Острый аппендицит и перитонит у детей

Абдоминальный сепсис – системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства Аппендикулярный инфильтрат – плотный воспалительный конгломерат, состоящий из петель кишок и сальника, формирующийся в брюшной полости на фоне деструктивного воспаления червеобразного отростка «Аппендикулярный инфильтрат» при УЗИ – гетерогенное эхообразование сложной структуры с нечеткими контурами, в котором может быть визуализирован измененный ЧО, отечные кишечные петли, отечный сальник Болезнь Шенлейна-Геноха – васкулит, поражающий преимущественно мелкие сосуды Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования Лапароскопия – современный малоинвазивный метод хирургии, при котором операции на органах брюшной полости проводят через небольшие отверстия Мышечный дефанс (симптом мышечной защиты) – пассивное, непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки над воспаленной брюшиной Парез кишечника – нарушение моторики тонкой кишки без механического препятствия для пассажа кишечного содержимого «Периаппендикулярный абсцесс 3» при УЗИ – анэхогенное/гипоэхогенное образование (отграниченное скопление жидкости) округлой или овальной формы с четкими контурами (капсулой), иногда в области стенки можно визуализировать изменённый ЧО. «Свободная жидкость» при УЗИ – анэхогенное скопление в полости малого таза и других отделах брюшной полости, определяемое при УЗИ Симптом Кохера – перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную Симптом Кюммеля – перемещение боли из околопупочной области в правую подвздошную Симптом Филатова – болезненность при пальпации в правой подвздошной области у детей младшего возраста Симптом Ровзинга – усиление боли в правой подвздошной области при глубокой пальпации в левой подвздошной области Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при отдергивании руки после предварительного плавного надавливания Симптом Образцова (псоас-симптом) – усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при приподнятой правой ноге. Симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области при положении больного на левом боку Симптом Воскресенского (симптом рубашки) – резкое усиление боли в правой подвздошной области при скольжение кончиками пальцев врача по натянутой рубашке пациента, сверху вниз Симптом карандаша – червеобразный отросток при воспалении ригиден и не свисает с инструмента при лапароскопической диагностике Синдром кишечной недостаточности – сочетанное нарушение всех функций ЖКТ (моторной, секреторной, переваривающей и всасывательной, барьерной), которое сопровождается эндотоксикозом Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую), приводящая к остро возникающей органной дисфункции и недостаточности Септический шок – наиболее тяжелый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими...

Острый аппендицит (ОА) – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка (ЧО) слепой кишки. Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся комплексом патологических процессов, протекающих в брюшной полости и приводящих к системной воспалительной реакции, органной дисфункции, сепсису. Острый аппендицит – основная причина развития перитонита у детей. Перитонит как правило развивается при перфорации червеобразного отростка вследствие деструкции его стенки (гангренозно-перфоративный аппендицит), но также может развиваться и без перфорации стенки червеобразного отростка при флегмонозном и гангренозном аппендиците.

Вопросы этиопатогенеза острого аппендицита активно изучали в течение 19-20 веков [1]. Однако до настоящего времени не существует однозначного мнения о причине развития острого аппендицита. Воспаление аппендикса – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс. Немаловажную роль при развитии воспалительного процесса играет условно-патогенная флора кишечника (энтеробактерии, бактероиды и др.), которая и становится основным патогеном при развитии перитонита в случае перфорации червеобразного отростка. Доминирующими патогенами при аппендикулярном перитоните являются Escherichia coli и Bacteroides spp., Peptostreptococcus and Pseudomonas [2-11]. К основным этиопатогенетическим факторам развития воспаления в червеобразном отростке можно отнести нарушение пассажа содержимого, нарушение микроциркуляции в стенке отростка и образование «первичного аффекта» – первичного очага воспаления в виде клинообразного дефекта слизистой оболочки червеобразного отростка, а также изменение иммунологической реактивности организма ребенка [1, 3–11]. Механическая теория (теория застоя, закрытых полостей) была предложена в 1896 г. Полем Жоржем Дьелафуа. В результате обструкции ЧО копролитом, инородным телом, либо в результате перегиба за счет спаечного процесса нарушается отток секретируемой слизи, что приводит к повышению давлению в его полости и развитию воспаления. В 1905 году немецким патологоанатомом Людвигом Ашоффом была выдвинута инфекционная теория. Ашофф предположил, что застой кала в аппендиксе приводит к активации вирулентных штаммов бактерий (чаще граммпозитивных диплококков) и образованию первичного аффекта. В 30-х годах прошлого столетия Густав Риккер выдвинул ангионевротическую теорию, где основным патогенетическим фактором воспаления является нарушение микроциркуляции в стенке ЧО вследствие нарушения нервной регуляции. Также в 20-м веке получила развитие иммунологическая теория воспаления, связанная с нарушением иммунного гомеостаза и запуском воспалительного цитокинового каскада в слизистой отростка. Несмотря на то, что ни одна из этих теорий, как полностью самостоятельная, не нашла подтверждения, большинство современных исследователей признают представленные в них факторы, как основные, в развитии воспаления в ЧО [1, 3–11]

КЗ5 – Острый аппендицит КЗ5.2 – Острый аппендицит с генерализованным (диффузным) перитонитом после разрыва или перфорации КЗ5.3 – Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без перфорации (перитонеальным абсцессом) КЗ5.8 – Острый аппендицит другой или неуточненный без упоминания локализованного или генерализованного перитонита K36 – Другие формы аппендицита K37 – Аппендицит неуточненный K38.1 – Аппендикулярные камни K38.8 – Другие уточненные болезни аппендикса K65 – Перитонит K66.8 – Другие уточненные поражения брюшины

Острый аппендицит традиционно классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке [1, 3–21]. Дооперационная диагностика формы воспаления ЧО крайне сложна. Интраоперационная диагностика на основе макроскопической картины также не исключает субъективизма [14]. Морфологические изменения в отростке мозаичны и их точная диагностика возможна только при гистологическом исследовании. Для хирурга наиболее важно выделять недеструктивный и деструктивный аппендицит , поскольку наличие деструкции вследствие воспаления ЧО определяет общепринятую в России стратегию хирургического лечения. Особую сложность для хирурга представляет недеструктивный аппендицит, поскольку под этой формой, как правило, скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит. Стадии развития воспаления предусматривают наличие катарального аппендицита. Однако хирург в случае удаления недеструктивного аппендикса, как правило, сталкивается не с катаральной стадией воспаления, которая вероятнее всего не имеет не только четких клинических и эхографических, но и макроскопических проявлений, а с вторичными изменениями червеобразного отростка (лимфоидная гиперплазия, периаппендицит), что требует правильного гистологического заключения. В послеоперационном диагнозе до получения гистологического заключения целесообразно использовать термин «острый аппендицит» при удалении ЧО с сомнительными изменениями и «вторичный аппендицит» при диагностике основной причины болевого синдрома при лапароскопии. Деструктивный аппендицит традиционно в соответствии с морфологической картиной делят на флегмонозный и гангренозный. Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (аппендикулярные инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит) [3,4, 7–18, 21]. Классификация острого аппендицита: Недеструктивный (простой) (КЗ5 Острый аппендицит); Деструктивный (КЗ5.8 Острый аппендицит другой или неуточненный без упоминания локализованного или генерализованного перитонита): Флегмонозный; Гангренозный; Осложнения: Перфорация; Инфильтрат; Абсцесс; Перитонит Пилефлебит; Забрюшинная флегмона. Под осложненным аппендицитом понимают формы острого аппендицита с распространением воспалительного процесса с червеобразного отростка на брюшную полость, что может быть как вследствие перфорации червеобразного отростка (гангренозно-перфоративный аппендицит), так и без перфорации . С позиции общей патологии...

Диагностика острого аппендицита базируется на данных опроса (жалобы и анамнез), результатах физикального, лабораторного и инструментального обследования. У большинства больных диагностика острого аппендицита не вызывает больших затруднений. Однако у некоторых пациентов распознать заболевание бывает крайне сложно. Острый аппендицит может протекать под маской многих заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом [1, 3–11, 23-30] . Наиболее часто острый аппендицит у детей приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: острые вирусные инфекции с абдоминальным синдромом; копростаз; неспецифический мезаденит; кишечные инфекции; пневмония, особенно правосторонняя; мочевая инфекция, почечная колика; острые заболевания органов малого таза у девочек; острые заболевания яичка у мальчиков; дивертикулит Меккеля; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; острый холецистит; острый панкреатит; кишечная инвагинация; кишечная непроходимость; болезнь Крона; геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Следует так же помнить, что под маской острого аппендицита может протекать сахарный диабет, лимфома Беркитта [23, 30], воспалительные заболевания кишечника и другие редкие болезни. Для улучшения диагностики ОА были предложены диагностические шкалы для принятия клинических решений. Однако ни одна из них не нашла широкого применения в России. В Приложении Г представлены 3 наиболее используемые в мировой практике шкалы: Appendicitis Inflammatory Response score (AIR), PAS, шкала Альварадо [25-27]. Применение шкал позволяет улучшить дооперационную диагностику ОА, особенно при невозможности выполнить УЗИ [25-27]. Критерии установления диагноза: анамнестические данные, указывающие на характер и время возникновения симптомов заболевания (см. раздел 1.6); данные физикального обследования, характерные для острого аппендицита (см. раздел 1.6); данные лабораторного обследования; данные инструментального обследования. Рекомендуется всем пациентам, госпитализированным в стационар с подозрением на ОА, выполнить последовательно пункты «критериев диагностики» с диагностической целью [3-11, 21, 24–29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОА при обращении в приёмное отделение выполнять прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга с целью исключения или подтверждения...

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом аппендикулярного инфильтрата проводить консервативное лечение с противовоспалительной целью и для снижения послеоперационных осложнений [3-10, 17, 21, 50–56]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Оперативное лечение в условиях плотного аппендикулярного инфильтрата сопряжено с высоким риском повреждений органов брюшной полости, что обуславливает целесообразность консервативной терапии [3-10]. Результаты обзора R.E. Andersson et al. (2007) в основном ретроспективных исследований подтверждают практику нехирургического лечения без интервальной аппендэктомии у пациентов с аппендикулярным абсцессом или инфильтратом [51]. WSES считает нецелесообразным выполнение интервальной аппендэктомии у молодых лиц ( 10 кг - ≤ 33 кг: 15 мг/кг, т.е. 1,5 мл/кг до 4-х раз в сутки через 4 часа; суточная доза ≤ 60 мг/кг, но не более 2 г > 33 кг - ≤ 50 кг: 15 мг/кг, т.е. 1,5 мл/кг до 4-х раз в сутки 4 часа; суточная доза ≤ 60 мг/кг, но не более 3 г > 50 кг 1 г, т. е. 1 бутылка/контейнер (100 мл) до 4-х раз в сутки через 4 часа, не более 4 г в сут. Метамизол Натрия в/м, в/в Дети 3-11 месяцев (5-8 кг): 0,1-0,2 мл (50-100 мг). Только внутримышечно Дети 1-3 года (около 9-15 кг): 0,2-0,5 мл (100-250 мг) Дети 4-6 лет (около 16-23 кг): 0,3-0,8 мл (150-400 мг) Дети 7-9 лет (около 24-30 кг): 0,4-1,0 мл (200-500 мг) Дети 10-12 лет (около 31-45 кг) 0,5-1,0 мл (250-500 мг) Дети 13-14 лет (около 46-53 кг) 0,8-1,8 мл (400-900 мг) Ибупрофен** внутрь Суспензия для детей от 3-х месяцев до 12 лет : Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела ребенка с интервалами между приемами препарата 6-8 часов. Дети в возрасте 3-6 месяцев (вес ребенка от 5 до 7,6 кг): по 2,5 мл (50 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 7,5 мл (150 мг) в сутки. Дети в возрасте 6-12 месяцев (вес ребенка 7,7-9 кг): по 2,5 мл (50 мг) до 3-4 раз в течение 24 часов, не более 10 мл (200 мг) в сутки. Дети в возрасте 1-3 года (вес ребенка 10-16 кг): по 5,0 мл (100 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 15 мл (300 мг) в сутки. Дети в возрасте 4-6 лет (вес ребенка 17-20 кг): по 7,5 мл (150 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 22,5 мл (450 мг) в сутки. Дети в возрасте 7-9 лет (вес ребенка 21-30 кг): по 10 мл (200 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 30 мл (600 мг) в сутки....

АП аппендикулярный перитонит АИ аппендикулярный инфильтрат АсТ аспартатаминотрансфераза АлТ аланинаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ОА острый аппендицит ОАР отделение анестезиологии-реанимации ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДПК двенадцатиперстная кишка УЗИ ультразвуковое исследование ЖКТ желудочно-кишечный тракт Ле лейкоциты ПА периаппендикулярный абсцесс СИАГ синдром интраабдоминальной гипертензии СРБ С-реактивный белок СПОН синдром полиорганной недостаточности СКТ СЭР спиральная компьютерная томография солевой энтеральный раствор МНО международное нормализованное отношение НПВП МРТ РАДХ нестероидные противовоспалительные препараты магнитно-резонансная томография Российская ассоциация детских хирургов ЧО червеобразный отросток AIR Appendicitis Inflammatory Response PAS Pediatric Apendicitis Score WSES The World Society of Emergency Surgery

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его не превышает 8% [3]. Пик заболеваемости приходится на возраст 9-12 лет [3]. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей [3]. Согласно крупнейшему эпидемиологическому исследованию аппендицита за последние годы (Anderson et al., 2012) заболеваемость аппендицитом была самой высокой у европеоидов и латиноамериканцев и реже у афроамериканцев и азиатов [12]. Известно, что заболеваемость аппендицитом колеблется в зависимости от сезона, при этом пик заболеваемости приходится на летние месяцы в Северном полушарии с мая по июль и снижается до февраля [12]. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. У детей первых лет жизни аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых [3-9]. Эпидемиологические исследования аппендицита у детей ограничены и постоянно сообщают о тенденции к снижению заболеваемости. Тем не менее, большинство этих исследований были проведены в западных странах, и на основе данных прошлого века [13]. По данным Ran He et al. (2025) в 2021 году острый аппендицит был диагностирован у 2 193 020 детей, что составляет 12,93% всех случаев аппендицита в общей популяции. Соответствующий уровень заболеваемости оценивался в 109 на 100 000. С 1990 по 2021 год частота аппендицита у детей увеличилась на 0,3% в год. В 2021 году частота аппендицита у детей увеличилась с возрастом, причем наиболее часто болеют дети в возрасте от 10 до 14 лет. Заболеваемость широко варьирует в разных регионах и странах [13].

Типичная картина острого аппендицита характерна для детей старше 5 лет при типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области [3-11, 23–29]. Типичным расположением червеобразного отростка принято считать его расположение в правой подвздошной области, таким образом, что отросток независимо от своего направления соприкасается с париетальной брюшиной передней брюшной стенки, что при развитии воспаления приводит к развитию локальных симптомов . К атипичному расположению ЧО относят подпеченочное, в латеральном канале, тазовое, ретроцекальное, под подвздошной кишкой и в левой половине живота. Заболевание начинается внезапно на фоне полного здоровья. Основные жалобы – это боль в животе, тошнота, рвота. Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (в эпигастральной или околопупочной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. Рвота, как правило, однократная обычно бывает в первые часы заболевания. В течение нескольких часов боль из эпигастральной (Симптом Кохера) или околопупочной (Симптом Кюммеля) области смещается в правую подвздошную область, может сопровождаться подъемом Т до субфебрильных цифр, появляется мышечный дефанс и положительные симптомы раздражения брюшины. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. У ряда детей отмечается задержка стула или диарея. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки. При атипичном расположении червеобразного отростка локализация боли соответствует расположению ЧО (в правом подреберье, в гипогастрии и т.д.). При ретроцекальном, под подвздошной кишкой и тазовом расположении ЧО мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют, поскольку червеобразный отросток не соприкасается с париетальной брюшиной передней брюшной стенки. При тазовом расположении червеобразного отростка может отмечаться частое болезненное мочеиспускание, а также частый жидкий стул. У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь УЗИ, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х лет чаще всего развивается бурно и проявляется...

Рекомендуется у всех пациентов (и/или родителей пациентов) выяснить длительность заболевания, характер и локализацию болей в животе в целях поставки диагноза [3-11, 15, 21, 23–29] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Локализация болей в животе зависит от локализации червеобразного отростка и развития осложнений. Следует помнить о возможности атипичного расположения ЧО, включая левостороннее. Боль в правой подвздошной области также может быть вызвана другими заболеваниями, включая острые заболевания яичка у мальчиков. Рекомендуется у всех пациентов (и/или родителей пациентов) выяснить наличие дополнительных симптомов заболевания – тошноты, рвоты, снижение аппетита, повышения Т тела, состояние физиологических отправлений (стул, мочеиспускание) и срок их появления в целях поставки диагноза [3-11,15, 21, 23-29] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: При опросе пациента и/или его родителей можно выяснить, что до появления ведущего симптома (боль в животе) отмечались определенные изменения в поведении ребенка – вялость, усталость, снижение аппетита. Дизурические явления могут быть признаком тазового расположения отростка, как и диарея, либо тенезмы. У девочек среднего и старшего школьного возраста должен быть собран гинекологический анамнез (начало менархе, характеристики менструального цикла), у мальчиков – уточнены жалобы на наличие боли в пахово-мошоночной области для исключения патологии органов мошонки. При ретроцекальном расположении ЧО боль может локализоваться в правой поясничной области с иррадиацией в правую ногу. Подробная характеристика симптомов позволяет провести дифференциальный диагноз абдоминального болевого синдрома.

Рекомендуется всем пациентам провести общий осмотр врачом-детским хирургом и оценить тяжесть состояния (сознание, дыхание, кровообращение: термометрия общая, измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания) для определения дальнейшей лечебной тактики дальнейшего лечения [3-11, 15, 23-29] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Осмотр необходимо проводить без одежды, что позволяет оценить состояние кожных покровов и исключить наличие сыпи. При осмотре мальчиков обязательно нужно осмотреть наружные половые органы для исключения острых заболеваний мошонки и ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Также нужно помнить о возможности грыжи Амианда (расположение ЧО в грыжевом мешке при пахово-мошоночной грыже). При неосложненном остром аппендиците общее состояние ребенка страдает незначительно. Однако обращает на себя внимание походка ребенка (чуть согнувшись, осторожно, как бы защищая живот) и вынужденное положение в постели (ребенок лежит на правом боку с согнутыми в коленях ногами). При развитии аппендикулярного перитонита состояние ребенка может быть тяжелым вплоть до критического. При аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе состояние ребенка остается стабильным, но, как правило, отмечаются симптомы интоксикации и лихорадка. При неосложненном аппендиците живот имеет обычную форму, участвует в акте дыхания. При аппендикулярном перитоните живот может быть вздут и отстает в акте дыхания. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОА проводить пальпацию живота (пальпация при заболеваниях толстой, пальпация при заболеваниях тонкой кишки) для выявления симптомов заболевания [3-11, 15, 23-29]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Пальпацию живота начинают в положении больного на спине: поверхностно с левой подвздошной области, постепенно передвигаясь к правой. При пальпации живота возможно обнаружение локальной болезненности, мышечного дефанса и симптома Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. При ретроцекальном расположении ЧО может определяться симптом Образцова (псоас-симптом). При аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцесса 3 в правой половине живота иногда можно определить плотное болезненное патологическое образование, но наиболее часто над...

При подозрении на ОА должно быть выполнено стандартное лабораторное обследование при абдоминальном синдроме. Рекомендуется пациентам, которым планируется хирургическое лечение выполнить определение группы крови и резус фактора [3-11, 15,]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОА при поступлении выполнить общий (клинический) анализ крови в диагностических целях [3-11, 15, 21, 23–29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Повышение уровня лейкоцитов со сдвигом формулы влево является признаком воспалительного процесса в ЧО с развитием деструктивных изменений. Однако как при неосложненном, так и при осложненном аппендиците может быть нормальный уровень лейкоцитов. С другой стороны, повышение уровня лейкоцитов является характеристикой большинства болезней, входящий в дифференциальный ряд абдоминального синдрома. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов может быть признаком наличия у ребенка анемии до заболевания. Повышение гематокрита, гемоглобина и числа эритроцитов может свидетельствовать о развитии гиповолемии при выраженной интоксикации. Рекомендуется всем пациентам, госпитализированным с подозрением на острый аппендицит перед выпиской выполнить общий (клинический) анализ крови с целью оценки состояния [3-11, 15, 21, 23–29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с подозрением на ОА в диагностических целях [3-11, 15, 21, 23–29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Анализ мочи позволяет провести дифференциальный диагноз в рамках абдоминального болевого синдрома и исключить патологию со стороны мочевыделительной системы. Рекомендуется выполнить исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови пациентам с ОА при оценке общего состояния как «тяжелое» в диагностических целях [3-11, 21, 24, 25, 32, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Тяжелое состояние, как правило, обусловлено развитием осложненных форм ОА, однако возможно и при неосложненных формах у детей младшего возраста, а также при других заболеваниях, требующих дифференциальной диагностики с ОА. Выявленные признаки гиповолемии и...

Высокая точность диагностики и отсутствие ионизирующего излучения, а также комфорт для пациента делают УЗИ предпочтительным методом визуализации для диагностики ОА. Рекомендуется всем пациентам с сомнительным диагнозом ОА выполнить УЗИ органов брюшной полости (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование тонкой кишки, ультразвуковое исследование толстой кишки) для постановки диагноза [3,11, 21, 29, 35–41]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Ультразвуковое исследование позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура диаметром более 6 мм, с утолщенными (2-3 мм) гипоэхогенными стенками, просвет которой может быть заполнен неоднородным жидкостным содержимым (эмпиема отростка) или каловым камнем. Вокруг отростка может визуализироваться небольшое скопление жидкости и/или отечный сальник. При осложненном аппендиците помимо визуализации самого ЧО, при УЗИ могут быть диагностированы свободная жидкость в брюшной полости, интраабдоминальные абсцессы в том числе периаппендикулярный абсцесс 3 и инфильтраты, воспалительные изменения со стороны внутренних органов брюшной полости (отек стенки желчного пузыря, отек стенки тонкой и/или толстой кишки), синдром кишечной недостаточности (СКН). Эхографическая картина, патогномоничная для абсцесса имеет место только при наличии в брюшной полости сформированного абсцесса значимого объема (периаппендикулярный абсцесс 3). Периаппендикулярные абсцессы (ПА) 1,2 не имеют специфичной эхографической картины и визуализируются как небольшое скопление жидкости рядом с измененным ЧО. Синдром кишечной недостаточности: СКН 1 степени – неравномерное увеличение диаметра кишечных петель до 20-25 мм в правой подвздошной и смежных анатомических областях; СКН 2 степени – во всех отделах брюшной полости визуализируются кишечные петли диаметром до 30-35 мм., с утолщенной стенкой, заполненные жидким содержимым; движение химуса маятникообразное; СКН 3 – во всех отделах брюшной полости визуализируются кишечные петли диаметром более 35 мм., с утолщенной стенкой, заполненные жидким содержимым; перистальтика и движение химуса отсутствуют, визуализация брюшной полости может быть затруднена из-за скопления газа в кишечных петлях [17]. Учитывая неинвазивность и...

При подозрении на ОА следует проводить дифференциальную диагностику в рамках острого абдоминального синдрома с заболеваниями, сопровождающимися, повышением Т тела, рвотой и другими функциональными нарушениями ЖКТ. Рекомендуется пациентам с сомнительной картиной ОА в трудных диагностических случаях выполнить консультацию врачом-педиатром с целью дифференциального диагноза абдоминального синдрома [3-9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Наиболее часто в рамках острого абдоминального синдрома проводят дифференциальный диагноз острого аппендицита с вирусными инфекциями с абдоминальным синдромом, неспецифическим мезаденитом, гинекологической патологией, заболеваниями ЖКТ и мочевыделительной системы. Консультацию врачей детского гинеколога, уролога при необходимости целесообразно выполнить после отмены диагноза острой хирургической патологии органов брюшной полости при выявлении соответствующих симптомов по данным УЗИ, лапароскопии. Рекомендуется пациентам с сомнительной картиной ОА выполнить очистительную клизму для проведения дифференциального диагноза [3-9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Очистительная клизма у пациентов с подозрением на острый аппендицит позволяет определить наличие и характер стула, а также нередко устранить причину абдоминального болевого синдрома при функциональных нарушениях кишечника (запор, метеоризм). Рекомендуется пациентам, госпитализированным в ОАР после хирургического лечения ОА, проводить многопараметрический мониторинг [22, 33, 34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Всем пациентам, нуждающимся в лечении в ОАР необходимо проводить многопараметрический мониторинг, включая измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания, пульсоксиметрию, регистрацию электрокардиограммы, эхокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения осложненного аппендицита выполнить осмотр (консультацию) врача-физиотерапевта и врача по лечебной физкультуре для определения программы ранней медицинской реабилитации [3-9, 109] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: В послеоперационном периоде показано проведение лечебной физкультуры (дыхательные упражнения дренирующие, лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), массажа (общий массаж медицинский) для профилактики послеоперационных осложнений. Выбор физиолечения зависит от вида и объема хирургического вмешательства и от течения послеоперационного периода. Для улучшения репаративных процессов и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений применяют ДМВ-терапию (воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ)), магнитотерапию (общая магнитотерапия), лазеротерапию (низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови); для нормализации моторики кишечника – электростимуляция желудочно-кишечного тракта.

Рекомендуется освобождать всех пациентов после хирургического и консервативного лечения ОА от повышенных физических нагрузок на срок от 1 до 3-х месяцев в зависимости от объема хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода с целью обеспечения гладкого течения восстановительного периода после заболевания [2-10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем детям после успешного консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата и дренирования периаппендикулярного абсцесса амбулаторное наблюдение детского хирурга до выполнения аппендэктомии (в течение 3-6 мес.) с целью мониторинга состояния пациента и исключения рецидива заболевания [3-10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется детям с осложненным течением послеоперационного периода (лапаростомическое ведение брюшной полости, повторные оперативные вмешательства, сепсис) консультация врача-физиотерапевта и врача по лечебной физкультуре для определения индивидуальной программы реабилитации [109]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: При подозрении на ОА показана госпитализация в экстренном порядке в детский хирургический стационар. Показания к выписке пациента из медицинской организации: Общее состояние ребенка – удовлетворительное; Отсутствие жалоб; Отсутствие изменений при физикальном и лабораторном обследовании; Отсутствие осложнений по данным УЗИ брюшной полости (комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов). Рекомендуемые сроки госпитализации: Неосложненный аппендицит – 5-7 сут. Осложненный аппендицит – 7-14 сут.

№ Критерии качества Оценка выполнена 1. Выполнен осмотр врачом-детским хирургом в хирургическом отделении не позднее 2 часов после госпитализации. Да/нет 2. Выполнено лабораторное обследование при поступлении (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи) Да/нет 3. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови при оценке состояния пациента как «тяжелое» Да/нет 4. Проведена предоперационная подготовка при клинико-лабораторной картине осложненного аппендицита при оценке состояния ребенка как «тяжелое» Да/нет 5. Выполнена антибактериальная профилактика антибактериальными препаратами системного действия перед хирургическим вмешательством Да/нет 6. Выполнено хирургическое лечение острого аппендицита не позднее 6 часов после установки показаний к хирургическому лечению) Да/нет 7. Выполнено патологоанатомическое исследование препарата червеобразного отростка а также при выполнении резекции сальника – патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала сальника Да/нет 8. После хирургического лечения осложненного аппендицита назначены антибактериальные препараты широкого спектра действия (АТХ – антибактериальные препараты системного действия) Да/нет 9. Назначены антибактериальные препараты широкого спектра действия (АТХ – антибактериальные препараты системного действия) для консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата Да/нет

Карасева Ольга Витальевна , доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, руководитель отдела сочетанной травмы, анестезиологии-реанимации ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора рошаля», главный внештатный детский специалист по сочетанной травме Департамента здравоохранения города Москвы, член Российской ассоциации детских хирургов, Москва, Россия Аксельров Михаил Александрович , доцент, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, член Российской ассоциации детских хирургов, Тюмень, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Баиров Владимир Гиреевич , доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской хирургии с клиникой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, главный внештатный детский хирург Северо-Западного Федерального округа. член Российской ассоциации детских хирургов, Санкт-Петербург, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Барова Натуся Каплановна, доцент, кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой хирургических болезней детского возраста ФГБОУ ВО "КубГМУ" Минздрава России, заслуженный работник здравоохранения Кубани, Заслуженный работник здравоохранения Адыгеи, заведующая хирургическим отделение №1 ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК, главный внештатный специалист детский хирург Минздрава Краснодарского края член Российской ассоциации детских хирургов, Краснодар, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Барская Маргарита Александровна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, главный внештатный детский специалист хирург Минздрава Самарской области, член Российской ассоциации детских хирургов, Самара, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Брянцев Александр Владимирович , кандидат медицинских наук, директор ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля», заслуженный врач РФ, член Российской ассоциации детских хирургов, Москва, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Голиков Денис Евгеньевич , научный сотрудник отделения сочетанной травмы ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля», член Российской ассоциации детских хирургов, Москва, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Голованев Максим Алексеевич , кандидат медицинских наук, ассистент кафедры...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-детские хирурги стационаров и амбулаторного звена; Врачи-хирурги, оказывающие экстренную медицинскую помощь детям; Врачи-педиатры; Врачи-анестезиологи-реаниматологи; Преподаватели медицинских образовательных учреждений; Студенты, ординаторы, аспиранты, слушатели курсов повышения квалификации. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B...

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 562н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1134н "Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов".

Примечание: ОА – острый аппендицит, АИ – аппендикулярный инфильтрат; ПА – периаппендикулярный абсцесс; ЛА – лапароскопическая аппендэктомия; ОА – открытая аппендэктомия

Острый аппендицит – это хирургическое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу. Пациент и родители должны знать, что при появлении острой боли в животе, нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

• 1. Название на русском языке: Шкала Альварадо Оригинальное название: Alvarado score Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):557-564 Тип (подчеркнуть): - шкала - индекс - опросник - другое (уточнить): _______________ Назначение: прогнозирует вероятность диагноза острый аппендицит Содержание (шаблон): Критерии Баллы Рвота 1 Потеря аппетита 1 Симптом Кохера 1 Температура >37.5 C 1 Симптом Щеткина 1 Мышечный дефанс 2 Нейтрофилия >70% 1 Ле >10 2 Ключ (интерпретация): 0-4 – маловероятно; 5-6 – возможно; 7-8 – вероятно; > 9 – очень вероятно Пояснения: нет 2. Название на русском языке: Педиатрическая шкала аппендицита Оригинальное название: Pediatric appendicitis score (PAS) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002 Jun;37(6):877-81. doi: 10.1053/jpsu.2002.32893. PMID: 12037754. Тип (подчеркнуть): - шкала - индекс - опросник - другое (уточнить): _______________ Назначение: прогнозирует вероятность диагноза острый аппендицит Содержание (шаблон): Критерии баллы Рвота 1 Симптом Кохера 1 Температура > 38.5 C 1 Симптом Щеткина слабый средний сильный 1 2 3 Нейтрофилия 70-84% > 85% 1 2 Ле 10-14.9 > 15 1 2 СРБ (mg/mL) 10-49 > 50 1 2 Ключ (интерпретация): 6 – вероятно Пояснения: для пациентов 3-18 лет 3. Название на русском языке: Шкала воспалительного ответа при аппендиците Оригинальное название: Appendicitis Inflammatory Response score (AIR) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Andersson, M. and Andersson, R.E. (2012), Erratum to: The Appendicitis Inflammatory Response Score: A Tool for the Diagnosis of Acute Appendicitis that Outperforms the Alvarado Score. World J Surg, 36: 2269-2270 1. https://doi.org/10.1007/s00268-012-1679-9 Тип (подчеркнуть): - шкала - индекс - опросник - другое (уточнить): _______________ Назначение: прогнозирует вероятность диагноза острый аппендицит Содержание (шаблон): Критерии баллы Рвота 1 Симптом Кохера 1 Температура > 38.5 C 1 Симптом Щеткина слабый средний сильный 1 2 3 Нейтрофилия 70-84% > 85% 1 2 Ле 10-14.9 > 15 1 2 СРБ (mg/mL) 10-49 > 50 1 2 Ключ (интерпретация): 0-4 – низкая вероятность; 5-8 – средняя; 9-12 – высокая Пояснения: Используется у педиатрических или взрослых пациентов с...