактика ассоциированных с ожирением коморбидных состояний. 3.1 Диетотерапия Для контроля массы тела у детей и подростков с ожирением и избыточной массой тела рекомендовано формирование и поддержание норм рационального питания с учетом возрастных особенностей [12,57, 59, 60, 61]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Современный тренд в диетологии детского ожирения ― нормокалорийный рацион по возрасту с достаточным количеством белков, углеводов, витаминов и микроэлементов и необходимым минимумом жиров, составленный с учетом вкусовых предпочтений ребенка. Все виды диет ― гипокалорийная, кетогенная, низкожировая, со сниженным гликемическим индексом и др. являются альтернативными вариантами терапии, применяются по показаниям и часто в условиях специализированных отделений. Это связано с несколькими факторами. Во первых, актуальные исследования показали, что длительное применение рестриктивных диет приводит к нарушениям пищевого статуса, что нежелательно у детей. Во вторых, исходный уровень суточной калорийности рациона у детей и подростков с ожирением достаточно высокий, и резкое ограничение его сопровождается усилением чувства голода, что приводит к срыву мотивации, невыполнению данных рекомендаций и потере комплаентности. Необходимые условия эффективного лечения: ограничение сладких напитков: запрет (потребление не более 1 порции не чаще чем 1 раз в неделю) не только газированных сладких напитков, но и...

конституционально-экзогенное ожирение осложненное ожирение неосложненное ожирение избыточная масса тела нарушение толерантности к глюкозе нарушение гликемии натощак артериальная гипертензия неалкогольная жировая болезнь печени дислипидемия биоимпедансометрия основной обмен в покое

АД – артериальное давление АГ – артериальная гипертензия АКТГ – адренокортикотропный гормон АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза БПШ – билиопанкреатическое шунтирование ВГ – вертикальная гастропластика ГШ – гастрошунитрование ДАД – диастолическое артериальное давление ИМТ – индекс массы тела ИР –инсулинорезистентность ИРИ – иммунореактивный инсулин ИДР – индекс дыхательных расстройств ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста -1 КТ – компьютерная томография ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП –липопротеиды низкой плотности МРТ – магнитно-резонансная томография НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени ЖКБ – желчно-каменная болезнь НПР – нервно-психическое развитие ОГТТ – глюкозотолерантный тест ПТГ – паратиреоидный гормон ПОМК – проопиомеланокортин ПРЖ – продольная резекция желудка САД – систолическое артериальное давление СББ – синдром Барде-Бидля СОАС – синдром обструктивого апноэ сна СТГ – соматотропный гормон СССГ- глобулин, связывающий половые стероиды СД – сахарный диабет СПВ – синдром Прадера-Вилли ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография SDS – коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score) Т3 - трийодтиронин СТ4 – свободный тироксин СД2 – сахарный диабет 2 типа

Распространенность детского ожирения в мире стремительно увеличивается в течение последних 40 лет, приобретая эпидемический тренд. Так, распространенность ожирения у девочек в период с 1975 по 2016 г. увеличилась с 0,7 до 5,6%; у мальчиков – с 0,9 до 7,8%, а общее число детей с ожирением в мире к 2016 г. достигло 124 млн. [7]. Одной из самых негативных тенденций можно назвать увеличение числа избыточной массы тела у детей младшего возраста. По оценке ВОЗ, существующие тренды могут обусловить наличие ожирения у 70 млн детей до 5 лет к 2025 году [8]. По результатам национального популяционного исследования, включившего более 5 тыс. детей в возрасте 5,10 и 15 лет, распространенность избыточной массы тела среди детей составила 19,9%, ожирения – 5,7%. Максимально высокая распространенность избыточной массы тела (28,9%) и ожирения (9,6%) отмечена среди мальчиков 10-летнего возраста; минимальная – в подгруппе девочек 15-летнего возраста (11,5 и 2,2% соответственно) [9]. По данным мета-анализа (65 исследований), включившего более 350 тысяч детей и подростков продемонстрировано, что частота ожирения и избыточной массы тела в РФ составляет 25,3%. Также авторы демонстрируют, что за последние 15 лет число детей с избыточной массой тела и ожирением в РФ имеет тенденцию к увеличению, причем рост обусловлен преимущественно увеличением доли детей раннего и дошкольного возраста [10]. В 2007 году Европейское региональное бюро ВОЗ разработало инициативу по эпиднадзору за детским ожирением (Childhood Obesity Surveillance Initiative – COSI), целью которой является определение причин развития избыточной массы тела, а также разработка и внедрение норм питания и физической активности у детей школьного возраста. Исследование 2017-2018 гг, проведенное в г. Москве в рамках данной инициативы, включившее 2166 детей 7-летнего возраста, выявило наличие избыточной массы тела у 27% мальчиков и 22% девочек, а ожирение ― у 10% и 6% детей соответственно [11]. Принимая во внимание возраст обследуемых, можно утверждать, что общемировые тренды наблюдаются и в нашей стране ― от проблемы ожирения как чаще подросткового состояния мы пришли к проблеме избыточной массу тела у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Клиническая картина определяется этиопатогенетической формой ожирения. Самая многочисленная группа, на долю которой приходится до 98-99% всех случаев ожирения - простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое ) ожирение. Дебют заболевания чаще всего в возрасте после 5 лет, или в периоде полового созревания. Как правило, ожирение прогрессирует постепенно, на фоне хороших (часто ускоренных) темпов роста. Наличие стрий, фолликулярного кератоза, полифагии, черного акантоза, артериальной гипертензии и др. не всегда коррелирует со степенью ожирения. Характерно наличие избыточной массы тела и ожирения у родственников (родители, бабушки, дедушки). Гипоталамическое ожирение в большинстве случаев отличается быстропрогрессирующим характером, развивается после оперативного вмешательства (лучевой терапии), реже ¾ предшествует периоду постановки диагноза. В случае краниофарингиомы для большинства пациентов характерно замедление темпов роста; для глиом - симптомы преждевременного полового развития; неврологические жалобы (головные боли, нарушение зрения) зависят от локализации и прогрессии опухоли. У детей с гипоталамическим ожирением часто отмечаются нарушения ритма сна и бодрствования, и поведенческие нарушения. Следует особо отметить, что встречающийся в русскоязычной литературе и практике “гипоталамический синдром пубертатного периода” является не гипоталамическим ожирением, а простым конституционально-экзогенным ожирением с коморбидными состояниями. При моногенных формах ожирение дебютирует в первые месяцы и годы жизни, для большинства синдромальных форм характерна задержка психомоторного развития. Скрининг на наличие моногенных и синдромальных форм ожирения рекомендуется детям с ранним (до 5 лет жизни) ожирением на фоне выраженной полифагии, особенно при наличии выраженного ожирения в семейном анамнезе [1, 6, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Синдромальные формы ожирения характеризуются ранним дебютом ожирения и его быстрым прогрессированием. Для большинства синдромальных форм характерна задержка нервно-психического развития от умеренной до тяжелой степени выраженности, наличие дисморфических признаков и органоспецифических аномалий развития. К настоящему времени изучено не менее 30 синдромов, ассоциированных с ожирением (наиболее известные приведены в табл. 1 ). Причинами синдромального ожирения могут быть...

При сборе анамнеза выявляют вес при рождении, возраст дебюта ожирения, психомоторное развитие, наследственный анамнез по ожирению (включая рост и вес родителей), сахарному диабету 2 типа и сердечно-сосудистым заболеваниям, динамику роста и веса, наличие неврологических жалоб (головные боли, нарушение зрения), храпа (≥ 3 ночей в неделю), остановок дыхания во сне.

Всем детям с ожирением и избыточной массой тела для определения наличия и степени ожирения рекомендуется проводить измерения роста, SDS роста, веса с расчетом SDS ИМТ, окружности талии, оценивать характер распределения подкожной жировой клетчатки.[1, 22, 23, 24, 25, 26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем детям с ожирением и избыточной массой тела для выявления артериальной гипертензии рекомендуется проводить измерение артериального давления на периферических артериях (АД) и оценивать его с учетом пола, возраста и роста [1, 12, 23, 27, 28]: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Для диагностики наличия артериальной гипертензии, выявленной при обычном измерении, рекомендуется проведение суточного мониторирования АД [23,27,28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Измерение и последующая оценка артериального давления (АД) проводится согласно “Клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии у детей” МЗ РФ и рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков, разработанными экспертами ассоциаций детских кардиологов России и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [27,28]. У детей и подростков выделяют: нормальное АД, высокое нормальное АД и артериальную гипертензию 1 и 2 степени. Оценка уровней АД проводится с использованием перцентильных таблиц, учитывающих пол, возраст и рост пациентов Нормальное АД – систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), уровень которого ≥10-го и <90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД – САД и/или ДАД, уровень которого ≥90-го и <95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥120/80 мм. рт.ст. (даже если это значение <90-го процентиля). Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей. У детей и подростков выделяют 2 степени...

Всем пациентам с ожирением с целью скрининга осложнений рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического для выявления нарушений липидного обмена, с определением активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в крови в сочетании с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости (печени) [23,27,28, 29,30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Для диагностики дислипидемии у всех определяют уровень общего холестерина, уровни холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов в крови. Установлены критерии оптимальных, повышенных, высоких и низких значений липидов и липопротеидов у детей и подростков (см. табл. 3) Диагноз дислипидемии устанавливается при наличии 2-х и более “высоких” и/или “низких” показателей: Холестерин ³ 5,2 ммоль/л Триглицериды >1,3 (для детей до 10 лет); ³ 1,7 (для детей старше 10 лет) ммоль/л ЛПВП ≤ 0,9 (мальчики) и ≤ 1,03 (девочки) ммоль/л ЛПНП ³ 3,0 ммоль/л Таблица 3 Классификация уровней липидов и липопротеидов сыворотки крови у детей и подростков [31,32] Показатели Уровни липидов и липопротеидов сыворотки крови Оптимальные Повышенные Высокие низкие ниже 75 перцентиля 75-95 перцентиль выше 95 перцентиля ниже 10 перцентиля Холестерин общий, ммоль/л 1,2 1 - 1,2 6,5% b . Исследование рекомендуется проводить в сертифицированной лаборатории (с использованием метода, одобренного Национальной программой стандартизации гликогемоглобина (National Glycohemoglobin Stadardization Program) и стандартизированного в соответствии с исследованием по контролю за диабетом и его осложнениями (DCCT - Diabetes Control and Complications Trial). a - При отсутствии явной гипергликемии диагноз СД, поставленный на основании этих критериев, необходимо подтверждать повторными тестами. b - Уровень менее 6,5% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы. Не целесообразно исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров для диагностики нарушений углеводного обмена, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике [34]. При клинически манифестном СД проводить ОГТТ не рекомендуется, нарушения углеводного обмена можно диагностировать с помощью показателей гликемии натощак, постпрандиально или в течение дня, исследованием уровня...

Для скрининга НАЖБП и желчнокаменной болезни у детей и подростков с ожирением рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) [1, 29,30,33,37] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Инструментальные методы исследования являются ведущими в установлении диагноза НАЖБП и желчнокаменной болезни. Ультразвуковое исследование помогает выявить стеатоз печени и наличие калькулезного холецистита с достаточно высокой точностью. Диагностическими ультразвуковыми признаками жирового гепатоза являются гепатомегалия, неоднородность паренхимы и ослабление ультразвукового сигнала в дистальных отделах печени, обеднение сосудистого рисунка. «Золотым стандартом» диагностики НАЖБП является чрескожная биопсия печени под контролем ультразвукового исследования. Однако ее широкое использование, особенно в педиатрической практике ограничено ввиду инвазивности методики. Проведение ночной полисомнографии рекомендуется детям и подросткам с ожирением при клинических признаках синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС): повышенная сонливость в дневное время, храп во время сна, остановки дыхания во время сна [1, 12, 23, 26, 38, 39]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). В качестве альтернативного метода диагностики СОАС у детей и подростков с ожирением рекомендуется проведение кардиореспираторного (респираторного) мониторирования [26,38,39,40]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) характеризуется нарушением дыхания во время сна в виде длительной частичной обструкции верхних дыхательных путей и (или) полной интермиттирующей обструкции (обструктивное апноэ), что вызывает нарушение нормальной легочной вентиляции во сне и снижает качество сна [26]. Избыточное отложение жировой ткани в области глотки, шеи, грудной клетки, брюшной полости, инфильтрация диафрагмы жировой тканью, повышенная миорелаксация во сне, гипертрофия миндалин и аденоидов приводят к развитию синдрома обструктивного апноэ сна [38]. Ожирение является независимым фактором риска СОАС [39]. Частота СОАС у детей с избыточной массой тела и ожирением достигает 38% по сравнению с 3% в общей популяции [40]. СОАС средней и тяжелой степени ассоциирован с повышенным риском сердечно сосудистых...

Всем детям и подросткам с ожирением и избыточной массой тела рекомендуется проводить оценку фактического питания с использованием метода 24-часового (суточного) воспроизведения питания с помощью пищевого дневника для назначения диетотерапии или ее коррекции [1,12,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Оценка статуса питания имеет большую клиническую значимость, так как способствует своевременному выявлению групп риска по развитию ожирения и избыточной массы тела, а также других заболеваний, обусловленных неправильным питанием. Изучение пищевого статуса в клинической практике у детей и подростков полезно как при выборе, так и при оценке эффективности диетотерапии и фармакотерапии. Для оценки фактического питания и изменений пищевого статуса используются различные методы, в том числе, метод 24-часового (суточного) воспроизведения питания (ведение пищевого дневника) и метод анализа частоты потребления пищи. Метод регистрации потребляемой пищи посредствам пищевого дневника является наиболее точным и достоверным в оценке фактического питания. К его недостаткам можно отнести трудоемкость метода и влияние на привычное питание пациента. Проведение дополнительных исследований (исследование гормонального профиля, МРТ головного мозга, молекулярно-генетические и цитогенетические методы) у детей и подростков с ожирением рекомендовано только при подозрении на гипоталамическую, синдромальную, эндокринную или моногенную формы ожирения [1, 12, 23, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Гормональные исследования проводятся строго по показаниям. Исследования уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови целесообразно при подозрении на гипотиреоз; исследование уровня общего кортизола сыворотки крови, исследование уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови и исследование уровня лептина в крови - при подозрении на моногенное ожирение, связанное с дефицитом проопиомеланокортина, лептина; исследование уровня общего кортизола и АКТГ в крови, суточного ритма их секреции, исследование уровня свободного кортизола в моче, супрессивные тесты с дексаметазоном** при подозрении на эндогенный гиперкортизицм; исследование уровня паратиреоидного гормона, проинсулина в крови – при подозрении на синдромальные формы...

Детям и подросткам с избыточной массой тела и ожирением рекомендуется диспансерное наблюдение врача – педиатра/врача – детского эндокринолога с контролем антропометрических показателей, оценкой ИМТ и фактического питания [12,23,61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Врач-педиатр наблюдает детей дошкольного и младшего школьного возраста с избыточной массой тела или метаболически неосложненным ожирением. Дети до года наблюдаются врачом-педиатром ежемесячно. Им проводят контроль антропометрических показателей, SDS ИМТ. При развитии ожирения показана консультация детского эндокринолога. Дети раннего возраста (1—3 года) наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в 3—6 месяцев. При развитии ожирения также показана консультация детского эндокринолога, а при сопутствующей задержке психомоторного развития — консультация генетика. Диспансерное наблюдение детей дошкольного и младшего школьного возраста с избыточной массой тела может проводиться как врачом-педиатром, так и врачом-детским эндокринологом. Самым важным компонентом такого наблюдения по-прежнему будет оценка динамики антропометрических показателей, SDS ИМТ, оценка образа жизни ребенка и подробная беседа с родителями. В первые 3 месяца необходимы ежемесячные визиты, далее (при положительной динамике) — 1 раз в 6—12 месяцев. При диспансерном наблюдении подростков с ожирением показана консультация врача- детского эндокринолога. Обязательным является скрининг коморбидных состояний. Диспансерное наблюдение осуществляется ежемесячно в первые 3 месяца, далее (при положительной динамике) — 1 раз в 6 месяцев. Дети с осложненным ожирением наблюдаются у врача- детского эндокринолога 1 раз в 3—6 месяцев. При сохранении осложнений объем обследований и наблюдений узкими специалистами определяется индивидуально. При нормализации массы тела дети наблюдаются у врача-педиатра в декретированные сроки для здоровых детей (I группа здоровья). Для профилактики ожирения у детей рекомендуется активное выявление избыточной массы тела в возрасте от 2 до 9 лет и проведение школ для пациентов с избыточной массой тела и ожирением [12,23,61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар: a. Комплексный скрининг осложнений, в отсутствии возможности обследования в амбулаторных условиях; b. Комплексное лечение с проведением Школы для пациентов с избыточной массой тела и ожирением (дневной стационар), в отсутствии возможности лечения и проведения Школы в амбулаторных условиях; c. При планировании хирургического лечения ожирения 2) Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар: не предусмотрены. При развитии неотложных состояний, связанных с ухудшением течения коморбидных заболеваний (гипертонический криз, острый живот при ЖКБ, апноэ) показана госпитализация пациента в профильное отделение согласно основному неотложному состоянию. Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар: a. Проведение запланированного обследования/лечения. 2) Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар: купирование жизнеугрожающего состояния.

№ № Критерии качества Оценка выполнения 1 Назначен прием (осмотр, консультация) врача – детского эндокринолога первичный Да/Нет 2 Назначено исследование уровня глюкозы в крови и/или проведение глюкозотолерантного теста Да/Нет 3 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансефразы) Да/Нет 4 Выполнено исследование уровня глюкозы в крови и/или проведение глюкозотолерантного теста Да/Нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/Нет 6 Выполнено лечение орлистатом или лираглутидом (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

РУКОВОДИТЕЛИ: Петеркова Валентина Александровна – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, заведующая кафедрой детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, главный внештатный детский специалист эндокринолог Минздрава России. Безлепкина Ольга Борисовна – доктор медицинских наук, заместитель директора Центра - директор Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России. АВТОРЫ ТЕКСТА: Васюкова Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Института детской эндокринологии и руководитель центра лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Окороков Павел Леонидович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Института детской эндокринологии ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Малиевский Олег Артурович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог Приволжского Федерального округа. Неймарк Александр Евгеньевич - кандидат медицинских наук, врач-хирург, руководитель НИЛ хирургии метаболических нарушений, ведущий научный сотрудник, доцент НМИЦ им.В.А.Алмазова. Зорин Евгений Александрович –кандидат медицинских наук, врач - хирург, заведующий хирургическим отделением ФГАУ НМИЦ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России Яшков Юрий Иванович - доктор медицинских наук, руководитель службы «Хирургия ожирения» АО «ЦЭЛТ», Почетный президент МОО «Общество бариатрических хирургов» Бурмицкая Юлия Вадимовна - кандидат медицинских наук, врач - детский эндокринолог, врач - сомнолог центра лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Копытина Дарья Александровна - врач -детский эндокринолог ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. РЕЦЕНЗЕНТЫ: Башнина Елена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии имени...

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 15 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств : обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций : консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена (детских эндокринологов) получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и...

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 851н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при ожирении" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.02.2013 N 27399) Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 677н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при ожирении (Зарегистрировано в Минюсте России 17.01.2013 N 26564) Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Приложение 1. Нормативные значения ИМТ для детей от 0 до 5 лет (по ВОЗ). Источник: ( http://who.int/childgrowth/standards/ru/ ) Назначение: для оценки нормальной, избыточной массы тела и степени ожирения. Приложение 2. Нормативные значения ИМТ для детей от 5 до 19 лет (по ВОЗ). Источник: https://www.who.int/tools/growth-reference-data-for-5to19-years/indicators/bmi-for-age Назначение: для оценки нормальной, избыточной массы тела и степени ожирения Приложение 3. Стадии полового развития по шкале Tanner. 3. Стадии развития молочных желез и полового оволосения у девочек по Tanner Рисунок 1. Стадии развития молочных желез и полового оволосения у девочек по Tanner. Молочные железы: 1 стадия: молочные железы препубертатные, Препубертатный железистая ткань отсутствует, диаметр ареолы < 2 см, ареолы бледно окрашены. 2 стадия: молочные железы и ареолы выступают в виде конуса без выделения их контуров, появляется пигментация ареолы. 3 стадия - Ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью молочной железы. 4 стадия -зрелая грудь, выступает только сосок. Половое оволосение : 1 стадия - оволосение отсутствует. 2 стадия - рост редких пигментированных волос на половых губах. 3 стадия - волосы становятся темнее и гуще, располагаются на лонном сочленении. 4 стадия- оволосение лобковой области полное. 3. Стадии полового развития у мальчиков по Tanner Рисунок 2. Стадии полового развития у мальчиков. 1 стадия -оволосение отсутствует; яички, мошонка и половой член допубертатные. Объем яичек 2-3 мл. 2 стадия - рост редких пигментированных волос вокруг основания полового члена; мошонка увеличивается, становится слегка окрашенной. Объем яичек 4 мл. 3 стадия - волосы становятся темнее и гуще, располагаются на лонном сочленении; начинается рост полового члена в длину; мошонка начинает приобретать складчатость. Объем яичек 10 мл. 4 стадия - оволосение лобковой области полное, но...

Рекомендации для детей и подростков с избыточной массой тела. Лучшая диета для снижения веса — это здоровое питание! ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ЗДОРОВЬЯ 1. ОБРАЗ ЖИЗНИ Составь для себя распорядок дня на неделю (сон, завтрак, школа, обед, компьютер, встреча с друзьями, секция или кружок, репетитор, ужин, ”ничегонеделание”, помощь по дому, чтение для себя и т.д.) и старайся его выполнять: регулярность ¾ залог успеха. Помощь родителей : попроси родителей помочь тебе (даже если у них тоже есть избыточная масса тела и они уверены, что это хорошо и у тебя проблем нет), правильно сформулируй свою просьбу: если есть вопросы, которые ты бы хотел обсудить с врачом, попроси родителей записаться на прием; приготовить для тебя еду, которую ты бы хотел взять с собою в школу на перекус; погулять с тобою, записать тебя в секцию или вместе сходить на тренировку; организовать еженедельные (в идеале ¾ ежедневные семейные обеды или ужины). Полноценный сон : здоровый сон должен длиться не менее 8-9 часов; для желающих похудеть нужно спать крепко как минимум с 24 ночи до 6 утра, поэтому старайся быть в кровати в 22 – 22-30 часа. Режим питания не должен вызывать чувство голода: чтобы худеть, нужно есть чаще (завтрак, обед, ужин и два перекуса), но меньше. Научись брать еду для перекуса в школу с собой. От ужина при желании можно отказаться. Но завтрак в твоей жизни обязателен! Во время еды ¾ только еда. Не читай, не смотри телевизор, не сиди за компьютером. И тогда ты счастливо избежишь “переедания”. То, что съедается и выпивается в течение дня, должно соответствовать твоей активности. Поэтому необходимо устранить привычку принимать основное количество пищи на ночь, стараться прекращать приём пищи за 2-3 часа до сна . Исключи еду "на ходу" и “фаст фуд”- хот-доги, чипсы, бутерброды, жареные продукты. Просмотр телевизора, работа и игра на компьютере ¾ не более 1-2 часов в день! Постепенность — никакого голодания и супер-диет! Снижение веса должно быть постепенным, не более 500 г в неделю. “Не заедать обиды” : неприятные ситуации, волнения и переживания в школе, дома лучше “не заедать” под подушкой, а “заговаривать” в беседе с родителями и друзьями, если необходимо – попроси родителей сходить с тобой к психологу. Обязательно следи за весом . Взвешиваться лучше с утра, до еды, 1 раз в неделю. Не забывай записывать свой вес. Радуйся каждому потерянному и не набранному килограмму. 2. ФИЗИЧЕСКИЕ...