Ожирение

Индекс массы тела – используется для диагностики избыточной массы тела и ожирения, а также для оценки его степени (масса тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах, кг/м 2 ). Морбидное ожирение – это ожирение с ИМТ ≥ 35 кг/м 2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением; ожирение с ИМТ ≥ 40 кг/м 2 вне зависимости от осложнений.

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД 2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1].

Ожирение является многофакторным заболеванием, в формировании которого, помимо дисбаланса между потреблением и расходом энергии, участвуют различные нейрогуморальные механизмы и факторы внешней среды [1, 2]. Высококалорийное питание и малоподвижный образ жизни занимают важнейшее место среди причин развития ожирения [3]. Доказано, что ИМТ зависит от наследственных факторов на 40-70%, идентифицировано множество генов, кодирующих работу тех или иных звеньев регуляции массы тела и обмена веществ [4, 5, 6]. В то же время высокие темпы распространения ожирения за последние 30 лет в основном связаны с культурными и экологическими изменениями. Высококалорийная диета, увеличение размера порций, нарушенный суточный ритм приема пищи, малоподвижный образ жизни, хронический стресс, а также все более часто диагностируемые расстройства пищевого поведения являются основными факторами, способствующими развитию ожирения [7], то есть наследственная предрасположенность к развитию ожирения реализуется под воздействием вышеуказанных факторов. Доказано, что в патогенезе ожирения важную роль играют как гормональные и нейротрансмиттерные нарушения в работе оси «кишечник-головной мозг», так и кишечная микробиота, количественные и качественные изменения состава которой могут приводить к развитию бактериальной эндотоксемии [8]. Вышеперечисленные факторы способствуют структурным изменениям жировой ткани (гипертрофии и гиперплазии адипоцитов, развитию хронического воспаления) и изменению ее секреторной функции (например, в продукции адипокинов) [9]. В свою очередь хроническое воспаление жировой ткани лежит в основе патогенеза инсулинорезистентности [10]. Роль термогенеза бурой жировой ткани и ее вклад в расходование энергии исследуются главным образом с позиции разработки стратегий по стимуляции роста и активации бурых адипоцитов в качестве профилактической и лечебной меры для контроля веса при ожирении [11, 12]. Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при других заболеваниях. Ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний [13-15]. Наиболее значимыми из них являются СД 2, ССЗ, онкологические заболевания, остеоартрозы и др. ССЗ занимают лидирующее место среди причин смертности в развитых и многих развивающихся странах. Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение, которое является самостоятельным фактором риска развития СД 2 типа и ССЗ [16]. Данные клинические рекомендации посвящены первичному ожирению. Патогенез, эпидемиология, особенности клинической картины и лечения вторичного ожирения, когда оно является симптомом какого-либо другого заболевания, рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях и источниках литературы.

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточных поступлением энергетических ресурсов Е66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией Е66.8 Другие формы ожирения Е66.9 Ожирение неуточненное

Согласно этиологическому принципу ожирение классифицируется на [20]: I. первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение II. вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют: ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением) церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха) вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 1997 г. [1]. Масса тела ИМТ, кг/м 2 Риск сопутствующих заболеваний Дефицит массы тела <18,5 Низкий (повышен риск других заболеваний) Нормальная масса тела 18,5- 24,9 Обычный Избыточная масса тела 25,0-29,9 Повышенный Ожирение I степени 30,0-34,9 Высокий Ожирение II степени 35,0-39,9 Очень высокий Ожирение III степени ≥40 Чрезвычайно высокий Таблица 2 Классификация ожирения по стадиям [23]. Диагноз Антропометрические данные Клинические данные Избыточная масса тела ИМТ ≥ 25,0-29.9 кг/м 2 Нет осложнений, связанных с ожирением Ожирение 0 стадии ИМТ ≥ 30,0 кг/м 2 Нет осложнений, связанных с ожирением Ожирение 1 стадии ИМТ ≥ 25,0 кг/м 2 Имеется одно или несколько осложнений средней тяжести, связанных с ожирением Ожирение 2 стадии ИМТ ≥ 25,0 кг/м 2 Имеется одно или несколько тяжелых осложнений, связанных с ожирением Комментарии: наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, течение которых напрямую ассоциировано с ожирением (например, СД 2 типа, НАЖБП, СОАС и т.д.), и их тяжесть определяют стадию ожирения и, соответственно, выбор терапии. Целью лечения избыточной массы тела и ожирения 1 стадии является предотвращение дальнейшей прибавки массы тела и развития осложнений. Поэтому при избыточной массе тела акцент ставится на модификацию образа жизни (здоровое питание с ограничением калорийности суточного рациона и расширение физической активности). При ожирении 0 стадии к вышеперечисленным стратегиям возможно добавление интенсивной поведенческой терапии. При ожирении 1 стадии с целью снижения массы тела и улучшения течения сопряженных с ним заболеваний...

Критерии установления диагноза: на основании данных физикального обследования – значение ИМТ ≥ 30 кг/м 2 . Для диагностики избыточной массы тела, диагностики ожирения и оценки его степени рекомендуется измерение массы тела, роста и определение ИМТ [1, 24-30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: ИМТ не используется для диагностики ожирения у пожилых людей, спортсменов, у лиц с чрезмерно развитой мускулатурой, беременных женщин, лиц с ампутированными конечностями, с выраженными отеками, поскольку данный показатель не является достоверно отражающим содержание жировой ткани в организме [27-28] Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется измерение окружности талии: окружность талии (ОТ) ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин является диагностическим критерием абдоминального ожирения [1, 31-33]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Накопление интраабдоминального жира связано с более высоким риском метаболических и ССЗ. Косвенным маркером центрального ожирения (также известного как висцеральное, андроидное) является ОТ у европейской расы ≥94 см у мужчин и ≥80 см у небеременных женщин. ОТ измеряется по средне-подмышечной линии на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним краем последнего ребра. Рекомендуется проводить совместную оценку ИМТ и ОТ, так как комбинация этих показателей является более точным предиктором рисков для здоровья [34-38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Для лиц монголоидной расы с целью оценки риска развития осложнений, связанных с ожирением, рекомендуется использовать классификацию ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 с дополнениями): ожирение 1-й степени при ИМТ ≥27,5 кг/м2, ожирение 2-й степени при ИМТ ≥32,5 кг/м 2 и ожирение 3-й степени при ИМТ ≥37,5 кг/м 2 [39-44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) . У женщин монголоидной расы абдоминальное ожирение и наличие кардиометаболического риска следует устанавливать при значении ОТ ≥80 см, у мужчин монголоидной расы абдоминальному ожирению и повышенному риску сердечно-сосудистых событий соответствует ОТ ≥90 см [39-44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) .

3.1 Консервативное лечение Снижение массы тела показано всем пациентам, имеющим ожирение, а также пациентам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска ССЗ или с наличием сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением. Пациентам с избыточной массой тела, у которых нет сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением, или факторов риска ССЗ, рекомендуется не допускать дальнейшего увеличения массы тела. Целями лечения ожирения являются снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением; поддержание достигнутого результата; улучшение качества жизни больных. Рекомендуется снижение массы тела на 5-10% за 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Большую (15-20% и более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м 2 при наличии коморбидных заболеваний [98-106]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: с учетом того, что ожирение является хроническим заболеванием, контроль над ним необходимо осуществлять на протяжении всей жизни под постоянным наблюдением для предотвращения восстановления потерянной массы тела, а также для мониторинга рисков коморбидных заболеваний или их лечения (например, СД 2 типа, ССЗ). Таблица 3. Целевые показатели снижения массы тела на фоне лечения ожирения в зависимости от наличия у пациента коморбидных заболеваний [106, 107] Коморбидные заболевания Рекомендуемое снижение массы тела Ожидаемый результат Метаболический синдром 10% Профилактика развития СД 2 типа СД 2 типа 5-15% Снижение гликированного гемоглобина, сокращение приема ПССП, ремиссия СД 2 типа Дислипидемия 5-15% Снижение уровня ТГ, повышение уровня ЛПВП, снижение ЛПНП АГ 5-15% Снижение АД, сокращение приема антигипертензивных средств НАЖБП Более 10% Снижение содержания липидов и уменьшения воспалительных изменений в печени СПКЯ 5-15% Овуляция, уменьшение гирсутизма, снижение уровня андрогенов, повышение чувствительности к инсулину СОАС 7-11% Снижение индекса апноэ/гипопноэ Бронхиальная астма 7-8% Улучшение объема форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) ГЭРБ Более 10% Уменьшение симптомов...

25(ОН)D – 25-гидрокси витамин Д АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГГТ – гамма-глютамилтрансфераза ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1 ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности МО – морбидное ожирение НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест ОТ – окружность талии ОБ – окружность бедер ОХС – общий холестерин ПТГ – паратиреоидный гормон ПЦР – полимеразно-цепная реакция СОАС – синдром обструктивного апноэ сна СД 2 – сахарный диабет 2 типа ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТГ – триглицериды ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярная болезнь ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЩЖ – щитовидная железа ЭКГ – электрокардиограмма

Ожирение является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире и затрагивает не только взрослых, но и детей и подростков. По данным ВОЗ в 2016 году более 1,9 миллиарда взрослых (возрастом от 18 лет и старше) имели избыточный вес (эти же данные указаны в отчете за 2020 год), из них свыше 650 млн страдали ожирением [17]. Распространенность ожирения среди мужчин составляла 11%, среди женщин – 15% [17]. По прогнозам к 2030 году 60% населения мира (то есть 3,3 миллиарда человек) могут иметь избыточный вес (2,2 миллиарда) или ожирение (1,1 миллиарда), если тенденции заболеваемости ожирением сохранятся [18]. В Российской Федерации на 2016 год доля лиц с избыточной массой тела составила 62,0%, с ожирением – 26,2% [19]. В докладе Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2019 г.» отмечается, что за период 2011-2018 гг. распространенность ожирения среди детей возросла на 27,4%, у подростков — на 66,5% [20]. Согласно данным Организации экономического сотрудничества и развития (OECD) — международной экономической организация 35 развитых стран мира, с проблемами ожирения сталкиваются 19,6% россиян [21]. Согласно данным Многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации), распространенность ожирения среди взрослого населения в возрасте 25-64 лет в 11 регионах РФ (18305 человек) составила 29,7% (30,8% среди женщин и 26,6% среди мужчин) [22]. Наличие ожирения имеет важные последствия для заболеваемости, качества жизни, инвалидизации и смертности и влечет за собой более высокий риск развития СД 2 типа, ССЗ, некоторых форм рака, остеоартрита и других патологий [13-15].

Клиническая картина при ожирении определяется собственно увеличенной массой тела и наличием коморбидных заболеваний, течение которых напрямую зависит от массы тела. Такие симптомы и жалобы, как повышение АД, головные боли, повышенное потоотделение, одышка при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин и т.д. обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями.

Рекомендуется при сборе анамнеза уточнить длительность заболевания, особенности питания и образа жизни пациента, выполнить расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок, выяснить, предпринимал ли пациент ранее попытки снижения массы тела, принимал ли пациент лекарственные средства для лечения ожирения [1, 2, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) С целью диагностики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется у всех пациентов с ожирением выяснить, отмечалось ли ранее повышение артериального давления (АД), принимает ли пациент антигипертензивные средства; были ли в анамнезе инфаркт миокард, острое нарушение мозгового кровообращения [38, 45]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) С целью диагностики СОАС рекомендуется у всех пациентов с ожирением уточнить наличие клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС): храп и остановки дыхания во сне, утренние головные боли, частые ночные пробуждения, сухость во рту после пробуждения, дневная сонливость [46, 47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) При сборе анамнеза у всех пациентов с ожирением рекомендуется уточнить наличие желчнокаменной болезни, панкреатита, перенесённого вирусного гепатита с целью диагностики ассоциированных с ожирением заболеваний желудочно-кишечного тракта [48, 49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) При сборе анамнеза у всех пациентов с ожирением рекомендуется уточнить регулярность менструального цикла у женщин и наличие эректильной дисфункции у мужчин с целью диагностики патологии репродуктивной системы [50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При осмотре кожных покровов пациентов с ожирением рекомендуется определить наличие стрий, участков гиперпигментации кожи, характер оволосения с целью выявления клинических признаков эндокринных заболеваний [50-53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ожирением рекомендуется измерение АД на периферических артериях с использованием манжеты, размер которой должен соответствовать окружности плеча пациента, и ЧСС с целью диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с ожирением [45, 54, 55]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

С целью исключения эндокринных причин ожирения рекомендуется всем пациентам проводить исследование уровня ТТГ в крови, исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию (исследование уровня пролактина в крови) в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике [56-63]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Для исключения гиперкортицизма может использоваться один из нижеперечисленных тестов: исследование уровня свободного кортизола в моче (суточный анализ), ночной подавляющий тест с 1 мг #дексаметазона**, исследование уровня свободного кортизола в слюне вечером [51] . С целью диагностики нарушений углеводного обмена всем пациентам рекомендуется обследование для выявления нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2 типа в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая исследование уровней глюкозы в крови и исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, а также, при необходимости, проведение глюкозотолерантного теста (ОГТТ) [64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Диагностика предиабета и СД 2 типа проводится на основании результатов ОГТТ и/или исследования уровня гликированного гемоглобина в крови. Определение уровня базального и стимулированного иммуно-реактивного инсулина не целесообразно в связи с высокой вариабельностью и низкой информативностью данного теста. Всем пациентам с ожирением рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованиями уровня холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, определением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы , исследованиями уровня свободного и связанного билирубина, кальция общего, альбумина с целью диагностики метаболических нарушений [13-16, 65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) При наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма мужчинам с ожирением рекомендуется исследование уровня общего тестостерона в крови, исследование уровня свободного тестостерона в крови, исследование уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови, исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови, исследование уровня глобулина, связывающего...

Всем пациентам рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) с целью диагностики желчнокаменной болезни и НАЖБП [48, 49, 70, 71]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) При наличии клинических проявлений СОАС рекомендуется проведение кардиореспираторного мониторинга в ночные часы [72]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5) Для обследования пациентов с АГ, ИБС, ХСН рекомендуется ЭКГ и/или эхокардиография [73-75]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

С момента начала лечения ожирения каждому пациенту рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога для получения информации по здоровому питанию и правильному планированию приема пищи [76]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача физической и реабилитационной медицины всем пациентам с ожирением, имеющим нарушения, препятствующие выполнению физических упражнений и адекватной двигательной активности [77-80]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Всем пациенткам с ожирением и нарушениями менструального цикла, бесплодием или симптомами гиперандрогении (акне, гирсутизм или андрогенная алопеция) рекомендуется обследование для исключения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [81, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога всем мужчинам с ожирением при наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма с целью диагностики и лечения гипогонадизма [83, 84]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ожирением и АГ при недостижении целевого уровня АД, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога для назначения или коррекции гипотензивной терапии [73-75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ожирением и дислипидемией при недостижении целевых показателей липидного обмена рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога для назначения или коррекции гиполипидемической терапии [73-75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ожирением и клиническими признаками ИБС, ожирением и хронической сердечной недостаточностью рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога для определения показаний к проведению дополнительных обследований, назначения или коррекции терапии [73-75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем больным ожирением, после исключения вторичных причин увеличения массы тела, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра или врача-психотерапевта, специализирующегося в области соматических заболеваний и психосоматических расстройств [85, 86]. Уровень убедительности рекомендаций C...

Пациентам, достигшим клинически значимого снижения массы тела (≥ 5% от исходной) на фоне консервативного лечения рекомендуется удержание веса в течение 1-2 лет [179-182]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3). На этапе удержания массы тела после консервативного лечения ожирения рекомендуется регулярный контроль массы тела (взвешивание не реже 1 раза в неделю), сохранение или расширение режима аэробных физических нагрузок, эукалорийное сбалансированное питание [179-182]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). На этапе удержания массы тела после консервативного лечения ожирения рекомендуется проведение регулярных приемов (осмотров, консультаций) (очных или дистанционных) врача-эндокринолога, врача-диетолога, врача-психотерапевта или врача-психиатра [179-182]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам после бариатрических операций рекомендуется проведение регулярных приемов (осмотров, консультаций) (очных или дистанционных) врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-психотерапевта или врача-психиатра [88-95]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Всем пациентам после бариатрических операций рекомендуется послеоперационное наблюдение – прием (осмотр, консультация) врача-диетолога через 1-2 недели после операции, затем каждые 3 месяца в течение первого года и не менее двух раз в течение второго года после хирургического вмешательства, далее ежегодно постоянно [183,184]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При наступлении беременности у пациентки через 12-18 месяцев после операции, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога для оценки питания, риска развития дефицитных состояний и их коррекции [183, 184]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Всем пациентам после бариатрических операций рекомендуется восполнение дефицита витаминов, микро- и макронутриентов под контролем лабораторных показателей [184-188]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Несмотря на рекомендованный прием поливитаминов (А11ВА), более чем 60% больных после бариатрических операций требуется дополнительное назначение одной или нескольких специфических добавок....

Госпитализация плановая. Помощь стационарная/дневной стационар. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию (дневной стационар, стационарно): прогрессирующее нарастание массы тела, ухудшение течения коморбидных заболеваний и/или декомпенсация метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением (СД 2, ССЗ, СОАС и др.); проведение бариатрических операций и подготовка к ним; декомпенсация метаболических нарушений после бариатрических операций Показания к выписке пациента из медицинской организации снижение массы тела; улучшение течения коморбидных заболеваний и/или компенсация метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением.

№ Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнен сбор анамнеза и жалоб в эндокринологии 3 В 2. Выполнено визуальное исследование в эндокринологии 3 В 3. Выполнено измерение антропометрических показателей: масса тела, рост, окружность талии, расчет индекса массы тела (ИМТ) 3 В 4. Выполнен расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок 3 В 5. Проведено измерение АД на периферических артериях, ЧСС 2 А 6. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровней холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, мочевой кислоты 2 А 7. Проведена диагностика нарушений углеводного обмена (исследование уровней глюкозы в крови и исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, а также, при необходимости, проведение глюкозотолерантного теста) 2 А 8. Проведено обследование для исключения эндокринногогенеза ожирения: исследование уровня ТТГ в крови, исследование уровня пролактина в крови, один из тестов ( исследование уровня свободного кортизола в моче и/или ночной подавляющий тест с 1 мг #дексаметазона** и/или исследование уровня свободного кортизола в слюне ) 5 С 9. Проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 2 В 10. Проведено кардиологическое обследование пациентов с АГ, ИБС, ХСН: ЭКГ и/или эхокардиография 5 С 11. Проведено терапевтическое обучение пациента, направленное на изменение образа жизни квалифицированным медицинским специалистом по структурированной программе в групповом или индивидуальном порядке 3 С 12. Проведено измерение массы тела 4 С 13. Выполнено назначение лекарственных средств для терапии ожирения или избыточной массы тела при наличии показаний (см. раздел 3.1.2) 2 В

РУКОВОДИТЕЛИ: Дедов И.И., профессор, академик РАН, Москва Мокрышева Н.Г., профессор, член-корреспондент РАН, Москва Мельниченко Г.А., профессор, академик РАН, Москва Трошина Е.А., профессор, член-корреспондент РАН, Москва АВТОРЫ ТЕКСТА: Мазурина Н.В., д.м.н., Москва Ершова Е.В., к.м.н., Москва Комшилова К.А., к.м.н., Москва ЭКСПЕРТЫ, ПРИНИМАВШИЕ УЧАСТИЕ В ОБСУЖДЕНИИ И ОДОБРЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: Андреева Е.Н., д.м.н., профессор, Москва Анциферов М.Б., д.м.н., профессор, Москва Бардымова Т.П., д.м.н., профессор, Иркутск Бордан Н.С., д.м.н., Москва Вагапова Г.Р., д.м.н., профессор, Казань Волкова А.Р., д.м.н., доцент, Санкт-Петербург Волкова Н.И., д.м.н., профессор, Ростов-на-Дону Волынкина А.П., к.м.н., доцент, Воронеж Вьючнова Е.С., к.м.н., Москва Демидова Т.Ю., д.м.н., профессор, Москва Дзгоева Ф.Х., к.м.н., доцент, Москва Киселева Т.П., д.м.н., профессор, Екатеринбург Маев И.В., д.м.н., профессор, академик РАН Маркова Т.Н., д.м.н., Москва Неймарк А.Е., к.м.н., Санкт-Петербург Остроумова О.Д., д.м.н., профессор, Москва Романцова Т.И., д.м.н., профессор, Москва Руяткина Л.А., д.м.н., профессор, Новосибирск Суплотова Л.А., д.м.н., профессор, Тюмень Халимов Ю.Ш., д.м.н., профессор, Санкт-Петербург Хациев Б.Б., д.м.н., Ставрополь Шестакова Е.А., д.м.н., Москва Яшков Ю.И., д.м.н., профессор, Москва Конфликт интересов: отсутствует

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи - эндокринологи врачи - терапевты врачи общей практики (семейные врачи) врачи-кардиологи врачи- акушеры-гинекологи врачи-хирурги врачи-гастроэнтерологи врачи-дерматовенерологи врачи-косметологи врачи-пластические хирурги врачи-диетологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии...

Алгоритм медикаментозной терапии пациента с экзогенно-конституциональным ожирением Алгоритм выбора тактики лечения при ожирении Влияние висцерального ожирения на выбор тактики лечения ИМТ ОТ, см Коморбидность мужчины < 94 см женщины <80 см мужчины ≥ 94 см женщины ≥ 80 см 25.0–29.9 НТ НТ НТ ± ЛС 30.0–34.9 НТ НТ± ЛС НТ ± ЛС ± хирургия* 35.0–39.9 НТ ± ЛС НТ ± ЛС НТ± ЛС ± хирургия ≥40 НТ ± ЛС ± хирургия НТ ± ЛС ± хирургия НТ ± ЛС ± хирургия НТ-немедикаментозная терапия, ЛС – фармакотерапия, * Пациенты с СД2 на индивидуальных условиях Алгоритм выбора препаратов для фармакотерапии ожирения Орлистат Сибутрамин Сибутрамин+МКЦ Сибутрамин+метформин Лираглутид Артериальная гипертензия + +/- + ИБС, ЦВБ + - + ХСН + - + Панкреатиты + + +/- Медуллярный рак ЩЖ + + - Желчнокаменная болезнь +/- + +/- Холестаз - + + Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся диареей - + +/- Предиабет + + + ERABS протокол (вариант 1) [168, 169] Когда? Что? Перед операцией Стандартизированное предоперационное обучение пациента Тренинг с постановкой кратко- и долгосрочных целей после операции Экскурсия по палате (местам, куда есть доступ у пациента во время госпитализации) Утро дня операции Можно пить умеренное кол-во воды за 2 часа до операции Углеводы в жидком виде Во время операции Глюкокортикостероиды (Н02АВ) # Дексаметазон 8 мг внутривенно однократно на этапе премедикации Стандартизированная анестезия Местные анестетики (N01BВ) мест троакарных доступов, интраперитонеальное введение Отказ от назогастрального зонда и дренажа брюшной полости в профилактических целях После операции прием пищи перорально как можно раньше начинать двигательную активность через 2 часа после возвращения в палату Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (М01АВ) и противорвотные препараты стандартизированная мультимодальная тромбопрофилактика После выписки Связь по телефону с пациентом в 1 день и через 1 неделю после выписки Прием пациентов ЛПУ, проводившем операцию, через 2 недели после выписки ERABS протокол (вариант 2) [168, 169] Когда? Что? Перед операцией Избегать премедикации (седации пациента) Избегать длительного голодания Начать тромбопрофилактику Начать снижение массы тела с помощью диеты Психологически поддерживать, а также мотивировать пациента Во время операции Выбирать минимально инвазивные вмешательства Выбирать анестетики более короткого действия Выбирать нестероидные...

Как правильно оценить свой вес? Для этого нужно рассчитать индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = вес (кг) : рост (м 2 ). Посмотрите, к какой группе относится Ваш ИМТ: ИМТ Риск для здоровья 18,5 – 24,9 Нормальная масса тела Питайтесь правильно. Занимайтесь физкультурой. Контролируйте свой вес. 25 – 29,9 Избыточный вес Есть риск развития осложнений. Необходимо пройти всестороннее клиническое обследование. Подумайте о своем здоровье. Измените питание и уровень физических нагрузок. 30 –39,9 Ожирение Высокий риск развития заболеваний, связанных с ожирением. Следует обратиться к врачу для обследования и составления индивидуальной программы по снижению массы тела. Более 40 Морбидное ожирение Риск для здоровья очень высок. Уже имеются заболевания различных органов и систем организма. Следует незамедлительно обратиться к врачу. Необходимо срочное обследование и лечение не только ожирения, но и уже существующих осложнений. Выделяют следующие типы ожирения: Абдоминальный (от латинского abdomen – живот) тип ожирения, характеризуется избыточным отложением жировой ткани в области живота и верхней части туловища. Такое ожирение наиболее опасно для развития заболеваний сердечно – сосудистой и дыхательной систем, сахарного диабета. Гиноидный (нижний) тип ожирения, характеризуется преимущественным отложением жировой ткани в области ягодиц и бедер. Чаще всего сопровождается развитием заболеваний позвоночника, суставов и вен нижних конечностей. Смешанный тип ожирения, характеризуется равномерным распределением жира по всему телу. Чтобы определить тип ожирения, найдите соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Окружность талии измеряйте на середине расстояния между нижним краем ребер и тазовой костью, окружность бедер – в самой широкой их области на уровне ягодиц. Показатель соотношения ОТ/ОБ, превышающий 1,0 у мужчин и 0,85 у женщин, свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. Окружность талии у мужчин больше 94 см, а у женщин больше 80 см – это реальный риск развития СД 2 типа и ССЗ. Если у Вас избыточный вес или ожирение, раз в год сдавайте анализ крови на общий холестерин и его фракции, триглицериды и глюкозу, контролируйте артериальное давление. Самыми тяжелыми заболеваниями, которые развиваются в связи с ожирением, являются артериальная гипертензия, СД 2 типа и атеросклероз. Худейте медленно, постепенно – это даст положительный результат и не...