Злокачественное новообразование бронхов и легкого

EGFR (epidermal growth factor receptor) – ген рецептора эпидермального фактора роста BRAF (rapidly accelerated fibrosarcoma (RAF) family gene В) – ген семейства киназ, идентифицированных в быстро растущих фибросаркомах (ARAF, BRAF, CRAF) KRAS (Kirsten rat sarcoma virus) – ген, гомологичный гену вируса саркомы крыс типа Kirsten (семейство генов RAS – KRAS, NRAS, HRAS) ALK (anaplastic lymphoma kinase) – ген киназы анапластической лимфомы ROS1 (homolog of RNA tumor virus UR2 (University of Rochester tumor virus2) Of avian Sarcoma type 1) – ген, гомологичный РНК-вирусу птичьей саркомы типа 1 CTLA4 – моноклональное антитело, блокирующее антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа, также известно как СD152. Выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2. CYFRA 21-1 – цитокератиновый фрагмент. PD1/PD-L1 (programmed cell death 1/programmed cell death 1 ligand) – мембранный белок запрограммированной смерти клеток/его лиганд Компьютерная томография (КТ) – метод получения послойных изображений при сканировании объекта веерообразным пучком рентгеновского излучения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод получения послойных изображений на основе использования ядерного магнитного резонанса и регистрации электромагнитного излучения Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – метод радионуклидной диагностики, основанный на регистрации электромагнитных волн, возникающих при аннигиляции позитронов с электронами Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). ПЭТ-КТ-исследование – одновременное проведение ПЭТ- и КТ-исследования с последующим совмещением полученных изображений Рак легкого – злокачественное новообразование, берущее начало из эпителиальных клеток легкого. Рентгенография органов грудной клетки (рентгенография легких) – методика получения проекционного изображения исследуемого объекта при регистрации ослабленного в исследуемом объекте рентгеновского излучения Сцинтиграфия скелета (сцинтиграфия костей всего тела) – метод радионуклидной диагностики, основанный на введении в организм пациента тропного к костной ткани диагностического радиофармацевтического средства и последующей регистрации его распределения и накопления в скелете с помощью гамма-излучения изотопа, входящего в состав препарата Ультразвуковая допплерография (ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) – неинвазивное исследование движущихся объектов с помощью ультразвуковых волн. Ультразвуковое исследование – метод получения изображений структуры исследуемого объекта в результате регистрации отраженного ультразвукового сигнала. Этапы реабилитации: I этап – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания; II этап – реабилитация в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений заболевания в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации); III этап – реабилитация в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии,...

Рак легкого (РЛ) – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол [1, 2].

У подавляющего большинства пациентов, страдающих от РЛ (85-90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме того, к факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую терапию (ЛТ) по поводу других опухолей внутригрудной локализации), воздействие радона, асбеста, мышьяка [3].

Злокачественное новообразование бронхов и легкого (C34) C34.0 Злокачественное новообразование главного бронха C34.1 Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого C34.2 Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого C34.3 Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого C34.8 Злокачественное новообразование бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C34.9 Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации

Международная гистологическая классификация (2021) [6] Код МКБ-О Классификация эпителиальных опухолей легкого ВОЗ (2021) Папилломы 8052/0 Плоскоклеточная папиллома БДУ 8053/0 Плоскоклеточная папиллома инвертированного типа 8260/0 Железистая папиллома 8560/0 Смешанная плоскоклеточно-железистая папиллома Аденомы 8832/0 Склерозирующаяся пневмоцитома 8251/0 Альвеолярная аденома 8260/0 Папиллярная аденома 8140/0 Бронхиолярная аденома/реснитчатая микронодулярная муконодулярная папиллярная опухоль* 8470/0 Муцинозная цистаденома 8480/0 Аденома слизистых желез Прединвазивные железистые процессы 8250/0 Атипичная аденоматозная гиперплазия 8250/2 Аденокарцинома in situ немуцинозная 8253/2 Аденокарцинома in situ муцинозная Аденокарциномы 8256/3 Минимально инвазивная аденокарцинома, немуцинозная 8257/3 Минимально инвазивная аденокарцинома, муцнозная 8250/3 Стелющаяся аденокарцинома 8551/3 Ацинарная аденокарцинома 8260/3 Папиллярная аденокарцинома 8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома 8230/3 Солидная аденокарцинома 8253/3 Инвазивная муцинозная аденокарцинома 8254/3 Смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома 8480/3 Коллоидная аденокарцинома 8333/3 Фетальная аденокарцинома 8144/3 Аденокарцинома кишечного типа 8140/3 Аденокарцинома БДУ Прединвазивные плоскоклеточные процессы 8070/2 Плоскоклеточный рак in situ 8077/0 Слабая плоскоклеточная дисплазия 8077/2 Умеренная плоскоклеточная дисплазия 8077/2 Тяжелая плоскоклеточная дисплазия Плоскоклеточные карциномы 8070/3 Плоскоклеточный рак БДУ 8071/3 Плоскоклеточный ороговевающий рак 8072/3 Плоскоклеточный неороговевающий рак 8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак 8082/3 Лимфоэпителиальный рак Нейроэндокринные новообразования Прединвазивный процесс 8040/0 Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринноклеточная гиперплазия Нейроэндокринные опухоли 8240/3 Карциноид БДУ/нейроэндокринная опухоль БДУ 8240/3 Типичный карциноид/нейроэндокринная опухоль G1 8249/3 Атипичный карциноид/нейроэндокринная опухоль G2 Нейроэндокринные карциномы 8041/3 Мелкоклеточный рак 8045/3 Комбинированный мелкоклеточный рак 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак 8013/3 Комбинированный крупноклеточный нейроэндокринный рак Другие эпителиальные опухоли 8012/3 Крупноклеточный рак БДУ 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак 8022/3 Плеоморфный рак 8032/3 Веретеноклеточный рак 8031/3 Гигантоклеточный рак 8980/3 Карциносаркома 8972/3 Легочная...

Критерии установления диагноза: при наличии результатов комплексного обследования по оценке распространенности опухолевого процесса и морфологической верификации диагноз «рак легкого» считается доказанным. Если в силу каких-либо обстоятельств провести морфологическую верификацию диагноза не представляется возможным, то на основании клинико-рентгенологической картины, по решению консилиума, может быть определена тактика лечения. Наименования медицинских услуг по НМУ представлены в Приложении А3 (Таблица А3-1. Термины, описывающие процедуры в клинической рекомендации и возможные (наиболее близкие) термины из действующей номенклатуры медицинских услуг).

3.1. Лечение пациентов с немелкоклеточным раком легкого Один из основных методов лечения РЛ для I-II, частично III стадии – хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, гистологической формой опухоли и функциональным состоянием пациента. При карциноидных опухолях хирургический метод является основным. Карциноидные опухоли, особенно их типичные формы, характеризуются менее агрессивным местным инфильтративным ростом и отдаленным метастазированием, чем другие (более часто встречающиеся) формы НМРЛ – плоскоклеточный и железистый рак. Карциноиды развиваются чаще в крупных бронхах 1, 2 и 3-го порядка и характеризуются преимущественно экзофитным, внутрипросветным ростом, без распространения опухоли по стенке бронха, что часто позволяет выполнить органосохраняющую радикальную операцию в объеме лоб-, билобэктомии с использованием резекции и реконструкции бронхов и трахеи или изолированную радикальную резекцию бронхов, трахеи и ее бифуркации с сохранением функции всего легкого (A16.09.018.001. Пластика бронха. Реконструктивные операции на трахее и бронхах). При получении планового гистологического заключения типичной нейроэндокринной опухоли после диагностической атипичной резекции лёгкого с тотальным удалением опухоли и гистологически подтверждённым отрицательным краем резекции (R0) у больных с ограниченными функциональными резервами выполненный объём резекции следует считать достаточным. Эндоскопическое, эндобронхиальное удаление карциноидных опухолей может быть проведено у пациентов без прорастания опухолью всей стенки бронха, у которых по тем или иным причинам нельзя провести радикальную резекцию легкого и бронха открытым способом или через торакоскопический доступ. При обследовании до операции всегда сложно установить истинную глубину поражения опухолью стенки бронха [14,17]. 3.1.1. Принципы лечения пациентов с 0-IIIА стадиями заболевания Пациенты 0-IIIА стадиями НМРЛ, с IIIB (T3N2) – являются потенциально операбельными (при возможности R0-резекции), с учетом функциональных показателей [1, 2]. Пациентам с 0-IIIA стадиями НМРЛ рекомендуется хирургическое лечение с целью повышения выживаемости данных пациентов при условии соблюдения требований к радикальной операции (R0 резекция), и функциональной операбельности. При планировании операции в объеме пневмонэктомии следует обсудить возможные варианты терапии на...

ALK – (anaplastic lymphoma kinase) киназа анапластической лимфомы AUC – (area under curve) площадь под фармакологической кривой «концентрация – время» (расчет дозы карбоплатина** по площади под фармакологической кривой производится по формуле Калверта (Calvert, 1989): доза карбоплатина**, мг = AUC × (клиренс креатинина + 25) BRAF – серин-треонинкиназы B-raf ECOG PS – (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) шкала оценки общего состояния пациента Восточной объединенной онкологической группы EGFR – (epidermal growth factor receptor) рецептор эпидермального фактора роста EUS/EBUS – (esophageal/endobronchial ultrasound) трансэзофагеальная/трансбронхиальная сонография (А04.11.003 – эндосонография средостения чреспищеводная) PD1/PD-L1 – (programmed cell death 1/programmed cell death 1 ligand) мембранный белок запрограммированной смерти клеток/его лиганд RUSSCO – (Russian Society of Clinical Oncology) Российское общество клинической онкологии MEK – (mitogen-activated protein kinase) внутриклеточная сигнальная молекула протеинкиназа, также известная как MAPK/ERK-киназа (митоген-активированная протеинкиназа) SCC – (squamous cell carcinoma antigen) антиген плоскоклеточного рака TNM – (от tumor , nodus и metastasis ) международная классификация стадий развития раковых опухолей АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БОС-терапия – терапия с биологически обратной связью в/в – внутривенно ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения Г-КСФ – гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (АТХ: Колониестимулирующие факторы) ГКС – глюкокортикоиды ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ИМТ – индекс массы тела ИТ – иммунная терапия (иммунотерапия) КТ – компьютерная томография ЛТ – лучевая терапия МНО – международное нормализованное отношение МРЛ – мелкоклеточный рак легкого МРТ – магнитно-резонансная томография МТ – масса тела НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) РОД – разовая очаговая доза СОД – суммарная очаговая доза УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ХТ – химиотерапия ** – жизненно...

По заболеваемости РЛ занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности – 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире. В России в 2022 г. с впервые выявленным установленным диагнозом РЛ взято на учет 44981 случай. Летальность на первом году составляет 44,8% [4]. От него ежегодно умирает больше пациентов, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых [5].

Клинические симптомы опухолевого поражения могут сочетаться с симптомами сопутствующих осложнений. Первичные симптомы – кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье, общие симптомы – слабость, утомляемость, снижение аппетита. Вторичные симптомы появляются в результате сопутствующих воспалительных осложнений, регионарного или отдаленного метастазирования, инвазии прилежащих органов [9]. К клиническим проявлениям относятся также паранеопластические синдромы. Возможно и бессимптомное течение РЛ.

Выраженность клинической симптоматики при РЛ зависит от клинико-анатомической формы новообразования, его гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани [1,9]. Кашель при центральном РЛ у большинства пациентов сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в виде диффузно окрашенной мокроты. Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха при центральном раке, или ее выраженность зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи. Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения может быть обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании опухолью плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектаза легкого с признаками обтурационного пневмонита. При наличии периферического рака верхушки легкого может наблюдаться симптомокомплекс, описанный Панкостом (H. Pancoast) в 1924 г. (боль в участке плечевого сустава и плеча, атрофия мышц предплечья, синдром Горнера). Рентгенологическими особенностями этой формы считают локализацию опухолевого узла в области верхушки, сравнительно быстрое прорастание в плевру, деструкцию I, II ребер, а иногда и поперечных отростков позвонков. Синдром сдавления верхней полой вены (цианоз, отек лица, шеи, верхних конечностей, развитые подкожные венозные коллатерали на туловище) наиболее характерен для медиастинальной формы РЛ и МРЛ, при котором часто наблюдается массивное поражение лимфатических узлов средостения и, как следствие, сдавление верхней полой вены. Перечисленные симптомы и синдромы не патогномоничны для РЛ и могут иметь место при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной патологии. Так, кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легкого и декомпенсированной кардиальной патологии, одышка – при хронической обструктивной болезни легких, боли в грудной клетке – при воспалительных плевритах, радикулитах, межреберной невралгии, кашель – при простудных, вирусных инфекциях, туберкулезе и гнойных процессах в легких, а симптомы общей...

Рекомендуются всем пациентам: тщательный физикальный осмотр (п/п. 2, табл. А3-1), включающий измерение частоты дыхания и пульсоксиметрию, определение наличия и характера одышки, выявление симптомов сдавления верхней полой вены, пальпацию шейно-надключичных и других зон лимфоузлов, перкуссию и аускультацию органов грудной клетки и др. Кроме того, проводится оценка общего и нутритивного статуса, выявление паранеопластических синдромов. При проведении физикального обследования следует учитывать многообразие клинических проявлений опухолей легких и различные клинико-анатомические формы роста [1, 2, 9]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам в целях дифференциальной диагностики на этапе установки диагноза и в целях оценки эффективности лечения определять уровень следующих онкомаркеров (в зависимости от гистологической структуры РЛ): Исследование уровня нейронспецифической енолазы в крови при МРЛ [1]; Исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21-1) в крови, антигена плоскоклеточной карциномы (squamous cell carcinoma antigen, SCC) в крови; Исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 CYFRA 21-1 в крови, антигена аденогенных типов рака CA-125 в крови при аденокарциноме [10]; Исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 CYFRA 21.1 и антигена плоскоклеточной карциномы SCC в крови, ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке [10]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. А3-1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем [11,12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) НМРЛ рекомендовано проведение молекулярно-генетических и ИГХ исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций и экспрессии PD-L1 в зависимости от стадии: при I-III стадии после радикального хирургического лечения «обязательный объем тестирования» включает определение мутаций гена EGFR 18-21 экзоны (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале) и молекулярно-генетическое исследование...

2.4.1. Визуализация Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам при подозрении на РЛ по клиническим данным (клинические симптомы) [5,11]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией) от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии легких, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах [8, 9, 195]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: КТ является основной методикой визуализации для оценки патологических изменений, установленных при рентгенографии. При КТ органов грудной полости могут быть выявлены изменения, не видимые на обзорных рентгенограммах, имеющих важное значение для определения тактики лечения пациентов с РЛ. При локализации изменений в области средостения и корней легких, а также при необходимости дифференциальной диагностики выявленных изменений, целесообразно применять КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием. При центральном расположении опухоли КТ позволяет выявить изменения в бронхах до развития воспаления легких и формирования обтурационного ателектаза. В сравнении с бронхоскопией точность КТ выше при перибронхиально расположенных образованиях и ниже – при поверхностных эндобронхиальных опухолях. Периферическая опухоль может иметь вид одиночного очага различной плотности, полости распада или участка инфильтрации некруглой формы (пневмониеподобная форма рака). Реже на этапе первичной диагностики выявляют опухоль, которая врастает в грудную стенку (кортикоплевральная форма), средостение (медиастинальная форма), верхнюю апертуру (опухоль Панкоста) или представляет собой очаговую диссеминацию в легком. В зависимости от плотности очаг периферического рака может быть солидного типа, частично солидного типа или очагом по типу «матового стекла». Солидный очаг чаще имеет бугристые и/или лучистые контуры, стенки дренирующего бронха утолщены, висцеральная плевра втянута в опухоль и локально утолщена. Для...

Рекомендуется проведение цитологического (цитологическое исследование микропрепарата тканей трахеи и бронхов, цитологическое исследование микропрепарата тканей легкого, цитологическое исследование микропрепарата тканей нижних дыхательных путей) и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуноцитохимического или иммуногистохимического исследования (ИЦХ/ИГХ) для уточнения морфологической формы РЛ и исследования биомаркёров, имеющих прогностическое и предсказательное значение [6, 232]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: приблизительно в 70% случаев морфологический диагноз у пациентов с нерезектабельным или метастатическим раком легкого ставится на основании исследования цитологического или биопсийного материала. Основными целями исследования малого диагностического материала являются: а) установления возможно более точной нозологической принадлежности опухоли в соответствии с классификацией ВОЗ 2021 и б) сохранить ткань для молекулярно-генетических исследований, особенно у пациентов с продвинутыми стадиями заболевания. В случае низкодифференцированных опухолей объёма материала может оказаться недостаточно для точного определения гистологической формы РЛ даже с использованием ИЦХ/ИГХ. Поэтому в отсутствии морфологических признаков нейроэндокринной дифференцировки оптимальной для ИЦХ/ИГХ является панель из двух маркёров: TTF1 и р63 (или р40) [ВОЗ, IASLC]. Это поможет минимизировать количество подрезок блока и сохранить биоматериал для молекулярно-генетических исследований. При наличии морфологических признаков нейроэндокринной дифференцировки при выполнении ИЦХ/ИГХ можно пользоваться антителами к CD56, синаптофизину или хромогранину А. Более широкими панелями антител следует пользоваться если гистогенез опухоли не ясен или подозревается метастатический характер поражения легкого. Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухоли, полученной при первичной биопсии ( биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии, биопсия легких при бронхоскопии, биопсия трансторакальная легкого рентгенохирургическая ) с целью верификации диагноза, отражать в заключении следующие параметры [6,12]: 1) Гистологический тип опухоли в соответствии с классификацией ВОЗ 2021 [6], 2) Долю опухолевой ткани в биоптате в...

4.1. Предреабилитация Пациентам перед проведением оперативного вмешательства рекомендуется проведение физической предреабилитации, которая значительно улучшает функциональное состояние дыхательной мускулатуры и биомеханику дыхания, что увеличивает вентиляционную способность легких, повышает бронхиальную проходимость, ускоряет функциональное восстановление дыхательной системы, значительно сокращает сроки пребывания в стационаре после операции, а также снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания [145]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: аэробная направленность физической предреабилитации улучшает крово- и лимфообращение, вентиляционную активность легких, повышает толерантность к физическим нагрузкам, а также качество жизни [146]. Пациентам перед проведением оперативного вмешательства рекомендуется выполнение комплекса физических упражнений на этапе предреабилитации, что достоверно увеличивает жизненную емкость легких на 630 мл и объем форсированного выдоха на 420 мл, а также сокращает продолжительность госпитального лечения на 4,83 дня и риск развития послеоперационных осложнений на 45% [147]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: эффективное применение дыхательной гимнастики в ходе предреабилитации снижает частоту послеоперационных легочных осложнений и сокращает срок пребывания в стационаре [148]. Для диагностики нутритивной недостаточности рекомендуется регулярно оценивать количественный и качественный состав рациона питания, динамику МТ, индекса МТ (ИМТ), начиная с момента постановки диагноза и далее, на протяжении всего противоопухолевого лечения. При выявлении недостаточности питания необходимо оценить количественный и качественный состав пищевого рациона, диспепсические проблемы, мышечную массу, физическую работоспособность и степень системного воспаления. Энергетические потребности, если они не измерялись индивидуально, следует считать равными 25-30 ккал/кг массы тела в день. Потребности в белке должны составлять 1,0-1,5 г/кг массы тела в день. Объём витаминов и минералов равен стандартным дневным нормам. Назначение высоких доз микроэлементов возможно только при доказанной недостаточности конкретного нутриента. С целью сохранения энергетической плотности и снижения гликемической...

Пациентам рекомендуется отказ от курения, как от активного, так и от пассивного, c целью профилактики возникновения РЛ. Существует прямо пропорциональная зависимость между количеством сигарет, выкуриваемых за день, и риском возникновения РЛ. Пассивное курение повышает риск развития РЛ на 20-30% [7, 12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательства – 5). Комментарий: Курение ассоциировано с худшей общей и онкологической выживаемостью. Продолжение табакокурения пациентами после постановки диагноза рака легкого негативно влияет на их общую выживаемость и отрицательно влияет на результаты противоопухолевой терапии. Табакокурение достоверно повышает уровень послеоперационных осложнений и смертности таких пациентов. Табакокурение увеличивает риск осложнений, связанных с лучевой терапией, достоверно снижает ответ на проводимую терапию. Табакокурение, вероятно, изменяет метаболизм и эффективность химио- и таргетной терапии [290]. Рекомендуется пациентам своевременное лечение заболеваний легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких), которые могут повышать риск возникновения рака легкого [7, 12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательства – 5). Рекомендуется использовать современные средства защиты лицам, контактирующим с веществами, обладающими канцерогенным действием: асбестом, хромом, никелем, кадмием, мышьяком, дизельным топливом и прочими с целью первичной профилактики [7, 12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательства – 5). Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения врачом-онкологом (прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный/повторный) пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в течение 4-го и 5-го годов. Применяются следующие методы наблюдения: физикальный осмотр, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, лимфатических узлов и рентгенография лёгких или КТ головного мозга с в/в контрастированием, МРТ головного мозга с контрастированием, сцинтиграфия костей всего тела проводятся 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проходят раз в год [12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательства – 5). Не рекомендуется проведение ПЭТ-КТ в качестве...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, а при отсутствии в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) не должна превышать срока, установленного в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая...

На течение заболевания и эффективность его лечения помимо распространенности опухолевого процесса, морфологической и молекулярно-генетических характеристик опухоли существенное влияние оказывают сопутствующие патологии, адекватность сопроводительной терапии, социальная адаптация пациента, наличие или отсутствие ежедневной физической активности. Рекомендована ежедневная 30-минутная умеренно-интенсивная физическая активность. Отказ от курения улучшает прогноз заболевания [7, 12].

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена компьютерная томография органов грудной полости (при установлении диагноза) Да/нет 2 При центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха выполнена бронхоскопия (при установлении диагноза) Да/нет 3 У пациента с 3 и более клинической стадией выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга с внутривенным контрастированием и/или компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием (при установлении диагноза) Да/нет 4 У пациента с 3 клинической стадией при подозрении на метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов проведена морфологическая верификация и/или позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (при установлении диагноза) Да/нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости (комплексное) или КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием (при установлении диагноза) Да/нет 6 Есть гистологическое/цитологическое подтверждение диагноза, за исключением пациентов направленных на хирургическое лечение с первой клинической стадией Да/нет 7 Проведено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, при необходимости (для однозначного установления гистологического типа опухоли) с применением иммуногистохимических методов или иммуноцитохимического исследования с моноклональными антителами (при установлении диагноза) Да/нет 8 У пациента со II клинической стадией выполнена сцинтиграфия костей всего тела, если не было ПЭТ (при установлении диагноза) Да/нет 9 Выполнено молекулярно-генетическое исследование образца опухоли или плазмы неоперабельного пациента с неплоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого для определения активирующих мутаций EGFR , транслокаций ALK и ROS1 , мутации BRAF Да/нет 10 У неоперабельных больных, при отсутствии мутаций EGFR, BRAF или транслокаций ALK и ROS1 с неплоскоклеточным раком, и у всех с плоскоклеточным раком проведено тестирование на определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом Да/нет 11 Проведено адекватное хирургическое лечение операбельного рака легкого. Объем – сегментэктомия/лобэктомия/пневмонэктомия (допускается выполнение анатомической сегментэктомии при опухолях размером до 2 см). Выполнена ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция Да/нет 12...

Артамонова Елена Владимировна, д.м.н., заведующая отделением лекарственных методов лечения № 1 3 отдела лекарственных методов лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Бармин Виталий Валерьевич, к.м.н., доцент, торакальный хирург, руководитель Центра патологии средостения и миастении, заведующий группой миастении отдела торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Бычков Юрий Маркович, к.м.н., врач-онколог, заведующий дневным стационаром Клиники радиотерапии (Центр лучевой терапии и комбинированных методов лечения) ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» («РНЦРР») Минздрава России. Владимирова Любовь Юрьевна, д.м.н., профессор, руководитель отделения противоопухолевой лекарственной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России. Жабина Альбина Сергеевна, к.м.н., врач-онколог онкологического химиотерапевтического (противоопухолевой лекарственной терапии) отделения биотерапии ГБУЗ «СПб КНпЦСВМП(о)». Козлов Николай Александрович, к.м.н., Врач-патологоанатом отделения патологоанатомического ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина» Минздрава России. Кононец Павел Вячеславович, д.м.н., директор НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова, заведующий отделением торакальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина» Минздрава России. Кузьминов Александр Евгеньевич, к.м.н., научный сотрудник отделения противоопухолевой лекарственной терапии №3 отдела лекарственных методов лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Левченко Евгений Владимирович, д.м.н., заведующий научным отделением, ведущий научный сотрудник научного отделения торакальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Миллер Сергей Викторович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения торакальной онкологии НИИ онкологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» («Томский НИМЦ РАН»). Моисеенко Федор Владимирович, д.м.н., заведующий онкологическим химиотерапевтическим отделением биотерапии Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи имени Н.П. Напалкова, профессор кафедры онкологии Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова. Новиков Сергей Николаевич, д.м.н., заведующий отделением радиотерапии, заведующий научным отделением радиационной онкологии и...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1) врачи-онкологи, 2) врачи-хирурги, 3) врачи-радиологи, 4) врачи-радиотерапевты 5) врачи-генетики. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Метод, использованный для формулирования рекомендаций, – консенсус экспертов. Экономический анализ. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Методы валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка, внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей-онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценка важности рекомендаций как рабочего инструмента для повседневной практики. Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждалисm председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультации и экспертная оценка. Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько доходчива и точна интерпретация доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого...

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти в Государственном реестре лекарственных средств , размещенном на сайте Минздрава России: http://grls.rosminzdrav.ru. Таблица А3-1. Термины, описывающие процедуры в клинической рекомендации и возможные (наиболее близкие) термины из действующей номенклатуры медицинских услуг. № п/п Термин, встречающийся в клинической рекомендации Виды и подвиды медицинских услуг, наиболее подходящих под термин клинической рекомендации (на основании номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом от 13 октября 2017 г. № 804н МЗ РФ) 1 При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обращать внимание на стаж курения и количество потребляемых сигарет, профессиональные вредности, стр.11 A01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях легких и бронхов 2 физикальный осмотр, стр.11 A01.09.002 Визуальное исследование при заболеваниях легких и бронхов A01.09.003 Пальпация при заболеваниях легких и бронхов A01.09.004 Перкуссия при заболеваниях легких и бронхов A01.09.005 Аускультация при заболеваниях легких и бронхов 3 проводить общий (клинический) анализ крови, стр. 11 B03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый 4 анализ крови биохимический общетерапевтический, стр. 11 B03.016.004 Анализ крови биохимический общетерапевтический 5 исследование свертывающей системы крови, стр. 11 B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) 6 общий анализ мочи, стр. 12 B03.016.006 Общий (клинический) анализ мочи 7 определение мутаций гена EGFR 18–21 экзоны и ALK транслокации, стр. 12 A27.30.016 Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале A27.05.062 Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в крови методом ПЦР A27.30.104 Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в цитологических образцах A27.30.017 Молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ALK 8 определение уровня экспрессии PD-L1 методом ИГХ, стр. 12 A08.30.039 Определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом 9 транслокации ROS1, стр.12 A27.30.018 Молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ROS1 10 мутации BRAF V600E, стр. 12 A27.30.008 Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале 11 транслокация RET, стр.12 A27.05.052...

* Пациентам с I стадией НМРЛ при функциональности, высоком риске хирургических осложнений или отказе пациента от хирургического лечения рекомендуется радикальная лучевая терапия. При II стадии заболевания в случае невозможности проведения хирургического лечения рекомендуется химио-, химиолучевая, или лучевая терапия. При T1-2N0 стадии в случае невозможности проведения хирургического лечения возможно проведение стеретаксической гипофракционной радиотерапии с использованием крупных доз за фракцию (РОД 12 Гр, СОД 48-56 Гр) Сокращения: л/у – лимфатические узлы, НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого, ОСГ – остеосцинтиграфия, ПЭТ и КТ – позитронно-эмиссионная и компьютерная томография, ФБС – Фибробронхоскопия, EBUS – (endobronchial ultrasound) трансбронхиальная сонография. Примечание: лекарственные препараты, используемые не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению – #Пембролизумаб**, #Ниволумаб**; лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП – #Пембролизумаб**, #Ниволумаб**; Атезолизумаб**; препараты платины – АТХ соединения платины. Сокращения: ХТ – химиотерапия; ИТ – иммунотерапия; PD-L1 – мембранный белок запрограммированной смерти клеток/его лиганд; ECOG – пятибалльная шкала общего состояния пациента Восточной объединенной онкологической группы (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status); EGFR – (epidermal growth factor receptor) рецептор эпидермального фактора роста; ИТК – ингибиторы тирозинкиназ. Примечание: лекарственные препараты, используемые не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению – #Пембролизумаб**, #Паклитаксел**, #Пеметрексед**; лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП – #Пембролизумаб**, Деносумаб**, Атезолизумаб**, Бевацизумаб**, #Паклитаксел**, #Пеметрексед**, Цисплатин**, Карбоплатин**; препараты платины/производные платины – АТХ соединения платины. Примечание: лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП – Афатиниб**, Осимертиниб**, Гефитиниб**, Эрлотиниб**, Траметиниб**, Дабрафениб**, Церитиниб**, Кризотиниб**.

Рекомендации при осложнениях химиотерапии – врачом-онкологом (специалистом по химиотерапии). При повышении температуры тела до 38°C и выше: начать прием антибиотериальных препаратов системного действия по назначению врача; общий (клинический) анализ крови. При стоматите: механически, термически щадящая диета; частое (каждый час) полоскание рта настоем ромашки аптечной цветков/шалфея лекарственного листьев, отваром дуба коры, смазывание рта облепиховым (персиковым) маслом; обработка полости рта по рекомендации врача. При диарее: исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье; принимать препараты по назначению врача. При тошноте: принимать препараты по назначению врача.

Приложение Г1. Шкала Карновского Название на русском языке: Шкала Карновского [172]. Оригинальное название: Karnofsky Performance Status. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) : Karnofsky D.A., Burchenal J.H: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer . In: Evaluation of chemotherapeutic agents. Edn. Edited by MacLeod C. New York: Columbia University Press, 1949. 191–205 p. Процент по шкале Состояние онкологического больного 100 Состояние нормальное, жалоб нет 90 Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 80 Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания 70 Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе 60 Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей 50 Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании 40 Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской 30 Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает 20 Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение 10 Умирающий 0 Смерть Тип: шкала оценки. Назначение: описание уровня функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т.д.). Содержание (шаблон) : Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале. Приложение Г2. Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома Оригинальное название: The Numeric Pain Rating Scale Instructions Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/numeric-pain-rating-scale ; McCaffery, M., Beebe, A., et al. (1989). Pain: Clinical manual for nursing practice, Mosby St. Louis, MO Тип: шкала оценки Назначение: описать уровень болевого синдрома у пациента. Инструкция: пациенту на линии 10 см предлагается отметить степень выраженности боли по шкале от 0 до 10. Ключ: 1-3 балла – слабая боль; 4-7 баллов – умеренная боль; ≥8 баллов – сильная боль. Приложение Г3. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG [158] Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology...