Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей

Заболевание – состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; – нарушение целостности органа или его стенки; – кровотечение; – развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся. Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих...

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся катаральным синдромом, с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта, с умеренно выраженной температурной реакцией и интоксикацией, с частым развитием бронхита, брохиолита и пневмонии, нередко с острой бронхиальной обструкцией (ОБО) и дыхательной недостаточностью (ДН) [1, 2].

Этиология. Возбудитель инфекции – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae , роду Pneumovirus . Вирус обладает стабильным антигенным составом, а все известные варианты, патогенные для человека, относятся к одному серотипу, хотя имеются сведения о выделении двух подтипов возбудителя: А и В, отличающихся по поверхностному белку G, но не отличающиеся по степени тяжести [3, 4, 5]. Респираторно-синтициальный вирус (РСВ) был впервые выделен в США в 1956 году от обезьян G.Morris, в 1957 году R. Chanock и соавт, выделили 2 штамма вируса от больных детей с пневмонией и бронхиолитом. Штаммы были изолированы на клеточных культурах, где они образовывали синцитии, за счет чего вирус и получил свое название. Патогенез РСВИ обусловлен комплексом процессов, развивающихся на всех этапах репродукции возбудителей и последующего их проникновения в организм хозяина в том числе, и при взаимоотношении вируса с его защитными системами [4,5,6]. В процессе развития заболевания выделяют ряд этапов (стадий, фаз), следующих друг за другом или развивающихся одномоментно: - Адсорбция и внедрение РСВ в эпителиальные клетки респираторного тракта: входными воротами инфекции являются эпителиальные клетки слизистой респираторного тракта, в том числе бронхов и альвеол. Внедрение вируса возможно при условии наличия на них специфических клеточных рецепторов, представленных для РСВ гепарансульфатом. Прикрепление РСВ происходит посредством G-белка, слияние с клеткой опосредовано F-белком [5]. Затем оболочка вируса встраивается в клеточную мембрану, и нуклеокапсид высвобождается в цитоплазму клетки-хозяина. Репродукция новых вирионов сопровождается цитопатическим (по отношению к эпителиальным клеткам дыхательных путей) эффектом, их разрушением и отторжением вместе с вновь образующимися вирусами. - Проникновение патогенов в другие отделы организма: РСВ может проникать из клетки в клетку посредством слияния клеточных мембран с образованием синцития. В таких случаях он не выходит из клеток, скрываясь от антител. Возможна репродукция вируса в макрофагах, но гораздо медленнее, чем в эпителиоцитах. Полагают, что макрофаги участвуют в инвазивной инфекции, содействуя развитию интерстициальной пневмонии. Возможно гематогенное и/или бронхогенное распространение РСВ в нижние отделы респираторного тракта. Наибольшие изменения наблюдаются в эпителии бронхов среднего и мелкого калибра, бронхиолах, альвеолах [7]. Характерным является своеобразное диффузное (в виде сосочков или выпячиваний) разрастание их эпителия. Вокруг крупных бронхов и в трахее определяются небольшие круглоклеточные и лимфоидные инфильтраты. Там же характерно обнаружение синцития, а также многоядерных псевдогигантских клеток В легких, увеличенных в объеме, отмечаются небольшие ателектазы и эмфизема, полнокровие. Просветы бронхов заполняются слущенным эпителием и воспалительным экссудатом, что приводит к нарушению бронхиальной проводимости. Развиваются типичные для РСВ-инфекции бронхиты и бронхиолиты с обструкцией дыхательных путей. В альвеолах появляется густой экссудат, состоящий преимущественно из макрофагальных клеток с примесью нейтрофилов и мелкозернистых белковых масс. Клапанный механизм бронхиальной обструкции ведет к задержке воздуха в легких. В тех сегментах легких, где обструкция бронхиол или бронхов полная, образуются ателектазы. Маленький калибр бронхов и бронхиол делает детей особенно...

В97.4 – Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках J00 – Острый назофарингит J02.8 – острый фарингит J04.1 – Острый трахеит J04.2 – Острый ларинготрахеит J06.0 – Острый ларингофарингит J20.5 – Острый бронхит, J21.0 – Острый бронхиолит

Классификация: [1] I. По форме (степени) тяжести заболевания : Легкая Среднетяжелая Тяжелая II. По характеру течения : гладкое (неосложненное) негладкое (осложненное) III. По наличию симптомов: Типичная Атипичная (бессимптомная) IV. По локализации поражения (топическим признакам): Острый ринит Острый фарингит Острый трахеит Острый ларингит Острый бронхит Острый бронхиолит Острая пневмония Сочетания анатомических локализаций (например, ларинготрахеобронхит) Комментарии: Проявления РСВИ варьируют в широких пределах от бессимптомных и легких форм с быстро проходящими катаральными симптомами в носоглотке до развития тяжелых поражений нижних дыхательных с летальным исходом [1, 2, 3]

Диагноз РСВИ устанавливается после проведения этиологической диагностики (молекулярно-биологических исследований- определение РНК вируса в назофарингеальных мазках, в аспирате, после проведения иммуноферментного анализа или определения нарастания титра специфических антител в сыворотке крови). При отсутствии этиологической диагностики устанавливается синдромальный диагноз.

Лечение пациентов с РСВИ проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания без осложнений. При РСВИ легкой и среднетяжелой степени тяжести терапия осуществляется по общим принципам лечения ОРВИ. Больные с бронхиолитом, вирусной пневмонией, дыхательной недостаточностью, кардиальными осложнениями и наличием тяжелой фоновой патологии подлежат госпитализации в инфекционный стационар (отделение/койки), имеющий в структуре ОРИТ. Питание детей организуется в зависимости от возраста ребенка и особенностей соматического статуса. Специфической этиотропной терапии РСВ инфекции в настоящее время не существует. Лечение проводится в следующих целях: профилактика прогрессирования инфекционного процесса, для чего применяют иммуномодулирующие препараты широкого спектра действия с противовирусной активностью; купирование дыхательной недостаточности; купирование лихорадки; купирование катарального синдрома; предотвращение и/или купирование осложнений; нутритивная поддержка. Лечение детей с РСВИ должно начинаться сразу же после появления первых симптомов заболевания с учетом их выраженности. 3.1 Консервативное лечение Проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания без осложнений. Госпитализации подлежат дети с поражением нижних дыхательных путей. Выбор терапевтической тактики зависит от степени тяжести, уровня поражения дыхательных путей, возраста ребенка, симптомов заболевания. 3.1.1 Этиопатогенетическая терапия иммуномодулирующими препаратами с широким противовирусным действием. Рекомендовано всем пациентам с РСВИ раннего возраста, в том числе первого года жизни, с рождения, при поражениях нижних дыхательных путей применение препаратов интерферона альфа 2 b в качестве противовирусного, иммуномодулирующего и противовоспалительного средства [45-53]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: наиболее эффективно применение интерферонов в первые 3-е суток от начала заболевания. Препараты интерферона альфа2b могут применяться в виде назального спрея и капель, геля и мази для местного применения. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической...

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза БЛД – бронхолегочная дисплазия БОС – бронхообструктивный синдром ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ВПС – врожденный порок сердца ГКС – глюкокортикоиды ДН – дыхательная недостаточность ИВЛ – искусственная вентиляция легких КПС – кардиоваскулярная синкопа КУФ – короткое ультрафиолетовое излучение КОС – кислотно-основное состояние КПС – кардиопульмональная синкопа МКБ-10 – международная классификация болезней, 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография ОБО – острая бронхиальная обструкция ОПН – острая почечная недостаточность ОРВИ – Острая респираторная вирусная инфекция ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОСЛТ – острый стенозирующий ларинготрахеит ОТ ПЦР – метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированные контролируемые исследования РНК – рибонуклеиновая кислота РСВ – респираторно-синцитиальный вирус РСВИ – респираторно-синцитиальная вирусная инфекциях СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРАР – постоянное положительное давление в дыхательных путях ХОЛБ – хроническая обструктивная легочная болезнь ЧДД – частота дыхательных движений ФГБУ – федеральное государственное бюджетное учреждение

Вирус регистрируют повсеместно, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодная заболеваемость в мире составляет до 33 млн случаев подтвержденной РСВ-инфекции (РСВИ) с поражением нижних дыхательных путей (НДП) у детей первых 5 лет жизни [12]. Проведенный в допандемическом периоде анализ заболеваемости и смертности от РСВИ показал, что среди детей первых пяти лет жизни в 2017 году были госпитализированы 3 млн детей, причем 59 600 пациентов умерли [12]. Наиболее тяжело протекает заболевание у детей первого полугодия жизни, среди которых по результатам проведенного исследования 1,4 млн детей было госпитализировано, 27 300 умерло [12]. РСВ составляет до 63% от всех респираторных вирусных инфекций у детей первого года жизни [3]. Инфекция высоко контагиозна. Инкубационный период составляет 3-5 (до 8) дней. Дети первого года жизни вовлекаются в процесс практически в 100% случаев, более старшего возраста – в 70-80 % случаев. Иммунитет после перенесенной инфекции – нестойкий, ребенок может перенести РСВИ неоднократно не только в течение жизни, но и за один эпидемический сезон. в случае реинфекции заболевание протекает менее тяжело. Путь передачи – воздушно капельный и контактный [3]. Источником инфекции при РСВИ являются больные в остром периоде заболевания, независимо от степени тяжести. Взрослые (персонал и члены семьи) вовлекаются, как правило, вторично, перенося инфекцию в легкой, иногда бессимптомной форме, поэтому часто служат источником внутрибольничных вспышек этой инфекции [13]. Длительность выделения вируса составляет в среднем 10-14 дней [3, 5]. Заболеваемость в РФ характеризовалась осенне-зимне-весенней сезонностью с максимальным подъемом в феврале-марте [3, 8, 9]. Наибольшее число случаев РСВИ в структуре респираторных инфекций среди всех возрастных контингентов населения России регистрируется в зимний период – 30-35% [3, 8, 9]. По обобщенным данным ВОЗ – 90% всех учтенных РСВИ зарегистрированы среди детей первых лет жизни [11]. В период пандемии COVID-19 (2020-2022 гг.) РСВИ утратила свой типичный сезонный характер и встречалась круглогодично с максимальным подъемом заболеваемости в осенне-зимний период [14, 15-19]. По данным ряда авторов и наблюдениям в РФ отмечался сдвиг сезонных пиков заболеваемости на 6-8 недель, а также выявление случаев РСВИ в нетипичные для нее летние месяцы [20]. Особую группу риска составляют недоношенные дети...

Инкубационный период составляет 3-5 (до 8) дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма заболевания зависит от возраста больного и его иммунного статуса. Риск развития тяжелых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у пациентов с хроническими заболеваниями сердца и легких, при иммунодефицитных состояниях, ВИЧ-инфекции и трансплантации внутренних органов. Для РСВИ характерно чаще острое с постепенным нарастанием тяжести начало заболевания, субфебрильная или отсутствует, реже фебрильная температура тела, умеренная (вялость, слабость, недомогание, снижение аппетита) интоксикация, может отсутствовать. Заболевание проявляется умеренно выраженными катаральными симптомами в носоглотке (необильный серозный ринит и фарингит, возможен ларинготрахеит) с вовлечением в процесс нижних отделов дыхательных путей в виде обструктивного бронхита, бронхиолита. У детей старше 6 лет и взрослых заболевание протекает, как правило, в более легкой форме и ограничивается симптомами поражения верхних отделов респираторного тракта (ринофарингит, ларинготрахеит) [22]. У детей раннего возраста чаще наблюдается вовлечение в процесс нижних дыхательных путей; бронхиты, бронхиолиты [23, 21]. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2-3-ий день появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Возникает синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяется степенью выраженности дыхательной недостаточности. Появляются одышка с преобладанием экспирации, с втяжением межреберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. В легких при бронхите на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы, у части больных множественные рассеянные мелкие и среднепузырчатые влажные хрипы, для брохиолита характерны обильные рассеянные мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы, перкуторно – коробочный звук за счет развившейся эмфиземы [21, 22, 23]. Оценка степени тяжести РСВИ. При легкой степени тяжести температура тела не превышает 38,5°С, может оставаться нормальной, интоксикационный (недомогание, слабость, снижение аппетита) и катаральный (необильный серозный ринит и фарингит) синдромы выражены слабо или умеренно. Синдромы поражения нижних отделов дыхательных путей, как правило, отсутствуют. Наблюдается преимущественно у детей старше 3-х...

Данные получаемые при физикальном обследовании описаны в разделе клиническая картина. Рекомендовано оценить наличие и выраженность симптомов дыхательной недостаточности с целью определения степени тяжести РСВ-инфекции: [1, 21, 25-27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Необходимо оценить участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, подсчитать частоту дыхания

Основными методами лабораторной диагностики РСВИ являются: метод ОТ-ПЦР, позволяющий обнаружить РНК РСВ; реакция иммунофлюоресценции и иммунохроматографический метод для обнаружения вирусных частиц РСВ в секретах пациента; ИФА-метод, позволяющий определять иммуноглобулины класса М (IgM) и G (IgG) против РСВ в сыворотке или плазме крови. Диагностика, как правило, проводится в случае госпитализации пациента в стационар, или по эпидемическим показаниям. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию провести однократное молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus) для выявления РНК РСВ [8, 9, 28-30, 38]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Метод ОТ-ПЦР позволяет обнаружить РНК возбудителя на ранних сроках заболевания; Инкубационный период составляет 2-4 дня, при этом средняя продолжительность выделения вируса больным человеком составляет 5-7 дней от начала болезни. Выделение вируса становится продолжительнее при вовлечении в воспалительный процесс нижних дыхательных путей. Обнаружение вирусной РНК является более достоверным методом для подтверждения случаев заболевания на ранних сроках, чем тестирование на наличие IgM. Специфичность метода – 100%, чувствительность – 100%. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию для идентификации возбудителя и дифференциальной диагностики с ОРВИ молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо – и ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus), на возбудителя COVID-19 [22, 25, 32, 33-37]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Учитывая возможное сочетанное инфицирование пациента несколькими вирусами и схожесть клинической картины, необходимо одновременное обследование и на другие инфекции, которые могут протекать со схожей клинической картиной. Имеются также литературные данные о снижении частоты неоправданного использования антибактериальных препаратов системного действия при применении экспресс-тестов на респираторные вирусы....

Рекомендовано проведение пульсоксиметрии пациентам с РСВИ, протекающей с поражением нижних отделов респираторного тракта с целью определения степени тяжести РСВИ коррекции терапии и маршрутизации пациента [1, 7, 25, 26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Использование данного метода рекомендуется у пациентов с поражением нижних отделов респираторного тракта (острый бронхит, бронхиолит, пневмония) и появлением симптомов ДН (одышка, тахипноэ, тахикардия, цианоз) для оценки степени гипоксемии и решения вопроса о проведении кислородной поддержки. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать эффективность кислородотерапии Рекомендовано с целью своевременного выявления кардиальных осложнений регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) пациентам с РСВИ, протекающей с поражением нижних отделов респираторного тракта в среднетяжёлой или тяжелой форме [43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие нарушений ритма сердца и проводимости, подозрении на миокардит у детей с поражением нижних отделов респираторного тракта (острый бронхит, бронхиолит, пневмония) и появлением симптомов ДН (одышка, тахипноэ, тахикардия, цианоз, снижение Sa О 2 <95% ) на фоне течения РСВИ Рекомендовано у пациентов с РСВИ при подозрении на пневмонию проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки с целью своевременной коррекции терапии [1, 7, 21]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Использование данного метода диагностики правомочно при появлении подозрения на развитие пневмонии, как РС-вирусной, так и вирусно-бактериальной этиологии вследствие активации бактериальной флоры. Исключение пневмонии необходимо при повышении тела выше 38 0 С более 3 дней, симптомах токсикоза, укорочении перкуторного звука, асимметрии хрипов. Рентгенологические признаки бронхиолита: повышение воздушности легочной ткани, усиление бронхососудистого рисунка, появление участков гиповентиляции легочной ткани, ателектазы, которые иногда ошибочно принимают за пневмонию,...

При невозможности проведения методов ПЦР и ИФА диагностики могут быть использованы другие экспресс методы выявления РСВ-инфекции: Рекомендуется пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус для быстрого качественного выявления РСВ (экспресс-тест) в респираторных выделениях человека при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования или на поздних сроках заболевания [28, 30]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: Иммунохроматографический метод основан на соединении РСВ с моноклональным антителом; образовавшиеся комплексы мигрируют в тестовую область полоски, где находятся иммобилизованные антитела к РСВ. Накапливающиеся в тестовой области частицы дают цветовое окрашивание. Результат может быть получен через 15-30 мин. Чувствительность метода – 75-95%; специфичность – 90-98%. При получении отрицательных результатов рекомендуется подтверждение РСВИ с помощью других, более чувствительных методов. Рекомендуется пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию проведение реакции иммунофлюоресценции для выявления вируса в секретах дыхательных путей при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования [38, 40, 41] . Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: Принцип РИФ заключается в связывании инфицированных вирусом клеток (мазок из носоглотки) со специфическими антителами, меченными флюоресцентным красителем. Свечение регистрируется с помощью флюоресцентного микроскопа. Рекомендуется пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию проведение реакции иммуноцитохимии для выявления антигенов вируса в клетках мазков-соскобов из ротоглотки при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования [9, 36] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Принцип ИЦХ заключается в связывании антигенов вирусов, находящихся в активном состоянии в клетках слизистой оболочки или в лимфоцитах крови с помощью специфических моноклональных мышиных антител. Метод изучает локализацию и оценивает количество выявляемого антигена в клетках. У детей первого и второго годов жизни чувствительность метода составляет – 87,4-93,4; специфичность 93,6-85,1 [9, 36] . Рекомендовано пациентам с РСВИ...

Специальные методы медицинской реабилитации для пациентов с РСВИ не разработаны. Пациенты, перенесшие РСВИ без поражения бронхов мелкого калибра и бронхиол, быстро и самостоятельно восстанавливаются. Исключение составляют пациенты, у которых возникли осложнения. В этом случае реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с возникшими осложнениями.

Профилактика РСВИ осуществляется по тем же правилам, что и профилактика ОРВИ: ведение здорового образа жизни, ограничение контактов с инфекционными больными, соблюдение масочного режима, мытье рук и др. В больницах профилактические мероприятия, главным образом, должны быть направлены на предотвращение внутрибольничного заражения и распространения инфекции. Лучшими способами профилактики внутрибольничной РСВ-инфекции являются ношение масок и частое мытье рук, причем дезинфекция рук должна производиться до и после контакта с пациентом, предметами в непосредственной близости от него, а также после снятия перчаток. Оптимальным считается поддержанием грудного вскармливания на протяжении не менее 6 месяцев, так как одним из протективных факторов против РСВ-инфекции является грудное молоко, содержащее IgG, IgA, интерферон–α, олигосахариды и ряд других защитных факторов На сегодняшний день одобренным средством специфической иммунопрофилактики РСВ-инфекции с высоким профилем эффективности и безопасности является препарат моноклональных антител к F-протеину РСВ паливизумаб**. Препарат содержит гуманизированные моноклональные антитела IgG1, воздействующие на белок слияния F РСВ. Молекула паливизумаба** состоит из человеческих (95%) и мышиных (5%) аминокислотных последовательностей. Не являясь человеческим иммуноглобулином, паливизумаб** не несет риска заражения другими инфекциями. В Российской Федерации паливизумаб** был зарегистрирован в 2010 г. Согласно инструкции по применению, паливизумаб** может применяться у детей в возрасте до 6 месяцев, рожденных на 35 неделе беременности или ранее; у детей в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев, или имеющих гемодинамически значимый ВПС – показания и дозы соответствуют инструкции. Более чем 12-летний опыт иммунизации детей из групп риска в г Москве показал высокую эффективность иммунопрофилактики, что подтверждено снижением частоты заболевания ОРВИ и отсутствием тяжелых форм РСВИ в когорте иммунизированных детей [69]. Рекомендуется детям из группы риска по тяжелому течению РСВИ проведение иммунопрофилактики паливизумабом** [7, 25, 26, 27, 32, 66, 69]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Иммунопрофилактика проводится в соответствии с инструкцией к применению препарата. Профилактика РСВИ проводится : детям в возрасте...

Лечение пациентов с РСВИ проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания без осложнений. При РСВИ легкой и среднетяжелой степени тяжести терапия осуществляется по общим принципам лечения ОРВИ. Больны с бронхиолитом, дыхательной недостаточностью, при развитии пневмонии или переносящие РСВИ в генерализованной форме подлежат госпитализации в инфекционный стационар, имеющий в структуре ОРИТ. Показания к госпитализации: среднетяжелая и тяжелая степень тяжести РСВИ, особенно с негладким течением или с обострением сопутствующих заболеваний у детей первых 2 лет жизни, а также детей старшего возраста с обострением или угрозой обострения сопутствующих сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний; появление признаков острого бронхиолита или пневмонии с ОБО у новорожденных, особенно недоношенных с низкой массой тела (≤2,5 кг при рождении); гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы); отягощенный преморбидный фон: врожденные пороки развития легких и бронхов, в том числе бронхолегочная дисплазия (БЛД), пороки сердца и сосудов (ВПС и С), орфанные, системные (муковисцидоз, альвеолит и др.) аутоиммунные и хронические, в том числе бронхообструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, заболевания, состояние после трансплантации органов; Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего, ухудшение состояния которого часто происходит катастрофически с быстрым прогрессированием и генерализацией процесса, и нередко от правильной врачебной тактики зависит сохранение жизни ребенка. Показания к выписке пациента из медицинской организации Пациенты выписываются из стационара при стабилизации состояния, купировании признаков дыхательной недостаточности и интоксикации.

Факторами риска развития острого бронхиолита и его тяжелого течения, требующего госпитализации и лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), являются следующие: - мужской пол; - недоношенность и малая масса тела при рождении (менее 2500 грамм); - возраст менее 3-6 месяцев и масса тела менее 5 кг; - фетальный алкогольный синдром; - врожденная пневмония, синдром аспирации мекония и ИВЛ в неонатальном периоде; - низкий социально-экономический уровень жизни и недостаточная образованность лиц, ухаживающих за ребенком; - скученность (стесненные условия проживания); - наличие в семье старших братьев и сестер, особенно посещающих детские коллективы; - пассивное курение, в том числе электронных сигарет, и загрязнение окружающей среды; - бронхолегочная дисплазия (БЛД), муковисцидоз, пороки развития дыхательных путей; - тяжелые врожденные и перинатальные поражения ЦНС, синдром Дауна, нервно-мышечные заболевания; - аспирация пищи, в том числе связанная с ГЭР; - врожденные пороки сердца (ВПС) с застойной сердечной недостаточностью и/или легочной гипертензией; - врожденные или приобретенные иммунодефициты; [25, 27].

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Проведено исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки, мокроты молекулярно- биологическим методом ОТ-ПЦР для выявления РНК РСВ или определение в крови антител\классов M, G (IgM, IgG) против РСВ методом иммуноферментного анализа Да/нет 2. Проведено молекулярно-биологического исследования с определением антигенов (РНК или ДНК) вирусов, вызывающих поражение верхних дыхательных путей с целью дифференциальной диагностики Да/нет 3. Выполнена рентгенография легких при подозрении на развитие пневмонии Да/нет 4. Выполнена электрокардиография пациентам с РСВИ тяжелой степени или при подозрении на нарушение ритма сердца Да/нет 5. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога при подозрении на развитие отита или синусита Да/нет 6. Выполнена пульсоксиметрия пациентам с РСВИ, протекающей с поражением нижних отделов респираторного тракта, и при наличии одышки Да/нет 7. Выполнена регидратационная терапия пациентам с РСВИ с признаками дегидратации при поражении нижних дыхательных путей при наличии одышки, в том числе, с бронхиолитом Да/нет

Лобзин Юрий Владимирович – д.м.н., академик РАН, президент ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения и ФМБА России по инфекционным болезням у детей, президент МОО «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Володин Николай Николаевич – д.м.н, академик РАН, руководитель научно-консультативного отдела НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Жданов Константин Валерьевич – д.м.н., член-корреспондент РАН, профессор, директор ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Комитета по здравоохранения Санкт-Петербург, зам президента МОО «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Горелов Александр Васильевич – д.м.н., академик РАН, заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, председатель правления Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского Усенко Денис Валериевич – д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, исполнительный директор Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского Бабаченко Ирина Владимировна – д.м.н., профессор, заведующий НИО капельных инфекций ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА, член МОО «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Рычкова Светлана Владиславовна – д.м.н., доцент, начальник отдела организации медицинской помощи ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА, врач-педиатр Овсянников Дмитрий Юрьевич – д.м.н., зав кафедрой педиатрии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы", член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Кршеминская Ирина Владимировна – к.м.н, доцент кафедры педиатрии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины Голева Ольга Владимировна – к.б.н. старший научный сотрудник НИО вирусологии и молекулярно-биологических методов исследования ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА Конфликт интересов: нет

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в в библиотеку Coсhranе, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 20 лет Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов; - оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: - врач-анестезиолог-реаниматолог; - врач-бактериолог; - врач-вирусолог; - врач-дезинфектолог; - врач здравпункта; - врач-инфекционист; - врач клинической лабораторной диагностики; - врач-клинический фармаколог; - врач-лаборант; - врач-невролог; - врач общей практики (семейный врач); - врач-педиатр; - врач-педиатр городской (районный); - врач-педиатр участковый; - врач по медицинской профилактике; - врач по медицинской реабилитации; - врач приемного отделения; - врач-терапевт; - врач-терапевт подростковый; - врач-терапевт участковый; - врач-эпидемиолог. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные...

Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ (ред. от 24.07.2023) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 (ред. от 25.05.2022) "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с "СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...") (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 № 62500) Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (Зарегистрировано в Минюсте России 20.12.2021 № 66435) Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.07.2012 № 24867 Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 № 48808) Приказ Минздрава России от 16.05.2019 N№ 302н (ред. от 19.11.2020)"Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях"(Зарегистрировано в Минюсте России 07.06.2019 № 54887) Клинические рекомендации – Пневмония (внебольничная)– 2022-2023-2024 (18.01.2022) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации – Бронхит .2021г Утверждены Минздравом РФ Иммунопрофилактика респираторно-синтициальной инфекции у детей. Методические рекомендации для педиатров. Москва. Педиатръ. 51с. Клинические рекомендации. Острый бронхиолит. 2016. Утверждены Минздравом РФ

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) острое респираторное вирусное заболевание, протекающее с умеренно выраженными температурной реакцией и интоксикацией, с частым развитием бронхита, бронхиолита и пневмонии, нередко с обструктивным синдромом (ОБО) и дыхательной недостаточностью (ДН), особенно у детей младшего возраста. В старшем возрасте пациенты с РСВИ имеют симптоматику течения ОРВИ. Возбудитель инфекции – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae , роду Pneumovirus . Источником инфекции при РСВИ являются, в основном, больные в остром периоде заболевания, независимо от степени тяжести. В структуре ОРВИ РС-вирус может составлять до 30% случаев. Путь передачи инфекции : воздушно-капельный и контактно-бытовой через предметы обихода, регулярное мытье рук снижает вероятность инфицирования. Наиболее часто вирус выделялся в течение 1-2-ой недель болезни. Инкубационный период составляет в среднем 3-5 дней, до 8 дней. Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, а инфекция очень контагиозна, ребенок может перенести ее неоднократно не только в течение жизни, но и за один эпидемический сезон. РСВИ в случае реинфекции протекает менее тяжело. Встречается круглогодично. Вакцинации от РС-вирусной инфекции не существует. Специфическая иммунопрофилактика РСВИ включает введение детям из групп риска жизнеугрожающего течения РС-вирусной инфекции иммуноглобулинового препарата антител . Он представляет собой рекомбинантный иммуноглобулин к Fusion-белку РС-вируса, Назначается детям с бронхолегочной дисплазией и пациентам с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца в возрасте до 24 мес. недоношенным, рожденным до 35 недели гестации, возраст которых на момент назначения курса иммунопрофилактики составляет не более 6 месяцев. По индивидуальным показаниям пассивная иммунопрофилактика РСВИ может быть проведена детям с иммунодефицитами, с тяжелыми нервно-мышечными заболеваниями, врожденными пороками развития и орфанными заболеваниями с генетической патологией, затрагивающей дыхательную функцию.

Дифференциальная диагностика бронхиальной обструкции [70] 1. Диагноз Симптомы в пользу диагноза, диагностика Острый бронхиолит Первый случай бронхиальной обструкции у ребенка в возрасте младше 2 лет Бронхиальная обструкция в период сезонного повышения заболеваемости респираторными инфекциями (РСВ, риновирус и др.) Катаральные явления Выраженная одышка, тахикардия, при аускультации легких – диффузная крепитация, свистящие, влажные мелкопузырчатые диффузные хрипы Слабая реакция или отсутствие реакции на бронхолитические средства (АТХ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Адренергические средства для ингаляционного введения) Обструктивный бронхит В анамнезе бронхиальная обструкция была связана только с простудой Отсутствие бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического ринита у ребенка и членов семьи Возможна реакция в ответ на терапию бронхолитическими средствами (АТХ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Адренергические средства для ингаляционного введения) Проявления обычно менее выражены, чем при остром бронхиолите, бронхиальной астме При аускультации легких – диффузные сухие свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы Бронхиальная астма Первый эпизод бронхиальной обструкции в возрасте старше 1 года Провоцирующие факторы – аллергены, неинфекционные триггеры, респираторные вирусы, физическая нагрузка Отягощенный семейный (бронхиальная астма) и личный аллергоанамнез (атопический дерматит, аллергический ринит) Симптом «аллергического салюта» Роды кесаревым сечением и другие перинатальные факторы риска атопии (важно при неотягощенном семейном аллергоанмнезе) В анамнезе рецидивирующие эпизоды бронхиальной обструкции, в том числе не связанные с простудой Субфебрилитет или нормальная температура тела во время заболевания Хорошая реакция на бронхолитические средства (АТХ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Адренергические средства для ингаляционного введения), ингаляционные глюкокортикостероиды Положительные кожные пробы и диагностические титры специфических IgE, особенно, к ингаляционным аллергенам Инородное тело дыхательных путей В анамнезе внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей или бронхиальной обструкции во время еды, в связи с игрой с игрушками, мелкими предметами, травой Иногда хрипы выслушиваются только с одной стороны Задержка воздуха...