Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это преимущественно генетически обусловленное заболевание (семейные и несемейные формы), характеризующееся гипертрофией миокарда левого (1,5 см и более у взрослых) и/или реже правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, фиброзом и феноменом «disarray», которая не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением и возникающее при отсутствии других потенциально причинных системных, синдромных или метаболических заболеваний. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ОГКМП) – форма ГКМП, сопровождающаяся нарушением внутрисердечной гемодинамики в виде препятствия систолическому изгнанию из ЛЖ и/или правого желудочка (ПЖ), что приводит к увеличению градиента давления (ГД) в выходном тракте левого и/или ПЖ желудочка (ВТЛЖ; ВТПЖ). Обструктивной формой также является ГКМП со среднежелудочковой обструкцией. ГКМП-фенотип – гипертрофия ЛЖ с толщиной стенки ≥ 1,5 см в одном или более сегментах, которая может быть обусловлена различными причинами. ГКМП-фенотип ≠ ГКМП. Субклиническая стадия ГКМП – этап в развитии заболевания, при котором нет клинической симптоматики, характерной для ГКМП. Догипертрофическая стадия ГКМП – этап в развитии заболевания, при котором отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методов. Догипертрофическая стадия не эквивалентна ГКМП генотип(+)/фенотип (-) Генотип(+)/фенотип(-) – носители генетического варианта высокого класса патогенности: V (патогенный) или IV (вероятно патогенный) ассоциированного с ГКМП. Внезапная сердечная смерть (ВСС) – ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, манифестирующая внезапной потерей сознания в течение первого часа с момента появления острых симптомов. Стратификация риска ВСС – определение независимых предикторов, определяющих вероятность риска ВСС. Передне-систолическое движение створок митрального клапана – движение створок МК в систолу к МЖП вплоть до касания (митрально-септальный контакт), участвующее в создании обструкции ВТЛЖ. Англоязычный термин – systolic anterior motion syndrome (SAM-syndrome). Базальная обструкция (обструкция в ВТЛЖ) – препятствие на уровне ВТЛЖ систолическому изгнанию из ЛЖ. Среднежелудочковая обструкция – препятствие систолическому кровотоку в средней части полости ЛЖ, на уровне срединных сегментов ЛЖ. Латентная обструкция – гемодинамическая форма обструктивной ГКМП, при которой препятствие систолическому изгнанию из ЛЖ возникает только при нагрузке или провокационных пробах. «Классический фенотип» ГКМП – морфофункциональный фенотип ГКМП, при котором сочетаются асимметричная ГЛЖ (гипертрофия МЖП), уменьшенный размер полости ЛЖ и обструкция ВТЛЖ. Негативное ремоделирование (англ. adverse remodeling) – финальная стадия адаптивных и дезадаптивных изменений в пораженном органе. При этом к основному ГКМП-фенотипу присоединяется дополнительный фенотип – дилатационный или рестриктивный, обозначаемые как «дилатационная стадия ГКМП» (дГКМП) или «ГКМП с рестриктивным фенотипом» (рГКМП) соответственно. Септальная миоэктомия – операция резекции миокарда МЖП (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения) Редукция МЖП – хирургическое (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения) или эндоваскулярное (ЭСА) воздействие по уменьшению...

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это преимущественно генетически обусловленное заболевание (семейные и несемейные формы), характеризующееся гипертрофией миокарда левого (1,5 см и более у взрослых) и/или реже правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, фиброзом и феноменом «disarray», которая не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением и возникающее при отсутствии других потенциально причинных системных, синдромных или метаболических заболеваний. Комментарий: Общепринятой классификации различных этиологических форм ГКМП нет. В рекомендациях AHA/ACC (2020) под ГКМП понимаются саркомерные ГКМП, либо генотип-отрицательные пациенты с так называемым ГКМП-фенотипом (толщина миокарда ЛЖ ≥ 15 мм – критерий ГКМП у пробанда), но при этом ГЛЖ не обусловлена другим сердечным, системным или метаболическим заболеванием (ГКМП-фенотип ≠ ГКМП). Соответственно, метаболические и мультиорганные синдромы (RAS-патии, митохондриальные миопатии, гликогенозы/лизосомальные болезни накопления, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз) не попадают в рубрику ГКМП. Эти болезни часто называют «фенокопиями» или синдромными ГКМП [1,2]. При втором подходе, который разделяют европейские кардиологи (ESC) и американские педиатры (the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young) к ГКМП относится большая группа заболеваний, при которых выявляется ГКМП-фенотип (ГЛЖ с толщиной стенки ≥ 15 мм у взрослых или >2 Z-оценок у детей), при этом оговаривается, что такая степень ГЛЖ не обусловлена исключительно условиями нагрузки на ЛЖ. В рекомендациях ESC (2014) приведены 8 этиологических подгрупп заболевания: саркомерные ГКМП, метаболические, митохондриальные кардиомиопатии, нейромышечные болезни, синдромы мальформации и RAS-патии, инфильтративные/воспалительные болезни миокарда, эндокринные нарушения, а также ГКМП, развившаяся после применения лекарственных препаратов [3–6] . Т.е. все так называемые синдромные ГКМП (термин чаще используемый у пациентов деткого возраста) и «фенокопии» (термин чаще используемый у взрослых пациентов) считаются как «ГКМП, имеющие специфическую причину». Возраст манифестации клинических проявлений – важная детерминанта прогноза и этиологической принадлежности ГКМП-фенотипа . Например, ГКМП, диагностируемый в возрасте до одного года , связан с худшим прогнозом и нередко вызван наследственными нарушениями метаболизма (болезни накопления гликогена, лизосомальные болезни накопления) или мультиорганными врожденными синдромами и пороками развития, такими как RAS-патии [7–9] . Этиологическими причинами ГКМП-фенотипа у детей могут быть нервно-мышечные и митохондриальные заболевания, которые гораздо реже выявляются у взрослых пациентов [9–12] . Наличие 2-х кардинально различающихся подходов вносит определенную терминологическую путаницу и затрудняет анализ данных, а также эпидемиологические, диагностические и организационные мероприятия. В настоящий момент в текущих отечественных КР фенокопии и синдромальные формы не относятся к понятию ГКМП. Краткое их описание приводится с целью обратить внимание врачей на необходимость их идентификации и проведения дифференциального диагноза.

Этиология ГКМП В 1990-х годах ХХ века была выдвинута теория моногенного происхождения ГКМП, то есть допущение, что единственного молекулярного события достаточно для развития заболевания [13]. По мере накопления данных оказалось, что приблизительно в половине случаев заболевание развивается в результате носительства патогенных и вероятно патогенных вариантов в генах, кодирующих саркомерные белки кардиомиоцитов [1,14–17]. Около 60% пациентов имеют отягощенную семейную историю – хотя бы одного родственника с диагностированной кардиомиопатией, а около 40% являются первыми больными в семье [1]. В семейных случаях у 70-75% пробандов в родословной прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования, на долю аутосомно-рецессивных и сцепленным с полом форм приходится около 15% случаев [3]. ГКМП является заболеванием c выраженной анатомической, клинической и генетической гетерогенностью. Гипертрофическая кардиомиопатия может манифестировать в любом возрасте. Средний возраст манифестации заболевания у взрослых составляет около 40 лет [18]. Дебют ГКМП в детском и подростковом возрасте, а также у молодых взрослых часто ассоциирован с семейной формой заболевания и более тяжелым течением [3,9,19–25]. Большая часть известных мутаций локализована в генах, кодирующих белки толстых ( MYH7, MYBPC3 ) и тонких ( TPM1 , TNNT2 , TNNI3 , MYL2 , MYL3 , ACTC1 ) миофиламентов структуры саркомера [1,3,16]. Поиск мутаций в 8 генах с доказанной патогенетической ролью в развитии ГКМП позволяет выявить причинные генетические варианты у 60-85% первичных пациентов в зависимости от исследуемой когорты [1,3,16,19–24]. На долю причинных вариантов в генах MYH7 и MYBPC3 приходится около половины всех случаев генотип-позитивных пробандов с ГКМП [1,3,27–29,16,19–24,26] В большинстве случаев причинные варианты, ассоциированные с ГКМП, представляют собой уникальные замены, описанные однократно или всего для нескольких случаев. Частота каждой такой замены среди всех генетических причин ГКМП не превышает 1% [11,30,31]. У части пациентов (5-7% пробандов) заболевание может развиваться на фоне носительства нескольких (2, 3) патогенных и вероятно-патогенных вариантов. Наиболее часто встречаются комбинации мутаций в генах, кодирующих саркомерные белки. В этом случае заболевание характеризуется более ранним дебютом (часто в детском возрасте), большей степенью гипертрофии МЖП и более высоким риском развития синдрома ВСС [3,20,25,32–35]. Внезапная сердечная смерть при ГКМП возможна и при отсутствии значимой ГЛЖ, подобные случаи наиболее часто ассоциированы с мутациями в гене тропонина Т ( TNNT2 ) [29,36,37]. Помимо вышеперечисленных 8 саркомерных генов к настоящему времени описаны более 40 генов, кодирующих как саркомерные ( TTN , MYH6, ACNT2, TNNC1 и т.д.), так и несаркомерные белки миокарда ( CSRP3, FHL1, PLN, FLNC и т.д.), в которых были выявлены редкие генетические варианты, предположительно ассоциированые с ГКМП [16]. Однако уровень доказательности для большинства этих генов остаётся невысоким [38]. В 2019 году международная экспертная группа консорциума ClinGen провела анализ доказательности причинной взаимосвязи редких находок в 33 описанных генах с развитием ГКМП [39]. Только для 8 генов ( MYBPC3, MYH7, TNNT2, TNNI3, TPM1, ACTC1, MYL2, MYL3 ) причинный характер мутаций был оценен как установленный (definitive), для 3 генов ( CSRP3, TNNC1, JPH2 ) причинность имела средний...

МКБ-10 I42.1 – Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. I42.2 – Другая гипертрофическая кардиомиопатия.

В повседневной клинической практике применяют несколько классификационных подходов – клинический, гемодинамический, морфологический, генетический. Клинические варианты течения ГКМП – см. раздел 1.6. Гемодинамический принцип классификации В зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке выделяют следующие варианты ГКМП: - необструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ 30 (50) мм рт.ст. в покое и при нагрузке. В том числе латентная обструкция, при которой ГД в ВТЛЖ 30 (50) мм рт.ст. при нагрузке (подробнее критерии обструкции ВТЛЖ см. в разделе «Диагностика»). Морфологический принцип классификации ГКМП 1. Асимметричная форма ГКМП: Гипертрофия МЖП (+/- вовлечение ПЖ); Базальной части МЖП (субаортальная); Сигмовидная МЖП; Гипертрофия всей МЖП; Двояковыпуклая МЖП (англ. «reverse curve») – преимущественно среднежелудочковая гипертрофия МЖП без вовлечения свободной стенки ЛЖ [179–182]. Комбинированная (МЖП + другой отдел ЛЖ или ПЖ); Гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковая, задняя). 2. Апикальная гипертрофия (+/- срединные сегменты ЛЖ); 3. Среднежелудочковая ГКМП (с вовлечением срединных отделов не только МЖП, но и свободной стенки ЛЖ, ЛЖ типа «песочные часы»); 4. Симметричная форма ГКМП. По данным многоцентрового регистра пациентов с ГКМП более 80% пациентов c ГКМП относятся к двум морфологическим подтипам – гипертрофия базальной части МЖП (46%) и двояковыпуклая МЖП (38%) [181]. Концентрическая ГКМП составляет 1% случаев, среднежелудочковая обструктивная ГКМП с формированием верхушечной аневризмы – 3%), верхушечная ГКМП – 8%. Клинические особенности наиболее часто встречающихся морфологических подтипов ГКМП представлены в таблице 3, Приложение А3. Классификация ГКМП по степени выраженности гипертрофии: 1. «Умеренная» (в англоязычной литературе используется термин «mild»): максимальная толщина стенки ЛЖ ˂ 18 мм; 2. Промежуточная; 3. Экстремальная (максимальная толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм). Классификация кардиомиопатий MOGE(s) выделяет не только «классические» морфофункциональные фенотипы (гипертрофический, дилатационный, рестриктивный, аритмогенная дисплазия, некомпактный миокард), но и смешанные фенотипы [27,183,184]. Клинико-морфологическая классификация по стадиям ГКМП В 2012 г. Olivotto I и соавторы [185] выделили 4 стадии развития ГКМП: 1 стадия: догипертрофическая – этап в развитии заболевания у лиц, являющихся носителями мутаций, вызывающих ГКМП,...

Критерии диагноза ГКМП Критерием диагноза ГКМП у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥ 15 мм (определяемое любым визуализирующим методом – ЭХОКГ/МРТ/КТ), которая не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением (см. определение). У родственников пробанда критерием диагноза ГКМП является толщина стенки ЛЖ, равная 13-14 мм [1,3]. Диагностика может быть затруднена в ситуациях сочетания ГКМП с АГ (см. раздел «ГКМП и АГ»), со стенозом аортального клапана, у спортсменов и др. При ГКМП-фенотипе требуется исключение фенокопий ГКМП, в первую очередь наследственного и ненаследственного ТТР-амилоидоза. Критерием вовлечения ПЖ при ГКМП является увеличение толщины стенки ПЖ ˃ 5 мм, а толщина миокарда ПЖ ˃ 10 мм считается экстремальной ГПЖ [175,194]. Критерием диагноза обструктивной ГКМП считается ГД в ВТЛЖ ≥ 30 мм рт.ст., в покое или провоцируемый. Критерием гемодинамически значимой обструкции, когда требуются более интенсивная терапия или хирургические/эндоваскулярные методы лечения считается ГД ≥ 50 мм рт.ст. [1,3,195]. При ГКМП, кроме субаортальной обструкции, может наблюдаться среднежелудочковая обструкция (изолированная или в сочетании с субаортальной). Критерий среднежелудочковой обструкции – ГД ≥ 30 мм рт. ст. в покое или провоцируемый [1]. Критерием обструкции ВТПЖ считается увеличение ГД в ВТПЖ ˃ 16 мм рт.ст. в покое [122].

Лечение ГКМП включает медикаментозную терапию, эндоваскулярные вмешательства, хирургические и нехирургические методы редукции гипертрофированной МЖП, механическую поддержку кровообращения, трансплантацию сердца. Рекомендации по лечению ГКМП основаны на данных об эффективности и безопасности применяемых фармакологических средств, полученных в основном в наблюдательных исследованиях. Фармакотерапия при ГКМП в основном улучшает симптоматику и предупреждает осложнения (антикоагулянтная терапия при ФП, кордарон-фармакологическая кардиоверсия и профилактика рецидивов ФП, лечение желудочковых нарушений сердечного ритма и др.) [180,372–374]. Единственными вмешательствами при ГКМП, которые, как полагают, влияют на долгосрочный прогноз, являются СМЭ и имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [369,375–380]. Лечение сопутствующих заболеваний при ГКМП рассмотрено в соответствующих разделах (АГ, стенокардия, острый коронарный синдром, ХСН). Коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска (дислипидемия, сахарный диабет и т.п) у больных ГКМП рекомендуется проводить в соответствии с существующими клиническими рекомендациями [381]. 3.1 Медикаментозная терапия 3.1.1 Подходы к медикаментозной терапии на гипертрофической стадии ГКМП у бессимптомных пациентов Не рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов или блокаторов «медленных» кальциевых каналов (недигидропиридиновых блокаторов «медленных» кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце) (верапамил**, дилтиазем) пациентам с бессимптомным течением необструктивной ГКМП, так как их полезное действие не доказано [1,3,20,40]. ЕОК IIIC (УДД 5 УУР С) Рекомендуется рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокаторов или верапамила**, асимптомным взрослым с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) для снижения ГД в ВТЛЖ [3,382,383]. ЕОК IIb C (УДД 4 УУР С) Комментарий: cимптомный или асимптомный пациент, решает врач после детального обследования. Эти пациенты нередко имеют ограничение переносимости физических нагрузок, которое усугубляется приемом пищи. Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с физической нагрузкой и оценки биомаркеров ХСН в динамике. Необходима ежегодная переоценка риска ВСС, включающая ЭКГ, ХМ сердечного ритма, ЭХОКГ. Алгоритм тактики ведения асимптомных пациентов с ГКМП...

АВ – атриовентрикулярный АВБ – атриовентрикулярная блокада АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину II БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса ВНЗ – генетический вариант неопределённого значения (III класс патогенности), согласно критериям патогенности, разработанных РОМГ и/или ACMG ВСС – внезапная сердечная смерть ВТЛЖ – выходной тракт левого желудочка ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГД – градиент давления ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДЭКС – двухкамерный имплантируемый электрокардиостимулятор (электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***) ЕОК – Европейское общество кардиологов ЖНР – желудочковые нарушения ритма ЖТ – желудочковая тахикардия ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***; Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный***; Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) ИМ – инфаркт миокарда КАГ – коронароангиография КДД – конечно-диастолическое давление КДО – конечно-диастолический объем КТ/МСКТ – компьютерная томография/мультиспиральная компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие МЖП – межжелудочковая перегородка МК – митральный клапан МНО – международное нормализованное отношение МНУП – мозговой натрийуретический пептид МР – митральная регургитация МРТ – магнитно-резонансная томография НУЖТ – неустойчивая желудочковая тахикардия ОГКМП – обструктивная ГКМП ОКС – острый коронарный синдром ПНГ – позднее накопление гадолиний-содержащего контрастного вещества ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (ингибиторы тромбина прямые: дабигатрана этексилат** или прямые ингибиторы фактора Xa: апиксабан**, ривароксабан**, эдоксабан) ПСД – переднее систолическое движение РОМГ – Российское Общество Медицинских Генетиков РСТ – ресинхронизирующая терапия СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМЭ – септальная миоэктомия (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения) ТТ-ЭХОКГ – трансторакальная эхокардиография УО – ударный объем ФВЛЖ – фракция выброса левого...

При ГКМП нет четкой географической, этнической или половой структуры распределения. ГКМП – практически единственное кардиоваскулярное заболевание, которое может манифестировать в любом возрасте человека от младенчества до глубокой старости (с первых дней до 90 и более лет); при этом средний возраст пациентов при установке диагноза составляет 30-40 лет. Согласно данным эпидемиологических исследований, проводимых в разных частях света, распространенность ГКМП составляет 1:500 в общей популяции. В разных возрастных когортах она варьируется от 1:500 до 1:200. При применении более чувствительных методов визуализации (МРТ, КТ) и более широком использовании генетического тестирования и каскадного скрининга для родственников первой линии родства распространенность ГКМП соответствует 0,6% (1:167). Частота в общей популяции превышает встречаемость ГКМП в кардиологической практике, так как большая часть пациентов остается неидентифицированной ввиду бессимптомности. При выявлении гипертрофии сердца в старших возрастных группах и толщине стенки ЛЖ 12 мм и более необходимо учитывать возможность фенокопий ГКМП и вторичной ГЛЖ [34,175,176]. В первую очередь это касается транстиретиновых (ТТР) амилоидных кардиомиопатий. Выделяют два типа ТТР-КМП – нативного, нормального «дикого» типа, приобретенный ненаследственный амилоидоз сердца, к которому относится большинство случаев болезни и наследственного типа [177]. C 2020 года амилоидная ТТР-КМП входит в перечень редких (орфанных) заболеваний. Амилоидные ТТР-КМП часто не диагностируются из-за того, что напоминают другие причины гипертрофии левого желудочка, такие ГКМП, АГ и аортальный стеноз. В когортах пациентов с АС и транскатетерной заменой АК распространенность приобретенного кардиального TTR wt -амилоидоза соответствовала 16%, из которых в 62% случаев выявлены критерии низкогоградиентного низкопотокового АС [178].

ГКМП – заболевание, характеризующееся выраженной гетерогенностью клинических проявлений. Клинические варианты течения ГКМП: 1. ВСС – может отмечаться при любом варианте течения ГКМП, в том числе без предшествующей симптоматики (наиболее часто встречается у молодых пациентов Т NM_000256.3:R724W), патогененный вариант по классификации Американской коллегии медицинской генетики (ACMG от 2015 года). Осложнение. ФП/ТП пароксизмальная форма (HAS-BLED 2, EHRA II). Желудочковая экстрасистолия 5 гр. по Ryan. Неустойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия. Высокий риск ВСС – (7,87%) (дата) https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator , имплантация ИКД DF-1 (дата) ХСНнФВ (ФВ ЛЖ 35%), 1 стадия, 4 ФК. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. Застойная гепатомегалия. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (даты). Постановка ЭКМО (дата). Основной: Семейная необструктивная ГКМП. Стадия по Olivotto II (ФВлж – 71%). Асимметричная гипертрофия левого желудочка (вся МЖП). Генетическое исследование не проводилось. Бессимптомное течение. Риск ВСС – 2,89% низкий (дата) https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator . Предстадия сердечной недостаточности. Основной: Семейная необструтивная ГКМП. Стадия по Olivotto II. (ФВ 74%) Генетический вариант не определен. Асимметричная гипертрофия ЛЖ (двояковыпуклая форма МЖП). Риск ВСС – 9,87% – высокий (дата). https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator . Впервые выявленная. Осложнение: ФЖ, предотвращенная ВСС (дата). ИКД (дата). Предстадия сердечной недостаточности.

У всех пациентов рекомендован детальный анализ жалоб и анамнеза в т.ч. семейный анамнез до 3-го поколения (cбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда) [1,3,97,196,197]. ЕОК/РКО IC (УДД 5 УУР С) Комментарий: многие пациенты не имеют жалоб или они малозначительны. В таких случаях диагноз ставится случайно или по результатам скрининга. Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с максимальной переносимой физической нагрузкой и оценки биомаркеров ХСН в динамике. В развернутой стадии заболевания при ГКМП наиболее частыми жалобами являются одышка, снижение толерантности к ФН, разнообразные болевые ощущения в грудной клетке кардиалгического и/или стенокардитического характера, нарушения ритма сердечной деятельности (перебои, учащенное сердцебиение), головокружение, пресинкопы и синкопы. Важно помнить, что манифестация клинических проявлений ГКМП в молодом и пожилом возрасте имеет существенные различия. Молодой возраст ассоциирован с семейной формой заболевания и является важной детерминантой тяжести течения, риска нежелательных кардиоваскулярных событий, доказанным фактором риска ВСС [25] . Необходимо учитывать все, в том числе дополнительные «новые», факторы риска ВСС, особенно у носителей патогенных вариантов, в том числе у родственников пробанда – генотип (+)/фенотип(-) (см. соотв. разделы). При сборе семейного анамнеза обращают внимание на то, были ли у родственников указания на ВСС, ХСН, синкопальные состояния, имплантированные ЭКС, инсульт в молодом возрасте и другие системные заболевания. Пожилой возраст ассоциирован с несемейной формой заболевания и коморбидностью (АГ, ИМТ/ожирение, дислипидемия, ИБС). При сборе жалоб и исследовании анамнеза в когорте пациентов в возрасте старше 60 лет необходимо также помнить о высокой частоте выявления амилоидоза сердца у лиц с необъяснимой гипертрофией левого желудочка и сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), которая варьирует от 6% до 16% [156,198] .

У всех пациентов рекомендуется стандартное физикальное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее аускультацию сердца (аускультация терапевтическая), измерение артериального давления на периферических артериях при необходимости – повторное, а также лежа, сидя, стоя, исследование пульса, измерение частоты сердцебиения, при ФП – дефицит пульса, [1,3,199–202] ЕОК/РКО IC (УДД 5 УУР С) Комментарий: основной диагностический признак обструктивной ГКМП – грубый систолический шум выброса, который выявляют над всей поверхность сердца, с максимумом на верхушке и в четвертом межреберье слева от грудины. Систолический шум – низкочастотный, носит характер крещендо-декрещендо, выслушивается вдоль левого края грудины и усиливается под воздействием факторов, увеличивающих внутрижелудочковый градиент давления: переход в вертикальное положение, динамическая физическая нагрузка, тахикардия, прием пищи, проба Вальсальвы, прием периферических вазодилататоров. Большинство пациентов с обструкцией ВТЛЖ также имеют аускультативные признаки митральной регургитации. Со стороны других систем и органов при ГКМП обычно клинически значимых отклонений нет [3,20,203,204] . У пациентов с обструкцией ВТЛЖ часто выявляется неустойчивость артериального пульса (значительные колебания ЧСС в ортостазе и клиностазе, во время бодрствования и сна). Это может также быть обусловлено автономной (вегетативной) дисфункцей (см. раздел «Патогенез). При физикальном обследовании пациента рекомендуется тщательное исследование симптоматики не только со стороны сердечно-сосудистой системы, но и других органов и систем, что может указывать на фенокопии ГКМП [68,70,208–212,71,73,75,76,183,205–207]. ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

У всех пациентов с ГКМП для выявления сопутствующих заболеваний рекомендуется рутинное лабораторное обследование, включающее общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина в крови; исследование уровня триглицеридов в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня натрия в крови; исследование уровня глюкозы в крови; определение соотношения белковых фракций методом электрофореза; определение активности аланинаминотрансферазы в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; определение активности креатинкиназы в крови; исследование уровня мочевины в крови; исследование уровня креатинина в крови; исследование уровня общего билирубина в крови; исследование уровня мочевой кислоты в крови), расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). [3,205,213]. ЕОК/РКО IC (УДД 5 УУР С) Комментарий: рутинное лабораторное обследование помогает выявить сопутствующие заболевания, которые могут вызвать или усугубить миокардиальную дисфункцию и состояние пациента. Исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (Nt-proBNP) в крови и уровня тропонинов I, T в крови (высокоспецифичного сердечного тропонина I или T в крови) не входит в рутинное лабораторное обследование, однако, их высокие уровни ассоциированы с выраженностью ДД, ГЛЖ, тяжестью функциональных нарушений (ишемии миокарда, прогрессирование ХСН) и неблагоприятным прогнозом [3,60,61,110,188,213] . Высокий уровень N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) и высокочувствительного сердечного тропонина T (hs-cTnT) ассоциированы с сердечной недостаточностью и другими сердечно-сосудистыми событиями. Несмотря на сопоставимые значения толщины стенок желудочков, значения Nt-proBNP в плазме крови в 3-5 раз выше у пациентов с амилоидозом сердца. Диспропорционально высокое увеличение уровня Nt-proBNP при амилоидных кардиомиопатиях важно учитывать проведении дифференциального диагноза внутри ГКМП-фенотипа [214,215] . При подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза рекомендуется специальное лабораторное обследование [3,75,205,206,211,212]. Для исключения AL-амилоидоза определяют показатели, характеризующие плазмоклеточную дискразию: a) исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в крови...

Электрокардиография и мониторирование ЭКГ Изменения при стандартной ЭКГ могут наблюдаться уже у носителей ГКМП-ассоциированных мутаций (генотип-позитивных/ГЛЖ-негативных), т.е. на догипертрофической стадии ГКМП. К таким признакам относятся RV1 RV3, изменения реполяризации, регистрация патологического Q-зубца (у детей). Однако, при сопоставлении со здоровыми лицами эти изменения, обладая высокой специфичностью (98%), показали низкую чувствительность (25%) [229,230]. У пациентов с «классическим фенотипом» ГКМП в 75-95% случаев ЭКГ в 12 отведениях является аномальной, включая признаки ГЛЖ, регистрацию патологического Q-зубца и изменения реполяризации [182,231,232]. У некоторых пациентов (около 5% взрослых и до 3% детей) ЭКГ может быть нормальной. В этой группе клиническое течение заболевания было более благоприятным по сравнению с пациентами, у которых имелись аномалии на ЭКГ [233]. Выделяют несколько паттернов, характерных для «классического фенотипа» ГКМП: Патологические Q-зубцы в нижне-боковых отведениях (при этом в отведениях с патологическими Q регистрируются положительные Т - т. наз Q/T-дискордантность) + изменения реполяризации + ГЛЖ (критерии Romhilt-Estes); Гигантские симметричные (-)Т-зубцы – при верхушечной ГКМП (транзиторное углубление отрицательных Т может свидетельствовать об ишемии, требующей реваскуляризации [234]; «Псевдо-STEMI» паттерн (подъем сегмента ST и/или высокие (+)Т в 2-х и более последовательных отведениях при отсутствии БЛНПГ) [182]; Депрессия сегмента ST; Неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ [235,236]. Фрагментация комплекса QRS (fQRS) у пациентов с ГКМП может свидетельствовать о наличии очагов фиброза в миокарде. Кроме того, fQRS может служить хорошим маркером-кандидатом для прогнозирования ЖНР у пациентов с ГКМП [237,238]. Регистрация электрокардиограммы рекомендуется всем пациентам при первичном обследовании с подозрением на ГКМП, после постановки диагноза в процессе подбора фармакотерапии, после хирургических и эндоваскулярных вмешательств и при динамическом наблюдении каждые 12-24 месяцев [3,182,201,205,233,239–242]. ЕОК IB (УДД 3 УУР B) Всем пациентам с ГКМП при ухудшении симптоматики, при подборе фармакотерапии, после хирургических и эндоваскулярных вмешательств, при динамическом наблюдении рекомендуется повторная регистрация электрокардиограммы с целью выявления нарушений сердечного ритма и проводимости,...

Биопсия миокарда и абдоминального жира Рекомендуется выполнение биопсии миокарда при подозрении на инфильтративные, воспалительные заболевания сердца или болезнях накопления которые не могут быть подтверждены другими методами [3,74,341,342]. ЕОК IIаС (УДД 4 УУР С) Рекомендуется выполнение выполнения биопсии абдоминального жира при подозрении на амилоидоз [3,30,292,343,344]. ЕОК IIаВ (УДД 2 УУР B) Комментарий: биопсия подкожно жировой клетчатки более информативна при AL-амилоидозе и наследственном ТТР-амилоидозе. ЭМБ не требуется, если при сцинтиграфии степень накопления радиофармпрепарата в сердце по шкале Перуджини 2 или 3 и при этом лабораторно исключен AL-амилоидоз. ЭМБ показана если результаты сцинтиграфии сомнительны (по шкала Перуджини степень накопления 0 или 1), при отрицательном результате биопсии абдоминального жира, отрицательных гематологических тестах и высокой вероятности AТТР-амилоидоза. 2.6 Диагностика заболевания у отдельных категорий пациентов Дифференциальный диагноз ГКМП и ГЛЖ вследствие артериальной гипертензии На естественное течение ГКМП оказывает влияние наличие факторов кардиометаболического риска (АГ, ожирение/избыточная масса тела), встречаемость которых увеличивается с возрастом [345–349]. В старшей возрастной группе пациентов с доказанной ГКМП встречаемость АГ составляет 70-90%. По определению при ГКМП гипертрофия миокарда ЛЖ не обусловлена нагрузкой давлением, но АГ – это нагрузка давлением, поэтому в случае сочетания ГКМП с АГ требуется модификация критериев ГКМП. Вероятность ГКМП у пациентов с АГ повышается при наличии одного и более из следующих критериев: 1. Указание на семейный анамнез ГКМП или внезапную сердечную смерть (ВСС) в молодом возрасте у родственников первой линии родства; 2. Несоответствие между выраженной гипертрофией ЛЖ (максимальная толщина стенок ≥ 15 мм) и недавно возникшей легкой и умеренной АГ при адекватной приверженности пациента терапии, а также других причин, способных вызвать подобную степень ГЛЖ. Возможным вариантом критерия ГКМП при сопутствующей АГ является толщина миокарда ЛЖ ≥ 20 мм; толщина миокарда 15-20 мм представляет «серую зону». Выбор критерия ГКМП «толщина стенки ЛЖ ≥ 20 мм» при сопутствующей АГ обусловлен тем, что показано: при перегрузке давлением (АГ, аортальный стеноз или их сочетание) толщина миокарда ЛЖ, как правило, не превышает 20 мм (в некоторых исследованиях превышает 20 мм...

Специальных рекомендаций по реабилитации пациентов с ГКМП не существует. После хирургического или эндоваскулярного вмешательства пациентам с ГКМП проводятся такие же реабилитационные мероприятия, как и пациентам с другой сердечно-сосудистой патологией, перенесшим хирургические или эндоваскулярные вмешательства.

Профилактики ГКМП как заболевания не существует. Профилактические мероприятия у пациентов с ГКМП заключаются в профилактике основных осложнений заболевания, которые представлены в таблице 24, Приложение А3. Общие рекомендации по образу жизни пациенту с ГКМП представлены в Приложении В. Диспансерное наблюдение пациентов с ГКМП Пациенты с ГКМП нуждаются в пожизненном наблюдении для выявления изменений в симптоматике и предупреждения осложнений. На начальном этапе медикаментозного лечения плановые повторные визиты к врачу желательно проводить через 6, 9, 12 месяцев (при необходимости чаще) для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций. При недостаточной эффективности и плохой переносимости проводимого медикаментозного лечения рекомендована замена используемого лекарственного препарата с последующим контролем проводимого лечения. Всем пациентам с ГКМП, включая носителей патологических мутаций без фенотипических проявлений болезни и пациентов с бессимптомным течением заболевания, рекомендовано динамическое наблюдение (врач-терапевт, врач общей практики), в ходе которого оценивается характер и выраженность клинических, морфологических и гемодинамических нарушений и определяется лечебная стратегия [3,20,132,385,514–517]. ЕОК IB (УДД 5 УУР С) У клинически стабильных пациентов рекомендуются повторные ТТ-ЭХОКГ каждые 1-2 года [3,20,515–517,132,159,233,246,278,282,385,514]. ЕОК IС (УДД 5 УУР С) Повторные ЭХОКГ-исследования рекомендуются пациентам с ГКМП с изменениями в клиническом статусе или появлением новых сердечно-сосудистых проявлений [3,20,515–517,132,159,233,246,278,282,385,514]. ЕОК IB (УДД 5 УУР С) 48-часовое ХМ сердечного ритма рекомендуется каждые 12-24 месяца клинически стабильным пациентам, каждые 6-12 – месяцев пациентам с синусовым ритмом и размером ЛП ≥ 45 мм или при появлении новых жалоб на сердцебиения [3,20,129,243,246,373,518]. ЕОК IС (УДД 5 УУР С) Рекомендовано рассмотреть возможность проведения нагрузочного тестирования каждые 2-3 года для клинически стабильных пациентов и каждый год – при прогрессировании симптомов [3,20,275,278,336]. ЕОК IIb С (УДД 5, УУР C) Рекомендовано рассмотреть возможность проведения МРТ сердца каждые 5 лет для клинически стабильных пациентов и каждые 2-3 года – пациентам с прогрессированием заболевания [3,278,519]. ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С) Полное...

Пациентам с неочевидным диагнозом, тяжелыми симптомами или повышенным риском связанных с заболеванием осложнений рекомендуется рассмотреть возможность обследования и лечения у специалистов мультидисциплинарной команды, экспертов в ведении ГКМП [1,3,522,20,34,43,68,186,433,520,521]. ЕОК IIbС (УУР C, УДД 5) Независимо от выраженности симптомов рекомендуется регулярное обследование пациентов и, при возможности, родственников первой степени родства [1,3,246,282,385,437,514,515,517,20,21,33,58,132,159,220,233]. ЕОК IС (УДД 5 УУР С) Всем пациентам с ГКМП рекомендуется обследование и лечение в центрах с мультидисциплинарной командой специалистов, с опытом диагностики и лечения заболеваний миокарда [1,3,521,522,20,34,43,53,68,186,433,520]. ЕОК IIaС (УДД 5 УУР С) Показания к плановой госпитализации - Уточнение причины ГЛЖ неясного генеза и необходимость в специальных методах исследования (исключение фенокопий ГКМП); - Использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники; - Трудности в подборе медикаментозной терапии для коррекции синдромов (из-за сочетания патологий ГКМП/ОГКМП + АГ, ГКМП + СД 2 типа, синдром стенокардии); - Назначение бета-адреноблокаторов, верапамила** рекомендуется начинать в условиях стационара с малых доз, проводить титрование до максимально переносимых доз под контролем самочувствия и ЭКГ; - Рефрактерность к проводимой в полном объеме фармакотерапии и наличие показаний к СМЭ, ЭСА, ЭКС. Показания к экстренной госпитализации: - Прогрессия ХСН, требующая интенсивной терапии; - Отек легких; - Инсульт; - Опасные для жизни нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие интенсивной терапии; - Синкопальные состояния; - ОКС; - Предотвращенная ВСС. Показания к выписке пациента из стационара: - При плановой госпитализации показанием к выписке пациента с ГКМП является улучшение клинической симптоматики на фоне проводимой фармакотерапии, имплантации ИКД***, ЭКС***/ДЭКС***, эндоваскулярного/хирургического лечения (СМЭ, ЭСА); - При экстренной госпитализации показанием к выписке пациента с ГКМП является коррекция нарушений ритма и проводимости, в том числе фатальных, отсутствие осложнений требующих, интенсивной терапии и стабилизация ХСН; - Нормализация показателей (целевые уровни АД, гликемии, липидограммы) при, соответственно, АГ, СД тип 1 или тип 2, дислипидемии, если ухудшение в течение...

Другими важными целями при лечении ГКМП являются: Коррекция всех потенциально модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение); Лечение сопутствующих заболеваний в соответствии с национальными клиническими рекомендациями (ИБС, АГ, СД, ХБП)

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при гипертрофической кардиомиопатии № п/п Критерий качества (текст) Оценка выполнения (Да/Нет) 1 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (калий, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинин, глюкоза) при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев. Да/Нет 2 Выполнена регистрация электрокардиограммы при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев. Да/Нет 3 Выполнена эхокардиография при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев. Да/Нет 4 Выполнено холтеровское мониторирование сердечного ритма при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев. Да/Нет 5 Выполнена стратификация материнского риска с использованием модифицированной классификации ВОЗ материнского риска беременным пациенткам Да/Нет 6 Выполнена стратификация риска по шкале HCM Risk-SCD, по результатам стратификации при наличии медицинских показаний к имплантации ИКД выполнена консультация (направлен на консультацию) врача-кардиолога и/или врача-сердечно-сосудистого хирурга. Да/Нет 7 Назначено лечение бета-адреноблокаторами или недигидропиридиновыми блокатороми «медленных» кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце) и/или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антагонистами рецепторов ангиотензина II или диуретиками (при отсутствии медицинских противопоказаний). Да/Нет 8 Выполнено лечение бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов и/или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антагонистами рецепторов ангиотензина II или диуретиками (при отсутствии медицинских противопоказаний). Да/Нет 9 Выполнена постановка пациента на диспансерное наблюдение Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при гипертрофической кардиомиопатии № Критерий качества Да/нет 1 Выполнены ЭКГ и ТТ-ЭХОКГ Да/Нет 2 Выполнено МРТ сердца с контрастированием, КТ сердца с контрастированием при наличии медицинских показаний и при отсутствии противопоказаний Да/Нет 3 Выполнено ХМ сердечного ритма Да/Нет 4 Выполнены анализы: общий (клинический) анализ крови и общий анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (включая холестерин, триглицериды, калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевину, креатинин,...

Президиум рабочей группы 1. Бокерия Л.А., академик РАН, д.м.н., профессор (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов 2. Шляхто Е.В., академик РАН, д.м.н., профессор (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество 3. Габрусенко С.А., д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество 4. Гудкова А.Я., д.м.н. (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество 5. Козиолова Н.А., д.м.н., профессор (Пермь), Российское кардиологическое общество Другие члены рабочей группы 6. Александрова С.А., к.м.н. (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов 7. Алехин М.Н., д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество 8. Афанасьев А.В., д.м.н. (Новосибирск), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов 9. Богатырева М. М-Б., к.м.н., доцент (Назрань) 10. Богачев-Прокофьев А.В., д.м.н. (Новосибирск), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов 11. Богданов Д.В., д.м.н., профессор (Челябинск), Российское кардиологическое общество 12. Берсенева М.И., к.м.н., доцент (Москва), Российское кардиологическое общество 13. Гордеев М.Л., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов 14. Дземeшкевич С.Л., д.м.н., профессор (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов 15. Евтушенко А.В., д.м.н. (Кемерово), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов 16. Заклязьминская Е.В., д.м.н. (Москва), Российское общество медицинских генетиков 17. Зенченко Д.И., к.м.н. (Волгоград), Российское кардиологическое общество 18. Иртюга О.Б., д.м.н., доцент (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество 19. Каплунова В.Ю., д.м.н. (Москва), Российское кардиологическое общество 20. Каштанов М.Г., к.м.н. (Екатеринбург), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов 21. Костарева А.А., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество, Российское общество медицинских генетиков 22. Крутиков А.Н., к.м.н. (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество 23. Маленков Д.А. (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов 24. Новикова Т.Н., д.м.н., доцент (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество 25. Рудь С.Д., к.м.н., доцент (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество 26. Рыбка М.М., д.м.н., профессор (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов 27. Саидова М.А., д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество 28. Стрельцова А.А. (Санкт-Петербург),...

Вследствие того, что Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим, формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы 1/А2 и 2/А2). В тех случаях, когда в европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК заменено на РКО-классы и уровни, проставленные экспертами РКО. Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (Таблицы 3/А2, 4/А2 и 5/А2), введенная в 2018 г. ФГБУ ЦЭККМП Минздрава РФ. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы (Таблицы 1/А2, 2/А2, 3/А2, 4/А2, 5/А2). Представленные Рекомендации разработаны на основе Российских рекомендаций по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии 2016 года, рекомендаций по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии Европейского общества кардиологов 2014 года, созданных на основе многолетнего опыта и большого количества исследований по различным аспектам диагностики и лечения ГКМП. В Рекомендациях изложены основные аспекты патогенеза, клинического течения, методы диагностики и принципы лечения пациентов с ГКМП с учетом индивидуальных особенностей пациента. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций Врач-кардиолог Врач-терапевт Врач общей...

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (Зарегистрирован 08.05.2019 № 54588) Таблица 1/А3. Молекулярный патогенез специфических причин ГКМП (по ESC 2014) [3] . Нозология (фенокопия ГКМП) Молекулярный патогенез и возможности этиопатогенетическая терапии в РФ AL-амилоидоз При AL-амилоидозе клон малигнизированных плазматических клеток синтезирует в большом количестве легкие цепи (каппа или лямбда) иммуноглобулинов. Увеличение концентрации белка-предшественника выше некоторого порогового значения может автоматически приводить к началу фибриллогенеза и отложению амилоида в тканях. При этом в 5% случаев диагностируют преимущественное поражение сердца амилоидозом. Ненаследственый (wtATTР) и наследственный (mtATTР) транстиретиновый амилоидоз В основе молекулярного патогенеза ненаследственного и наследственного транстиретинового амилоидоза лежат конформационные изменения и дестабилизация тетрамера транстиретина. Дестабилизация транстиретина приводит к неправильному фолдингу белка и агрегации вариантных мономеров транстиретина с образованием токсичных промежуточных амилоидогенных продуктов и амилоидных фибрилл. Эти механизмы могут нарушаться с возрастом, что объясняет повышение риска развития немутантного транстиретинового амилоидоза (wtATTР) у лиц пожилого и старческого возраста. Тафамидис рекомендуется пациентам с генетически подтвержденным ТТР амилоидной КМП и симптомами I или II класса по NYHA для уменьшения симптомов, числа госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми проявлениями и смертности. Тафамидис рекомендуется пациентам с приобретенной ТТР амилоидной КМП и симптомами I или II класса по NYHA для уменьшения симптомов,...

Приложение Б1. Алгоритм тактики ведения асимптомных пациентов с ГКМП Приложение Б2. Упрощенный алгоритм диагностики и подходов к лечению пациентов с обструкцией на уровне ВТЛЖ Приложение Б3. Алгоритм фармакотерапии обструктивной ГКМП Приложение Б4. Алгоритм врачебной тактики лечения ХСН при ГКМП Приложение Б5. Алгоритм выбора хирургического/эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ГКМП Приложение Б6. Алгоритм выбора метода редукции МЖП Приложение Б7. Алгоритм первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМП Приложение Б8. Алгоритм диагностики и врачебной тактики при синкопальных состояниях Приложение Б9. Алгоритм врачебной тактики в зависимости от стадии ГКМП и варианта клинического течения Приложение Б10. Показания к редукции МЖП (СМЭ/ЭСА) Критерии Показания Клинические ХСН III-IV функционального класса NYHA с ФВЛЖ ≥ 50% и/или наличие других тяжелых симптомов (обмороки, предобморочные состояния, синдром стенокардии), существенно ограничивающих повседневную активность, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Гемодинамические Обструктивная форма ГКМП (в покое или индуцируемая) с ГД в ВТЛЖ ≥ 50 мм рт.ст., которая ассоциирована с гипертрофией МЖП и передне-систолическим движением створки митрального клапана, другими аномалиями аппарата МК (хорды, ПМ) и, рефрактерная к проводимой терапии в полном объеме. Анатомические Толщина МЖП, достаточная для безопасного и эффективного выполнения операции или процедуры (по мнению оператора), состояние аппарата МК и подклапанных структур, сочетанные аномалии коронарных артерий. Приложение Б11. Сравнение СМЭ и ЭСА (адаптировано из [395] ). Критерии СМЭ ЭСА Локализация гипертрофированного отдела МЖП Субаортальная, апикальная среднежелудочковая, Субаортальная (в Среднежелудочковая отдельных Центрах) Степень гипертрофии От ˃ 20 мм до экстремальной гипертрофия МЖП > 30 мм Гипертрофия МЖП ˂ 30 мм Механизм повышения ГД и недостаточность МК Не ассоциированное с ПСД МК и ассоциированное с ПСД МК Ассоциированное с ПСД МК Коморбидная патология, требующая хирургического вмешательства Подклапанная мембрана, аортальный стеноз, ИБС, мнососудистое поражение ИБС, однососудистое поражение Возраст пациентов Подростки и молодые взрослые Взрослые Сложность процедуры Наиболее часто встречающиеся осложнения СМЭ: дефект МЖП, АВ- блокада и остаточная обструкция ВТЛЖ Менее агрессивная Постпроцедурный риск зависимости от...

Общие рекомендации по образу жизни (адаптировано из [3] ) Область Рекомендации Нагрузки Пациентам следует избегать соревновательного спорта, но по возможности поддерживать обычный образ жизни. В отсутствии симптомов и факторов риска ВСС пациенты с ГКМП могут участвовать в физической активности от небольшой до средней степени интенсивности, в соответствии с рекомендациями кардиолога. Диета Пациентам следует стараться поддерживать нормальный вес тела. Прием большого объема пищи может вызвать боли в грудноq клетке, особенно у пациентов с обструкцией ВТЛЖ. Целесообразно частое дробное питание. Запоры — частый побочный эффект верапамила**, должны контролироваться диетой и/или слабительными средствами. Профессия Большинство пациентов с ГКМП могут продолжать обычную трудовую деятельность. Уровень физических усилий на работе должен соответствовать клиническому статусу пациента. Для некоторых видов деятельности (пилотирование, военная служба) существуют строгие ограничения при приеме на работу. Курение Нет данных о связи табакокурения и ГКМП, но пациентам необходимо предоставить информацию о рисках для здоровья, связанных с курением. Сексуальная активность У пациентов должна быть возможность обсудить интересующие их вопросы сексуальной активности. Пациенты после установления диагноза часто испытывают беспокойство, депрессию и страх передать заболевание потомству. Пациентам следует знать о влиянии принимаемых лекарственных препаратов на их сексуальную активность. Пациентам следует избегать приема ингибиторов фосфодиэстеразы, особенно при наличии обструкции ВТЛЖ. Вождение автомобиля Большинство пациентов могут получать водительские права и продолжать водить машину, если у них нет инвалидизирующих симптомов. Вакцинация При отсутствии противопоказаний рекомендована ежегодная вакцинация от гриппа. Лекарственные препараты Пациентам следует знать о принимаемых ими лекарственных препаратах, их побочных эффектах и межлекарственном взаимодействии. По возможности следует избегать приема периферических вазодилататоров, особенно при обструкции ВТЛЖ. Страхование жизни Диагноз ГКМП может привести к затруднениям при страховании жизни. Авиаперелеты Большинство бессимптомных пациентов или с незначительной симптоматикой могут безопасно совершать авиаперелеты.

Приложение Г1. Шкала прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов при ГКМП (адаптировано из [55] ) Название на русском языке: Шкала прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов при ГКМП Оригинальное название (если есть): нет Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: клинический инструмент для прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов при ГКМП Содержание (шаблон): Переменная Баллы Возраст, лет 20 0 20-29 –1 30-39 –2 40-49 –3 50-59 –4 60-69 –5 70-79 –6 80 –7 Женщины 4 Артериальная гипертензия –4 «Двояковыпуклая» форма МЖП (англ. «reverse curve») 5 Соотношение толщины МЖП/ ЗСЛЖ 1,46 0 1,47-1,70 1 1,71-1,92 2 1,93-2,26 3 2,27 4 Ключ (интерпретация): Сумма баллов ≤ 2 предсказывает низкую вероятность обнаружения генетических вариантов в причинных генах, наиболее распространенных при ГКМП Приложение Г2. HCM Risk-SCD. Шкала оценки риска ВСС у пациентов c ГКМП (европейская модель) (адаптировано из [236, 361]) Название на русском языке: HCM Risk-SCD. Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель). Оригинальное название (если есть): HCM Risk-SCD Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска ВСС у пациентов с ГКМП. Содержание (шаблон): Шкала риска ВСС HCM Risk-SCD (европейская модель) Показывает лучшие результаты у пациентов ГКМП с высоким риском ВСС Калькулятор 5-летнего риска ВСС на основе модели, в которой учитываются следующие параметры: 1.Семейная история ВСС 2.Синкопы 3.НУЖТ 4.Макс. толщина стенки ЛЖ 5.Возраст 6.Диаметр ЛП 7.ГД в ВТЛЖ Параметры вносятся в «Калькулятор» (http://doc2do.com/hcm/webHCM.html) на сайте http://doc2do.com/hcm/webHCM.html Ключ (интерпретация) ИКД*** показан, если риск ≥ 6%; ИКД*** может быть рассмотрен, если риск ≥ 4%, но ˂ 6%; ИКД***, как правило, не показан, если риск ˂ 4%. Шкала HCM Risk-SCD была валидирована для пациентов с предшествующей редукцией МЖП методом ЭСА [532]. Приложение Г3. Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель) (адаптировано из [493) Название на русском языке: Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель). Оригинальное название (если есть): нет Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска ВСС у пациентов с...