Острый аппендицит у взрослых

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса(-во), местного или распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Streptococcus viridans, Pseudomonas Aeruginosa, Streptococcus D ; анаэробы Bacteroides Fragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros, Bilophila Wadsworthia, Lactobacillus spp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.

K35 Острый аппендицит K35.2 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом K35.3 Острый аппендицит с ограниченным перитонитом K35.8 Острый аппендицит другой и неуточненный K36 Другие формы аппендицита K37 Аппендицит неуточненный K38 Другие болезни аппендикса K38.0 Гиперплазия аппендикса K38.1 Аппендикулярные камни K38.2 Дивертикул аппендикса K38.3 Свищ аппендикса K38.8 Другие уточненные болезни аппендикса K38.9 Болезнь аппендикса неуточненная

Острый аппендицит катаральный (простой, поверхностный); флегмонозный; эмпиема червеобразного отростка; гангренозный; вторичный. Осложнения: перфорация червеобразного отростка; аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление); аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление); рыхлый; плотный; периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление); периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление); перитонит; пилефлебит; забрюшинная флегмона.

Диагноз «острый аппендицит» устанавливается на основании жалоб на боль в правой подвздошной области, данных физикального обследования – болезненность и мышечное напряжение при пальпации правой подвздошной области, данных лабораторных анализов (лейкоцитоз, увеличение содержания С-реактивного протеина), инструментальных исследований (УЗ- или КТ-признаки острого аппендицита) [20,21]. При поступлении в приёмное отделение пациента с подозрением на ОА рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга с целью исключения или подтверждения данного диагноза и определения дальнейшей тактики [78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем пациентам проводить оценку вероятности ОА на основании шкал AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score), RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и AAS (Adult Appendicitis Score), представленных в Приложении Г1–Г3 [17]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: в настоящее время разработаны и валидизированы шкалы AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score), RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и AAS (Adult Appendicitis Score). Данных шкалы представлены в Приложении Г1-Г3. Чувствительность и специфичность всех указанных шкал обратно пропорциональны – они достаточно чувствительны для исключения заболевания, но недостаточно специфичны для абсолютного подтверждения ОА. Рекомендовано использование шкал AIR и AAS, поскольку они обладают наилучшей прогностической эффективностью при подозрении на ОА, а также снижают частоту негативных аппендэктомий и необходимость в применении визуализационных методов исследования в группах низкого и промежуточного риска [17].

Цели лечения: устранение источника воспаления (удаление червеобразного отростка); профилактика и лечение осложнений. Пациентов со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) рекомендуется госпитализировать в стационар для динамического наблюдения [78]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) 3.1 Консервативное лечение При диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) до операции или при подтвержденном неосложнённом аппендиците и категорическом отказе пациента от операции рекомендуется проведение консервативной антибактериальной терапии [45; 52; 78]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1) Комментарий: многочисленные исследования с высоким уровнем доказательности показывают возможность консервативной антибактериальной терапии при остром неосложнённом аппендиците [26; 28; 45; 52; 53; 54; 63], кроме случаев наличия калового камня в просвете аппендикса [38; 61; 69] и у беременных [17; 33]. Считается, что оперативное лечение в условиях плотного аппендикулярного инфильтрата сопряжено с высоким риском повреждений органов брюшной полости [78], что обуславливает целесообразность консервативной терапии у данной когорты пациентов. Консервативную терапию с целью купирования воспалительного процесса рекомендуется начинать с внутривенного введения антибактериальных препаратов системного действия (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) с последующим переводом на пероральный приём [17]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: Проведение консервативной терапии острого аппендицита у взрослых рекомендуется только в рамках зарегистрированных исследований, одобренных этическим комитетом в крупных клинических центрах [45; 52; 78]. В настоящее время ведутся рандомизированные исследования, сравнивающие пероральное и внутривенное введение антибактериальных препаратов системного действия. Курс инфузионной антибактериальной терапии по данным исследований должен составлять 48 часов, а общий – 7–10 дней [44]. 3.2 Хирургическое лечение Пациентам с ОА при органной дисфункции рекомендуется выполнение предоперационной коррекции витальных функций в отделении реанимации [78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень...

Рекомендуется всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата и/или абсцесса, пролеченного неоперативным способом, с целью исключения онкологического процесса выполнить колоноскопию и компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, не ранее чем через один и не позднее, чем через шесть месяцев с оценкой результатов врачом-хирургом [17; 32; 37; 49]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарий: частота новообразований аппендикса достаточно велика и составляет 3–17% у пациентов старше 40 лет с осложнённым течением аппендицита [32; 37; 49]. Пациентам, перенесшим консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата, рекомендуется выполнить интервальную аппендэктомию только при рецидиве ОА или при наличии у пациента жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни [7; 14; 17; 25; 50]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3) Комментарий: частота рецидива острого аппендицита после успешного консервативного лечения варьирует от 12 до 24% [14; 50]. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография КТ ОБП – компьютерная томография органов брюшной полости ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия, аппендэктомия лапароскопическим доступом МРТ ОБП – магнитно-резонансная томография органов брюшной полости РОХ – Российское общество хирургов ОА – острый аппендицит ОАЭ – открытая аппендэктомия, аппендэктомия открытым доступом УЗИ – ультразвуковое исследование УЗИ ОБП – ультразвуковое исследование органов брюшной полости ЧО – червеобразный отросток

В 2018 году в Российской Федерации на стационарном лечении находилось 166420 больных острым аппендицитом, в 2019 году – 165279, из них оперированы соответственно 163996 и 164326, летальность составила 0,15% и 0,14% [81; 82]. Частота встречаемости ОА в популяции США и стран Европы составляет от 7 до 12% (5,7–50 пациентов на 100 000 жителей в год) [29; 68]. Ежегодно в США проводят более чем 300000 оперативных вмешательств по поводу ОА [1]. Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет [29; 68]. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1, 6:1. Тем не менее, оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Классическая клиническая картина (анамнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20–33% случаев. При этом ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем его диагностика бывает существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении А3.

При сборе анамнеза врачу-хирургу рекомендуется рассматривать жалобы пациента на боль в правом нижнем квадранте живота как подозрение на ОА [21]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее). При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху. При медиальном расположении отросток бывает смещен к срединной линии и располагается ближе к корню брыжейки тонкой кишки. Появление болевого синдрома в данном случае с самого начала может сопровождаться многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализуется близко к пупку. При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли. При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений), вся местная симптоматика аппендицита обнаруживается в левой подвздошной области. Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, боли, соответственно, будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье. В начале заболевания пациенты обычно предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (в околопупочной или эпигастральной областях), с потерей аппетита, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина, боль смещается в правый нижний квадрант живота. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100% пациентов, потерю аппетита – у 100%, тошноту – у 90% и миграцию боли в правый нижний квадрант – у 50%. Рвота наблюдается обычно в первые...

Пациенту с подозрением на ОА рекомендуется провести оценку общего состояния [17; 78]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: при остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на вынужденное положение пациента [78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями). При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании её правой половины. При пальпации живота у пациента с подозрением на ОА рекомендуется обратить внимание на болезненность в точке Мак-Берни, а также определить наличие перитонеальных симптомов. [21]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: симптом Мак-Берни – болезненность при пальпации в точке, находящейся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости справа. Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2–4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания отдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после отдергивания руки. Симптом Воскресенского: врач левой рукой натягивает рубашку пациента за нижний край. Пациент делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев правой руки делает скользящее движение через рубашку по животу пациента сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. Псоас-симптом: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте. Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА. У пациента при подозрении на ОА рекомендуется проведение трансректального пальцевого исследования [78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)...

У пациента с подозрением на ОА рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ капиллярной или венозной крови, в котором следует обратить внимание на наличие лейкоцитоза, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ, и исследование C-реактивного белка крови с целью выявления воспалительной реакции [21, 23]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: Указанные воспалительные маркеры имеют диагностическое значение при ОА при сопоставлении с клинической картиной. У пациента с подозрением на ОА рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы [78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) У пациента с ОА в ходе хирургического вмешательства рекомендуется выполнение микробиологического исследования перитонеальной жидкости с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью определения спектра патогенной флоры и назначения соответствующей антибиотикотерапии [78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) После хирургического вмешательства рекомендуется выполнить патологоанатомическое исследование операционного материала (червеобразного отростка) для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [47; 78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

У пациента при подозрении на ОА рекомендуется учитывать как клинические признаки, так и данные ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) (УЗИ ОБП) для повышения специфичности, чувствительности диагностики и снижения частоты применения компьютерной томографии органов брюшной полости (КТ ОБП). К использованию КТ ОБП рекомендуется прибегать после оценки общего состояния пациента и определения вероятности ОА, используя прогностические шкалы [17]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) В выборе оптимального метода инструментальной визуализации с целью диагностики ОА рекомендуется опираться на предварительную оценку вероятности ОА, проведенную по шкалам AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score), RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и AAS (Adult Appendicitis Score), представленным в Приложении Г1–Г3 [6; 57; 59]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) У пациентов со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) рекомендуется УЗИ ОБП (комплексное) как обязательное дополнение к физикальному обследованию с целью исключения другой абдоминальной патологии и подтверждения диагноза [17, 59]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2) КТ ОБП рекомендуется пациентам со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) при отсутствии ультразвуковых признаков аппендицита с целью подтверждения диагноза [59]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2) При высокой вероятности ОА (по AAS/AIR) у пациентов моложе 40 лет КТ ОБП не рекомендуется [17, 59]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2) При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендуется соблюдать баланс соотношения «риск-польза» – учитывать возраст пациента и потенциальное облучение [17, 48]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2) Комментарий: главный недостаток КТ – лучевая нагрузка, поэтому необходимо соблюдать баланс соотношения «риск-польза», особенно у пациентов молодого возраста и женщин детородного возраста. При этом доказано, что рутинное использование КТ уменьшает число ненужных аппендэктомий [6; 56] и увеличивает частоту выявления заболеваний органов брюшной полости. У пациентов с подозрением на ОА при отрицательных данных УЗИ ОБП рекомендуется использование...

Пациенткам с подозрением на ОА рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога с целью дифференциальной диагностики с гинекологическими заболеваниями [78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Пациентам с подозрением на ОА и признаками обструкции или инфекции мочевыводящих путей рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога с целью дифференциальной диагностики [78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Пациентам, перенесшим ОА, рекомендуется в течение месяца после завершения лечения ограничить потребление овощей и фруктов и исключить из потребления стимуляторы повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества и продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавкие жиры, жареные блюда, продукты, богатые холестерином, пуринами [78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется ограничение физической активности в течение 3 недель после завершения хирургического лечения [78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Показания для экстренной госпитализации: установленный диагноз ОА; обоснованное предположение о наличии ОА. Показания для плановой госпитализации: состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата) при наличии жалоб. Показания к выписке из стационара: стабилизация состояния пациента; стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, нормализация температуры тела и улучшение показателей крови); улучшение жизненной функции всех органов; положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, естественное питание); купирование явлений перитонита; отсутствие гнойно-септических и внутрибрюшных осложнений.

7.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных ЛАЭ рекомендуется как метод выбора в I и II триместре беременности как при неосложнённом, так и при осложнённом остром аппендиците [11; 13; 17; 30; 34; 35; 76; 78; 80; 83]. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2) Комментарий : анализ мировой литературы показывает, что метод операции (аппендэктомия открытым или лапароскопическим доступом) значимо не влияет на развитие таких осложнений беременности, как её потеря или преждевременные роды. Однако аппендэктомия открытым доступом ассоциирована со значительно большим риском раневых инфекционных осложнений, она сопряжена с более длительным периодом анальгезии, госпитализации, обуславливает худшие косметические результаты. В литературе есть единичные описания успешных аппендэктомий лапароскопическим доступом в III триместре беременности [18], что, однако, не получило широкого распространения и требует дальнейших исследований. Необходимо помнить о риске повреждения беременной матки во время лапароскопии на любом сроке беременности. Оперативная техника у беременных со всеми формами острого аппендицита не отличается от таковой в общей популяции, однако обуславливает модификацию доступа в зависимости от срока беременности, требует использования максимально щадящих методик, избегания контактирования с маткой. Операционный стол с беременной после «входа» в брюшную полость следует располагать в левой латеральной позиции. Для установки первого троакара целесообразно использование открытой методики. Следует поддерживать карбоксиперитонеум минимально возможным, не более 10–12 мм рт. ст. Перед операцией следует четко определить уровень расположения дна матки, если это не удается сделать пальпаторно, необходимо выполнить УЗИ ОБП. На ранних сроках беременности (до 13-ой недели) первый троакар целесообразно установить над пупком по средней линии. Все остальные инструменты вводятся под строгим визуальным контролем со стороны брюшины. Второй (10-мм) – помещается ниже пупка также по средней линии. Третий, 5-мм троакар, устанавливается в правом мезогастрии. Таким способом обеспечивается принцип триангуляции, причем 10-мм инструмент, расположенный по средней линии, должен располагаться так высоко, как это необходимо для предотвращения касания им матки. Чем больше размеры матки, тем выше должны стоять по средней линии камера и 10-мм...

№ п/п Критерии качества УДД УУР 1. Выполнен осмотр пациента врачом-хирургом в приёмном отделении 5 С 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи 5 С 3. Проведена профилактика инфекционных осложнений антибиотиками широкого спектра действия ( препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) в пределах 60 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) 1 А 4. Выполнено хирургическое вмешательство при установленном диагнозе ОА (при получении информированного добровольного согласия пациента и отсутствии противопоказаний для оперативного лечения) 5 С 5. Выполнено патологоанатомическое исследование операционного материала (препарата червеобразного отростка) 2 С

Гуляев А.А. – доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Ермолов А.С. – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Затевахин И.И. – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Ивахов Г.Б. – кандидат медицинских наук, доцент, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Кириенко А.И. – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Курцер М.А. – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН. Конфликт интересов отсутствует. Луцевич О.Э. – доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Мосин С.В. – кандидат медицинских наук, доцент, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Нечай Т.В. – кандидат медицинских наук, доцент, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Прудков М.И. – доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Сажин А.В. – доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Сон Д.А. – кандидат медицинских наук, доцент, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Страдымов Е.А. – ассистент кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Конфликт интересов отсутствует. Тягунов А.Е. – доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Федоров А.В. – доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Шулутко А.М. – доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует. Шуляк Г.Д. – ассистент кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-хирурги Врачи-анестезиологи-реаниматологи Врачи-акушеры-гинекологи В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности доказательств и убедительности рекомендаций в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблицы 1, 2, 3). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» Таблица 1. Дифференциальная диагностика ОА Нозологии Характерные синдромы/симптомы Дифференцирующий тест Острый аппендицит Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область КТ ОБП: увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой Прободная язва желудка или ДПК «Кинжальная» боль в эпигастрии, которая возникает внезапно, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки Рентгенография брюшной полости обзорная: свободный газ под диафрагмой; эзофагогастродуоденоскопия: язва «без дна» Острый панкреатит Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину; экхимозы в параумбиликальной области или боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите Исследование активности альфа-амилазы в крови: повышение втрое и более. КТ ОБП с внутривенным контрастированием: признаки воспаления поджелудочной железы Осложнённый дивертикул Меккеля Обычно асимптомное течение. Только 20% пациентов имеют клинику дивертикулита, из них 50% в возрасте младше 10 лет; клинические проявления дивертикулита такие же, как при остром аппендиците Специфические тесты отсутствуют Нарушенная внематочная беременность Женщина репродуктивного возраста с нарушением менструального цикла с болью в нижних отделах живота, кровяных выделениях из половых путей Повышение уровня β-ХГЧ крови; УЗИ ОБП: отсутствие плодного яйца в полости матки Апоплексия яичника Как правило, возникает в середине менструального цикла; появление симптомов после физической нагрузки; характерны боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку УЗИ ОБП: наличие образования яичника (жёлтое тело), свободная жидкость в малом тазу Воспаление органов малого таза Боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, повышение температуры тела, частое наличие инородного тела в полости матки (внутриматочная спираль) Мазок на флору из половых путей: признаки местного воспаления Перекрут правых придатков Резкие внезапные боли внизу живота, выраженная болезненность при пальпации этой области. УЗИ ОБП: увеличение яичника со стороны болей, снижение кровотока в...

Острый аппендицит – это острое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу. Пациент должен знать, что при появлении острой боли в животе нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь.

Приложение Г1. Шкала риска AIR (Appendicitis Inflammatory Response score) Наименование на русском языке: Шкала риска AIR Оригинальное название: Appendicitis Inflammatory Response score Источник: Andersson M, Kolodziej B, Andersson RE; STRAPPSCORE Study Group. Randomized clinical trial of Appendicitis Inflammatory Response score-based management of patients with suspected appendicitis. Br J Surg. 2017 Oct;104(11):1451-1461. doi: 10.1002/bjs.10637. Epub 2017 Jul 21. Тип: индекс Назначение: прогноз вероятности аппендицита Содержание Критерий Количество баллов Рвота 1 Боль в правой подвздошной области 1 Раздражение брюшины Слабое 1 Среднее 2 Сильное 3 Температура тела > 38.5 ° C 1 Уровень лейкоцитов 10,0–14,9 × 109/л 1 ≥ 15,0 × 109/л 2 Процент полиморфноядерных лейкоцитов 70–84 % 1 ≥ 85% 2 Уровень С-реактивного белка 10–49 мг/л 1 ≥ 50 мг/л 2 Итоговое количество баллов 12 Ключ по шкале AIR: 0–4 балла: низкая вероятность аппендицита 5–8 баллов: неопределенная вероятность аппендицита 9–12 баллов: высокая вероятность аппендицита Приложение Г2. Шкала риска PIRASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) Наименование на русском языке: Шкала риска PIRASA Оригинальное название: Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis Источник: Pachya U, Shrestha SR, Pokharel YR, Thapa A. A Comparative Study of Raja Isteri Pengiran Anak Saleha and Alvarado Scores to Diagnose Acute Appendicitis. J Nepal Health Res Counc. 2021 Apr 23;19(1):111-114. doi: 10.33314/jnhrc.v19i1.1435.. Тип: индекс Назначение: прогноз вероятности аппендицита Содержание Критерий Количество баллов Тошнота и рвота 1 Анорексия 1 Боль в правой подвздошной области 0,5 Миграция боли в правую подвздошную область 0,5 Симптом Ровзинга 2 Болезненность в правой подвздошной области 1 Мышечная защита в правой подвздошной области 2 С-м Щеткина-Блюмберга 1 Температура тела > 37°C 1 Уровень лейкоцитов > 10,0 × 109/л 1 Пол Мужской 1 Женский 0,5 Возраст Менее 40 лет 1 40 лет и старше 0,5 Продолжительность симптомов Менее 48 часов 1 Более 48 часов 0,5 Отрицательный анализ мочи 1 Итоговое количество баллов 15 Ключ по шкале PIRASA: 0 – 5 баллов: крайне низкая вероятность аппендицита 5 – 7 баллов: низкая вероятность аппендицита 7,5 – 11,5 баллов: средняя вероятность аппендицита от 12 баллов: высокая вероятность аппендицита Приложение Г3. Шкала риска ААS (Adult Appendicitis Score) Наименование на русском языке: Шкала...