Острый ларингит

Острый ларингит (ОЛ) – острое воспаление слизистой оболочки гортани длительностью до 3 недель [1, 2].

Острый ларингит (ОЛ) – острое воспаление слизистой оболочки гортани длительностью до 3 недель [1, 2]. В случаях длительности заболевания более 3х недель необходимо исключать аутоиммунную природу заболевания. Абсцедирующий или флегмонозный ларингит – острый ларингит с формированием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках; проявляется резкими болями при глотании и фонации, иррадиирущими в ухо, повышением температуры тела, наличием плотного инфильтрата в тканях гортани. Острый хондроперихондрит гортани – острое воспаление хрящей гортани, т.е. хондрит, при котором воспалительный процесс захватывает надхрящницу и окружающие ткани. Острый подскладочный ларингит (круп) – воспалительный процесс со специфической клинической картиной, локализацией в области подголосового пространства с субхордальным отеком слизистой оболочки, затруднением дыхания и одышкой, который встречается у детей от 6 месяцев до 6 лет [1, 3, 4].

Острое воспаление слизистой оболочки гортани может являться продолжением катарального воспаления слизистой оболочки носа или глотки или возникать при остром катаре верхних дыхательных путей, респираторной вирусной инфекции, гриппе. Обычно острый ларингит составляет симптомокомплекс острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции), при которой в воспалительный процесс вовлечена также слизистая оболочка носа и глотки, а иногда и нижних дыхательных путей (бронхи, легкие). Известно, что микрофлора, колонизирующая нестерильные отделы дыхательных путей, в том числе в гортани, представлена сапрофитными микроорганизмами, практически никогда не вызывающими заболеваний у человека и условно-патогенными бактериями, способными при неблагоприятных для микроорганизма условиях вызывать гнойное воспаление. К микроорганизмам, являющимся основными возбудителями острых форм бактериального ларингита, относятся S. pneumoniae (20-43%) и H.influenzae (22-35%). Кроме того, довольно часто высеваются Moraxella catarrhalis (2-10%), различные виды стрептококков и стафилококков, значительно реже – представители родов Neisseria , Corynebacterium и др. [1, 5]. Необходимо также учитывать тот факт, что, как при острых, так и при хронических формах инфекции ЛОР-органов, микроорганизмы могут высеваться в виде монокультуры или в различных ассоциациях. В патогенезе развития острого отека гортани важную роль играют анатомические особенности строения слизистой оболочки гортани. Большое значениеимеет нарушение лимфооттока и местного водного обмена. Отек слизистой оболочки может возникнуть в любом отделе гортани и быстро распространиться на другие, вызывая острый стеноз гортани и угрожая жизни пациента. Причины, вызывающие острое воспаление слизистой оболочки гортани разнообразны: инфекционный фактор, наружная и внутренняя травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения, попадание инородного тела, аллергия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Значение имеет также значительная голосовая нагрузка. Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолегочной системы, носа, околоносовых пазух, нарушения обмена веществ при сахарном диабете, гипотиреоз или заболевания желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, патология разделительной функции гортани, злоупотребление спиртными напитками и табаком, перенесенная лучевая терапия [4, 6, 7].

По форме острого ларингита: катаральный; отечный; флегмонозный (инфильтративно-гнойный): - инфильтративный, - абсцедирующий; острый подскладочный ларингит. По характеру возбудителя [1]: вирусный; бактериальный; грибковый; специфический

Критерии установления диагноза/состояния: Критериями установления диагноза острый ларингит являются: Данные анамнеза (внезапное начало на фоне небольшого недомогания), при тяжелых формах ухудшение общего состояния Жалоб на изменения голоса (дисфонию), боли при глотании, кашель, повышенную температуру тела. При тяжелых формах жалобы на появление сильной боли при глотании даже жидкости, повышение температуры до фебрильных цифр, повышенное слюноотделение, нарушение дыхания. Физикальные данные при тяжелых формах острого ларингита свидетельствуют о болезненной пальпации шеи и гортани, нарушениях подвижности хрящей гортани, вынужденном положении головы и шеи. Инструментальный осмотр – проведение ларингоскопии. Для острого катарального ларингита характерны гиперемия, отек. Усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки гортани. Голосовые складки могут быть ярко-розовыми, ярко-красными, утолщенными. Голосовая щель при фонации овальная или линейная, выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки гортани, фибринозные налеты [1, 2, 5].

3.1 Консервативное лечение Рекомендуются применение противовоспалительных и жаропонижающих препаратов взрослым и детям с острым ларингитом у пациентов с фебрильной лихорадкой [22, 27]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : целесообразно с данной целью назначение парацетамола** до 60 мг/кг/сут и/или ибупрофена** до 30 мг/кг/сут. Детям при повышении температуры тела > 39-39,5°C рекомендуется использовать физические методы охлаждения (раскрыть ребенка, обтереть водой температуры 25-30ºC), провести жаропонижающую терапию (препараты группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** в дозе 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) или препараты группы другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** в дозе 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут) [22]. Не рекомендуется повышенное потребление жидкости при катаральной форме острого ларингита, протекающего на фоне ОРВИ [22, 46, 47]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Польза обильного выпаивания сомнительна, а повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни, напротив, способствует задержке жидкости. Не рекомендуется рутинное назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих лекарственных препаратов детям с острым ларингитом и острым ларинготрахеитом за исключением случаев мучительного кашля [28, 29, 48, 49, 50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: перед назначением противокашлевых препаратов следует убедиться в отсутствии состояний, требующих соответствующего лечения и при которых назначение терапии, направленной на подавление кашля может быть опасной, например, симптомов бронхиальной обструкции, а у детей – дополнительно – симптомов острого обструктивного ларингита (крупа). Рекомендуется применять местную противовоспалительную терапию больным с ОЛ с целью уменьшения воспалительной реакции слизистой оболочки гортани [28, 29, 31, 32, 33, 34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Особое место в лечении ОЛ занимает местная противовоспалительная терапия: инстилляции лекарственных веществ в гортань, ингаляционная терапия. Из лекарственных препаратов для вливания в гортань наиболее часто применяют антисептики из групп...

Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, повышении сопротивляемости организма, лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, отказе от курения, соблюдении голосового режима.

ОЛ – острый ларингит ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция СОЭ – скорость оседания эритроцитов КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография РКИ – рандомизированные клинические исследования

Наиболее высокая заболеваемость острым ларингитом отмечена у детей в возрасте от 6 месяцев до 2-3 лет, протекающее чаще в виде стенозирующего ларинготрахеита [49]. В этом возрасте его наблюдают у 34% детей с острым респираторным заболеванием [1, 3, 8]. Среди взрослого населения чаще всего заболевают люди от 18 до 40 лет, однако заболевание может встречаться в любом возрасте.

Основными симптомами острого ларингита являются нарушение голосовой функции – дисфония различной степени выраженности, вплоть до афонии, острая боль в горле, кашель, а также возможны затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия. Для острых форм характерно внезапное начало заболевания при общем удовлетворительном состоянии или на фоне небольшого недомогания. Температура тела остается нормальной или повышается до субфебрильных цифр при катаральном остром ларингите. Фебрильная температура, как правило, отражает присоединение воспаления нижних дыхательных путей или переход катарального воспаления гортани во флегмонозное. Для инфильтративных и абсцедирующих форм острого ларингита характерны сильные боли в горле, нарушение глотания, в том числе жидкости, повышенное слюноотделение, вынужденное положение головы, выраженная интоксикация, нарастающая симптоматика стеноза гортани. Выраженность клинических проявлений напрямую коррелирует с тяжестью воспалительных изменений. Общее состояние пациента становится тяжелым. При отсутствии адекватной терапии возможно развитие флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса, абсцедирующей пневмонии и стеноза гортани. В этих случаях независимо от причины, вызывающей острый стеноз гортани, клиническая картина его однотипна и обусловлена степенью сужения дыхательных путей. Резко выраженное отрицательное давление в средостении при напряженном вдохе и нарастающее кислородное голодание вызывают симптомокомплекс, который заключается в появлении шумного дыхания, изменении ритма дыхания, западении надключичных ямок и втяжении межреберных промежутков, вынужденном положении больного с запрокинутой головой, опущении гортани при вдохе и подъеме при выдохе [1, 2, 7]. При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание – стридор, обусловленный колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через суженные дыхательные пути согласно закону Бернулли. При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции – хриплое, клокочущее, шумное дыхание. В терминальной стадии стеноза дыхание становится все менее шумным за счет уменьшения дыхательного объема [1, 2]. У пациентов с обструкцией гортани воспалительным инфильтратом при абсцессе надгортанника на фоне острого болевого симптома первыми появляются жалобы на невозможность глотания, что...

См. раздел «1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».

При физикальном обследовании пациентов с подозрением на острый ларингит рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога или врача общей практики (семейного врача) или врача-педиатра с целью постановки и уточнения диагноза. [6, 10, 53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Проводя физикальный осмотр, следует обратить внимание на наличие/отсутствие симптомов дыхательной недостаточности. Главным симптомом острой дыхательной недостаточности является одышка. В зависимости от тяжести одышки выделяют следующие ее степени: I степень дыхательной недостаточности – одышка возникает при физической нагрузке; II степень – одышка возникает при малых физических нагрузках (неспешная ходьба, умывание, одевание); III степень – одышка в покое. По клиническому течению и величине просвета дыхательных путей различают четыре стадии стеноза гортани: Стадия компенсации, которая характеризуется отсутствием одышки в покое, при ходьбе одышка появляется. Характеризуется сужением просвета гортани на 1/3. Стадия субкомпенсации – при этом появляется инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц при физической нагрузке, отмечается втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридорозное (шумное) дыхание, бледность кожных покровов, артериальное давление остается нормальным или повышенным, просвет гортани сужен на 1/2 и более. Стадия декомпенсации. Дыхание при этом поверхностное, частое, резко выражен стридор. Вынужденное положение сидя. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо становится бледно-синюшным, отмечается повышенная потливость, акроцианоз, пульс учащенный, нитевидный, артериальное давление снижено, щелевидный просвет гортани. Асфиксия – дыхание прерывистое или совсем прекращается. Голосовая щель резко сужена. Резкое угнетение сердечной деятельности. Пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается. Кожные покровы бледно-серые за счет спазма мелких артерий. Отмечается потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, остановка сердца [1, 2, 5, 8]. Острое начало заболевания с быстрым прогрессированием симптомов стеноза усугубляет тяжесть состояния больного, поскольку за короткое время не успевают развиться компенсаторные механизмы. Это необходимо учитывать при определении показаний для экстренного хирургического лечения [1, 2, 5].

Рекомендуется проведение общего клинического обследования, включающего Общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с ОЛ для оценки общего состояния организма, выявления воспалительной реакции: лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [1-5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется комплексное клинико-лабораторное обследование всем пациентам с флегмонозным ларингитом при госпитализации [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам для выбора адекватной терапии [1, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: При поступлении на стационарное лечение проводится стандартное лабораторное обследование [3, 5, 10].

Рекомендуется проведение ларингоскопии пациентам с острым ларингитом с целью осмотра гортани [12, 13, 14, 15]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: проведение непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала является обязательной диагностической процедурой при осмотре пациентов 12 лет и старше врачом-оториноларингологом как на амбулаторном, так и на стационарном этапе диагностики. При осмотре на амбулаторном этапе детей дошкольного и младшего школьного возраста врачом-оториноларингологом и врачом-педиатром проведение непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала зачастую не представляется возможным по причине эмоциональной лабильности пациента и выраженного глоточного рефлекса. При невозможности осмотреть гортань при непрямой ларингоскопии показано проведение видео фиброринофаринголарингоскопии. При проведении ларингоскопии необходимо определить характер патологического процесса, его локализацию, уровень, протяженность и степень сужения дыхательных путей [13-15]. Для картины острого ларингита характерна гиперемия, отек слизистой оболочки гортани, усиление сосудистого рисунка. Голосовые складки, как правило, розовые или ярко-красные, утолщены, голосовая щель при фонации овальная или линейная со скоплением мокроты. При остром ларингите в воспалительный процесс может быть вовлечена слизистая оболочка подскладкового отдела гортани. При подскладковом ларингите диагностируется валикообразное утолщение слизистой оболочки подголосового отдела гортани. При катаральной форме острого ларингита изменения наблюдаются главным образом на голосовых складках, в межчерпаловидном или подскладочном пространстве. На фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани и голосовых складок видны расширенные поверхностные кровеносные сосуды и слизистый или слизисто-гнойный секрет, усиливающий охриплость При отечной форме острого ларингита определяются сплошная гиперемия и отечность всей слизистой оболочки гортани различной степени выраженности. При фонации наблюдается неполное смыкание голосовых складок, голосовая щель при этом имеет линейную или овальную форму. При остром ларингите, развивающемся на фоне гриппа или ОРВИ, при ларингоскопии видны кровоизлияния в слизистую оболочку гортани: от петехиальных до небольших размеров гематом (так называемый геморрагический ларингит) [11, 13]. Появление в гортани фибринозного...

Рекомендуется проведение пульсоксиметрии детям младшего и дошкольного возраста с острым ларингитом с целью оценки степени дыхательной недостаточности и необходимости назначения оксигенотерапии [9, 16]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется проведение компьютерная томография гортани с внутривенным болюсным контрастированием пациентам с острым ларингитом в целях дифференциальной диагностики и при наличии показаний [15, 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : рассмотрение вопроса о проведении компьютерной томографии гортани с внутривенным болюсным контрастированием целесообразно пациентам с острым ларингитом на стационарном этапе лечения при подозрении на развитие гнойных осложнений острого ларингита и в случае сложности в дифференциальной диагностике с иными заболеваниями гортани. При невозможности проведения КТ при признаках стеноза гортани в сомнительных ситуациях у детей возможно проведение рентгенографии шеи в прямой и боковой проекциях [13, 1].

Пациентам голосоречевых профессий после перенесенного ОЛ до полного восстановления функции голоса рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный [7, 9, 10, 43, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: У пациентов голосоречевых профессий сроки нетрудоспособности удлиняются до полного восстановления голосовой функции . Неосложненный острый ларингит разрешается в течение 7-14 дней; инфильтративные формы – более 14 дней.

Пациенты с острым ларингитом без стеноза гортани на фоне острой респираторной вирусной инфекции не требуют госпитализации. Госпитализации подлежат все пациенты с осложненным течением острого ларингита. Показания для экстренной госпитализации в стационар: острая дыхательная недостаточность (более чем I степени). Показания к выписке пациента из медицинской организации: положительная динамика воспалительного процесса, отсутствие дыхательной недостаточности., отсутствие осложнений воспалительного процесса.

При развитии острого ларингита необходимо ограничение голосовой нагрузки. Запрещен прием горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, курение, паровые ингаляции. Показано постоянное увлажнение воздуха в помещении с помощью специальных увлажнителей, прием противовирусных препаратов в составе комплексной терапии. При неосложненных формах ларингита прогноз благоприятный, при осложненных формах с развитием стеноза гортани своевременная специализированная помощь и хирургическое лечение помогут спасти жизнь пациенту.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при остром ларингите ( коды по МКБ -10 J04.0, J04.2) № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога или врача общей практики (Семейный врач) или врача-педиатра Да/Нет 2. Выполнена ларингоскопия Да/Нет 3. Назначено направление на госпитализацию пациентов с осложненными формами острого ларингита Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при остром ларингите ( коды по МКБ-10 J04.0, J04.2) № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога Да/Нет 2. Выполнена ларингоскопия Да/Нет 3. Проведение дестенозирующей терапии или хирургическое вмешательсто при стенозе дыхательных путей Да/Нет

Кривопалов А.А., д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Карнеева О.В., д.м.н., доцент, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Ким И.А., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Ткачук И.В., к.м.н., Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Романенко С.Г., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Осипенко Е.В., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Зябкин И.В., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Полунин М.М., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Гаращенко Т.И., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Никифорова Г.Н, д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Гуров А.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Алексеенко С.И., д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует; Намазова-Баранова Л.С., д.м.н., профессор, академик РАН, конфликт интересов отсутствует; Геппе Н.А., д.м.н., профессор, конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-оториноларингологи. Врачи-терапевты. Врачи-педиатры. Врачи-аллергологи-иммунологи. Врачи общей практики (семейные врачи). Врачи-инфекционисты. Студенты медицинских ВУЗов. Обучающиеся в ординатуре. Таблица 1. Шкала оценки УДД для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки УУР для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 года № 905н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести». Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от от 05.05.2012 № 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012г. № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 335 от 29.11.95. Об использовании метода гомеопатии в...

При развитии острого ларингита необходимо ограничение голосовой нагрузки. Запрещен прием горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, курение, паровые ингаляции. Показано постоянное увлажнение воздуха в помещении с помощью специальных увлажнителей, прием противовирусных препаратов.